Summary
Denne studien viser gjennomførbarheten og sikkerheten ved å utvikle en autolog lungeventil for implantasjon ved den opprinnelige lungeventilposisjonen ved å bruke en selvut utvidbar Nitinol-stent i en voksen sauemodell. Dette er et skritt mot å utvikle transkateter lungeventil erstatning for pasienter med høyre ventrikulær utstrømningskanal dysfunksjon.
Abstract
Utskifting av transkateterpulmonalventil er etablert som en levedyktig alternativ tilnærming for pasienter som lider av høyre ventrikulær utstrømningskanal eller bioprostetisk ventildysfunksjon, med gode tidlige og sene kliniske resultater. Imidlertid må kliniske utfordringer som stented hjerteklaffforringelse, koronar okklusjon, endokarditt og andre komplikasjoner løses for livstidsbruk, spesielt hos pediatriske pasienter. For å lette utviklingen av en livslang løsning for pasienter, ble transkateter autolog lungeventilerstatning utført i en voksen sauemodell. Det autologe perikardiet ble høstet fra sauene via venstre anterolateral minithoracotomy under generell anestesi med ventilasjon. Perikardiet ble plassert på en 3D-formende hjerteklaffmodell for ikke-giftig krysskobling i 2 dager og 21 timer. Intrakariac ekkokardiografi (ICE) og angiografi ble utført for å vurdere posisjonen, morfologien, funksjonen og dimensjonene til den opprinnelige lungeventilen (NPV). Etter trimning ble det krysskoblede perikardiet sydd på en selvut utvidbar Nitinol-stent og krympet inn i et selvdesignet leveringssystem. Den autologe lungeventilen (APV) ble implantert i NPV-posisjon via venstre jugulær venekateterisering. ICE og angiografi ble gjentatt for å evaluere posisjonen, morfologien, funksjonen og dimensjonene til APV. En APV ble implantert i sau J. I dette papiret ble sau J valgt ut for å oppnå representative resultater. En 30 mm APV med nitinolstent ble nøyaktig implantert i NPV-posisjon uten noen signifikant hemodynamisk endring. Det var ingen paravalvulær lekkasje, ingen ny lungeventilinsuffisiens eller stentert lungeventilmigrasjon. Denne studien demonstrerte gjennomførbarheten og sikkerheten, i en langvarig oppfølging, av å utvikle en APV for implantasjon ved NPV-posisjonen med en selvut utvidbar Nitinol-stent via jugular venekateterisering i en voksen sauemodell.
Introduction
Bonhoeffer et al.1 markerte begynnelsen på utskifting av transkateterpulmonalventil (TPVR) i 2000 som en rask innovasjon med betydelig fremgang mot å minimere komplikasjoner og gi en alternativ terapeutisk tilnærming. Siden da har bruken av TPVR for behandling av høyre ventrikulære utløpskanal (RVOT) eller bioprosthetisk ventildysfunksjon økt raskt 2,3. Til dags dato har TPVR-enhetene som for tiden er tilgjengelige på markedet gitt tilfredsstillende langsiktige og kortsiktige resultater for pasienter med RVOT-dysfunksjon 4,5,6. Videre utvikles og evalueres ulike typer TPVR-ventiler, inkludert decellulariserte hjerteklaffer og stamcelledrevne hjerteklaffer, og deres gjennomførbarhet er vist i prekliniske store dyremodeller 7,8. Aortaventilrekonstruksjon ved hjelp av et autologt perikardium ble først rapportert av Dr. Duran, hvor tre påfølgende buler av forskjellige størrelser ble brukt som maler for å veilede formingen av perikardiet i henhold til dimensjonene til aorta-annulus, med overlevelsesraten på 84,53% ved oppfølgingen av 60 måneder9. Ozaki-prosedyren, som regnes som en ventilreparasjonsprosedyre i stedet for en ventilutskiftingsprosedyre, innebærer å erstatte aortaventilbrosjyrer med glutaraldehydbehandlet autologt perikardium; Sammenlignet med Dr. Durans prosedyre forbedret den seg imidlertid betydelig i å måle den syke ventilen med en mal for å kutte fastperikardium 10 og tilfredsstillende resultater ble ikke bare oppnådd fra voksentilfellene, men også pediatriske tilfeller11. For tiden kan bare Ross-prosedyren gi en levende ventil erstatning for pasienten som har en syk aortaventil med åpenbare fordeler når det gjelder å unngå langsiktig antikoagulasjon, vekstpotensial og lav risiko for endokarditt12. Men re-intervensjoner kan være nødvendig for lunge autograft og høyre ventrikel til lungearterierør etter en så kompleks kirurgisk prosedyre.
De nåværende bioprosthetiske ventilene som er tilgjengelige for klinisk bruk, forringes uunngåelig over tid på grunn av graft-versus-vert-reaksjoner på xenogeneisk pinsin eller storfevev13. Ventilrelatert forkalkning, nedbrytning og insuffisiens kan kreve gjentatte intervensjoner etter flere år, spesielt hos unge pasienter som måtte gjennomgå flere lungeventilerstatninger i løpet av livet på grunn av mangel på vekst av ventilene, en eiendom som er knyttet til dagens bioprostetiske materialer14. Videre har de nåværende tilgjengelige, i hovedsak ikke-regenerative, TPVR-ventilene store begrensninger som tromboemboliske og blødningskomplikasjoner, samt begrenset holdbarhet på grunn av uønsket vevsoppussing som kan føre til brosjyre tilbaketrekning og universell valvulær dysfunksjon15,16.
Det er hypoteset at å utvikle en innfødt-lignende autolog lungeventil (APV) montert på en selvutnyttbar Nitinol-stent for TPVR med egenskapene til selvreparasjon, regenerering og vekstkapasitet vil sikre fysiologisk ytelse og langsiktig funksjonalitet. Og den ikke-giftige krysskoblingen behandlet autolog perikardium kan våkne fra høstings- og produksjonsprosedyrene. For dette formål ble denne prekliniske studien utført for å implantere en stented autolog lungeventil i en voksen sauemodell med sikte på å utvikle ideelle intervensjonelle valvulære erstatninger og en lavrisiko prosedyremetodikk for å forbedre transkateterbehandlingen av RVOT-dysfunksjon. I dette dokumentet ble sau J valgt for å illustrere den omfattende TPVR-prosedyren, inkludert perikardiktomi og trans jugulær veneimplantasjon av en autolog hjerteklaff.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne prekliniske studien godkjent av den juridiske og etiske komiteen for Regional Office for Health and Social Affairs, Berlin (LAGeSo). Alle dyr (Ovis-væren) fikk human omsorg i samsvar med retningslinjene fra European and German Laboratory Animal Science Societies (FELASA, GV-SOLAS). Prosedyren er illustrert ved å utføre autolog lungeventilutskifting i en 3 år gammel, 47 kg, kvinnelig sau J.
