Summary
本稿で説明する手法は、Mini-ALIF法に適しており、優れた露光と減圧を可能にし、顕微鏡による操作を容易にします。
Abstract
本研究は、顕微鏡支援前部減圧固定術の技術的側面を調査し、低侵襲前腰椎椎体間固定術(Mini-ALIF)に適したスプレッダーシステムを導入することを目的としています。この記事では、顕微鏡下での腰椎前部手術の技術的な説明です。2020年7月から2022年8月の間に当院で顕微鏡支援Mini-ALIF手術を受けた患者さんの情報を遡及的に収集した。反復測定ANOVAを使用して、期間間の画像指標を比較しました。42人の患者が研究に含まれました。.術中出血の平均量は180mLで、平均手術時間は143分でした。.平均追跡期間は18ヵ月であった。腹膜破裂の1例を除けば、他の重篤な合併症は発生しなかった。術後の孔と椎間板の高さは、どちらも手術前よりも平均して高かった。スプレッダーアシストマイクロミニALIFはシンプルで使いやすいです。術中の椎間板曝露、重要な構造の識別、椎間腔の適切な広がり、必要な椎間高さの回復が可能で、経験の浅い外科医にとって非常に役立ちます。
Introduction
前腰椎椎に腹部アプローチをとる固定術である前腰椎椎体間固定術(ALIF)は、1983年にオブライエンによって最初に説明されました1。出血が少なく、筋肉や神経の損傷が少なく、腰椎前弯症を回復し、後腰椎椎体体間固定術よりも隣接する分節変性への影響を軽減する能力があるという利点により、ALIFは現在、腰椎すべり症、脊椎変形、腰椎感染症、および変性腰椎椎間板疾患の治療に広く使用されています2,3.ただし、この手順は、血管、神経、尿管の損傷などの合併症を引き起こす可能性もあります。早期の血管損傷は特に一般的であり、症例の10.4%で発生します4,5,6,7,8,9。
手術中に顕微鏡を使用すると、より明確な手術野が可能になり、組織の損傷を減らすという点で安全性が高くなり、外科的切開が小さくなります8,10。ただし、低侵襲前腰椎椎体間固定術 (Mini-ALIF) は依然として高度な視覚化と安定性が必要であり、適切なスプレッダーを使用する必要があります。SynframeシステムのActiv Oスプレッダーや現在使用されているMiaspas-ALIFスプレッダー(Aesculap)などの初期のフレーム腹腔鏡スプレッダーは、主に従来の開腹ALIF手術に使用されます11が、顕微鏡安定性が低く、設置要件が複雑で、コストが高いため、腰椎前部手術での顕微鏡検査の使用が妨げられています。
本研究では、椎体に固定されたブロックとリトラクターを介して、顕微鏡下で手術野を開き、神経減圧を行う顕微鏡支援Mini-ALIFの新しいスプレッダーシステムを紹介します。本研究は、顕微鏡支援前部減圧融合術の技術的側面を調査し、Mini-ALIFに適したスプレッダーシステムを導入することを目的としています。このシステムは、良好な術中椎間板曝露、重要な構造の良好な識別、椎間腔の適切な広がり、および必要な椎間高さの回復を提供することができ、経験の浅い外科医にとって非常に役立ちます。
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Protocol
この研究は、河北医科大学第三附属病院倫理委員会によってレビューおよび承認され、すべての患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。また、患者を特定できる画像はありません。
1.術前の準備
