Summary
이 기사에서 설명하는 기술은 Mini-ALIF 절차에 매우 적합하고, 우수한 노출 및 감압을 허용하며, 현미경 보조 조작을 용이하게 합니다.
Abstract
이 연구는 현미경 보조 전방 감압 유합술의 기술적 측면을 조사하고 최소 침습 전방 요추 체간 유합술(Mini-ALIF)에 적합한 스프레더 시스템을 도입하는 것을 목표로 합니다. 이 글은 현미경으로 본 전방 요추 수술에 대한 기술적인 설명입니다. 2020년 7월부터 2022년 8월까지 본원에서 현미경을 이용한 Mini-ALIF 수술을 받은 환자에 대한 정보를 후향적으로 수집했습니다. 반복 측정 ANOVA를 사용하여 기간 간의 이미징 지표를 비교했습니다. 42명의 환자가 연구에 포함되었습니다. 수술 중 평균 출혈량은 180mL, 평균 수술 시간은 143분이었다. 평균 추적 관찰 기간은 18개월이었다. 복막 파열 1건을 제외하고는 다른 심각한 합병증은 발생하지 않았다. 수술 후 구멍과 디스크 높이는 모두 수술 전보다 평균적으로 높았다. 스프레더 보조 마이크로 Mini-ALIF는 간단하고 사용하기 쉽습니다. 수술 중 디스크 노출이 양호하고, 중요한 구조를 잘 식별하고, 추간 공간을 적절하게 넓히고, 필요한 추간부 높이를 복원할 수 있어 경험이 부족한 외과의에게 매우 도움이 됩니다.
Introduction
전방 요추에 복부 접근법을 취하는 융합 시술인 전방 요추 체간 유합술(ALIF)은 1983년 O'Brien에 의해 처음 기술되었습니다1. 출혈이 적고 근육 및 신경 손상이 적으며 요추 전만을 회복하고 후방 요추 체간 유합술보다 인접 분절 퇴행에 미치는 영향을 줄이는 능력의 장점으로 ALIF는 현재 요추 척추 전방전위증, 척추 기형, 요추 감염 및 퇴행성 요추 디스크 질환을 치료하는 데 널리 사용됩니다 2,3. 그러나 이 절차는 혈관, 신경 및 요관 손상과 같은 합병증을 유발할 수도 있습니다. 초기 혈관 손상은 특히 흔하며, 4,5,6,7,8,9의 10.4%에서 발생한다.
시술 중 현미경을 사용하면 수술 부위가 더 명확해져 조직 손상을 줄이고 수술 절개 부위를 줄일 수 있습니다 8,10. 그러나 최소 침습 전방 요추 체간 유합술(Mini-ALIF)은 여전히 높은 수준의 시각화와 안정성이 필요하며 적절한 스프레더를 사용해야 합니다. Synframe 시스템의 Activ O 스프레더 또는 현재 사용되는 Miaspas-ALIF 스프레더(Aesculap)와 같은 초기 프레임 복강경 스프레더는 주로 기존의 개복 ALIF 수술에 사용되지만11 현미경 안정성이 낮고 설치 요구 사항이 복잡하며 비용이 많이 들어 전방 요추 수술에서 현미경을 사용하는 데 어려움이 있습니다.
이 연구에서는 척추체에 고정된 블록과 견인기를 통해 수술 영역을 열고 현미경으로 신경 감압을 수행하는 현미경 보조 Mini-ALIF를 위한 새로운 스프레더 시스템을 소개합니다. 본 연구는 현미경 이용한 전방 감압 융합술의 기술적 측면을 조사하고 Mini-ALIF에 적합한 스프레더 시스템을 도입하는 것을 목표로 합니다. 이 시스템은 수술 중 디스크 노출이 양호하고, 중요한 구조를 잘 식별하고, 추간 공간을 적절하게 벌리고, 필요한 추간부 높이를 복원할 수 있어 경험이 부족한 외과의에게 매우 도움이 됩니다.