1. Preoperativ ledelse
- Hus alle eksperimentelle sauer i samme rom som inneholder halm i 1 uke fra ankomstdagen til perikardiktomidagen for å opprettholde sosialt samvær (figur 1A).
- Frata sauene av mat, men ikke vann i 12 timer før perikardiktomi og implantasjon.
- Premedisinere sauene med en intramuskulær injeksjon av midazolam (0,4 mg/kg), butorphanol (0,4 mg/kg) og glykopyrrolat (0,011 mg/kg eller 200 mikrogram) 20 min før intubasjon.
2. Induksjon av generell anestesi
- Plasser et 18 G sikkerhetskateter (IV), en injeksjonsport og en T-port i den cephaliske venen (figur 1B) aseptisk.
- Induser anestesi ved intravenøs injeksjon av propofol (20 mg/ml, 1–2,5 mg/kg) og fentanyl (0,01 mg/kg) til effekt.
- Indikasjoner på et tilstrekkelig nivå av sedasjon inkluderer kjeveavslapning, tap av svelging og papillær refleks. Etter sedasjon intuberer du sauene med et endotrakealrør i riktig størrelse (figur 1C). Barber sauene og overfør den deretter til operasjonsrommet (OR).
3. Intraoperativ anestesihåndtering for perikardiktomi og implantasjon
- Bruk en trykksyklusformet mekanisk ventilator for å starte periodisk positiv trykkventilasjon (IPPV) med 100% oksygen i OR.
- Koble sauene til bedøvelsesplattformen og ventiler sauene gjennom anestesi under trykkmodus (tidevannsvolum (TV) = 8-12 ml/kg, åndedrettsfrekvens (RF) = 12-14 pust/min). Juster TV-en og RF-en for å holde end-tidal karbondioksid (EtCO2) mellom 35-45 mmHg og arterielt partielt trykk på CO2 (PaCO2) under 50 mmHg.
- Opprettholde anestesi kombinert med isofluran (til effekt, foreslått vedlikeholdskonsentrasjon 1,5%-2,5%) i oksygen med en strømningshastighet på 1 L/min (inspirert brøkdel av oksygen (FiO2) = 75%), kombinert med en kontinuerlig infusjon (CRI) av fentanyl (5-15 mcg/kg/t) og midazolam (0,2-0,5 mg/kg).
- Plasser et 18 G sikkerhets-IV-kateter i auricular arterien for måling av invasivt blodtrykk (IBP).
- Koble sauene til multifunksjonsbedøvelsesplattformen for hemodynamisk overvåking, som viser direkte måling av invasivt blodtrykk (IBP) i auricular artery (nullet på hjertet), kroppstemperatur med en rektal sonde, et bly-IV elektrokardiogram, plethysmografisk oksygenmetning (SpO2), TV, RF, EtCO2, hjertefrekvens (HR) og FiO2.
- Plasser et magerør for å evakuere overflødig gass og væsker fra retikuloreumen som forberedelse til perikardiktomien. Utstyr magerøret med en markørføringsledning som referanse for implantasjonen.
- Plasser et foley urinkateter via urinrøret inne i blæren koblet til en urinpose. Distend foley ballongen med minst 5 ml saltløsning (0,9% NaCl).
- Utfør en aktivert koagulasjonstest (ACT: 240-300 s) 30 min før implantasjon for å bekrefte tilstrekkelig heparinisering før og antagonisering etter implantasjonen. Utfør arteriell blodgassanalyse (ABG) for å analysere det indre miljøet 30 min før perikardiktomi og implantasjon og hver time under de to prosedyrene.
- Administrer følgende antibiotika, nemlig sulbaktam/ampicillin (20mg/kg) 30 min via intravenøs drypp før perikardiktomi og implantasjon. Sørg for en kontinuerlig infusjon av krystallloider (5 ml/kg/t, isotonisk balansert elektrolyttoppløsning) og hydroksyetylstivelse (HES, 30 ml/t) gjennom perikardiktomi og implantasjon.
4. Perikardiktomi
- Forberedelse for perikardiktomi
- Plasser sauene på operasjonsbordet i høyre sideposisjon med 30° høyde på venstre side, og fest deretter lemmer med seler og stropper.
- Steriliser det kirurgiske stedet (pericardiectomy: overlegent til venstre krageben, fremre til brystbenet, dårligere enn nivået på membranen, og bakre til venstre midtklisk linje) med klorhexidin-alkohol før du utfører minithorakotomien. Dekk de resterende områdene med steril drapering (figur 2A).
- Lag et 5 cm hudinnsnitt i fjerde intercostal parasternal posisjon ved hjelp av et #10 kirurgisk blad under generell anestesi.
- Disseker pectoralis major-pectoralis minor- anterior serratus-intercostal muskel via venstre lateral minithoracotomy (m-LLT) i 5 cm snitt i lengde fortløpende og separat i tredje og fjerde intercostal plass for ideell eksponering (figur 2B).
- Gjør snittet minst 2 cm offset fra brystbenet for å forhindre skade på venstre indre thoraxarterie og årer. Stopp ventilatoren i 10 s for å forhindre lungeskade før du åpner thoraxen.
- Bruk flere sterile gasbind for å komprimere venstre lunge for bedre eksponering av det kirurgiske feltet etter å ha plassert en ribbespreder (figur 2C). Visualiser perikardium og tymus i det kirurgiske feltet (figur 2D).
- Start perikardiktomien ved festepunktet til perikardiet og membranen og høst perikardvevet mellom de to phrenic nervene, opp til de innominerte venene, ned til membranen.
- Komprimer venstre lunge som nevnt i trinn 4.1.5 for å eksponere vedlegget av membranen-perikardium-mediastinal pleura. Klipp åpne venstre mediastinal pleura ved vedlegg av membran-perikardium-mediastinal pleura ved å lage et 1 cm snitt i lengden ved hjelp av en kirurgisk saks. Utvid snittet oppover i de innominate venene langs linjen som er 1 cm offset fra venstre phrenic nerve (figur 2E).
- Gjenta prosedyren for høyre del av perikardiet ved å heve toppen til venstre med fingrene. Disseker tymisk og perikardfett fra brystbenet.
