Summary
A técnica descrita neste artigo é bem adequada ao procedimento Mini-ALIF, permite excelente exposição e descompressão e facilita a manipulação assistida por microscópio.
Abstract
Este estudo tem como objetivo investigar os aspectos técnicos da fusão da descompressão anterior assistida por microscópio e introduzir um sistema de distribuição adequado para fusão intersomática lombar anterior minimamente invasiva (Mini-ALIF). Este artigo é uma descrição técnica da cirurgia da coluna lombar anterior sob um microscópio. Coletamos retrospectivamente informações sobre pacientes que foram submetidos à cirurgia Mini-ALIF assistida por microscópio em nosso hospital entre julho de 2020 e agosto de 2022. Uma ANOVA de medidas repetidas foi usada para comparar os indicadores de imagem entre os períodos. Quarenta e dois pacientes foram incluídos no estudo. O volume médio de sangramento intraoperatório foi de 180 mL e o tempo operatório médio de 143 min. O tempo médio de seguimento foi de 18 meses. Com exceção de um caso de ruptura peritoneal, não ocorreram outras complicações graves. O forame pós-operatório e a altura do disco foram em média maiores do que antes da cirurgia. O micro-Mini-ALIF assistido por espalhador é simples e fácil de usar. Pode proporcionar boa exposição discal intraoperatória, boa discriminação de estruturas importantes, distribuição adequada do espaço intervertebral e restauração da altura intervertebral necessária, o que é muito útil para cirurgiões menos experientes.
Introduction
A fusão intersomática lombar anterior (IFLA), um procedimento de fusão que faz uma abordagem abdominal da coluna lombar anterior, foi descrita pela primeira vez por O'Brien em 19831. Com as vantagens de menor sangramento, menor dano muscular e nervoso e a capacidade de restaurar a lordose lombar e reduzir o impacto na degeneração segmentar adjacente melhor do que a fusão intersomática lombar posterior, o IFA é atualmente amplamente utilizado para tratar espondilolistese lombar, deformidades da coluna vertebral, infecções da coluna lombar e doença degenerativa do disco lombar 2,3. No entanto, o procedimento também pode levar a complicações como lesões vasculares, nervosas e ureterais; Lesões vasculares precoces são especialmente comuns, ocorrendo em 10,4% dos casos4,5,6,7,8,9.
O uso de microscópio durante o procedimento permite um campo operatório mais claro, resultando em maior segurança na redução do dano tecidual, bem como menores incisões cirúrgicas 8,10. No entanto, a fusão intersomática lombar anterior minimamente invasiva (Mini-ALIF) ainda requer um alto grau de visualização e estabilidade e requer o uso de spreaders apropriados. Os espalhadores laparoscópicos de estrutura inicial, como o espalhador Activ O do sistema Synframe ou o espalhador Miaspas-ALIF (Aesculap) atualmente usado, são usados principalmente para cirurgia aberta convencional de ALIF11, mas sua baixa estabilidade microscópica, requisitos complexos de instalação e altos custos têm dificultado o uso da microscopia em cirurgia da coluna lombar anterior.
Neste estudo, apresentamos um novo sistema de espalhamento para Mini-ALIF assistido por microscópio que envolve a abertura do campo operatório e a realização de descompressão nervosa sob um microscópio através de um bloco e afastadores fixados ao corpo vertebral. Este estudo tem como objetivo investigar os aspectos técnicos da fusão da descompressão anterior assistida por microscópio e introduzir um sistema de distribuição adequado para Mini-ALIF. Este sistema pode proporcionar boa exposição discal intraoperatória, boa discriminação de estruturas importantes, distribuição adequada do espaço intervertebral e restauração da altura intervertebral necessária, o que é muito útil para cirurgiões menos experientes.
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Protocol
Este estudo foi revisado e aprovado pelo comitê de ética do Hebei Medical University Third Affiliated Hospital, e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Além disso, nenhuma imagem é identificável para nenhum paciente.