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Protocol
이 연구는 허베이 의과 대학 제 3 부속 병원 윤리위원회의 검토 및 승인을 받았으며 모든 환자로부터 서면 동의를 받았습니다. 또한 어떤 환자도 식별할 수 있는 이미지가 없습니다.
1. 수술 전 준비
- 증상, 징후, 이전 요추 및 복부 수술 병력, 복부 검사, 요추 X-ray, 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 자기 공명 영상(MRI)과 같은 영상 등 환자 병력에 따라 적절한 사례를 선택합니다.
- 환자에게 혈관 기형을 배제하기 위해 수술 전 복부 대동맥 CT 혈관 조영술과 하대정맥 CT 혈관 조영술을 받고, 수술 전날 위장 준비를 위한 공복 및 관장을 받도록 조언합니다.
2. 수술 절차
- 그림 1 은 Mini-ALIF의 수술 과정을 보여줍니다. 전신 마취 후 수술 중 측면 X-레이를 수용할 수 있도록 손을 평평하게 하거나 가슴에 대고 환자를 앙와위 자세로 놓습니다.
참고: 복벽과 요근 주요 근육이 너무 빡빡하면 허벅지 아래에 패딩이 추가되고 환자는 방광 결석 자세로 이동합니다. - 장골능선의 복부 촉진과 X선 아래에서 Kirschner 바늘의 위치를 통해 외과적 요추 분절을 찾습니다.
- L5-S1 세그먼트의 수술에는 오른쪽 절개를 사용하고 나머지 세그먼트에는 왼쪽 접근 방식을 사용합니다. 메스를 사용하여 피부와 피하 조직을 차례로 자릅니다. 하복부 옆의 외측 복직근을 ~5cm의 단일 분절 길이로 가로 절개합니다. 이중 절편 수술에서는 약 8cm의 비스듬한 또는 수직 절개를 사용합니다.
- 현미경(작동 거리 535mm)을 사용하여 전방 복직근초를 식별하고 절개합니다. 그런 다음 복직근을 바깥쪽 가장자리로 뭉툭하게 분리하고 당기는 고리를 사용하여 복직근의 바깥쪽 가장자리를 정중선 쪽으로 집어넣어 복직근 후두를 드러냅니다.
- 작동 중 현미경에서 작동 영역까지의 적절한 거리와 배율을 조정하십시오. 그런 다음 현미경으로 거즈 볼로 복막의 전외측 복벽을 분리하고 역방향으로 후복막 공간으로 밀어 척추 공간의 전방면에 도달합니다.
- 거즈와 혈관 겸자로 척추 전 연조직을 뭉툭하게 분리합니다. 천골 혈관 공간을 현미경으로 탐색합니다. 혈관 겸자와 신경 제거제를 사용하여 장골 동정맥을 분리하십시오. 또한 정중 천골 동맥은 교합에 따라 실크 실을 사용하여 결찰합니다.
알림: 하부 복부 신경총을 손상시킬 수 있는 전기 응고술을 사용하지 않도록 주의하십시오. - 스프레더를 사용하여 수술 필드를 모든 방향으로 노출시킵니다. 수직 섹션의 양쪽에 있는 K-와이어 포지셔닝 튜브를 사용하여 당김 후크를 척추체에 고정합니다. 그림 2A 는 스프레더의 당김 후크 부분을 보여줍니다.
- 그림 2B, C 는 풀러와 푸시로드가 있는 두 개의 인출 탭의 조합으로 설계된 스프레더의 두 번째 부분을 보여줍니다. 한쪽의 견인기를 스트레이트 그립 풀로드에 연결하여 연조직에 당기는 힘을 제공합니다. 다른 견인기 조각에는 깊이가 다른 3개의 부착 구멍이 있습니다. 보조원이 반대쪽에 있는 T-푸셔로 이 구멍을 부착하여 외과의가 연조직을 밀어내는 데 도움을 주도록 합니다.