- Møt de to snittene i perikardiet foran aorta. Kryss klemme skjæringspunktet mellom perikardium og tymus fra de to perikardiale snittene foran aorta ved å holde dem fast på plass og knytte seks kirurgiske knuter manuelt ved hjelp av en 4-0 ikke-resorberbar sutur.
- Unngå skade på phrenic nerve og underliggende vaskulære strukturer, når høsting av perikardium. Disseker fettvev inkludert tymus fra overflaten av perikardiet under perikardiktomi. Bruk et cautery verktøy (dvs. elektrotom, Bovie) for hemostase.
- Plasser det høstede perikardiumet på den sterile platen med en centimeterskala for å fjerne det ekstra fettvevet, og vask det deretter to ganger i 0,9% NaCl (figur 2F). Dobbeltsjekk alle kirurgiske områder for hemostase.
- Sutur den åpne høyre mediastinal pleura til gjenværende høyre perikardial kant med 3-0 polydioxanone i en løpende måte to ganger. Blås opp høyre lunge til det største volumet manuelt ved hjelp av en pustepose og hold i 10 s før du lukker høyre thorax. Sutur den åpne venstre mediastinal pleura til gjenværende venstre perikardial kant med 3-0 polydioxanone i en løpende måte to ganger.
- Lukk venstre thorax snitt i fire lag som beskrevet nedenfor.
- Suturer intercostal muskler og fremre serratus med 2-0 polydioxanone på en enkel avbrutt eller korsbånd måte, pectoralis major-pectoralis mindre med 3-0 polydioxanone i en løpende måte, subcutis med 3-0 polydioxanone i korsbånd mote, og huden med 3-0 nylon nylon i en enkel avbrutt mote. Plasser alle suturene med 1 cm intervaller.
- Blås opp venstre lunge til det største volumet manuelt ved hjelp av en pusteballong og hold i 10 s før du lukker intercostalmuskulaturen.
- Dekk snittet med steril gasbind og komprimer det manuelt i 5 min for å forhindre blødning etter blødning for den nye hjerteklaffimplantasjonen. Deretter bandasje operasjonsstedet.
- Stopp de intravenøse bedøvelses- og isofluranene når du utfører hudsugingen for å redusere dybden av sedasjon.
- Fjern magerøret og urinkateteret etter at spontan respirasjon kommer tilbake. Overfør deretter sauene med pulsoksymetri til gjenopprettingsrommet på båren.
- Fjern endotrakealrøret når svelgingsregfleksen, den papillære refleksen og normal spontan pust gjenoppretter. Administrer 0,5 mg/kg meloksikam subkutant én gang daglig før implantasjonen.
- Når anestesi er helt reversert (dvs. når sauene er i stand til å stå selvstendig), kan sauene få tilgang til mat og vann.
5. Forberedelse av den tredimensjonale autologe hjerteventilen
- Trim perikardiet ved å fjerne fettvevet (figur 3A, B, C), og plasser det deretter på 3D-forming av hjerteklaffform. (På grunn av en ventende patentsøknad kan det ikke oppgis tall i dette trinnet.)
- Sett perikardiet og 3D-forming av hjerteklaffmodellen inn i en inkubator med en ikke-giftig krysskobling (30 ml) i 2 dager og 21 timer (figur 3D; på grunn av den ventende patentsøknaden kan ikke tall og detaljert informasjon om ikke-giftig krysskobling gis i dette trinnet).
6. Forberedelse av APV
- Vask den krysskoblede hjerteklaffen i 0,9% NaCl to ganger og suturer den i en Nitinol-stent (30 mm i diameter, 29,4 mm i høyden, 48 rhombiske celler) på en diskontinuerlig måte etter 2 dager og 21 timer. Bruk 5-0 polypropylen til å suturere hjerteklaffen på plass med seks til åtte knop for å justere festepunktene mellom hjerteklaffen og stenten. (På grunn av en patentsøknad kan det ikke fremlegges tall i dette trinnet.)
- Klipp de tre frie kantene på den autologe lungeventilen åpen med et kirurgisk blad nr. Hold den stentede lungeventilen med en kirurgisk pinsett, løft og la APV i 0,9% NaCl for å teste åpning og lukking og for å vurdere om de tre kommissærene trenger ytterligere kutting for å oppnå en større åpning av åpningen.
- Inkuber APV i en inkubator i 30 min for sterilisering i 47,6 ml PBS med 0,8 % amfotericin B (0,4 ml) og 4,0 % penicillin/streptomycin (2 ml). Krympe den stentede hjerteventilen inn i hodet på et leveringssystem (DS) ved hjelp av en kommersiell krymper for todelt testing (figur 4C-D) og monter den i leveringssystemet (figur 4E).
7. Transkateter autolog lungeventilimplantasjon via venstre jugulær vene
- Bedøv sauene for APV-implantasjon som vist i trinn 1 til 3.
- Tilgang til kar: Barber sauene og steriliser det kirurgiske feltet, som inkluderer overlegent til mandibelens dårligere kant, fremre til den fremre medianlinjen, dårligere enn den overlegne grensen til venstre krageben, og bakre til den bakre medianlinjen ved hjelp av et povidon-jod antiseptisk middel før du utfører implantasjonen. Dekk de resterende ubarberte og usteriliserte områdene med steril drapering.
- Merk den venstre jugulære venen på nakken, og bruk Seldinger-teknikken til å plassere ledetråden i venstre jugulære vene. Forstørr punkteringspunktet med et nr. Plasser en veskestreng sutur rundt hylsen innføringsenheten med en 4-0 ikke-absorberbar sutur.
- Intrakarakum-ekkokardiografi (ICE)17
- Utfør ICE før og umiddelbart etter implantasjonen ved hjelp av et 10 Fr ultralydkateter (figur 5C). Asses parametrene inkludert dimensjonene og funksjonene til NPV, APV og tricuspid ventil av 2D, farge, pulserende bølge og kontinuerlig Doppler i den korte og lange aksen.
- Vurdere graden av valvulær oppblåsthet i venakontrakta ved semi-kvantitativ vurdering18 via ICE (figur 6).
- Angiografi19: Utfør angiografi ved hjelp av en bærbar C-arm og en funksjonell skjerm for å lede implantasjonen ved å måle diameterene til RVOT, NPV, lungepær og supravalvulær lungearterie, samt å evaluere APV etter implantasjon (figur 7A-D).
- Hemodynamikk20: Mål og registrer riktig ventrikulært og lungearterietrykk før og etter implantasjonen ved hjelp av et 5,2 F 145° pigtail kateter. Mål det systemiske arterielle trykket via auricular arterien.
