Summary
Техника, описанная в этой статье, хорошо подходит для процедуры Mini-ALIF, обеспечивает превосходное воздействие и декомпрессию, а также облегчает манипуляции с помощью микроскопа.
Abstract
Данное исследование направлено на изучение технических аспектов переднего декомпрессионного спондилодеза с помощью микроскопа и внедрение системы спредеров, подходящей для минимально инвазивного переднего поясничного межтелового спондилодеза (Mini-ALIF). Данная статья представляет собой техническое описание хирургии переднего поясничного отдела позвоночника под микроскопом. Мы ретроспективно собрали информацию о пациентах, перенесших операцию Mini-ALIF с использованием микроскопа в нашей больнице в период с июля 2020 года по август 2022 года. Для сравнения показателей визуализации между периодами использовался ANOVA с повторными измерениями. В исследование было включено сорок два пациента. Средний объем интраоперационного кровотечения составил 180 мл, а среднее время операции – 143 мин. Средняя продолжительность наблюдения составила 18 месяцев. Кроме одного случая разрыва брюшины, других серьезных осложнений не наблюдалось. Послеоперационное отверстие и высота диска были в среднем выше, чем до операции. Разбрасыватель micro-Mini-ALIF прост и удобен в использовании. Он может обеспечить хорошее интраоперационное воздействие диска, хорошую дискриминацию важных структур, адекватное распределение межпозвонкового пространства и восстановление необходимой межпозвоночной высоты, что очень полезно для менее опытных хирургов.
Introduction
Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF), процедура спондилодеза, при которой используется абдоминальный доступ к переднему поясничному отделу позвоночника, была впервые описана О'Брайеном в 1983году. Обладая такими преимуществами, как меньшее кровотечение, меньшее повреждение мышц и нервов, а также способность восстанавливать поясничный лордоз и уменьшать влияние на соседнюю сегментарную дегенерацию лучше, чем задний поясничный межтеловой спондилодез, ALIF в настоящее время широко используется для лечения поясничного спондилолистеза, деформаций позвоночника, инфекций поясничного отдела позвоночника и дегенеративных заболеваний поясничных дисков 2,3. Однако процедура также может привести к таким осложнениям, как повреждения сосудов, нервов и мочеточников; Особенно часто встречаются ранние сосудистые повреждения, встречающиеся в 10,4% случаев 4,5,6,7,8,9.
Использование микроскопа во время процедуры позволяет получить более четкое операционное поле, что приводит к большей безопасности с точки зрения уменьшения повреждения тканей, а также меньшие хирургические разрезы 8,10. Тем не менее, минимально инвазивный передний поясничный межтеловой спондилодез (Mini-ALIF) по-прежнему требует высокой степени визуализации и стабильности, а также использования соответствующих распределителей. Ранние лапароскопические разбрасыватели, такие как разбрасыватель Activ O системы Synframe или используемый в настоящее время разбрасыватель Miaspas-ALIF (Aesculap), в основном используются для традиционной открытой хирургии ALIF11, но их плохая микроскопическая стабильность, сложные требования к установке и высокая стоимость затрудняют использование микроскопии в хирургии переднего поясничного отдела позвоночника.
В этом исследовании мы представляем новую систему разбрасывания для Mini-ALIF с помощью микроскопа, которая включает в себя вскрытие операционного поля и выполнение декомпрессии нерва под микроскопом с помощью блока и ретракторов, прикрепленных к телу позвонка. Данное исследование направлено на изучение технических аспектов переднего декомпрессионного спондилодеза с помощью микроскопа и внедрение системы разбрасывания, подходящей для Mini-ALIF. Эта система может обеспечить хорошую интраоперационную экспозицию диска, хорошую дискриминацию важных структур, адекватное распределение межпозвонкового пространства и восстановление необходимой межпозвонковой высоты, что очень полезно для менее опытных хирургов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Это исследование было рассмотрено и одобрено этическим комитетом Третьей аффилированной больницы Хэбэйского медицинского университета, и было получено письменное информированное согласие от всех пациентов. Кроме того, никакие изображения не могут быть идентифицированы ни одним пациентом.