1. Preparo pré-operatório
- Selecione os casos apropriados com base na história do paciente, incluindo sintomas, sinais, história de cirurgia lombar e abdominal prévia, exame abdominal e exames de imagem, como radiografia lombar, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).
- Orientar os pacientes a realizarem angiotomografia pré-operatória da aorta abdominal e angiotomografia da veia cava inferior para descartar malformações vasculares, bem como jejum e enemas na véspera da cirurgia para preparo gastrointestinal.
2. Procedimentos cirúrgicos
- A Figura 1 ilustra o procedimento cirúrgico para Mini-ALIF. Após anestesia geral, colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com as mãos planas ou sobre o tórax para acomodar uma radiografia lateral intraoperatória.
NOTA: Se a parede abdominal e os músculos do psoas maior estiverem muito apertados, o acolchoamento sob as coxas é adicionado e os pacientes são manobrados para a posição de cálculo vesical. - Localizar o segmento lombar cirúrgico pela palpação abdominal da crista ilíaca e a localização da agulha de Kirschner sob radiografia.
- Use uma incisão do lado direito para a operação do segmento L5-S1 e use uma abordagem à esquerda para o restante dos segmentos. Use um bisturi para cortar a pele e o tecido subcutâneo por sua vez. Realizar incisão transversal no músculo reto abdominal lateral próximo ao abdome inferior, com comprimento de segmento único de ~5 cm. Utilizar incisões oblíquas ou verticais de cerca de 8 cm em cirurgia de duplo segmento.
- Identificar e incisar a bainha anterior do músculo reto abdominal com o auxílio de um microscópio (com uma distância de trabalho de 535 mm). Em seguida, separe o músculo reto abdominal bruscamente até sua borda externa e retraia a borda externa do reto abdominal em direção à linha média, usando um gancho de tração para revelar a bainha posterior do reto abdominal.
- Ajuste a distância e ampliação apropriadas do microscópio para a área de operação durante a operação. Em seguida, separe a parede abdominal anterolateral do peritônio com bolas de gaze ao microscópio e empurre contralateralmente para o espaço retroperitoneal para alcançar a face anterior do espaço vertebral.
- Separe os tecidos moles pré-vertebrais sem rodeios com gaze e pinça vascular. Explore o espaço vascular sacral microscopicamente. Use pinças vasculares e strippers de nervo para separar a veia arteriovenosa ilíaca. Além disso, ligadura da artéria sacral mediana com fio de seda, dependendo de sua oclusão.
OBS: Tome cuidado para não ter que usar eletrocoagulação, que pode danificar o plexo ventral inferior. - Use o espalhador para expor o campo cirúrgico em todas as direções. Fixe o gancho de tração no corpo vertebral usando um tubo de posicionamento de fios K em ambos os lados da seção vertical. A Figura 2A mostra a parte do gancho de tração do espalhador.
- A Figura 2B, C mostra a segunda parte do espalhador, que é projetado como uma combinação de duas abas de retirada com um extrator e um push-rod. Conecte o afastador de um lado ao pull-rod de pega reta para fornecer uma força de tração no tecido mole. A outra peça afastadora possui três orifícios de fixação em diferentes profundidades; peça ao assistente que prenda esses orifícios com um empurrador em T no lado oposto para ajudar o cirurgião a afastar o tecido mole.
- Em seguida, utilizar um tubo de posicionamento de 3,2 mm de diâmetro para fixar o espalhador aos dois corpos vertebrais adjacentes do segmento operado usando fios K em cada lado do afastador.
- Expor o espaço intervertebral e incisar o disco ânulo fibroso. Remova o disco doente e, em seguida, descomprima o canal espinhal guiado por um microscópio.
- Raspe a placa terminal com uma rugina de placa terminal. Selecionar aparelhos de fusão lombar anterior de tamanho apropriado usando um modelo experimental. Preencher fragmentos ósseos autógenos ou lama óssea e partículas ósseas no aparelho de fusão e implantá-los no espaço intervertebral cirúrgico. Utilizar fixação interna adequada de acordo com a qualidade óssea e diagnóstico.