- Implantasjon
- Etablering av TPVR-kanalen: Plasser en 0,035-tommers vinklet ledetråd til høyre lungearterie under veiledning av fluoroskopi. Plasser deretter et 5,2 Fr pigtail kateter i venstre jugulær vene og før det inn i høyre lungearterie med veiledning av den tidligere plasserte ledetråden under fluoroskopi.
- Hent den vinklede ledetråden ut av venstre jugularvene. Plasser et 5 Fr Berman angiografisk ballongkateter i venstre jugularvene og før det inn i høyre lungearterie ved hjelp av veiledning av ledetråden.
- Forform den 0,035-tommers ultra-stive ledetråden til en sirkel på ca. 8-10 cm i lengde med en diameter som tilsvarer avstanden fra det sentrale punktet på trikuspidventilen til det sentrale punktet på lungeventilen i henhold til fluoroskopimålingen og før den inn i høyre lungearterie under veiledning av ballongkateteret (figur 8A). Pass på at ledningen ikke forstyrrer trikuspidventilkordaen.
- Fortynn huden med et blad nr. Lukk snittet med en 3-0 polydioksanone veskestreng sutur etter dilatasjon (figur 8C). Utfør angiografi for å sikre ønsket posisjon av den stentbærende delen av DS som beskrevet i19.
- Merk det sinotubulære krysset mellom lungeventilen ved endesystoliske og enddiastoliske hjertefaser under lungeangiografi som den distale grensen til landingssonen og basalplanet til lungeventilen som den proksimale grensen til landingssonen.
- Åpne og inspiser den stentede autologe ventilen for krympeindusert skade. Rekrymp APV og monter den i hodet på DS (figur 8D). Før den lastede DSen via den forhåndsformede ledetråden gjennom høyre ventrikulære innløpskanal (RVIT) og RVOT til NPV-posisjon (figur 8E, F og figur 9A).
- Trekk tilbake dekselrøret til DSen og utplasser APV sakte og direkte over NPV i landingssonen på slutten av den diastoliske fasen under fluoroskopisk veiledning (figur 9A-C). Vær forsiktig når lastet DS krysser krysset mellom RVIT og RVOT for å forhindre hjerteinfarkt og ventrikulær fibrillasjon. Den optimale posisjonen for APV er når den midterste delen av stenten plasseres på NPV.
- Trekk Tuppen av DSen forsiktig inn i dekselrøret etter utplassering og hent DSen fra sauene (figur 9D). Gjenta ICE (figur 6D-F), angiografi (figur 7C-D) og hemodynamiske målinger for etterundersøkelse av dimensjonene og funksjonene til den implanterte APV. Lukk snittet på venstre side av nakken med den forhåndsplasserte veskestrengsugingen og komprimer den manuelt.
8. Peri-implantasjon medisiner
- Før implantasjon, administrer sauene med heparin i en dose på 5000 IE for å opprettholde en aktivert koaguleringstid (ACT) på 240-300 s. Bruk ACT-tester gjennom hele prosedyren. Gjenta ACT-tester hvert 30. minutt etter starten av prosedyren for å bekrefte både tilstrekkelig heparinisering før og antagonisering etter implantasjonen.
- Før APV-implantasjonen, administrer 10% magnesium i en dose på 0,02 mol/l og amiodaron i en dose på 3-5 mg/kg for å forhindre hjertearytmier.
- Administrer sulbaktam/ampicillin (20 mg/kg) intravenøst for å forhindre infeksjon og endokarditt ved starten av perikardiktomi- og implantasjonsprosedyren.
9. Postoperativ ledelse
- Utfør en daglig postoperativ oppfølging i 5 dager, kontroller sauens generelle tilstand når det gjelder hjertefrekvens og rytme, pustedybde, pusterytme og pustelyd (for å sjekke postoperativ lungebetennelse), tegn på smerte og andre abnormiteter. Kontroller såret for postoperativ hevelse, betennelse, rødhet, blødning og sekresjon.
- Fortsett antikoagulasjonen i 5 dager med dalteparin 5000 IE eller en annen lavmolekylær heparin administrert subkutant en gang daglig. Administrer 1 mg/kg meloksikam ved subkutan injeksjon for postoperativ analgesi i 5 dager.
- Utfør en laboratorieblodprøve, inkludert hematologi, leverfunksjon, nyrefunksjon og serumkjemi for å evaluere sauens fysiske tilstand.
10. Oppfølging
- Utfør ICE, hjertemagnetisk resonansavbildning (cMRI), angiografi og registrer hemodynamikk hver 3-6 måneder etter implantasjon i opptil 21 måneder. Utfør ICE og angiografi som illustrert ovenfor.
- Utfør cMRI for å evaluere regurgitation fraksjonen (RF) på en 3.0 T MR-skanner ved hjelp av en standard elektrokardiogram-gated cine-MR-metode21. Utfør endelig hjerteberegnet tomografi (CT) for å evaluere stentposisjonen og deformasjonen av høyre hjerte gjennom hele hjertesyklusen som illustrert i vår forrige studie22.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I sau J ble APV (30 mm i diameter) vellykket implantert i "landingssonen" til RVOT.
Hos sau J forble hemodynamikken stabil gjennom venstre anterolateral minithoracotomy under generell anestesi med ventilasjon, samt i oppfølgingen MR og ICE (tabell 1, tabell 2 og tabell 3). Autologt perikardium på 9 cm x 9 cm ble høstet og trimmet ved å fjerne ekstra vev (figur 3A-C). Det autologe perikardiumet ble plassert på 3D-formingsformen og krysskoblet i en inkubator med en giftfri krysskobling i 2 dager og 21 timer (figur 3D).
En Nitinol stent ble montert på utsiden av det krysskoblede perikardiumet, og 5-0 polypropylen suturer ble brukt til å sy stenten og hjerteklaffen sammen på en diskontinuerlig måte. Den stentede hjerteklaffen ble deretter kuttet åpen (figur 4A-H).
APV ble krympet inn i hodet på et selvdesignet leveringssystem og avansert til NPV-posisjonen under veiledning av en stiv ledetråd. APV ble vellykket og fullstendig distribuert ved ønsket NPV-posisjon uten noen signifikant hemodynamisk endring (figur 8A-D).
ICE- og angiografivurdering umiddelbart etter APV-utplassering viste ingen paravalvulær lekkasje, ingen ny lungeventilinsuffisiens eller stentert lungeventilmigrering av APV (figur 6D-F).