1. Предоперационная подготовка
- Выберите подходящие случаи на основе анамнеза пациента, включая симптомы, признаки, анамнез предыдущих операций на поясничном и брюшном отделах, обследование брюшной полости и визуализацию, такую как рентгенография поясничного отдела, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Рекомендовать пациентам предоперационную КТ-ангиографию брюшной аорты и КТ-ангиографию нижней полой вены для исключения сосудистых мальформаций, а также голодание и клизмы за день до операции для подготовки желудочно-кишечного тракта.
2. Хирургические процедуры
- На рисунке 1 изображена хирургическая процедура для Mini-ALIF. После общей анестезии поместите пациента в положение лежа на спине, положив руки на плоскую поверхность или положив их на грудную клетку, чтобы сделать интраоперационный боковой рентген.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если мышцы брюшной стенки и больших поясничных мышц слишком напряжены, добавляется подкладка под бедрами, и пациент маневрирует в положение камня в мочевом пузыре. - Определите местоположение хирургического поясничного сегмента путем пальпации гребня подвздошной кости и расположения иглы Киршнера под рентгеном.
- Используйте разрез с правой стороны для операции сегмента L5-S1 и левый подход для остальных сегментов. Используйте скальпель, чтобы поочередно разрезать кожу и подкожную клетчатку. Сделайте поперечный разрез в боковой прямой мышце живота рядом с нижней частью живота, с длиной одного сегмента ~5 см. Используйте косые или вертикальные разрезы около 8 см при двухсегментной хирургии.
- Определите и разрежьте влагалище передней прямой мышцы живота с помощью микроскопа (с рабочим расстоянием 535 мм). Затем отделите прямую мышцу живота тупо к ее внешнему краю и втяните наружный край прямой мышцы живота к средней линии с помощью тянущего крючка, чтобы обнажить заднюю оболочку прямой мышцы живота.
- Отрегулируйте соответствующее расстояние и увеличение от микроскопа до рабочей зоны во время операции. Затем отделите переднебоковую брюшную стенку брюшины марлевыми шариками под микроскопом и надавите контралатерально в забрюшинное пространство, чтобы достичь передней стороны позвоночного пространства.
- Отделите превертебральные мягкие ткани тупым способом с помощью марли и сосудистых щипцов. Исследуйте сосудистое пространство крестца под микроскопом. Используйте сосудистые щипцы и нервные стрипперы, чтобы отделить подвздошную артериовенозную вену. Кроме того, перевязывают срединную крестцовую артерию шелковой нитью в зависимости от ее окклюзии.
ПРИМЕЧАНИЕ: Будьте осторожны, чтобы избежать необходимости использовать электрокоагуляцию, которая может повредить нижнее вентральное сплетение. - Используйте разбрасыватель, чтобы обнажить операционное поле во всех направлениях. Прикрепите тяговый крючок к телу позвонка с помощью установочной трубки K-wire по обе стороны от вертикальной секции. На рисунке 2А показана часть разбрасывателя с крюком.
- На рисунке 2B, C показана вторая часть разбрасывателя, которая выполнена в виде комбинации двух отводных выступов со съемником и толкателем. Подсоедините втягивающее устройство с одной стороны к тяге с прямым захватом, чтобы обеспечить тяговое усилие на мягких тканях. Другая втягивающая деталь имеет три крепежных отверстия на разной глубине; Попросите ассистента прикрепить эти отверстия с помощью Т-образного толкателя на противоположной стороне, чтобы помочь хирургу отодвинуть мягкие ткани.
- Затем с помощью установочной трубки диаметром 3,2 мм закрепите разбрасыватель на двух соседних позвоночных телах управляемого сегмента с помощью К-образных проводов по обе стороны от втягивающего устройства.
- Обнажите межпозвонковое пространство и разрежьте фиброзное кольцо диска. Удалите больной межпозвоночный диск, а затем декомпрессируйте позвоночный канал под наблюдением микроскопа.
