Summary
Denna studie visar genomförbarheten och säkerheten att utveckla en autolog lungventil för implantation vid den ursprungliga lungventilpositionen genom att använda en självutvidgbar Nitinol-stent i en vuxen fårmodell. Detta är ett steg mot att utveckla transkateter lungventil ersättning för patienter med höger ventrikulär utflödeskanal dysfunktion.
Abstract
Transkateter lungventilbyte har etablerats som ett livskraftigt alternativt tillvägagångssätt för patienter som lider av höger ventrikulär utflödeskanal eller bioprostetisk klaffdysfunktion, med utmärkta tidiga och sena kliniska resultat. Kliniska utmaningar som försämrad hjärtklaff, koronar ocklusion, endokardit och andra komplikationer måste dock hanteras för livstidsapplikation, särskilt hos pediatriska patienter. För att underlätta utvecklingen av en livslång lösning för patienter utfördes transkateter autolog lungventilbyte i en vuxen fårmodell. Det autologa perikardiet skördades från fåren via vänster anterolateral minithoracotomy under generell anestesi med ventilation. Perikardiet placerades på en 3D-formande hjärtklaffmodell för giftfri tvärbindning i 2 dagar och 21 timmar. Intrakardiell ekokardiografi (ICE) och angiografi utfördes för att bedöma positionen, morfologin, funktionen och dimensionerna för den inbyggda lungventilen (NPV). Efter trimning sys det tvärbundna perikardiet på en självutvidgbar Nitinol-stent och krymptes till ett självdesignat leveranssystem. Den autologa lungventilen (APV) implanterades vid NPV -positionen via vänster halsvenkateterisering. ICE och angiografi upprepades för att utvärdera APV: s position, morfologi, funktion och dimensioner. En APV implanterades framgångsrikt i får J. I detta dokument valdes får J för att få representativa resultat. En 30 mm APV med en Nitinol-stent implanterades exakt vid NPV-positionen utan någon signifikant hemodynamisk förändring. Det fanns ingen paravalvulär läcka, ingen ny lungventilinsufficiens eller stentad lungventilmigration. Denna studie visade genomförbarheten och säkerheten, i en långvarig uppföljning, att utveckla en APV för implantation vid NPV-positionen med en självutvidgbar Nitinol-stent via halsvenkateterisering i en vuxen fårmodell.
Introduction
Bonhoeffer et al.1 markerade början på transkateter lungventilbyte (TPVR) år 2000 som en snabb innovation med betydande framsteg mot att minimera komplikationer och tillhandahålla ett alternativt terapeutiskt tillvägagångssätt. Sedan dess har användningen av TPVR för behandling av höger ventrikelutflödeskanalen (RVOT) eller bioprostetisk klaffdysfunktion ökat snabbt 2,3. Hittills har de TPVR-enheter som för närvarande finns tillgängliga på marknaden gett tillfredsställande långsiktiga och kortsiktiga resultat för patienter med RVOT-dysfunktion 4,5,6. Vidare utvecklas och utvärderas olika typer av TPVR-ventiler inklusive decellulariserade hjärtklaffar och stamcellsdrivna hjärtklaffar, och deras genomförbarhet har visats i prekliniska stordjursmodeller 7,8. Aortaklaffrekonstruktion med hjälp av ett autologt perikardium rapporterades först av Dr. Duran, för vilken tre på varandra följande utbuktningar av olika storlekar användes som mallar för att styra utformningen av perikardiet enligt dimensionerna på aorta annulus, med överlevnadsgraden 84,53% vid uppföljningen av 60 månader9. Ozaki-proceduren, som anses vara ett ventilreparationsförfarande snarare än ett ventilbytesförfarande, innebär att man ersätter aortaklaffblad med det glutaraldehydbehandlade autologa perikardiet; Men jämfört med Dr. Durans procedur förbättrades det avsevärt vid mätning av den sjuka ventilen med en mall för att skära fast perikardium10 och tillfredsställande resultat uppnåddes inte bara från de vuxna fallen utan också pediatriska fall11. För närvarande kan endast Ross-proceduren ge en levande ventilsubstitut för patienten som har en sjuk aortaklaff med uppenbara fördelar när det gäller att undvika långvarig antikoagulation, tillväxtpotential och låg risk för endokardit12. Men återinterventioner kan krävas för lungautokrunten och höger kammare till lungartärledningen efter ett så komplext kirurgiskt ingrepp.
De nuvarande bioprostetiska ventilerna som är tillgängliga för klinisk användning försämras oundvikligen med tiden på grund av transplantat-mot-värdreaktioner på xenogena svin- eller nötkreaturvävnader13. Ventilrelaterad förkalkning, nedbrytning och insufficiens kan kräva upprepade ingrepp efter flera år, särskilt hos unga patienter som skulle behöva genomgå flera lungventilbyten under sin livstid på grund av bristen på tillväxt av ventilerna, en egenskap som är inneboende i nuvarande bioprostetiska material14. Dessutom har de för närvarande tillgängliga, i huvudsak icke-regenerativa, TPVR-ventilerna stora begränsningar såsom tromboemboliska och blödningskomplikationer, samt begränsad hållbarhet på grund av negativ vävnadsombyggnad som kan leda till bipacksedelns retraktion och universell klaffdysfunktion15,16.
Det antas att utveckling av en inbyggd autolog lungventil (APV) monterad på en självutvidgbar Nitinol-stent för TPVR med egenskaperna för självreparation, regenerering och tillväxtkapacitet skulle säkerställa fysiologisk prestanda och långsiktig funktionalitet. Och det giftfria tvärbindaren behandlat autologt perikardium kan vakna från skörde- och tillverkningsförfarandena. För detta ändamål genomfördes denna prekliniska studie för att implantera en stentad autolog lungventil i en vuxen fårmodell i syfte att utveckla idealiska interventionella klaffarsubstitut och en lågriskprocedurmetod för att förbättra transkateterbehandlingen av RVOT-dysfunktion. I detta dokument valdes får J för att illustrera den omfattande TPVR -proceduren inklusive perikardektomi och trans jugular venimplantation av en autolog hjärtklaff.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna prekliniska studie godkänd av den juridiska och etiska kommittén vid regionkontoret för hälsa och sociala frågor, Berlin (LAGeSo). Alla djur (Ovis aries) fick human vård i enlighet med riktlinjerna från European and German Laboratory Animal Science Societies (FELASA, GV-SOLAS). Proceduren illustreras genom att utföra autologt lungventilbyte hos ett 3-årigt, 47 kg, honfår J.