Den implanterte stenten var forankret i målrettet posisjon uten migrasjon fremover til lungearterien eller bakover til bobilen, ifølge den endelige CT. Videre ble blodstrømmen i venstre fremre synkende arterie (LAD) og venstre circumflex arterie (LCX) upåvirket av stenten gjennom hele hjertesyklusen (figur 10).
Den implanterte stentede APV viste gunstig funksjon og hemodynamikk i høyre hjertesystem med en 5%-10% regurgitasjonsfraksjon i oppfølgings-MR og ICE (tabell 3).
Figur 1: Dyreforberedelse. (A) Sauer til preklinisk studie. (B) PLASSERING AV IV-kateteret i den cephaliske venen. (C) Orotracheal intubasjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Perikardiktomiprosedyre. (A) Operasjonsfeltet. (B) Kirurgisk merke i tredje/fjerde intercostal plass. (C) Plassering av tilbaketrekking av ribben for eksponering. (D) Eksponering av perikardium og tymus. (E) Perikardiektomi. (F) Høstet perikardium. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Perikardmessig trimming og krysskobling. (A-C) Perikardial trimming. (D) Perikardial krysskobling i en inkubator. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: APV-stenting og lasting i DS. (A) Stented APV sett fra lungearterien. (B) Stented APV sett fra RVOT. (CD) Stentet APV blir krympet i crimper. (E) Krympet stentet APV i leveringssystemet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: TPVR-tilgangsetablissement via venstre jugulær vene. (A-B) Hylseplassering for ICE-sonde og leveringssystem via venstre jugularvene. (C) ICE-evaluering via venstre jugularvene. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Isevalueringer før og etter implantasjon. (A) Opprinnelig lungeventilstørrelse. (B) Innfødt lungeventilfunksjon. (C) Opprinnelig lungeventilhastighet, trykkgradient (PG) og hastighetstidintegral (VTI). (D) Autolog lungeventilstørrelse. (E) Autolog lungeventilfunksjon. (F) Autolog lungeventilhastighet, trykkgradient (PG) og hastighetstidintegral (VTI). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Angiografi før og etter implantasjon. (A) Høyre ventrikulær og lungearterieangiografi før implantasjon. (B) Lungearterieangiografi før implantasjon. (C) Høyre ventrikulær og lungearterieangiografi etter implantasjon. (D) Lungearterieangiografi etter implantasjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: DS-avansement via venstre jugularvene. (A) Ledesondeplassering i høyre lungearterie. (B) Kommersielle dilatatorer som brukes i studien. (C) Snittdilatasjon ved hjelp av dilatatorer i venstre jugularvene. (D) Recrimped APV som ble montert i hodet på DS. (E-F) DS avansement. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 9: Stented APV deployment. (A) Lastet DS i distribusjonsposisjon. (B) Stented APV-distribusjon i begynnelsen. (C) Stented APV total distribusjon. (D) Henting av DS. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 10: Forholdet mellom den stentede lungearterien og venstre koronararterie gjennom hele hjertesyklusen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| ABP (mmHg) | Gjennomsnittlig ABP (mmHg) | HR (/min) | SpO2 (%) | |
| Pre-implantasjon | 129/104 | 115 | 98 | 98 |
| Etter implantasjon | 113/89 | 98 | 93 | 97 |
Tabell 1: Hemodynamikk under perikardiktomi. Arterielt trykk, hjertefrekvens og SpO2 av Sau J under perikardiktomi forble stabilt.
| ABP (mmHg) | Gjennomsnittlig ABP (mmHg) | RVP (mmHg) | Gjennomsnittlig RVP (mmHg) | PaP (mmHg) | Gjennomsnittlig pap (mmHg) | HR (/min) | |
| Pre-implantasjon | 108/61 | 74 | 11/ -7 | 0 | 13/0 | 3 | 70 |
| Etter implantasjon | 116/69 | 84 | 13/-9 | -3 | 10/-6 | 1 | 67 |
Tabell 2: Hemodynamikk under implantasjon. Arterielt trykk, lungetrykk, hjertefrekvens og SpO2 av Sau J under implantasjon forble stabilt.
| MR- Regurgitant brøkdel (%) | Høyre ventrikulært trykk (gjennomsnitt) (mmHg) | Lungearterietrykk (gjennomsnitt) (mmHg) | Systematisk aeterialtrykk | |
| Preimplantasjon | - | 11/-7 (0) | 13/0 (3) | 108/61 (74) |
| Etterimplantasjon | - | 13/-9 (-3) | 10/-6 (1) | 116/69 (84) |
| Oppfølging 4 måneder | 5 | - | - | - |
| Oppfølging 7 måneder | 7 | 27/4 (11) | 23/11 (16) | - |
| Oppfølging 10 måneder | 5 | - | - | - |
| Oppfølging 15 måneder | 7 | 26/-2 (12) | 23/15 (18) | - |
| Oppfølging 18 måneder | 10 | 26/12 (14) | 23/18 (20) | - |
| Oppfølging 21 måneder | 6 | 20/-8 (16) | 19/6 (11) | - |
| IS (PV) | PV Vmax (m/s) | PV maxPG (mmHg) | PV gjennomsnittPG (mmHg) | PR Vmax (m/s) | PR EROA (cm²) | PR-regurgitasjonsvolum (ml) |
| Preimplantasjon | 0.71 | 2.01 | 1.06 | 0.76 | 0.25 | 1.7 |
| Etterimplantasjon | 0.75 | 2.22 | 1.19 | 0.78 | 0.2 | 1 |
| Oppfølging 4 måneder | - | - | - | - | - | - |
| Oppfølging 7 måneder | 0.8 | 2.58 | 1.12 | 0.94 | 0.2 | 3 |
| Oppfølging 10 måneder | - | - | - | - | - | - |
| Oppfølging 15 måneder | 1.08 | 4.64 | 1.76 | - | 0.3 | 1 |
| Oppfølging 18 måneder | 0.75 | 2.22 | 0.97 | 0.87 | 0.3 | 1 |
| Oppfølging 21 måneder | 0.61 | 1.46 | 0.61 | 0.53 | 0.1 | 1 |
| PV: Lungeventil | PG: Trykkgradient | EROA: Effektivt regurgitasjonsåpningsområde | PR: Pulmoanry oppblåsthet |
| IS (TV) | TV Vmax (m/s) | TV maxPG (mmHg) | TV-gjennomsnittPG (mmHg) | TR Vmax (m/s) |
| Preimplantasjon | - | - | - | - |
| Etterimplantasjon | 0.56 | 1.27 | 0.48 | 0.83 |
| Oppfølging 4 måneder | - | - | - | - |
| Oppfølging 7 måneder | 0.99 | 3.92 | 1.68 | 0.84 |
| Oppfølging 10 måneder | - | - | - | - |
| Oppfølging 15 måneder | 0.95 | 3.6 | 1.47 | 1.04 |
| Oppfølging 18 måneder | 0.95 | 3.6 | 1.47 | 1.03 |
| Oppfølging 21 måneder | 0.94 | 3.56 | 1.31 | 0.95 |
| TV: Tricuspid-ventil |
Tabell 3: Oppfølgingsdata for MR og ICE. En 21-måneders oppfølging med MR ble gjort og regurgitation brøkdelen av autolog lungeventil fra sau J ble funnet å være fra 5% til 10%, som viste gunstig ventilfunksjon. Intrakarakum-ekkokardiografien fra sau J viste at den autologe lungeventilen bare hadde 1 ml til 3 ml regurgitasjonsvolum med normal trikuspidventilfunksjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne studien representerer et viktig skritt fremover i utviklingen av en levende lungeventil for TPVR. I en voksen sauemodell var metoden i stand til å vise at en APV avledet fra sauens eget perikardium kan implanteres med en selvut utvidbar Nitinol-stent via jugular venekateterisering. I sau J ble den stentede autologe lungeventilen implantert i riktig lungeposisjon ved hjelp av et selvdesignet universelt leveringssystem. Etter implantasjon viste hjerteklaffen til sau J god funksjonalitet i opptil 21 måneder, og tjente ikke bare som trygge og effektive prekliniske bevis for den fremtidige prekliniske studien med en autolog lungeventil i umodne sauer, men også for oversettelse til den kliniske innstillingen.