3. Pós-operatório
- Use 1 g de cefazolina sódica por 6 h para prevenir a infecção por 24 h após a operação e restrinja o paciente de comer até a exsuflação intestinal.
- Depois que o paciente sair da cama no dia seguinte, aconselhe-o a se submeter gradualmente ao treinamento de reabilitação. Instruir o paciente a usar uma cinta para andar e a usar a cintura continuamente por 3 meses.
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Representative Results
Os pacientes que receberam Mini-ALIF para doença degenerativa lombar no Hebei Medical University Third Affiliated Hospital entre julho de 2020 e agosto de 2022 foram inscritos retrospectivamente, e informações básicas, como idade e sexo, bem como registros médicos e informações de imagem, foram registradas. Os critérios de inclusão foram pacientes em uso de Mini-ALIF para estenose da coluna lombar, lombalgia discogênica e escorregamento de baixo grau (I ou II) que não responderam ao tratamento estritamente conservador por mais de 6 meses. Os critérios de exclusão foram: 1) tempo de seguimento inferior a 1 ano; e 2) dados incompletos de seguimento.
Participaram do estudo 42 pacientes, sendo 18 homens e 24 mulheres. As informações gerais referentes às matrículas são apresentadas na Tabela 1. A média de idade dos pacientes foi de 51,33 anos. Houve 5 casos de espondilolistese lombar, 9 casos de dor lombar discogênica e 28 casos de hérnia de disco. O número de pacientes com história de cirurgia abdominal foi de 8. O número de pacientes submetidos à cirurgia de segmento único foi de 30, e o número de pacientes submetidos à cirurgia de duplo segmento foi de 12. Do total de cirurgias, 6 foram L2-L3, 12 L3-L4, 19 L4-L5 e 17 L5-S1 (total de 54 segmentos). O sangramento cirúrgico médio foi de 180 mL, o tempo operatório médio foi de 143 min, o tempo médio de internação foi de 7 dias e o tempo médio de seguimento foi de 18 meses. Uma paciente com história de cesariana teve ruptura do peritônio durante a operação, que foi fechado com suturas de seda. Nenhuma outra complicação grave, como lesão vascular importante, nervosa ou orgânica, ocorreu durante o período perioperatório em nenhum paciente.
A Tabela 2 mostra as alturas dos discos intervertebrais e dos forames dos segmentos operados dos pacientes antes e após a cirurgia. A operação mostrou um bom efeito de descompressão indireta, e as alturas dos discos intervertebrais e dos forames em cada período de seguimento foram significativamente maiores do que no pré-operatório (P < 0,05).
A Figura 3 mostra as alterações nas imagens de RM pré e pós-operatórias de um paciente com hérnia discal lombar tendenciosa para o forame esquerdo. A hérnia de disco em L5-S1 tendenciosa em direção à posição do forame esquerdo pode ser vista na RM da coluna lombar realizada 7 dias antes da cirurgia (Figura 3A,C), enquanto o desaparecimento da hérnia de disco pode ser apreciado na RM realizada 3 dias após a cirurgia (Figura 3B,D).