- Соскребите торцевую пластину с помощью rugine. Подберите передний поясничный спондилодез подходящего размера, используя пробную модель. Заполнить аутогенные костные фрагменты или костную грязь и костные частицы в аппарат для сращивания и имплантировать их в хирургическое межпозвонковое пространство. Используйте соответствующую внутреннюю фиксацию в соответствии с качеством кости и диагнозом.
3. Послеоперационный период
- Используйте 1 г цефазолина натрия в течение 6 ч для предотвращения инфекции в течение 24 ч после операции и ограничьте прием пищи пациентом до экссуффляции кишечника.
- После того, как пациент встанет с постели на следующий день, посоветуйте ему постепенно проходить реабилитационные тренировки. Проинструктируйте пациента носить ортез для ходьбы и использовать корсет для талии непрерывно в течение 3 месяцев.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Пациенты, получавшие Mini-ALIF по поводу дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника в Третьей филиальной больнице Хэбэйского медицинского университета в период с июля 2020 года по август 2022 года, были зарегистрированы ретроспективно, и была записана основная информация, такая как возраст и пол, а также медицинские записи и информация визуализации. Критериями включения были пациенты, получавшие Мини-АЛИФ по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника, дискогенной боли в пояснице и слабого (I или II) соскальзывания, которые не отвечали на строго консервативное лечение в течение более 6 месяцев. Критерии исключения были следующими: 1) период наблюдения менее 1 года; и 2) неполные данные о последующем наблюдении.
В исследование было включено 42 пациента, в том числе 18 мужчин и 24 женщины. Общая информация о зачислении приведена в таблице 1. Средний возраст пациентов составил 51,33 года. Было 5 случаев поясничного спондилолистеза, 9 случаев дискогенной боли в спине и 28 случаев грыжи межпозвоночного диска. Количество пациентов с операциями на брюшной полости в анамнезе составило 8. Количество пациентов, перенесших односегментную операцию, составило 30, двухсегментарной – 12. Из всех этих операций 6 были L2-L3, 12 L3-L4, 19 L4-L5 и 17 L5-S1 (всего 54 сегмента). Среднее хирургическое кровотечение составило 180 мл, среднее время операции – 143 мин, средняя продолжительность пребывания в стационаре – 7 дней, средний срок наблюдения – 18 месяцев. У пациентки с кесаревым сечением в анамнезе во время операции произошел разрыв брюшины, который был закрыт шелковыми швами. Других тяжелых осложнений, таких как повреждение крупных сосудов, нервов или органов, в периоперационном периоде не возникало ни у одного пациента.
В таблице 2 приведены высоты межпозвоночных дисков и отверстия оперированных сегментов пациентов до и после операции. Операция показала хороший непрямой декомпрессионный эффект, а высота межпозвоночных дисков и отверстий в каждом периоде наблюдения была достоверно выше, чем до операции (P < 0,05).
На рисунке 3 показаны изменения МРТ-изображений до и после операции пациента с грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника, смещенной в левое отверстие. Грыжа межпозвоночного диска L5-S1 со смещением в левое отверстие видна на МРТ поясничного отдела позвоночника, сделанной за 7 дней до операции (рис. 3A, C), в то время как исчезновение грыжи межпозвоночного диска можно оценить на МРТ, сделанной через 3 дня после операции (рис. 3B, D).