1. Preoperativ hantering
- Hus alla experimentella får i samma rum som innehåller halm i 1 vecka från ankomstdagen till perikarktomidagen för att upprätthålla socialt sällskap (figur 1A).
- Beröva fåren mat men inte vatten i 12 timmar före perikardektomi och implantation.
- Förmedicinera fåren med en intramuskulär injektion av midazolam (0,4 mg/kg), butorfanol (0,4 mg/kg) och glykopyrrolat (0,011 mg/kg eller 200 mcg) 20 minuter före intubation.
2. Induktion av generell anestesi
- Placera aseptiskt en 18 G säkerhet intravenös (IV) kateter, en injektionsport och en T-port i den cefaliska venen (figur 1B).
- Inducera anestesi genom intravenös injektion av propofol (20 mg/ml, 1–2,5 mg/kg) och fentanyl (0,01 mg/kg) till effekt.
- Indikationer på en adekvat nivå av sedering inkluderar käkavslappning, förlust av sväljning och papillär reflex. Efter sedering intubera fåren med ett endotrakealt rör av lämplig storlek (figur 1C). Raka fåren och överför det sedan till operationssalen (ELLER).
3. Intraoperativ anestesihantering för perikardektomi och implantation
- Använd en tryckcyklad mekanisk ventilator för att initiera intermittent övertrycksventilation (IPPV) med 100% syre i OR.
- Anslut fåren till anestesiplattformen och ventilera fåren under hela anestesin under tryckläge (tidvattenvolym (TV) = 8-12 ml / kg, andningsfrekvens (RF) = 12-14 andetag / min). Justera TV: n och RF för att hålla koldioxiden (EtCO2) mellan 35-45 mmHg och det arteriella partialtrycket på CO2 (PaCO2) under 50 mmHg.
- Behåll anestesi i kombination med isofluran (för effekt, föreslagen underhållskoncentration 1,5% -2,5%) i syre med en flödeshastighet på 1 l / min (inspirerad fraktion av syre (FiO2) = 75%), kombinerat med en kontinuerlig infusion (CRI) av fentanyl (5-15 mcg / kg / h) och midazolam (0,2-0,5 mg / kg / h).
- Placera en 18 G säkerhets IV-kateter i aurikulär artär för mätning av invasivt blodtryck (IBP).
- Anslut fåren till multifunktionsanestesiplattformen för hemodynamisk övervakning, som visar den direkta mätningen av invasivt blodtryck (IBP) i aurikulär artär (nollställd vid hjärtnivån), kroppstemperatur med en rektalsond, ett bly-IV-elektrokardiogram, pletysmografisk syremättnad (SpO2), TV, RF, EtCO2, hjärtfrekvens (HR) och FiO2.
- Placera ett magrör för att evakuera överskott av gas och vätskor från retikulorumen som förberedelse för perikardektomi. Utrusta magsäcksröret med en markörguidetråd som referens för implantationen.
- Placera en foley urinkateter via urinröret inuti urinblåsan ansluten till en urinpåse. Distendera foleyballongen med minst 5 ml saltlösning (0,9% NaCl).
- Utför ett aktiverat koagulationstest (ACT: 240-300 s) 30 min före implantation för att bekräfta tillräcklig heparinisering före och antagonisering efter implantationen. Utför arteriell blodgasanalys (ABG) för att analysera den inre miljön 30 minuter före perikarktomi och implantation och varje timme under de två procedurerna.
- Administrera följande antibiotika, nämligen sulbaktam / ampicillin (20 mg / kg) 30 min via intravenös dropp före perikardektomi och implantation. Säkerställ en kontinuerlig infusion av kristalloider (5 ml / kg / h, isotonisk balanserad elektrolytlösning) och hydroxietylstärkelse (HES, 30 ml / h) under hela perikarktomi och implantation.
4. Perikardektomi
- Förberedelse för perikardektomi
- Placera fåren på operationsbordet i höger liggande sidoläge med 30° höjd på vänster sida och säkra sedan hennes lemmar med selar och remmar.
- Sterilisera operationsplatsen (perikardektomi: överlägset vänster nyckelben, främre till bröstbenet, sämre än membranets nivå och bakre till vänster midklavikellinje) med klorhexidinalkohol innan minithoracotomy utförs. Täck de återstående områdena med steril drapering (figur 2A).
- Gör ett 5 cm hudsnitt vid den fjärde interkostala parasternala positionen med ett # 10 kirurgiskt blad under generell anestesi.
- Dissekera pectoralis major- pectoralis minor- anterior serratus-interkostal muskel via vänster lateral minithoracotomy (m-LLT) i 5 cm snitt i längd i följd och separat i det tredje och fjärde interkostala utrymmet för idealisk exponering (figur 2B).
- Gör snittet minst 2 cm förskjutet från bröstbenet för att förhindra skador på vänster inre bröstartär och vener. Stoppa ventilatorn i 10 s för att förhindra lungskador innan du öppnar bröstkorgen.
- Använd flera sterila gasbindor för att komprimera vänster lunga för bättre exponering av det kirurgiska fältet efter att ha placerat en revbenspridare (figur 2C). Visualisera perikardiet och tymus i det kirurgiska fältet (Figur 2D).
- Starta perikarktomi vid fästpunkten för perikardiet och membranet och skörda perikardiell vävnad mellan de två freniska nerverna, upp till innominatvenerna, ner till membranet.
- Komprimera den vänstra lungan som nämns i steg 4.1.5 för att exponera fästet på membranet-perikardium-mediastinal pleura. Skär upp den vänstra mediastinala pleura vid fästningen av membranet-perikardiet-mediastinal pleura genom att göra ett 1 cm snitt i längd med en kirurgisk sax. Förläng snittet uppåt i de innominata venerna längs linjen som är 1 cm förskjuten från vänster frenisk nerv (figur 2E).
- Upprepa proceduren för den högra delen av perikardiet genom att höja toppen till vänster med fingrarna. Dissekera det tymiska och perikardiella fettet från bröstbenet.