TPVR-AVP via jugular venekateterisering i en voksen sauemodell
På grunn av de anatomiske og hemodynamiske likhetene med mennesker, er voksne sauer en av de mest populære og mye brukte store dyremodellene i mange undersøkelser som evaluerer funksjonaliteten og ytelsen til bioprostetiske hjerteklaffer23,24. For kateterisering og implantasjon gis den transjugulære venøse tilnærmingen preferanse over den transfemorale venøse, noe som krever en større profil av leveringssystemet og er forbundet med vanskeligere styring under og etter implantasjonen. APV kan leveres via SVC-høyre atrium-tricuspid ventil-høyre ventrikel til lungeposisjonen med kortere avstand og en større vinkel mellom SVC-RA sammenlignet med IVC-RA, noe som kan gjøre det lettere å flytte det lastede leveringssystemet inn i bobilen.
Perikardiektomi
Autologt 9 cm x 9 cm perikardium fra sau J ble høstet uten skade på phrenic nerve og venstre indre thoraxarterie og årer. Sauene led ikke av diafragmatisk spasme, respiratorisk insuffisiens eller blødningskomplikasjoner etter minithoracotomy. På grunn av det smale rommet mellom ribbeina i sauer, var det vanskelig å oppnå ønsket eksponering av perikardiet i minithoracotomy, spesielt under perikardiktomien. Derfor bør forsiktighet tas under vevs disseksjon for å unngå skade på aorta og lungerøtter, koronararterie og phrenic nerve25. Generell anestesi ble opprettholdt med isofluran, fentanyl og midazolam uten muskelavslappende midler for tidlig vekkelse og stabil hemodynamikk. Men hvis pasientene har hatt perikardiktomi og/eller pericardiotomi under tidligere operasjoner, er det begrensninger for å utføre thoraxomi for å skaffe seg perikardiet. For det første kan det føre til ukontrollerbar blødning på grunn av suturene som ble plassert under de tidligere operasjonene når du mobiliserer perikardiet foran den stigende aorta, lungestammen, koronararteriene samt myokardiet. I tillegg kunne perikardiet ikke være nok til å produsere en autolog hjerteklaff, som trenger minst 9 cm x 9 cm vevsstørrelse for en hjerteventil med 30 mm diameter. Videre kan det hende at kvaliteten på perikardiet ikke oppfyller kravene til den nye stentede hjerteklaffen. Selv om det høstede perikardiet er nok for en autolog hjerteklaff, er hemostase i operasjonsområdet ekstremt vanskelig etter systematisk heparinisering før TPVR. I disse situasjonene kan rectus fascia, fascia Lata og transversalisfascia være kandidater for høsting av autologt vev for hjerteklaffen.
Implantasjon
Før du laster den stentede APV inn i leveringssystemet, bør den krympes i en kommersiell krymper for testing. Stenten ville forlenge med opptil 10% under krymping, noe som kan føre til stressrelatert brudd på de fleste suturpunkter i brosjyrene og vedleggene til kommissærene. I sauene J ble en 30 mm stentventil testet og lastet inn i et 26 Fr leveringssystem ved hjelp av en krymper uten brudd og suturtap. En liten enhet (inkludert stented APV) og leveringssystem ville være gunstig når det gjelder å montere jugularvenen, spesielt for barn. Miniatyrisering av TPVR-enheten vil gi bedre perioperativ sikkerhet i fremtidige transfemorale implantasjoner.
Basert på tidligere erfaring flyttet PV-flyet omtrent 2 cm i hver hjertesyklus, noe som ga en stor utfordring ved utplassering av APV i riktig posisjon. I tillegg hadde de sunne sauene ingen klare landemerker som forkalkninger i landingssonen, som forekommer ofte når det gjelder menneskelige pasienter, noe som gjør nøyaktig posisjonering vanskelig. Videre, på grunn av radialkraften, hoppet den selvut utvidbare Nitinol-stenten av leveringssystemet eller til og med inn i lungearterien da omtrent 2/3 av stenten ble avdekket så snart det ytre røret ble trukket tilbake. Ytterligere forbedringer av stent- og leveringssystemet med omplassering av arkitekturer er nødvendig for å bedre kontrollere distribusjonen i tilfelle feilplassering og når du trekker den stentede APV inn i røret. I sau J ble APV implantert i riktig posisjon ved hjelp av leveringssystemet, som fungerte utmerket uten kinking eller stenthopping.
Oppfølging av MR, ICE og endelig CT
Den implanterte stentede APV viste gunstig ventilfunksjon med 5% -10% regurgitasjonsfraksjon på MR, stabil hemodynamikk på ICE, og ønsket forankringsposisjon med naborelasjoner for å etterlate koronararterien gjennom hele hjertesyklusen i de langvarige oppfølgingene. Resultatene av denne studien ga sterke bevis på den stabile makroskopiske ytelsen til en stentert APV, noe som kan gi fordel for pasientene som lider av dysfunksjonell RVOT.