- 그런 다음 직경 3.2mm의 포지셔닝 튜브를 사용하여 견인기 양쪽에 있는 K-와이어를 사용하여 스프레더를 수술된 세그먼트의 인접한 두 척추체에 고정합니다.
- 추간공간을 노출시키고 추간판 고리 섬유를 절개합니다. 병든 디스크를 제거한 후 현미경으로 유도하여 척추관을 감압합니다.
- 엔드플레이트 루진으로 엔드플레이트를 긁습니다. 시험 모델을 사용하여 적절한 크기의 전방 요추 유합 장치를 선택하십시오. 자가 뼈 조각이나 뼈 진흙 및 뼈 입자를 유합 장치에 채우고 수술 추간 공간에 이식합니다. 뼈의 질과 진단에 따라 적절한 내부 고정을 사용하십시오.
3. 수술 후
- 수술 후 24시간 동안 감염을 예방하기 위해 6시간마다 세파졸린 나트륨 1g을 사용하고 장 배설이 있을 때까지 환자의 식사를 제한합니다.
- 다음날 환자가 침대에서 일어나면 점차적으로 재활 훈련을 받도록 조언하십시오. 환자에게 보조기를 착용하고 걸을 수 있도록 지시하고 허리 보호대를 3개월 동안 지속적으로 사용하도록 지시합니다.
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Representative Results
2020년 7월부터 2022년 8월까지 허베이 의과대학 제3부속병원에서 요추 퇴행성 질환으로 Mini-ALIF를 투여받은 환자를 후향적으로 등록하고 연령, 성별 등 기본 정보와 의무 기록 및 영상 정보를 기록했다. 포함 기준은 요추 척추관 협착증, 추간판성 요통 및 6개월 이상 엄격한 보존적 치료에 반응하지 않은 저등급(I 또는 II) 미끄러짐에 대해 Mini-ALIF를 투여받은 환자였습니다. 제외 기준은 다음과 같습니다: 1) 1년 미만의 추적 기간; 2) 불완전한 후속 조치 데이터.
이 연구에는 남성 18명과 여성 24명으로 구성된 42명의 환자가 포함되었습니다. 등록에 관한 일반 정보는 표 1에 나와 있습니다. 환자의 평균 연령은 51.33세였다. 요추 척추전방전위증 5건, 추간판성 요통 9건, 추간판 탈출증 28건이었다. 복부 수술 이력이 있는 환자는 8명이었다. 단일절 수술을 받은 환자는 30명, 이중 절편 수술을 받은 환자는 12명이었다. 이 모든 수술 중 6건은 L2-L3, 12건은 L3-L4, 19건은 L4-L5, 17건은 L5-S1(총 54개 분절)이었다. 평균 수술 출혈은 180mL, 평균 수술 시간은 143분, 평균 입원 기간은 7일, 평균 추적 기간은 18개월이었다. 제왕절개 병력이 있는 환자는 수술 중 복막이 파열되어 실크 봉합사로 봉합했습니다. 주요 혈관, 신경 또는 장기 손상과 같은 다른 심각한 합병증은 수술 전후 기간 동안 발생하지 않았습니다.
표 2 는 수술 전후 환자의 수술 부위의 추간판 높이와 추간판 추간공의 높이를 나타낸 것이다. 수술 결과는 간접 감압 효과가 양호한 것으로 나타났으며, 각 추적 기간의 추간판 및 추간공의 높이는 수술 전보다 유의하게 높았다(P < 0.05).
그림 3은 좌측 구멍으로 치우친 요추 추간판 탈출증 환자의 수술 전후 MRI 영상의 변화를 보여줍니다. 좌측 추간공 위치로 치우친 L5-S1의 추간판 탈출증은 수술 7일 전에 촬영한 요추 MRI에서 볼 수 있으며(그림 3A,C), 수술 3일 후 촬영한 MRI에서 추간판 탈출증을 확인할 수 있습니다(그림 3B,D).