- Möt de två snitten i perikardiet framför aortan. Korsklämma skärningspunkten mellan perikardium och tymus från de två perikardiella snitten framför aortan genom att hålla dem ordentligt på plats och binda sex kirurgiska knutar manuellt med en 4-0 icke-resorberbar sutur.
- Undvik skada på den freniska nerven och de underliggande vaskulära strukturerna vid skörd av perikardiet. Dissekera fettvävnad inklusive tymus från perikardiets yta under perikardektomi. Använd ett cauteryverktyg (dvs elektrotom, Bovie) för hemostas.
- Placera det skördade perikardiet på den sterila plattan med en centimeterskala för att ta bort den extra fettvävnaden och tvätta den sedan två gånger i 0,9% NaCl (figur 2F). Dubbelkontrollera alla kirurgiska områden för hemostas.
- Sutur den öppnade högra mediastinala pleura till den återstående högra perikardiella kanten med 3-0 polydioxanon på ett löpande sätt två gånger. Blås upp höger lunga till den största volymen manuellt med hjälp av en andningspåse och håll i 10 s innan du stänger höger bröstkorg. Sutur den öppnade vänstra mediastinala pleura till den återstående vänstra perikardiella kanten med 3-0 polydioxanon på ett löpande sätt två gånger.
- Stäng de vänstra bröstkorgssnitten i fyra lager enligt beskrivningen nedan.
- Suturera de interkostala musklerna och främre serratus med 2- 0 polydioxanon på ett enkelt avbrutet eller korsartat sätt, pectoralis major-pectoralis minor med 3-0 polydioxanon på ett löpande sätt, subcutis med 3-0 polydioxanon på korsartat sätt och huden med 3-0 nylon på ett enkelt avbrutet sätt. Placera alla suturer med 1 cm mellanrum.
- Blås upp den vänstra lungan till den största volymen manuellt med en andningsballong och håll i 10 s innan du stänger de interkostala musklerna.
- Täck snittet med steril gasväv och komprimera det manuellt i 5 minuter för att förhindra blödning efter heparinisering för den nya hjärtklaffimplantationen. Bandage sedan operationsområdet.
- Stoppa intravenösa anestetika och isofluran när du utför hudsuturen för att minska djupet av sedering.
- Ta bort magsäcken och urinkatetern efter att den spontana andningen har kommit tillbaka. Överför sedan fåren med pulsoximetri till uppvakningsrummet på båren.
- Ta bort endotrakealröret när sväljningsreflexen, papillärreflexen och normal spontan andning återhämtar sig. Administrera 0,5 mg/kg meloxikam subkutant en gång om dagen före implantationen.
- När anestesin är helt omvänd (dvs när fåren kan stå självständigt) kan fåren få tillgång till mat och vatten.
5. Beredning av den tredimensionella autologa hjärtklaffen
- Trimma perikardiet genom att ta bort fettvävnaden (figur 3A, B, C) och placera den sedan på den 3D-formande hjärtklaffformen. (På grund av en pågående patentansökan kan siffror inte tillhandahållas i detta steg.)
- Sätt perikardiet och den 3D-formande hjärtklaffmodellen i en inkubator med en giftfri tvärbindare (30 ml) i 2 dagar och 21 timmar (figur 3D; på grund av den pågående patentansökan kan siffror och detaljerad information om giftfri tvärbindare inte tillhandahållas i detta steg).
6. Beredning av APV
- Tvätta den tvärbundna hjärtklaffen i 0,9% NaCl två gånger och suturera den till en Nitinol-stent (30 mm i diameter, 29,4 mm i höjd, 48 rombiska celler) på ett diskontinuerligt sätt efter 2 dagar och 21 timmar. Använd 5-0 polypropen för att suturera hjärtklaffen på plats med sex till åtta knop för att justera fästpunkterna mellan hjärtklaffen och stenten. (På grund av en patentansökan kan siffror inte anges i detta steg.)
- Skär upp de tre fria kanterna på den autologa lungventilen med ett kirurgiskt blad nr 15 (figur 4A,B). Håll den stentade lungventilen med en kirurgisk pincett, lyft och lämna APV i 0,9% NaCl för att testa dess öppning och stängning och för att utvärdera om de tre kommissionerna behöver ytterligare skärning för att uppnå en större öppning av öppningen.
- Inkubera APV i en inkubator i 30 minuter för sterilisering i 47,6 ml PBS med 0,8% amfotericin B (0,4 ml) och 4,0% penicillin / streptomycin (2 ml). Pressa in den stentade hjärtklaffen i huvudet på ett leveranssystem (DS) med hjälp av en kommersiell crimper för tvåfaldig testning (figur 4C-D) och montera den i leveranssystemet (figur 4E).
7. Transkateter autolog lungventilimplantation via vänster halsven
- Bedöva fåren för APV-implantation enligt beskrivningen i steg 1 till 3.
- Kärlåtkomst: Raka fåren och sterilisera det kirurgiska fältet, vilket inkluderar överlägset den underlägsna gränsen för underkäken, främre till den främre medianlinjen, sämre än den överlägsna gränsen för vänster nyckelben och bakåt till den bakre medianlinjen med hjälp av ett povidon-jod antiseptiskt medel innan implantationen utförs. Täck de återstående orakade och osteriliserade områdena med steril drapering.
- Markera den vänstra halsvenen på halsen och placera styrtråden i vänster halsven med hjälp av Seldinger-tekniken. Förstora punkteringspunkten med ett blad nr 10, placera en 11 F mantel i vänster halsven för ICE-sonden och leveranssystemet (figur 5A, B). Placera en handväska-string sutur runt mantelintroduktionen med en 4-0 icke-absorberbar sutur.
- Intrakardiell ekokardiografi (ICE)17
- Utför ICE före och omedelbart efter implantationen med en 10 Fr ultraljudskateter (figur 5C). Bedömer parametrarna inklusive dimensioner och funktioner för NPV-, APV- och tricuspidventilen med 2D, färg, pulserad våg och kontinuerlig doppler i den korta och långa axeln.
- Utvärdera graden av klaffuppstötning i vena contracta genom semikvantitativ bedömning18 via ICE (figur 6).
- Angiografi19: Utför angiografi med hjälp av en bärbar C-arm och en funktionell skärm för att styra implantationen genom att mäta diametrarna för RVOT, NPV, lunglampa och supravalvulär lungartär, samt för att utvärdera APV efter implantation (figur 7A-D).