- 症状、徴候、腰椎・腹部手術歴、腹部検査、腰椎X線、CT、磁気共鳴画像法(MRI)などの画像診断など、患者の病歴から適切な症例を選定します。
- 血管奇形を除外するために、腹部大動脈の術前CT血管造影と下大静脈のCT血管造影、および胃腸の準備のための手術前日の絶食と浣腸を受けるように患者にアドバイスします。
2.外科的処置
- 図1 は、Mini-ALIFの外科的処置を示しています。全身麻酔後、術中の側方X線撮影に対応するために、患者を仰臥位に置き、手を平らにするか胸に当てます。
注:腹壁と大腰筋の筋肉がきつすぎる場合は、太ももの下のパッドが追加され、患者は膀胱結石の位置に操作されます。 - 腸骨稜の腹部触診とX線下のキルシュナー針の位置によって外科的腰椎セグメントを見つけます。
- L5-S1セグメントの操作には右側の切開を使用し、残りのセグメントには左側のアプローチを使用します。メスを使用して、皮膚と皮下組織を順番に切断します。下腹部の横の腹直筋を横切開し、1つのセグメントの長さを~5cmにします。ダブルセグメント手術では、約8cmの斜めまたは垂直の切開を使用します。
- 顕微鏡(作動距離535mm)の助けを借りて腹直筋前直筋鞘を特定し、切開します。次に、腹直筋をその外縁に鈍く分離し、引っ張りフックを使用して腹直筋の外縁を正中線に向かって引っ込め、後腹直筋鞘を露出させます。
- 手術中は、顕微鏡から手術領域までの適切な距離と倍率を調整してください。次に、顕微鏡下でガーゼボールで腹膜の前外側腹壁を分離し、後腹膜腔に反対側に押し込んで椎骨腔の前面に到達します。
- ガーゼと血管鉗子で椎体前軟部組織を鈍く分離します。仙骨血管腔を顕微鏡で調べます。血管鉗子と神経ストリッパーを使用して、腸骨動静脈を分離します。さらに、正中仙骨動脈を絹糸で結紮し、その閉塞性に応じて結紮します。
注意: 下腹神経叢を損傷する可能性のある電気凝固術を使用しないように注意してください。 - スプレッダーを使用して、術野を全方向に露出させます。垂直セクションの両側にあるKワイヤーポジショニングチューブを使用して、引っ張りフックを椎体に固定します。 図2A は、スプレッダーのプルフック部分を示しています。
- 図2B、Cは、スプレッダーの2番目の部分を示しており、プーラーとプッシュロッドを備えた2つのドローオフタブの組み合わせとして設計されています。片側のリトラクターをストレートグリッププルロッドに接続して、軟部組織に引っ張り力を与えます。もう一方のリトラクターピースには、深さの異なる3つの取り付け穴があります。助手に反対側のTプッシャーでこれらの穴を取り付けてもらい、外科医が軟部組織を押しのけるのを助けます。
- 次に、直径3.2mmの位置決めチューブを使用して、リトラクターの両側にあるKワイヤーを使用して、操作セグメントの隣接する2つの椎体にスプレッダーを固定します。
- 椎間腔を露出させ、椎間板輪線維を切開します。患部の椎間板を取り除き、顕微鏡でガイドして脊柱管を減圧します。
- エンドプレートをエンドプレートルギンでこすります。試験モデルを使用して適切なサイズの腰椎前部固定装置を選択します。自家生の骨片または骨の泥と骨の粒子を融合装置に充填し、外科的椎間腔に移植します。骨の質と診断に応じて適切な内固定を使用してください。
3.術後
- 手術後24時間は感染を防ぐために、6時間あたり1gのセファゾリンナトリウムを使用し、腸管排泄まで患者の食事を制限します。
- 患者が翌日ベッドから起き上がった後、徐々にリハビリテーショントレーニングを受けるようにアドバイスします。患者に、歩くために装具を着用し、ウエストライン装具を3か月間継続して使用するように指示します。.