Рисунок 1: Фотографии операции Mini-ALIF . (А) Предоперационная маркировка поверхности тела. (Б) Воздействие через забрюшинное пространство. (C) Обнажение межпозвонкового пространства с помощью ретракторной системы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Иллюстрация 2: Система разбрасывателя. (A) Тяговый крюк разбрасывателя. (B) Компоненты втягивающего устройства с толкателями и съемниками. (C) Комбинация втягивающего устройства с толкателями и съемниками. Диаметр позиционирующей трубки составляет 3,2 мм, а высота втягивающего устройства – 135 мм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Пред- и послеоперационные изменения визуализации у пациента с грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника, смещенной в сторону левого отверстия. (A,C) МРТ поясничного отдела позвоночника, сделанная за 7 дней до операции, показала большую грыжу межпозвоночного диска в L5-S1, которая была смещена в левое отверстие. (Б,У) МРТ, сделанная через 3 дня после операции, показывает исчезновение грыжи межпозвоночного диска. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
| Характеристики | Ценность |
| Количество пациентов | 42 |
| Возраст, среднее значение (диапазон) | 51.33 (31–70) |
| ИМТ (средний) | 26.4 |
| Пол, мужской/женский | 18/24 |
| Абдоминальная хирургия в анамнезе | 8 |
| Хирургическое кровотечение, среднее (мл) | 180 |
| Время работы, среднее (мин) | 143 |
| Пребывание в больнице (день) | 7 |
| Диагноз | Количество пациентов |
| Поясничный спондилолистез | 5 |
| Грыжа межпозвоночного диска | 21 |
| Стеноз пиломатериалов | 7 |
| Дискогенная боль в пояснице | 9 |
| Хирургический сегмент | Количество сегментов |
| Один сегмент | 30 |
| Двойной сегмент | 12 |
| Л2-3 | 6 |
| Л3-4 | 12 |
| Л4-5 | 19 |
| Л5-С1 | 17 |
Таблица 1: Резюме и результаты хирургического вмешательства пациентов.
| Группа | Предоперационной | 3 дня после операции | 3 месяца после операции | 12 месяцев после операции | P |
| Межпозвонковая высота | 7,05 ±0,24А | 10.22 ± 0.14млрд | 9,99 ± 0,13с | 9,81 ± 0,13д. | <0.01# |
| Фораминальная высота | 17,33 ± 0,22А | 21.13 ± 0.14млрд | 20.86 ± 0.16C | 20,69 ± 0,13д. | <0.01# |
Таблица 2: Результаты визуализации. #, повторяющиеся меры ANOVA; По крайней мере, одна одинаковая подстрочная буква не обозначает существенных отличий друг от друга.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Несколько поворотов вокруг брюшины во время хирургического воздействия Mini-ALIF и декомпрессия спинномозгового канала являются критическими этапами операции. Травма передней брюшины при вскрытии влагалища передней прямой мышцы живота и разделении поперечной фасции живота может легко привести к неудаче при таком подходе5. Кроме того, у пациентов с инфекциями поясничного отдела позвоночника и перенесшими в анамнезе операции на брюшной полости могут развиться интраоперационные осложнения, такие как спайки брюшины и мягких тканей, которые трудно отделить при тупом рассечении и которые могут легко вызвать разрывы подвздошных вен12. После ретрофлексии брюшины поверхность и внутренний край большой поясничной мышцы пересекаются мочеточником, мочеполовым нервом, общей подвздошной артерией, прямой кишкой и другими важными тканями. Частота повреждения вен при хирургии переднего поясничного отдела, которая часто происходит в системе подвздошных вен, составляет 0%-18%, а разрыв подвздошной вены из-за вытяжения является наиболее распространенным венозным осложнением13,14,15,16. Однако повреждение брюшной артерии более опасно, чем повреждение вены, и может привести к летальному исходу17,18. При растяжении сосудистого пространства до передних позвонков, гипертрофированной фасции передних позвонков перед поясничными позвонками и передней продольной связки с вегетативным нервом может произойти повреждение нижнего вентрального сплетения, что, в свою очередь, может вызвать послеоперационную ретроградную эякуляцию с частотой от 0,42% до 27,3%19,20, 21. См.
Использование микроскопии позволяет легче обрабатывать забрюшинные сосуды (общую подвздошную вену, сегментарные сосуды, поясничные восходящие вены), а также превертебральные мягкие ткани, тем самым сводя к минимуму риск повреждения тканей22. У пациентов с фораминальным стенозом, у которых предыдущая непрямая декомпрессия сама по себе не дала хороших результатов, микроскоп помогает визуализировать стенозированное пространство с улучшенной визуализацией, а также обеспечивает коаксиальный обзор для хирургического ассистента, который может потребоваться для помощи в аспирации крови, особенно при работе с межпозвонковым пространством. Shin et al. визуализировали полную декомпрессию ганглия заднего корешка при межпозвонковом фораминальном стенозе, вызванном поясничным спондилолистезом в сочетании с задним костным стенозом с микроскопической помощью, и смогли достичь хороших хирургических результатов23.