Figura 1: Fotografias da cirurgia Mini-ALIF . (A) Marcação da superfície corpórea pré-operatória. (B) Exposição através do espaço retroperitoneal. (C) Exposição do espaço intervertebral com auxílio do sistema retrator. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: O sistema de espalhamento . (A) A parte do gancho de tração do espalhador. (B) Os componentes do afastador com os empurradores e puxadores. (C) A combinação do afastador com os empurradores e puxadores. O diâmetro do tubo de posicionamento é de 3,2 mm e a altura do afastador é de 135 mm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Alterações de imagem pré e pós-operatórias em paciente com hérnia discal lombar tendenciosa para o forame esquerdo. (A,C) RM da coluna lombar realizada 7 dias antes da cirurgia mostrando uma grande hérnia de disco em L5-S1 que estava enviesada para a posição do forame esquerdo. (B,D) Ressonância magnética realizada 3 dias após a operação mostrando o desaparecimento da hérnia de disco. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Características | Valor |
| Número de pacientes | 42 |
| Idade, média (intervalo) | 51.33 (31–70) |
| IMC (média) | 26.4 |
| Sexo masculino/feminino | 18/24 |
| História de cirurgia abdominal | 8 |
| Sangramento cirúrgico, médio (mL) | 180 |
| Tempo operatório, média (min) | 143 |
| Permanência hospitalar (dia) | 7 |
| Diagnóstico | Número de pacientes |
| Espondilolistese lombar | 5 |
| Hérnia de disco intervertebral | 21 |
| Estenose formainal da madeira | 7 |
| Lombalgia discogênica | 9 |
| Segmento cirúrgico | Número de segmentos |
| Segmento único | 30 |
| Segmento duplo | 12 |
| L2-3 | 6 |
| L3-4 | 12 |
| L4-5 | 19 |
| L5-S1 | 17 |
Tabela 1: Resumo e resultados cirúrgicos dos pacientes.
| Grupo | Pré-operatório | 3 Dias de Pós-operatório | 3 meses de pós-operatório | 12 meses de pós-operatório | P |
| Altura intervertebral | 7,05 ±0,24a | 10,22 ± 0,14b | 9,99 ± 0,13C | 9,81 ± 0,13d | <0.01# |
| Altura foraminal | 17,33 ± 0,22a | 21,13 ± 0,14b | 20,86 ± 0,16C | 20,69 ± 0,13d | <0.01# |
Tabela 2: Evolução dos exames de imagem. #, ANOVA de medidas repetidas; pelo menos uma letra subscrita idêntica não denota nenhuma diferença significativa entre si.
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Discussion
Várias voltas ao redor do peritônio durante a exposição cirúrgica do Mini-ALIF e a descompressão do canal vertebral são etapas críticas na cirurgia. A lesão do peritônio anterior ao abrir a bainha anterior do músculo reto abdominal e separar a fáscia abdominal transversa pode facilmente levar ao insucesso dessaabordagem5. Além disso, pacientes com infecções da coluna lombar e história de cirurgia abdominal podem desenvolver complicações intraoperatórias, como aderências do peritônio e tecidos moles, que são difíceis de separar com dissecção romba e podem facilmente causar rupturas da veia ilíaca12. Passada a retroflexão do peritônio, a superfície e a borda interna do músculo psoas maior são atravessadas pelo ureter, nervo genitofemoral, artéria ilíaca comum, reto e outros tecidos importantes. A incidência de lesão venosa em cirurgia lombar anterior, que frequentemente ocorre no sistema venoso ilíaco, tem sido relatada como sendo de 0%-18%, e a ruptura da veia ilíaca por tração tem sido relatada como a complicação venosa mais comum13,14,15,16. Entretanto, a lesão arterial abdominal é mais perigosa que a venosa e pode ser fatal17,18. Ao se alongar o espaço vascular para alcançar as vértebras anteriores, a fáscia vertebral anterior hipertrofiada em frente às vértebras lombares e o ligamento longitudinal anterior com o nervo autonômico pode ocorrer lesão do plexo ventral inferior, que, por sua vez, pode causar ejaculação retrógrada pós-operatória com incidência entre 0,42% e 27,3%19,20, 21º.
O uso da microscopia permite maior facilidade no manuseio dos vasos retroperitoneais (veia ilíaca comum, vasos segmentares, veias ascendentes lombares), bem como dos tecidos moles pré-vertebrais, minimizando o risco de danotecidual22. Em pacientes com estenose foraminal para os quais a descompressão indireta prévia isolada não obteve bons resultados, um microscópio ajuda a visualizar o espaço estenótico com visualização aprimorada e também fornece uma visão coaxial para o assistente cirúrgico, que pode ser necessário para ajudar na aspiração de sangue, especialmente quando se trata do espaço intervertebral. visualizaram a completa descompressão do gânglio da raiz dorsal na estenose foraminal intervertebral causada por espondilolistese lombar associada à estenose óssea posterior com assistência microscópica e conseguiram bons resultados cirúrgicos23.