I store dyreforsøk har valvulær dysfunksjon blitt bevist ved feil henvist ventiloppussing, som inkluderer delaminering, brosjyrefortykning, brosjyreuttrekking og uregelmessigheter26,27. I henhold til gjeldende ISO-standarder (International Organization of Standardization) for hjerteklaffproteser i en lavtrykkssirkulasjon, er hjerteklaffregurgitasjon på opptil 20% akseptabelt. Tatt i betraktning produksjonsprosessen til en APV, er ventilgeometrien med 3D-forming nøkkelfaktoren for å oppnå et gunstig resultat i dette papiret. I tillegg kan ventilgeometrien, materialegenskapene og hemodynamiske lasteforhold bestemme ventilfunksjonalitet og ombygging26. APV utførte svært nøye med en NPV, med minimal valvulær insuffisiens vurdert av ICE umiddelbart etter implantasjonen.
Konklusjon
I den store dyrestudien som er rapportert her, hadde vi som mål å lage og teste en metode for transjugulær veneimplantasjon av en autolog lungeventil montert på en selvut utvidbar Nitinol-stent. En APV ble implantert i sau J ved hjelp av denne metodikken og et selvdesignet leveringssystem. APVene motsto stresset under krymping, lasting og utplassering og oppnådde ønsket ventilfunksjonalitet.
Denne studien viste gjennomførbarhet og sikkerhet i en lang oppfølging av å utvikle en APV for implantasjon ved NPV-posisjonen med en selvutnyttbar Nitinol-stent via jugular venekateterisering i en voksen sauemodell.
Begrensninger
Denne prekliniske studien presenterte mange begrensninger som ikke kunne håndteres fullt ut på grunn av det lille antallet sauer. Nitinolstenten og leveringssystemet som ble brukt i denne studien manglet arkitekturer for omplassering; Dette må raffineres for fremtidige dyreforsøk. I tillegg vil det være interessant å evaluere funksjonaliteten til APV utover studieperioden for å undersøke ytelses- og brosjyreformasjonen ytterligere etter minst 1 års oppfølging etter implantasjon. Videre må leveringssystemet forbedres med en lav profil og fleksibel trafikkabilitet som er karakteristisk for å forhindre arytmi og hjerteinfarkt under implantasjonen. Det er fortsatt behov for å utvikle en biologisk nedbrytbar stent som gjør det mulig for APV-vekst hos barn å fjerne behovet for flere hjerteklafferstatninger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen økonomiske interessekonflikter å avsløre.
Acknowledgments
Vi gir vår oppriktige takknemlighet til alle som bidro til dette arbeidet, både tidligere og nåværende medlemmer. Dette arbeidet ble støttet av tilskudd fra det tyske føderale departementet for økonomiske saker og energi, EXIST - Transfer of Research (03EFIBE103). Yimeng Hao støttes av China Scholarship Council (CSC: 202008450028).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 % Magnesium | Inresa Arzneimittel GmbH | PZN: 00091126 | 0.02 mol/ L, 10X10 ml |
| 10 Fr Ultrasound catheter | Siemens Healthcare GmbH | SKU 10043342RH | ACUSON AcuNav™ ultrasound catheter |
| 3D Slicer | Slicer | Slicer 4.13.0-2021-08-13 | Software: 3D Slicer image computing platform |
| Adobe Illustrator | Adobe | Adobe Illustrator 2021 | Software |
| Amiodarone | Sanofi-Aventis Deutschland GmbH | PZN: 4599382 | 3- 5 mg/ kg, 150 mg/ 3 ml |
| Amplatz ultra-stiff guidewire | COOK MEDICAL LLC, USA | Reference Part Number:THSF-35-145-AUS | 0.035 inch, 145 cm |
| Anesthetic device platform | Drägerwerk AG & Co. KGaA | 8621500 | Dräger Atlan A350 |
| ARROW Berman Angiographic Balloon Catheter | Teleflex Medical Europe Ltd | LOT: 16F16M0070 | 5Fr, 80cm (X) |
| Butorphanol | Richter Pharma AG | Vnr531943 | 0.4mg/kg |
| C-Arm | BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands | CAN/CSA-C22.2 NO.601.1-M90 | Medical electral wquipment |
| Crimping tool | Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA | 9600CR | Crimper |
| CT | Siemens Healthcare GmbH | − | CT platform |
| Dilator | Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA | 9100DKSA | 14- 22 Fr |
| Ethicon Suture | Ethicon | LOT:MKH259 | 4- 0 smooth monophilic thread, non-resorbable |
| Ethicon Suture | Ethicon | LOT:DEE274 | 3-0, 45 cm |
| Fast cath hemostasis introducer | ST. JUDE MEDICAL Minnetonka MN | LOT Number: 3458297 | 11 Fr |
| Fentanyl | Janssen-Cilag Pharma GmbH | DE/H/1047/001-002 | 0.01mg/kg |
| Fragmin | Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany | PZN: 5746520 | Dalteparin 5000 IU/ d |
| Functional screen | BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands | System ID: 44350921 | Medical electral wquipment |
| Glycopyrroniumbromid | Accord Healthcare B.V | PZN11649123 | 0.011mg/kg |
| Guide Wire M | TERUMO COPORATION JAPAN | REF*GA35183M | 0.89 mm, 180 cm |
| Hemochron Celite ACT | International Technidyne Corporation, Edison, USA | NJ 08820-2419 | ACT |
| Heparin | Merckle GmbH | PZN: 3190573 | Heparin-Natrium 5.000 I.E./0,2 ml |
| Hydroxyethyl starch (Haes-steril 10 %) | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | ATC Code: B05A | 500 ml, 30 ml/h |
| Imeron 400 MCT | Bracco Imaging | PZN00229978 | 2.0–2.5 ml/kg, Contrast agent |
| Isoflurane | CP-Pharma Handelsges. GmbH | ATCvet Code: QN01AB06 | 250 ml, MAC: 1 % |
| Jonosteril Infusionslösung | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | PZN: 541612 | 1000 ml |
| Ketamine | Actavis Group PTC EHF | ART.-Nr. 799-762 | 2–5 mg/kg/h |
| Meloxicam | Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH | M21020A-09 | 20 mg/ mL, 50 ml |
| Midazolam | Hameln pharma plus GMBH | MIDAZ50100 | 0.4mg/kg |
| MRI | Philips Healthcare | − | Ingenia Elition X, 3.0T |
| Natriumchloride (NaCl) | B. Braun Melsungen AG | PZN /EAN:04499344 / 4030539077361 | 0.9 %, 500 ml |
| Pigtail catheter | Cordis, Miami Lakes, FL, USA | REF: 533-534A | 5.2 Fr 145 °, 110 cm |
| Propofol | B. Braun Melsungen AG | PZN 11164495 | 20mg/ml, 1–2.5 mg/kg |
| Propofol | B. Braun Melsungen AG | PZN 11164443 | 10mg/ml, 2.5–8.0 mg/kg/h |
| Safety IV Catheter with Injection port | B. Braun Melsungen AG | LOT: 20D03G8346 | 18 G Catheter with Injection port |
| Sulbactam- ampicillin | Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany | PZN: 4843132 | 3 g, 2.000 mg/ 1.000 mg |
| Sulbactam/ ampicillin | Instituto Biochimico Italiano G Lorenzini S.p.A. – Via Fossignano 2, Aprilia (LT) – Italien | ATC Code: J01CR01 | 20 mg/kg, 2 g/1 g |
| Surgical Blade | Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH | PZN: 354844 | 15 # |
| Surgical Blade | Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH | PZN: 354844 | 11 # |
| Suture | Johnson & Johnson | Hersteller Artikel Nr. EH7284H | 5-0 polypropylene |
References
- Bonhoeffer, P., et al. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet. 356 (9239), 1403-1405 (2000).