- Hemodynamik20: Mät och registrera höger ventrikel- och lungartärtryck före och efter implantationen med en 5.2 F 145 ° pigtailkateter. Mät det systemiska artärtrycket via den aurikulära artären.
- Implantation
- Etablering av TPVR-kanalen: Placera en 0,035-tums vinklad styrtråd till höger lungartär under ledning av genomlysning. Placera sedan en 5.2 Fr pigtail kateter i vänster halsven och för den in i den högra lungartären med vägledning av den tidigare placerade styrtråden under genomlysning.
- Hämta den vinklade guidewiren ur den vänstra halsvenen. Placera en 5 Fr Berman angiografisk ballongkateter i vänster halsven och för den in i den högra lungartären med vägledning av styrtråden.
- Förforma den 0,035-tums ultrastyva styrtråden till en cirkel på cirka 8-10 cm i längd med en diameter som motsvarar avståndet från tricuspidventilens centrala punkt till lungventilens centrala punkt enligt genomlysningsmätningen och avancera den till höger lungartär under ledning av ballongkatetern (figur 8A). Se till att tråden inte stör tricuspidventil chordae.
- Vidga huden med ett blad nr 11 och vidga den vänstra halsvenen med hjälp av kommersiella dilatatorer från 16 Fr till 22 Fr sekventiellt (figur 8B). Stäng snittet med en 3-0 polydioxanon plånbokssträng sutur efter dilatation (figur 8C). Utför angiografi för att säkerställa önskad position för den stentbärande delen av DS enligt beskrivningen i19.
- Markera den sinotubulära korsningen av lungventilen vid de ändsystoliska och änddiastoliska hjärtfaserna under lungangiografi som landningszonens distala gräns och lungventilens basalplan som landningszonens proximala gräns.
- Öppna och inspektera den stentade autologa ventilen igen för krympningsinducerad skada. Krymp APV igen och passa in det i DS-huvudet (figur 8D). Flytta den laddade DS via den förformade styrtråden genom höger ventrikulär inflödeskanal (RVIT) och RVOT till NPV-läge (figur 8E, F och figur 9A).
- Dra tillbaka täckröret på DS och sätt ut APV långsamt och direkt över NPV i landningszonen i slutet av den diastoliska fasen under fluoroskopisk vägledning (figur 9A-C). Var försiktig när laddad DS korsar korsningen mellan RVIT och RVOT för att förhindra hjärtskada och ventrikelflimmer. Den optimala positionen för APV är när stentens mittdel placeras på NPV.
- Dra försiktigt in DS-spetsen i täckröret efter utplaceringen och hämta DS från fåren (figur 9D). Upprepa ICE (figur 6D-F), angiografi (figur 7C-D) och hemodynamiska mätningar för efterundersökning av dimensionerna och funktionerna hos den implanterade APV. Stäng snittet på vänster sida av halsen med den förplacerade handväskan och komprimera den manuellt.
8. Periimplantation medicinering
- Före implantation, administrera fåren med heparin i en dos av 5000 IE för att upprätthålla en aktiverad koagulationstid (ACT) på 240-300 s. Använd ACT-tester under hela proceduren. Upprepa ACT-tester var 30: e minut efter procedurens början för att bekräfta både tillräcklig heparinisering före och antagonisering efter implantationen.
- Före APV-implantationen, administrera 10% magnesium i en dos av 0,02 mol / L och amiodaron i en dos av 3-5 mg / kg för att förhindra hjärtarytmier.
- Administrera sulbaktam/ampicillin (20 mg/kg) intravenöst för att förhindra infektion och endokardit i början av perikardektomi- och implantationsproceduren.
9. Postoperativ hantering
- Utför en daglig postoperativ uppföljning i 5 dagar, kontrollera fårens allmänna tillstånd när det gäller hjärtfrekvens och rytm, andningsdjup, andningsrytm och andningsljud (för att kontrollera postoperativ lunginflammation), tecken på smärta och andra avvikelser. Kontrollera såret för postoperativ svullnad, inflammation, rodnad, blödning och utsöndring.
- Fortsätt antikoagulation i 5 dagar med dalteparin 5000 IE eller annat lågmolekylärt heparin administrerat subkutant en gång dagligen. Administrera 1 mg/kg meloxikam genom subkutan injektion för postoperativ analgesi i 5 dagar.
- Utför ett laboratorieblodtest, inklusive hematologi, leverfunktion, njurfunktion och serumkemi för att utvärdera fårens fysiska tillstånd.
10. Uppföljning
- Utför ICE, hjärtmagnetisk resonansavbildning (cMRI), angiografi och registrera hemodynamik var 3-6: e månad efter implantation i upp till 21 månader. Utför ICE och angiografi som illustreras ovan.
- Utför cMRI för att utvärdera uppstötningsfraktionen (RF) på en 3,0 T MR-skanner med hjälp av en standard elektrokardiogram-gated cine-MRI-metod21. Utför slutlig hjärtdatortomografi (CT) för att utvärdera stentpositionen och deformationen av höger hjärta under hela hjärtcykeln som illustreras i vår tidigare studie22.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Hos får J implanterades APV (30 mm i diameter) framgångsrikt i RVOT: s "landningszon".
Hos får J förblev hemodynamiken stabil i hela den vänstra anterolaterala minithoracotomin under generell anestesi med ventilation, liksom i uppföljningen MR och ICE (tabell 1, tabell 2 och tabell 3). Autologt perikardium som mätte 9 cm x 9 cm skördades och trimmades genom att extra vävnad avlägsnades (figur 3A-C). Det autologa perikardiet placerades på 3D-formformen och tvärbinddes i en inkubator med en giftfri tvärbindare i 2 dagar och 21 timmar (figur 3D).
En Nitinol-stent monterades på utsidan av det tvärbundna perikardiet, och 5-0 polypropensuturer användes för att sy ihop stenten och hjärtklaffen på ett diskontinuerligt sätt. Den stentade hjärtklaffen skars sedan upp (figur 4A-H).
APV krymptes in i huvudet på ett självdesignat leveranssystem och avancerade till NPV-positionen under ledning av en styv styrtråd. APV distribuerades framgångsrikt och fullständigt vid önskad NPV-position utan någon signifikant hemodynamisk förändring (figur 8A-D).