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Representative Results
2020年7月から2022年8月の間に河北医科大学第三附属病院で腰椎変性疾患に対してMini-ALIFを投与された患者を遡及的に登録し、年齢や性別などの基礎情報、カルテ、画像情報を記録しました。選択基準は、腰椎脊柱管狭窄症、椎間板性腰痛、および6か月以上厳密に保存的治療に反応しなかった低悪性度(IまたはII)の滑りに対してMini-ALIFを投与されている患者でした。除外基準は以下の通りであった:1)1年未満のフォローアップ期間;2)不完全なフォローアップデータ。
この研究には、18人の男性と24人の女性からなる42人の患者が含まれていました。.登録に関する一般的な情報を 表1に示します。患者の平均年齢は51.33歳でした。.腰椎すべり症が5例、椎間板性腰痛が9例、椎間板ヘルニアが28例であった。腹部手術の既往歴のある患者数は8人でした。.シングルセグメント手術の患者数は30人、ダブルセグメント手術の患者数は12人でした。これらの手術のうち、6件がL2-L3、12件がL3-L4、19件がL4-L5、17件がL5-S1(合計54セグメント)でした。平均外科的出血は180mL、平均手術時間は143分、平均入院期間は7日、平均追跡期間は18か月でした。.帝王切開の既往歴のある患者は、手術中に腹膜が破裂し、絹の縫合糸で閉じられました。周術期には、血管、神経、臓器の損傷などの他の重篤な合併症は発生しませんでした。
表2 は、手術前後の患者の手術部位の椎間板の高さと椎間孔を示しています。手術は良好な間接減圧効果を示し、各追跡期間における椎間板および椎間孔の高さは手術前よりも有意に高かった(P < 0.05)。
図3は、左椎間板ヘルニアの患者さんの手術前後のMRI画像の変化を示したものです。手術の7日前に撮影した腰椎のMRIではL5-S1の椎間板ヘルニアが左椎間孔の位置に偏っていることが確認でき(図3A、C)、手術3日後に撮影したMRIでは椎間板ヘルニアの消失が確認できます(図3B、D)。
図1:Mini-ALIF手術の写真 。 (A)術前の体表面マーキング。(B)後腹膜腔を介した曝露。(C)リトラクターシステムの助けを借りて椎間腔を露出させる。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:スプレッダーシステム 。 (A)スプレッダーの引っ張りフック部分。(B)プッシャーとプーラーを備えたリトラクターのコンポーネント。(C)リトラクターとプッシャーおよびプーラーの組み合わせ。位置決め管の直径は3.2mm、リトラクターの高さは135mmです。 この 図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:左孔に偏った腰椎椎間板ヘルニア患者の術前および術後の画像変化。 (A,C)手術の7日前に撮影した腰椎のMRIで、L5-S1に大きな椎間板ヘルニアがあり、左孔の位置に偏っていることが分かりました。(B,D)手術後3日後にMRIを撮り、椎間板ヘルニアの消失を示しました。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
| 特性 | 価値 |
| 患者数 | 42 |
| 年齢、平均(範囲) | 51.33 (31–70) |
| BMI(平均) | 26.4 |
| 性別、男性/女性 | 18/24 |
| 腹部手術の病歴 | 8 |
| 外科的出血、平均(mL) | 180 |
| 手術時間、平均(分) | 143 |
| 入院期間(日) | 7 |
| 診断 | 患者数 |
| 腰椎すべり症 | 5 |
| 椎間板ヘルニア | 21 |
| 木材脊髄狭窄症 | 7 |
| 椎間板性腰痛 | 9 |
| 外科部門 | セグメント数 |
| 単一セグメント | 30 |
| ダブルセグメント | 12 |
| L2-3 | 6 |
| L3-4 | 12 |
| L4-5 | 19 |
| L5-S1型 | 17 |
表1:患者の要約と手術結果。
| 群 | 術前 | 術後3日 | 術後3ヶ月 | 術後12ヶ月 | P |
| 椎間高さ | 7.05 ±0.24A | 10.22 ± 0.14b | 9.99°C ± 0.13°C | 9.81 ± 0.13d | <0.01# |
| 椎間孔の高さ | 17.33 ± 0.22A | 21.13 ± 0.14b | 20.86°C ± 0.16°C | 20.69 ± 0.13d | <0.01# |
表2:イメージングの結果。 #、反復測定ANOVA;少なくとも 1 つの同一の下付き文字は、互いに大きな違いがないことを示します。