그림 1: Mini-ALIF 수술 사진 . (A) 수술 전 신체 표면 표시. (B) 후복막 공간을 통한 노출. (C) 견인기 시스템의 도움으로 추간 공간의 노출. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 스프레더 시스템. (A) 스프레더의 당김 후크 부분. (B) 푸셔와 풀러가 있는 리트랙터의 구성 요소. (C) 견인기와 푸셔 및 풀러의 조합. 포지셔닝 튜브의 직경은 3.2mm이고 견인기의 높이는 135mm입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 좌측 구멍으로 치우친 요추 추간판 탈출증 환자의 수술 전후 영상 변화. (A,C) 수술 7일 전에 촬영한 요추 MRI에서 L5-S1의 큰 추간판 탈출증이 왼쪽 구멍 위치로 치우쳐 있음을 보여주었습니다. (나,디) 수술 후 3일 후에 MRI를 찍어 추간판 탈출증이 사라진 것을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 특성 | 값 |
| 환자 수 | 42 |
| 연령, 평균(범위) | 51.33 (31–70) |
| BMI(평균) | 26.4 |
| 성별, 남성/여성 | 18/24 |
| 복부 수술의 역사 | 8 |
| 외과적 출혈, 평균(mL) | 180 |
| 작동 시간, 평균(분) | 143 |
| 입원(당일) | 7 |
| 진단 | 환자 수 |
| 요추 척추전방전위증 | 5 |
| 추간판 탈출증 | 21 |
| 목재 formainal 협착증 | 7 |
| 추간판성 요통 | 9 |
| 수술 부문 | 세그먼트 수 |
| 단일 세그먼트 | 30 |
| 더블 세그먼트 | 12 |
| 패2-3 | 6 |
| 패3-4 | 12 |
| 패4-5 | 19 |
| 패5-S1 | 17 |
표 1: 환자의 요약 및 수술 결과.
| 그룹 | 수술 전 | 수술 후 3일 | 수술 후 3개월 | 수술 후 12개월 | P |
| 추간 높이 | 7.05 ±0.24암페어 | 10.22 ± 0.14b | 9.99 ± 0.13씨 | 9.81 ± 0.13디 | <0.01# |
| 유공 높이 | 17.33 ± 0.22암페어 | 21.13 ± 0.14b | 20.86 ± 0.16씨 | 20.69 ± 0.13디 | <0.01# |
표 2: 이미징 결과. #, 반복 측정 ANOVA; 하나 이상의 동일한 아래 첨자는 서로 큰 차이가 없음을 나타냅니다.
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Discussion
Mini-ALIF 수술 노출 및 척추관 감압 중 복막 주위를 여러 번 돌리는 것은 수술에서 중요한 단계입니다. 전복직근초를 열고 횡복근막을 분리할 때 전방 복막이 손상되면 이 접근법으로 쉽게 실패할 수 있다5. 또한 요추 감염 및 복부 수술 병력이 있는 환자는 복막 및 연조직의 유착과 같은 수술 중 합병증이 발생할 수 있으며, 이는 둔기 박리로 분리하기 어렵고 장골정맥 파열을 쉽게 유발할 수 있다12. 복막의 후굴을 지나 요근의 표면과 안쪽 가장자리는 요관, 생식기 신경, 총장골 동맥, 직장 및 기타 중요한 조직에 의해 통과됩니다. 장골정맥계에서 자주 발생하는 전요추 수술에서 정맥 손상의 발생률은 0%-18%로 보고되었으며, 견인으로 인한 장골정맥의 파열은 가장 흔한 정맥 합병증으로 보고되었다13,14,15,16. 그러나 복부 동맥 손상은 정맥 손상보다 더 위험하며 치명적일 수 있다17,18. 혈관 공간을 늘려 전방 척추, 요추 앞의 비대된 전방 척추 근막, 자율 신경이 있는 전방 종인대에 도달할 때 하부 복부 신경총의 손상이 발생할 수 있으며, 이로 인해 0.42%에서 27.3% 사이의 발생률로 수술 후 역행성 사정이 발생할 수 있습니다.19,20, 21.