ICE- och angiografibedömning omedelbart efter APV-utplacering visade ingen paravalvulär läcka, ingen ny lungventilinsufficiens eller stentad lungventilmigration av APV (figur 6D-F).
Den implanterade stenten förankrades i målpositionen utan migration framåt till lungartären eller bakåt till husbilen, enligt den slutliga CT. Dessutom påverkades blodflödet i den vänstra främre nedåtgående artären (LAD) och vänster circumflexartär (LCX) inte av stenten under hela hjärtcykeln (figur 10).
Den implanterade stentade APV visade gynnsam funktion och hemodynamik i rätt hjärtsystem med en 5% -10% uppstötningsfraktion i uppföljningen MR och ICE (Tabell 3).
Figur 1: Djurberedning. (B) IV kateterplacering i den cephaliska venen. (C) Orotracheal intubation. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Perikardektomiprocedur. (B) Kirurgiskt märke i det tredje/fjärde interkostala utrymmet. (C) Placering av ribbupprullare för exponering. (D) Exponering av perikardium och tymus. (E) Perikardektomi. F) Skördat hjärtsäck. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: Perikardiell trimning och tvärbindning. (D) Perikardiell tvärbindning i en inkubator. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: APV-stentning och belastning i DS. (A) Stentad APV sett från lungartären. (B) Stentad APV sett från RVOT. (C-D) Stentat APV som krymps i krympningen. (E) Krympt stenat APV i leveranssystemet. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5: TPVR-åtkomstetablering via vänster halsven. (C) ICE-utvärdering via vänster halsven. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6: Ice-utvärderingar före och efter implantation. (B) Inbyggd lungventilfunktion. (C) Ursprunglig lungventilhastighet, tryckgradient (PG) och hastighetstidsintegral (VTI). (D) Autolog lungventilstorlek. (E) Autolog lungventilfunktion. (F) Autolog lungventilhastighet, tryckgradient (PG) och hastighetstidsintegral (VTI). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 7: Angiografi före och efter implantation. (B) Lungartärangiografi före implantation. (C) Höger ventrikulär och lungartärangiografi efter implantation. (D) Lungartärangiografi efter implantation. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 8: DS-avancemang via vänster halsven. (A) Guidewire placering i höger lungartär. (B) Kommersiella dilatatorer som används i studien. (C) Snittutvidgning med dilatatorer i vänster halsven. (D) Recrimped APV som var monterad i DS-huvudet. (E-F) DS avancemang. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 9: Stentad APV-distribution. (B) Stentad APV-distribution i början. (C) Stenad APV total distribution. (D) Hämtning av DS. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 10: Förhållandet mellan den stentade lungartären och vänster kranskärl under hela hjärtcykeln. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Abp (mmHg) | Genomsnittlig ABP (mmHg) | HR (/ min) | SpO2 (%) | |
| Preimplantation | 129/104 | 115 | 98 | 98 |
| Efter implantation | 113/89 | 98 | 93 | 97 |
Tabell 1: Hemodynamik under perikarktomi. Artärtrycket, hjärtfrekvensen och SpO2 hos Får J under perikardektomi förblev stabila.
| Abp (mmHg) | Genomsnittlig ABP (mmHg) | RVP (mmHg) | Genomsnittlig RVP (mmHg) | PaP (mmHg) | Genomsnittlig PaP (mmHg) | HR (/ min) | |
| Preimplantation | 108/61 | 74 | 11/ -7 | 0 | 13/0 | 3 | 70 |
| Efter implantation | 116/69 | 84 | 13/-9 | -3 | 10/-6 | 1 | 67 |
Tabell 2: Hemodynamik under implantation. Artärtrycket, lungtrycket, hjärtfrekvensen och SpO2 hos Får J under implantation förblev stabila.
| MR- Regurgitant fraktion (%) | Högerkammartryck (medelvärde) (mmHg) | Lungartärtryck (medelvärde) (mmHg) | Systematiskt urintryck | |
| Pre- implantation | - | 11/-7 (0) | 13/0 (3) | 108/61 (74) |
| Efter implantation | - | 13/-9 (-3) | 10/-6 (1) | 116/69 (84) |
| Uppföljning 4 månader | 5 | - | - | - |
| Uppföljning 7 månader | 7 | 27/4 (11) | 23/11 (16) | - |
| Uppföljning 10 månader | 5 | - | - | - |
| Uppföljning 15 månader | 7 | 26/-2 (12) | 23/15 (18) | - |
| Uppföljning 18 månader | 10 | 26/12 (14) | 23/18 (20) | - |
| Uppföljning 21 månader | 6 | 20/-8 (16) | 19/6 (11) | - |
| IS (PV) | Pv Vmax (m/s) | PV maxPG (mmHg) | PV medelvärdePG (mmHg) | PR Vmax (m/s) | PR EROA (cm²) | PR Uppstötningar volym (ml) |
| Pre- implantation | 0.71 | 2.01 | 1.06 | 0.76 | 0.25 | 1.7 |
| Efter implantation | 0.75 | 2.22 | 1.19 | 0.78 | 0.2 | 1 |
| Uppföljning 4 månader | - | - | - | - | - | - |
| Uppföljning 7 månader | 0.8 | 2.58 | 1.12 | 0.94 | 0.2 | 3 |
| Uppföljning 10 månader | - | - | - | - | - | - |
| Uppföljning 15 månader | 1.08 | 4.64 | 1.76 | - | 0.3 | 1 |
| Uppföljning 18 månader | 0.75 | 2.22 | 0.97 | 0.87 | 0.3 | 1 |
| Uppföljning 21 månader | 0.61 | 1.46 | 0.61 | 0.53 | 0.1 | 1 |
| PV: Lungventil | PG: Tryckgradient | EROA: Effektivt uppstötningsöppningsområde | PR: Pulmoanry uppstötningar |
| IS (TV-serie) | TV Vmax (m/s) | TV maxPG (mmHg) | TV-medelvärdePG (mmHg) | TR Vmax (m/s) |
| Pre- implantation | - | - | - | - |
| Efter implantation | 0.56 | 1.27 | 0.48 | 0.83 |
| Uppföljning 4 månader | - | - | - | - |
| Uppföljning 7 månader | 0.99 | 3.92 | 1.68 | 0.84 |
| Uppföljning 10 månader | - | - | - | - |
| Uppföljning 15 månader | 0.95 | 3.6 | 1.47 | 1.04 |
| Uppföljning 18 månader | 0.95 | 3.6 | 1.47 | 1.03 |
| Uppföljning 21 månader | 0.94 | 3.56 | 1.31 | 0.95 |
| TV: Tricuspid ventil |
Tabell 3: Uppföljningsdata för MRI och ICE. En 21-månaders uppföljning med MR gjordes och uppstötningsfraktionen av autolog lungventil från får J visade sig vara från 5% till 10%, vilket visade gynnsam ventilfunktion. Den intrakardiella ekokardiografin från får J visade att den autologa lungventilen endast hade 1 ml till 3 ml uppstötningsvolym med normal tricuspidventilfunktion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denna studie representerar ett viktigt steg framåt i utvecklingen av en levande lungventil för TPVR. I en vuxen fårmodell kunde metoden visa att ett APV härrörande från fårens eget hjärtsäck kan implanteras med en självutvidgbar Nitinolstent via halsvenskateterisering. Hos får J implanterades den stentade autologa lungventilen framgångsrikt i rätt lungposition med hjälp av ett självdesignat universellt leveranssystem. Efter implantation visade hjärtklaffen hos får J god funktionalitet i upp till 21 månader och fungerade inte bara som säkra och effektiva prekliniska bevis för den framtida prekliniska studien med en autolog lungventil hos omogna får utan också för översättning till klinisk miljö.