Em espalhadores autoestáticos como Synframe, Condor e Thompson, a estrutura principal é um braquete de fixação fixado na borda da mesa cirúrgica que mantém os ganchos de tração no lugar e desenha o canal cirúrgico em todas as direções 11,13,24,25. No entanto, esses tipos de espalhadores não são tão estáveis sob um microscópio e são complexos e caros de instalar, o que aumenta muito o tempo e o custo do procedimento. Na ausência de um espalhador adequado, o campo de visão é severamente obscurecido; Além disso, um espalhador inadequado também pode ocupar o espaço cirúrgico já inadequado quando se usa um microscópio.
Em comparação com o procedimento tradicional de ALIF, o novo sistema de espalhamento utiliza fio de Kirschner (fio K) para fixar a peça retratora e o afastador para manter a dispersão estável e alcançar contração de tecidos moles e expansão do espaço intervertebral suficientes para reduzir as complicações26. Embora o campo de visão amplo e estável sob o microscópio economize tempo no manuseio do canal espinhal e reduza o risco de danos nos nervos também, leva tempo para configurar os parâmetros e fazer ajustes. O tempo médio de operação foi de 143 min, não muito diferente de estudos anteriores, mas havia certa preocupação de que o uso de microscópio pudesse prolongar a operação e levar a complicações como trombose 8,10. Com o desenvolvimento contínuo da tecnologia de microcirurgia, microscópios 3D sem oculares também entraram em uso na clínica, e acreditamos que, no futuro, será possível realizar Mini-ALIF mais facilmente com o auxílio de microscópios 3D. De fato, isso reduziria ainda mais o tempo cirúrgico e a ocorrência de complicações27,28. Embora o microscópio possa ajudar a separar o tecido, a anatomia anormal dos vasos abdominais, doença vascular periférica grave, um rim solitário no lado operatório e espondilolistese grave ainda limitam a operação.
O novo sistema de distribuição fornece um método para Mini-ALIF assistido por microscópio que facilita a micromanipulação mais precisa e reduz o tempo de cirurgia para procedimentos delicados. Portanto, o sistema espalhador pode fornecer um campo amplo e estável que aborda as barreiras ao uso de técnicas microscópicas e que fornece uma visão clara e direta do canal espinhal e dos nervos a partir do microscópio, permitindo assim a remoção completa do núcleo pulposo livre do interior do canal espinhal. O Mini-ALIF assistido por microscópio apresenta boa eficácia clínica e segurança no tratamento de doenças degenerativas lombares10,23.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse nesta pesquisa.
Acknowledgments
Os autores não têm agradecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
References
- O'Brien, J. P. The role of fusion for chronic low back pain. The Orthopedic Clinics of North America. 14 (3), 639-647 (1983).
- Cho, J. Y., Goh, T. S., Son, S. M., Kim, D. S., Lee, J. S. Comparison of anterior approach and posterior approach to instrumented interbody fusion for spondylolisthesis: A meta-analysis. World Neurosurgery. 129, e286-e293 (2019).
- Min, J. H., Jang, J. S., Lee, S. H. Comparison of anterior- and posterior-approach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery. Spine. 7 (1), 21-26 (2007).
- Choy, W., et al. Risk factors for medical and surgical complications following single-level ALIF. Global Spine Journal. 7 (2), 141-147 (2017).
- Amaral, R., et al. Stand-alone anterior lumbar interbody fusion - Complications and perioperative results. Revista Brasileira de Ortopedia. 52 (5), 569-574 (2017).