В автостатических разбрасывателях, таких как Synframe, Condor, и Thompson, основной конструкцией является фиксирующий кронштейн, закрепленный на краю операционного стола, который удерживает тяговые крючки на месте и вытягивает хирургический канал во всех направлениях 11,13,24,25. Однако эти типы разбрасывателей не так стабильны под микроскопом и сложны и дороги в установке, что значительно увеличивает время и стоимость процедуры. При отсутствии подходящего разбрасывателя поле зрения сильно затрудняется; Кроме того, при использовании микроскопа неподходящий распределитель может занять и без того недостаточное хирургическое пространство.
По сравнению с традиционной процедурой ALIF, в новой системе разбрасывателя используется проволока Киршнера (K-wire) для фиксации ретрактора и ретрактора для поддержания стабильного распространения и достижения достаточного сокращения мягких тканей и расширения межпозвонкового пространства для уменьшения осложнений26. Несмотря на то, что широкое и стабильное поле зрения под микроскопом экономит время при работе со спинномозговым каналом, а также снижает риск повреждения нервов, настройка параметров и внесение корректировок требует времени. Среднее время операции составило 143 мин, что не сильно отличалось от предыдущих исследований, но были некоторые опасения, что использование микроскопа может продлить операцию и привести к таким осложнениям, как тромбоз 8,10. С дальнейшим развитием микрохирургических технологий в клинике также вошли в практику 3D-микроскопы без окуляров, и мы верим, что в будущем с помощью 3D-микроскопов можно будет выполнять Mini-ALIF проще. Действительно, это еще больше сократило бы продолжительность операции и возникновение осложнений27,28. Несмотря на то, что микроскоп может помочь отделить ткани, аномальная анатомия сосудов брюшной полости, тяжелое заболевание периферических сосудов, одиночная почка на оперируемой стороне и тяжелый спондилолистез по-прежнему ограничивают операцию.
Новая система разбрасывания обеспечивает метод Mini-ALIF с помощью микроскопа, который облегчает более точные микроманипуляции и сокращает время операции при деликатных процедурах. Таким образом, система разбрасывателя может обеспечить стабильное, широкое поле, которое устраняет препятствия для использования микроскопических методов и обеспечивает четкий, прямой обзор спинномозгового канала и нервов под микроскопом, что позволяет полностью удалить свободное пульпозное ядро изнутри спинномозгового канала. Мини-АЛИФ с микроскопом обладает хорошей клинической эффективностью и безопасностью при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела10,23.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов отсутствует конфликт интересов в данном исследовании.
Acknowledgments
У авторов нет благодарностей.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
References
- O'Brien, J. P. The role of fusion for chronic low back pain. The Orthopedic Clinics of North America. 14 (3), 639-647 (1983).
- Cho, J. Y., Goh, T. S., Son, S. M., Kim, D. S., Lee, J. S. Comparison of anterior approach and posterior approach to instrumented interbody fusion for spondylolisthesis: A meta-analysis. World Neurosurgery. 129, e286-e293 (2019).
- Min, J. H., Jang, J. S., Lee, S. H. Comparison of anterior- and posterior-approach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery. Spine. 7 (1), 21-26 (2007).
- Choy, W., et al. Risk factors for medical and surgical complications following single-level ALIF. Global Spine Journal. 7 (2), 141-147 (2017).
- Amaral, R., et al. Stand-alone anterior lumbar interbody fusion - Complications and perioperative results. Revista Brasileira de Ortopedia. 52 (5), 569-574 (2017).