TPVR-AVP via halsvenskateterisering i en vuxen fårmodell
På grund av de anatomiska och hemodynamiska likheterna med människor är vuxna får en av de mest populära och omfattande stora djurmodellerna i många undersökningar som utvärderar funktionaliteten och prestandan hos bioprostetiska hjärtklaffar23,24. För kateterisering och implantation ges det transjugulära venösa tillvägagångssättet företräde framför transfemoral venös, vilket kräver en större profil av leveranssystemet och är förknippat med svårare hantering under och efter implantationen. APV kan levereras via SVC-höger atrium-tricuspidventil-höger kammare till lungpositionen med ett kortare avstånd och en större vinkel mellan SVC-RA jämfört med IVC-RA, vilket kan göra det lättare att flytta det laddade leveranssystemet till husbilen.
Perikardektomi
Autologt 9 cm x 9 cm perikardium från får J skördades utan skada på frenisk nerv och lämnade inre bröstartär och vener. Fåren led inte av membrankramp, andningsinsufficiens eller blödningskomplikationer efter minithoracotomy. På grund av det smala utrymmet mellan revbenen hos får var det svårt att uppnå den önskade exponeringen av perikardiet i minithoracotomy, särskilt under perikardektomi. Därför bör försiktighet iakttas under vävnadsdissektion för att undvika skada på aorta- och lungrötterna, kranskärlen och frenisk nerv25. Narkos bibehölls med isofluran, fentanyl och midazolam utan muskelavslappnande medel för tidig väckelse och stabil hemodynamik. Men om patienterna har haft perikarktomi och / eller perikdiotomi under tidigare operationer finns det begränsningar för att utföra torakotomi för att förvärva perikardiet. För det första kan det leda till okontrollerbar blödning på grund av suturerna som placerades under de tidigare operationerna när man mobiliserar perikardiet framför den stigande aortan, lungstammen, kransartärerna samt myokardiet. Dessutom kunde perikardiet inte räcka för tillverkning av en autolog hjärtklaff, som behöver minst 9 cm x 9 cm vävnadsstorlek för en hjärtklaff med en diameter på 30 mm. Dessutom kanske kvaliteten på hjärtsäcken inte uppfyller kravet på den nya stentade hjärtklaffen. Även om det skördade perikardiet räcker för en autolog hjärtklaff, är hemostas i det kirurgiska området extremt svårt efter den systematiska hepariniseringen före TPVR. I dessa situationer kan rectus fascia, fascia Lata och transversalis fascia vara kandidater för att skörda den autologa vävnaden för hjärtklaffen.
Implantation
Innan du laddar den stentade APV i leveranssystemet ska den krympas i en kommersiell crimper för testning. Stenten skulle förlängas med upp till 10% under krympning, vilket kan leda till stressrelaterad bristning vid de flesta suturpunkter i broschyrerna och bilagorna till kommissionerna. I fåret J testades en 30 mm stentad ventil och laddades i ett 26 Fr leveranssystem med hjälp av en crimper utan brott och suturförlust. En liten enhet (inklusive den stentade APV) och leveranssystem skulle vara fördelaktigt när det gäller att passa halsvenen, särskilt för barn. Miniatyrisering av TPVR-enheten skulle ge bättre perioperativ säkerhet vid framtida transfemorala implantationer.
Baserat på tidigare erfarenhet rörde sig PV-planet cirka 2 cm i varje hjärtcykel, vilket utgjorde en stor utmaning när APV distribuerades i rätt position. Dessutom hade det friska fåret inga tydliga landmärken som förkalkningar i landningszonen, vilket vanligtvis förekommer när det gäller mänskliga patienter, vilket gör exakt positionering svår. Dessutom, på grund av den radiella kraften, hoppade den självutvidgbara Nitinol-stenten av leveranssystemet eller till och med in i lungartären när ungefär 2/3 av stenten avslöjades så snart det yttre röret drogs tillbaka. Ytterligare förbättringar av stent- och leveranssystemet med ompositioneringsarkitekturer behövs för att bättre kontrollera distributionen vid felpositionering och när den stentade APV dras tillbaka i röret. Hos får J implanterades APV i rätt läge med hjälp av leveranssystemet, som fungerade utmärkt utan kinking eller stenthoppning.
Uppföljning av MR, ICE och slutlig CT
Den implanterade stentade APV visade gynnsam ventilfunktion med 5% -10% uppstötningsfraktion på MR, stabil hemodynamik på ICE och önskad förankringsposition med grannförbindelser till vänster kranskärl under hela hjärtcykeln i de långa uppföljningarna. Resultaten av denna studie gav starka bevis för den stabila makroskopiska prestandan hos en stentad APV, vilket kan ge fördelar för patienter som lider av dysfunktionell RVOT.