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Discussion
Mini-ALIF手術中の腹膜周囲の数回の回転と脊柱管の減圧は、手術の重要なステップです。腹直筋前鞘を開き、腹横筋膜を分離するときに前腹膜が損傷すると、このアプローチでは簡単に失敗する可能性があります5。さらに、腰椎感染症や腹部手術の既往歴のある患者は、腹膜や軟部組織の癒着などの術中合併症を発症する可能性があり、これらは鈍解剖では分離が困難であり、腸骨静脈裂傷を引き起こしやすい可能性があります12。腹膜の後屈を過ぎると、大腰筋の表面と内縁は、尿管、生殖器大腿神経、総腸骨動脈、直腸、およびその他の重要な組織によって横断されます。腸骨静脈系でよく発生する前腰椎手術における静脈損傷の発生率は0%〜18%と報告されており、牽引による腸骨静脈の裂傷は最も一般的な静脈合併症であると報告されています13,14,15,16。しかし、腹部動脈損傷は静脈損傷よりも危険であり、致命的となる可能性があります17,18。血管腔を伸ばして前椎、腰椎の前の肥大した前椎筋膜、および自律神経を伴う前縦靭帯に到達すると、下腹神経叢の損傷が発生する可能性があり、その結果、0.42%から27.3%の発生率で術後逆行性射精を引き起こす可能性があります19,20、21。
顕微鏡検査の使用により、後腹膜血管(総腸骨静脈、分節血管、腰椎上行静脈)および椎体前軟部組織の取り扱いが容易になり、組織損傷のリスクを最小限に抑えることができます22。以前の間接減圧だけでは良好な結果が得られなかった椎間孔狭窄症の患者では、顕微鏡は視覚化を強化して狭窄腔を視覚化するのに役立ち、特に椎間腔を扱う場合、血液吸引を手伝う必要がある可能性のある外科助手に同軸ビューを提供します。Shinらは、腰椎すべり症と後部骨狭窄症の併用による椎間孔狭窄症における後根神経節の完全減圧を顕微鏡的支援で可視化し、良好な手術結果を達成することができた23。
Synframe、Condor、Thompsonなどのオートスタティックスプレッダーでは、主な構造は手術台の端に固定された固定ブラケットであり、プルフックを所定の位置に保持し、手術チャネルを全方向に引き込みます11、13、24、25。しかし、これらのタイプのスプレッダーは顕微鏡下での安定性が低く、設置が複雑で費用がかかるため、手順の時間とコストが大幅に増加します。適切なスプレッダーがないと、視野がひどく不明瞭になります。さらに、不適切なスプレッダーは、顕微鏡を使用する際に、すでに不十分な手術スペースを占有する可能性もあります。
従来のALIF手順と比較して、新しいスプレッダーシステムは、キルシュナーワイヤー(Kワイヤー)を使用してリトラクターピースとリトラクターを固定し、安定した広がりを維持し、十分な軟部組織の収縮と椎間空間の拡張を達成して合併症を軽減します26。顕微鏡下の視野が広く安定しているため、脊柱管の取り扱いにかかる時間が短縮され、神経損傷のリスクも軽減されますが、パラメータの設定や調整に時間がかかります。平均手術時間は143分で、これまでの研究とあまり変わらなかったが、顕微鏡の使用により手術が長引いて血栓症などの合併症を引き起こすのではないかという懸念があった8,10。マイクロサージェリー技術の発展に伴い、接眼レンズのない3D顕微鏡も臨床で使われるようになり、将来的には3D顕微鏡の助けを借りて、より簡単にMini-ALIFを行うことが可能になると考えています。実際、これは手術の期間と合併症の発生をさらに短縮するでしょう27,28。顕微鏡は組織を分離するのに役立ちますが、腹部血管の異常な解剖学的構造、重度の末梢血管疾患、手術側の孤立した腎臓、および重度の脊椎すべり症は依然として手術を制限します。
新しいスプレッダーシステムは、より正確なマイクロマニピュレーションを容易にし、繊細な手術の手術時間を短縮する顕微鏡支援Mini-ALIFの方法を提供します。したがって、スプレッダーシステムは、顕微鏡技術の使用に対する障壁に対処し、顕微鏡から脊柱管と神経の明確で直接的な視野を提供する安定した広い視野を提供することができ、したがって、脊柱管の内側から遊離髄核を完全に除去することができます。顕微鏡支援Mini-ALIFは、変性腰椎疾患の治療において優れた臨床効果と安全性を持っています10,23。
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Disclosures
著者らは、この研究に利益相反はありません。
Acknowledgments
著者には謝辞がありません。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
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