- Georgiev, S., et al. Munich comparative study: Prospective long-term outcome of the transcatheter melody valve versus surgical pulmonary bioprosthesis with up to 12 years of follow-up. Circulation. Cardiovascualar Interventions. 13 (7), 008963 (2020).
- Plessis, J., et al. Edwards SAPIEN transcatheter pulmonary valve implantation: Results from a French registry. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (19), 1909-1916 (2018).
- Bergersen, L., et al. Harmony feasibility trial: Acute and short-term outcomes with a self-expanding transcatheter pulmonary valve. JACC. Cardiovascular Interventions. 10 (17), 1763-1773 (2017).
- Cabalka, A. K., et al. Transcatheter pulmonary valve replacement using the melody valve for treatment of dysfunctional surgical bioprostheses: A multicenter study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 155 (4), 1712-1724 (2018).
- Shahanavaz, S., et al. Transcatheter pulmonary valve replacement with the sapien prosthesis. Journal of the American College of Cardiology. 76 (24), 2847-2858 (2020).
- Motta, S. E., et al. Human cell-derived tissue-engineered heart valve with integrated Valsalva sinuses: towards native-like transcatheter pulmonary valve replacements. NPJ Regenerative Medicine. 4, 14 (2019).
- Uiterwijk, M., Vis, A., de Brouwer, I., van Urk, D., Kluin, J. A systematic evaluation on reporting quality of modern studies on pulmonary heart valve implantation in large animals. Interactive Cardiovascular Thoracic Surgery. 31 (4), 437-445 (2020).
- Duran, C. M., Gallo, R., Kumar, N. Aortic valve replacement with autologous pericardium: surgical technique. Journal of Cardiac Surgery. 10 (1), 1-9 (1995).
- Sá, M., et al. Aortic valve neocuspidization with glutaraldehyde-treated autologous pericardium (Ozaki Procedure) - A promising surgical technique. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 34 (5), 610-614 (2019).
- Karamlou, T., Pettersson, G., Nigro, J. J. Commentary: A pediatric perspective on the Ozaki procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 161 (5), 1582-1583 (2021).
- Mazine, A., et al. Ross procedure in adults for cardiologists and cardiac surgeons: JACC state-of-the-art review. Journal of the American College of Cardiology. 72 (22), 2761-2777 (2018).
- Kwak, J. G., et al. Long-term durability of bioprosthetic valves in pulmonary position: Pericardial versus porcine valves. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 476-484 (2020).
- Ou-Yang, W. B., et al. Multicenter comparison of percutaneous and surgical pulmonary valve replacement in large RVOT. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (3), 980-987 (2020).
- Reimer, J., et al. Implantation of a tissue-engineered tubular heart valve in growing lambs. Annals of Biomedical Engineering. 45 (2), 439-451 (2017).
- Schmitt, B., et al. Percutaneous pulmonary valve replacement using completely tissue-engineered off-the-shelf heart valves: six-month in vivo functionality and matrix remodelling in sheep. EuroIntervention. 12 (1), 62-70 (2016).
- Whiteside, W., et al. The utility of intracardiac echocardiography following melody transcatheter pulmonary valve implantation. Pediatric Cardiology. 36 (8), 1754-1760 (2015).
- Lancellotti, P., et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. 14 (7), 611-644 (2013).
- Kuang, D., Lei, Y., Yang, L., Wang, Y. Preclinical study of a self-expanding pulmonary valve for the treatment of pulmonary valve disease. Regenerative Biomaterials. 7 (6), 609-618 (2020).
- Arboleda Salazar, R., et al. Anesthesia for percutaneous pulmonary valve implantation: A case series. Anesthesia and Analgesia. 127 (1), 39-45 (2018).
- Cho, S. K. S., et al. Feasibility of ventricular volumetry by cardiovascular MRI to assess cardiac function in the fetal sheep. The Journal of Physiology. 598 (13), 2557-2573 (2020).
- Sun, X., et al. Four-dimensional computed tomography-guided valve sizing for transcatheter pulmonary valve replacement. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (179), e63367 (2022).
- Knirsch, W., et al. Establishing a pre-clinical growing animal model to test a tissue engineered valved pulmonary conduit. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 1070-1078 (2020).
- Zhang, X., et al. Tissue engineered transcatheter pulmonary valved stent implantation: current state and future prospect. International Journal of Molecular Sciences. 23 (2), 723 (2022).
- Al Hussein, H., et al. Challenges in perioperative animal care for orthotopic implantation of tissue-engineered pulmonary valves in the ovine model. Tissue Engineering and Regenerative Medicine. 17 (6), 847-862 (2020).
- Emmert, M. Y., et al. Computational modeling guides tissue-engineered heart valve design for long-term in vivo performance in a translational sheep model. Science Translational Medicine. 10 (440), (2018).
- Schmidt, D., et al. Minimally-invasive implantation of living tissue engineered heart valves: . a comprehensive approach from autologous vascular cells to stem cells. Journal of the American College of Cardiology. 56 (6), 510-520 (2010).