I stora djurförsök har klaffdysfunktion bevisats genom missförstått ombyggnad av ventilen, vilket inkluderar delaminering, förtjockning av bipacksedeln, indragning av bipacksedeln och oegentligheter26,27. Enligt de nuvarande ISO-standarderna (International Organization of Standardization) för hjärtklaffproteser i en lågtryckscirkulation är hjärtklaffuppstötningar på upp till 20% acceptabelt. Med tanke på tillverkningsprocessen för en APV är ventilgeometrin med 3D-formning nyckelfaktorn för att uppnå ett gynnsamt resultat i detta papper. Dessutom kan ventilgeometrin, materialegenskaperna och hemodynamiska belastningsförhållanden bestämma ventilens funktionalitet och ombyggnad26. APV presterade mycket nära ett NPV, med minimal klaffinsufficiens bedömd av ICE omedelbart efter implantationen.
Slutsats
I den stora djurstudien som rapporteras här syftade vi till att skapa och testa en metod för transjugulär venimplantation av en autolog lungventil monterad på en självutvidgbar Nitinol-stent. En APV implanterades framgångsrikt i får J med hjälp av denna metod och ett självdesignat leveranssystem. APV: erna motstod stressen under krympning, lastning och distribution och uppnådde önskad ventilfunktionalitet.
Denna studie visade genomförbarheten och säkerheten i en långvarig uppföljning av att utveckla en APV för implantation vid NPV-positionen med en självutvidgbar Nitinol-stent via halsvenkateterisering i en vuxen fårmodell.
Begränsningar
Denna prekliniska studie presenterade många begränsningar som inte kunde hanteras fullt ut på grund av det lilla antalet får. Nitinol-stenten och leveranssystemet som användes i denna studie saknade arkitekturer för ompositionering; detta skulle behöva förfinas för framtida djurförsök. Dessutom skulle det vara intressant att utvärdera APV: s funktionalitet bortom studieperioden för att ytterligare undersöka prestanda och broschyrbildning efter minst 1 års uppföljning efter implantation. Dessutom måste leveranssystemet förbättras med en låg profil och flexibel trafikabilitetsegenskap för att förhindra arytmi och myokardskada under implantationen. Det finns fortfarande ett behov av att utveckla en biologiskt nedbrytbar stent som möjliggör APV-tillväxt hos barn för att avskaffa behovet av flera hjärtklaffsbyten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga ekonomiska intressekonflikter att avslöja.
Acknowledgments
Vi uttrycker vår djupa uppskattning till alla som bidragit till detta arbete, både tidigare och nuvarande medlemmar. Detta arbete stöddes av bidrag från det tyska federala ministeriet för ekonomi och energi, EXIST - Transfer of Research (03EFIBE103). Yimeng Hao stöds av China Scholarship Council (CSC: 202008450028).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 % Magnesium | Inresa Arzneimittel GmbH | PZN: 00091126 | 0.02 mol/ L, 10X10 ml |
| 10 Fr Ultrasound catheter | Siemens Healthcare GmbH | SKU 10043342RH | ACUSON AcuNav™ ultrasound catheter |
| 3D Slicer | Slicer | Slicer 4.13.0-2021-08-13 | Software: 3D Slicer image computing platform |
| Adobe Illustrator | Adobe | Adobe Illustrator 2021 | Software |
| Amiodarone | Sanofi-Aventis Deutschland GmbH | PZN: 4599382 | 3- 5 mg/ kg, 150 mg/ 3 ml |
| Amplatz ultra-stiff guidewire | COOK MEDICAL LLC, USA | Reference Part Number:THSF-35-145-AUS | 0.035 inch, 145 cm |
| Anesthetic device platform | Drägerwerk AG & Co. KGaA | 8621500 | Dräger Atlan A350 |
| ARROW Berman Angiographic Balloon Catheter | Teleflex Medical Europe Ltd | LOT: 16F16M0070 | 5Fr, 80cm (X) |
| Butorphanol | Richter Pharma AG | Vnr531943 | 0.4mg/kg |
| C-Arm | BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands | CAN/CSA-C22.2 NO.601.1-M90 | Medical electral wquipment |
| Crimping tool | Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA | 9600CR | Crimper |
| CT | Siemens Healthcare GmbH | − | CT platform |
| Dilator | Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA | 9100DKSA | 14- 22 Fr |
| Ethicon Suture | Ethicon | LOT:MKH259 | 4- 0 smooth monophilic thread, non-resorbable |
| Ethicon Suture | Ethicon | LOT:DEE274 | 3-0, 45 cm |
| Fast cath hemostasis introducer | ST. JUDE MEDICAL Minnetonka MN | LOT Number: 3458297 | 11 Fr |
| Fentanyl | Janssen-Cilag Pharma GmbH | DE/H/1047/001-002 | 0.01mg/kg |
| Fragmin | Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany | PZN: 5746520 | Dalteparin 5000 IU/ d |
| Functional screen | BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands | System ID: 44350921 | Medical electral wquipment |
| Glycopyrroniumbromid | Accord Healthcare B.V | PZN11649123 | 0.011mg/kg |
| Guide Wire M | TERUMO COPORATION JAPAN | REF*GA35183M | 0.89 mm, 180 cm |
| Hemochron Celite ACT | International Technidyne Corporation, Edison, USA | NJ 08820-2419 | ACT |
| Heparin | Merckle GmbH | PZN: 3190573 | Heparin-Natrium 5.000 I.E./0,2 ml |
| Hydroxyethyl starch (Haes-steril 10 %) | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | ATC Code: B05A | 500 ml, 30 ml/h |
| Imeron 400 MCT | Bracco Imaging | PZN00229978 | 2.0–2.5 ml/kg, Contrast agent |
| Isoflurane | CP-Pharma Handelsges. GmbH | ATCvet Code: QN01AB06 | 250 ml, MAC: 1 % |
| Jonosteril Infusionslösung | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | PZN: 541612 | 1000 ml |
| Ketamine | Actavis Group PTC EHF | ART.-Nr. 799-762 | 2–5 mg/kg/h |
| Meloxicam | Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH | M21020A-09 | 20 mg/ mL, 50 ml |
| Midazolam | Hameln pharma plus GMBH | MIDAZ50100 | 0.4mg/kg |
| MRI | Philips Healthcare | − | Ingenia Elition X, 3.0T |
| Natriumchloride (NaCl) | B. Braun Melsungen AG | PZN /EAN:04499344 / 4030539077361 | 0.9 %, 500 ml |
| Pigtail catheter | Cordis, Miami Lakes, FL, USA | REF: 533-534A | 5.2 Fr 145 °, 110 cm |
| Propofol | B. Braun Melsungen AG | PZN 11164495 | 20mg/ml, 1–2.5 mg/kg |
| Propofol | B. Braun Melsungen AG | PZN 11164443 | 10mg/ml, 2.5–8.0 mg/kg/h |
| Safety IV Catheter with Injection port | B. Braun Melsungen AG | LOT: 20D03G8346 | 18 G Catheter with Injection port |
| Sulbactam- ampicillin | Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany | PZN: 4843132 | 3 g, 2.000 mg/ 1.000 mg |
| Sulbactam/ ampicillin | Instituto Biochimico Italiano G Lorenzini S.p.A. – Via Fossignano 2, Aprilia (LT) – Italien | ATC Code: J01CR01 | 20 mg/kg, 2 g/1 g |
| Surgical Blade | Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH | PZN: 354844 | 15 # |
| Surgical Blade | Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH | PZN: 354844 | 11 # |
| Suture | Johnson & Johnson | Hersteller Artikel Nr. EH7284H | 5-0 polypropylene |
References
- Bonhoeffer, P., et al. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet. 356 (9239), 1403-1405 (2000).