현미경 검사를 사용하면 후복막 혈관(총장골 정맥, 분절 혈관, 요추 상행 정맥)과 척추 전 연조직을 보다 쉽게 다룰 수 있어 조직 손상의 위험을 최소화할 수 있다22. 이전의 간접 감압술만으로는 좋은 결과를 얻지 못한 추간공 협착증 환자의 경우, 현미경은 향상된 시각화로 협착 공간을 시각화하는 데 도움이 되며, 특히 추간 공간을 다룰 때 흡인을 도와야 할 수 있는 수술 보조원에게 동축 시야를 제공합니다. Shin 등은 현미경의 도움을 받아 요추 척추 전방전위증과 후방 뼈 협착증으로 인한 추간공 협착증에서 등근 신경절의 완전한 감압을 시각화하여 우수한 수술 결과를 얻을 수 있었다23.
Synframe, Condor 및 Thompson과 같은 자동 정적 스프레더에서 주요 구조는 당김 후크를 제자리에 고정하고 수술 채널을 모든 방향 11,13,24,25로 당기는 수술대의 가장자리에 고정된 고정 브래킷입니다. 그러나 이러한 유형의 스프레더는 현미경으로 볼 때 안정적이지 않고 설치가 복잡하고 비용이 많이 들기 때문에 절차의 시간과 비용이 크게 증가합니다. 적절한 스프레더가 없으면 시야가 심하게 흐려집니다. 또한 부적절한 스프레더는 현미경을 사용할 때 이미 부적절한 수술 공간을 차지할 수도 있습니다.
기존의 ALIF 시술과 비교했을 때, 새로운 스프레더 시스템은 Kirschner 와이어(K-와이어)를 사용하여 견인기 피스와 견인기를 고정하여 안정적인 확산을 유지하고 충분한 연조직 수축 및 추간 공간 확장을 달성하여 합병증을 줄인다26. 현미경으로 보는 넓고 안정적인 시야는 척추관 처리 시간을 절약하고 신경 손상의 위험도 줄여주지만 매개변수를 설정하고 조정하는 데 시간이 걸립니다. 평균 수술 시간은 143분으로 이전 연구와 크게 다르지 않았지만 현미경 사용으로 수술이 길어지고 혈전증 8,10과 같은 합병증이 발생할 수 있다는 우려가 있었습니다. 미세수술 기술의 지속적인 발전으로 접안렌즈가 없는 3D 현미경도 임상에서 사용되기 시작했으며, 미래에는 3D 현미경의 도움으로 Mini-ALIF를 보다 쉽게 수행할 수 있을 것으로 믿습니다. 실제로, 이것은 수술 기간과 합병증의 발생을 더욱 감소시킬 것이다27,28. 현미경이 조직을 분리하는 데 도움이 될 수 있지만 복부 혈관의 비정상적인 해부학적 구조, 심각한 말초 혈관 질환, 수술 측의 단독 신장 및 심각한 척추 전방전위증은 여전히 수술을 제한합니다.
새로운 스프레더 시스템은 보다 정밀한 미세 조작을 용이하게 하고 섬세한 시술의 수술 시간을 단축하는 현미경 보조 Mini-ALIF 방법을 제공합니다. 따라서 스프레더 시스템은 현미경 기술의 사용에 대한 장벽을 해결하고 현미경에서 척추관과 신경을 명확하고 직접 볼 수 있는 안정적이고 넓은 시야를 제공할 수 있으므로 척추관 내부에서 자유 치수핵을 완전히 제거할 수 있습니다. 현미경 보조 Mini-ALIF는 퇴행성 요추 질환 치료에서 우수한 임상 효능과 안전성을 가지고 있습니다10,23.
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Disclosures
저자는 이 연구에서 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
저자는 인정하지 않습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
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