- Härtl, R., Joeris, A., McGuire, R. A. Comparison of the safety outcomes between two surgical approaches for anterior lumbar fusion surgery: anterior lumbar interbody fusion (ALIF) and extreme lateral interbody fusion (ELIF). European Spine Journal. 25 (5), 1484-1521 (2016).
- Richter, M., Weidenfeld, M., Uckmann, F. P. Anterior lumbar interbody fusion. Indications, technique, advantages and disadvantages. Der Orthopde. 44 (2), 154-161 (2015).
- Zdeblick, T. A., David, S. M. A prospective comparison of surgical approach for anterior L4-L5 fusion: laparoscopic versus mini anterior lumbar interbody fusion. Spine. 25 (20), 2682-2687 (2000).
- Wert, W. G., et al. Identifying risk factors for complications during exposure for anterior lumbar interbody fusion. Cureus. 13 (7), e16792 (2021).
- Michael, M. H., Karsten, W. Microsurgical anterior approaches to the lumbar spine for interbody fusion and total disc replacement. Neurosurgery. 51, 159-165 (2002).
- Aebi, M., Steffen, T.
- Momin, A. A., et al. Exploring perioperative complications of anterior lumber interbody fusion in patients with a history of prior abdominal surgery: A retrospective cohort study. The Spine Journal. 20 (7), 1037-1043 (2020).
- Brau, S. A. Mini-open approach to the spine for anterior lumbar interbody fusion: description of the procedure, results and complications. The Spine Journal. 2 (3), 216-223 (2002).
- Brau, S. A., Delamarter, R. B., Schiffman, M. L., Williams, L. A., Watkins, R. G. Vascular injury during anterior lumbar surgery. The Spine Journal. 4 (4), 409-412 (2004).
- Westfall, S. H., et al. Exposure of the anterior spine. Technique, complications, and results in 85 patients. American Journal of Surgery. 154 (6), 700-704 (1987).
- Jasani, V., Jaffray, D. The anatomy of the iliolumbar vein. A cadaver study. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 84 (7), 1046-1049 (2002).
- Garg, J., Woo, K., Hirsch, J., Bruffey, J. D., Dilley, R. B. Vascular complications of exposure for anterior lumbar interbody fusion. Journal of Vascular Surgery. 51 (4), 946-950 (2010).
- Hrabalek, L., Adamus, M., Gryga, A., Wanek, T., Tucek, P. A comparison of complication rate between anterior and lateral approaches to the lumbar spine. Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky. 158 (1), Olomouc, Czechoslovakia. 127-132 (2014).
- Escobar, E., Transfeldt, E., Garvey, T., Ogilvie, J., Schultz, L. Video-assisted versus open anterior lumbar spine fusion surgery. Spine. 28 (7), 729-732 (2003).
- Katkhouda, N., et al. Is laparoscopic approach to lumbar spine fusion worthwhile. American Journal of Surgery. 178 (6), 458-461 (1999).
- Comer, G. C., et al. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion with and without bone morphogenetic protein-2 augmentation: A 10-year cohort controlled study. The Spine Journal. 12 (10), 881-890 (2012).
- Mayer, H. M.
- Shin, S. H., et al. Microscopic anterior foraminal decompression combined with anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 13 (10), 1190-1199 (2013).
- Ikard, R. W. Methods and complications of anterior exposure of the thoracic and lumbar spine. Archives of Surgery. 141 (10), 1025-1034 (2006).
- Derman, P. B., Albert, T. J. Interbody fusion techniques in the surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 10 (4), 530-538 (2017).
- Dias Pereira Filho, A. R. Technique for exposing lumbar discs in anterior approach using steinmann wires: Arthroplasties or arthrodesis. World Neurosurgery. 148, 189-195 (2021).
- Motov, S., et al. Implementation of a three-dimensional (3D) robotic digital microscope (AEOS) in spinal procedures. Scientific Reports. 12 (1), 22553 (2022).
- Siller, S., et al. A high-definition 3D exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery. Journal of Neurosurgery. Spine. 33 (5), 705-714 (2020).