- Härtl, R., Joeris, A., McGuire, R. A. Comparison of the safety outcomes between two surgical approaches for anterior lumbar fusion surgery: anterior lumbar interbody fusion (ALIF) and extreme lateral interbody fusion (ELIF). European Spine Journal. 25 (5), 1484-1521 (2016).
- Richter, M., Weidenfeld, M., Uckmann, F. P. Anterior lumbar interbody fusion. Indications, technique, advantages and disadvantages. Der Orthopde. 44 (2), 154-161 (2015).
- Zdeblick, T. A., David, S. M. A prospective comparison of surgical approach for anterior L4-L5 fusion: laparoscopic versus mini anterior lumbar interbody fusion. Spine. 25 (20), 2682-2687 (2000).
- Wert, W. G., et al. Identifying risk factors for complications during exposure for anterior lumbar interbody fusion. Cureus. 13 (7), e16792 (2021).
- Michael, M. H., Karsten, W. Microsurgical anterior approaches to the lumbar spine for interbody fusion and total disc replacement. Neurosurgery. 51, 159-165 (2002).
- Aebi, M., Steffen, T.
- Momin, A. A., et al. Exploring perioperative complications of anterior lumber interbody fusion in patients with a history of prior abdominal surgery: A retrospective cohort study. The Spine Journal. 20 (7), 1037-1043 (2020).
- Brau, S. A. Mini-open approach to the spine for anterior lumbar interbody fusion: description of the procedure, results and complications. The Spine Journal. 2 (3), 216-223 (2002).
- Brau, S. A., Delamarter, R. B., Schiffman, M. L., Williams, L. A., Watkins, R. G. Vascular injury during anterior lumbar surgery. The Spine Journal. 4 (4), 409-412 (2004).
- Westfall, S. H., et al. Exposure of the anterior spine. Technique, complications, and results in 85 patients. American Journal of Surgery. 154 (6), 700-704 (1987).
- Jasani, V., Jaffray, D. The anatomy of the iliolumbar vein. A cadaver study. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 84 (7), 1046-1049 (2002).
- Garg, J., Woo, K., Hirsch, J., Bruffey, J. D., Dilley, R. B. Vascular complications of exposure for anterior lumbar interbody fusion. Journal of Vascular Surgery. 51 (4), 946-950 (2010).
- Hrabalek, L., Adamus, M., Gryga, A., Wanek, T., Tucek, P. A comparison of complication rate between anterior and lateral approaches to the lumbar spine. Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky. 158 (1), Olomouc, Czechoslovakia. 127-132 (2014).
- Escobar, E., Transfeldt, E., Garvey, T., Ogilvie, J., Schultz, L. Video-assisted versus open anterior lumbar spine fusion surgery. Spine. 28 (7), 729-732 (2003).
- Katkhouda, N., et al. Is laparoscopic approach to lumbar spine fusion worthwhile. American Journal of Surgery. 178 (6), 458-461 (1999).
- Comer, G. C., et al. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion with and without bone morphogenetic protein-2 augmentation: A 10-year cohort controlled study. The Spine Journal. 12 (10), 881-890 (2012).
- Mayer, H. M.
- Shin, S. H., et al. Microscopic anterior foraminal decompression combined with anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 13 (10), 1190-1199 (2013).
- Ikard, R. W. Methods and complications of anterior exposure of the thoracic and lumbar spine. Archives of Surgery. 141 (10), 1025-1034 (2006).
- Derman, P. B., Albert, T. J. Interbody fusion techniques in the surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 10 (4), 530-538 (2017).
- Dias Pereira Filho, A. R. Technique for exposing lumbar discs in anterior approach using steinmann wires: Arthroplasties or arthrodesis. World Neurosurgery. 148, 189-195 (2021).
- Motov, S., et al. Implementation of a three-dimensional (3D) robotic digital microscope (AEOS) in spinal procedures. Scientific Reports. 12 (1), 22553 (2022).
- Siller, S., et al. A high-definition 3D exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery. Journal of Neurosurgery. Spine. 33 (5), 705-714 (2020).