- Georgiev, S., et al. Munich comparative study: Prospective long-term outcome of the transcatheter melody valve versus surgical pulmonary bioprosthesis with up to 12 years of follow-up. Circulation. Cardiovascualar Interventions. 13 (7), 008963 (2020).
- Plessis, J., et al. Edwards SAPIEN transcatheter pulmonary valve implantation: Results from a French registry. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (19), 1909-1916 (2018).
- Bergersen, L., et al. Harmony feasibility trial: Acute and short-term outcomes with a self-expanding transcatheter pulmonary valve. JACC. Cardiovascular Interventions. 10 (17), 1763-1773 (2017).
- Cabalka, A. K., et al. Transcatheter pulmonary valve replacement using the melody valve for treatment of dysfunctional surgical bioprostheses: A multicenter study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 155 (4), 1712-1724 (2018).
- Shahanavaz, S., et al. Transcatheter pulmonary valve replacement with the sapien prosthesis. Journal of the American College of Cardiology. 76 (24), 2847-2858 (2020).
- Motta, S. E., et al. Human cell-derived tissue-engineered heart valve with integrated Valsalva sinuses: towards native-like transcatheter pulmonary valve replacements. NPJ Regenerative Medicine. 4, 14 (2019).
- Uiterwijk, M., Vis, A., de Brouwer, I., van Urk, D., Kluin, J. A systematic evaluation on reporting quality of modern studies on pulmonary heart valve implantation in large animals. Interactive Cardiovascular Thoracic Surgery. 31 (4), 437-445 (2020).
- Duran, C. M., Gallo, R., Kumar, N. Aortic valve replacement with autologous pericardium: surgical technique. Journal of Cardiac Surgery. 10 (1), 1-9 (1995).
- Sá, M., et al. Aortic valve neocuspidization with glutaraldehyde-treated autologous pericardium (Ozaki Procedure) - A promising surgical technique. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 34 (5), 610-614 (2019).
- Karamlou, T., Pettersson, G., Nigro, J. J. Commentary: A pediatric perspective on the Ozaki procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 161 (5), 1582-1583 (2021).
- Mazine, A., et al. Ross procedure in adults for cardiologists and cardiac surgeons: JACC state-of-the-art review. Journal of the American College of Cardiology. 72 (22), 2761-2777 (2018).
- Kwak, J. G., et al. Long-term durability of bioprosthetic valves in pulmonary position: Pericardial versus porcine valves. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 476-484 (2020).
- Ou-Yang, W. B., et al. Multicenter comparison of percutaneous and surgical pulmonary valve replacement in large RVOT. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (3), 980-987 (2020).
- Reimer, J., et al. Implantation of a tissue-engineered tubular heart valve in growing lambs. Annals of Biomedical Engineering. 45 (2), 439-451 (2017).
- Schmitt, B., et al. Percutaneous pulmonary valve replacement using completely tissue-engineered off-the-shelf heart valves: six-month in vivo functionality and matrix remodelling in sheep. EuroIntervention. 12 (1), 62-70 (2016).
- Whiteside, W., et al. The utility of intracardiac echocardiography following melody transcatheter pulmonary valve implantation. Pediatric Cardiology. 36 (8), 1754-1760 (2015).
- Lancellotti, P., et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. 14 (7), 611-644 (2013).
- Kuang, D., Lei, Y., Yang, L., Wang, Y. Preclinical study of a self-expanding pulmonary valve for the treatment of pulmonary valve disease. Regenerative Biomaterials. 7 (6), 609-618 (2020).
- Arboleda Salazar, R., et al. Anesthesia for percutaneous pulmonary valve implantation: A case series. Anesthesia and Analgesia. 127 (1), 39-45 (2018).
- Cho, S. K. S., et al. Feasibility of ventricular volumetry by cardiovascular MRI to assess cardiac function in the fetal sheep. The Journal of Physiology. 598 (13), 2557-2573 (2020).
- Sun, X., et al. Four-dimensional computed tomography-guided valve sizing for transcatheter pulmonary valve replacement. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (179), e63367 (2022).
- Knirsch, W., et al. Establishing a pre-clinical growing animal model to test a tissue engineered valved pulmonary conduit. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 1070-1078 (2020).
- Zhang, X., et al. Tissue engineered transcatheter pulmonary valved stent implantation: current state and future prospect. International Journal of Molecular Sciences. 23 (2), 723 (2022).
- Al Hussein, H., et al. Challenges in perioperative animal care for orthotopic implantation of tissue-engineered pulmonary valves in the ovine model. Tissue Engineering and Regenerative Medicine. 17 (6), 847-862 (2020).
- Emmert, M. Y., et al. Computational modeling guides tissue-engineered heart valve design for long-term in vivo performance in a translational sheep model. Science Translational Medicine. 10 (440), (2018).
- Schmidt, D., et al. Minimally-invasive implantation of living tissue engineered heart valves: . a comprehensive approach from autologous vascular cells to stem cells. Journal of the American College of Cardiology. 56 (6), 510-520 (2010).
