Summary
Tekniken som beskrivs i den här artikeln är väl lämpad för Mini-ALIF-proceduren, möjliggör utmärkt exponering och dekompression och underlättar mikroskopassisterad manipulation.
Abstract
Denna studie syftar till att undersöka de tekniska aspekterna av mikroskopassisterad främre dekompressionsfusion och att introducera ett spridarsystem som är lämpligt för minimalt invasiv främre ländryggsfusion (Mini-ALIF). Denna artikel är en teknisk beskrivning av främre ländryggskirurgi under mikroskop. Vi samlade retrospektivt in information om patienter som genomgick mikroskopassisterad Mini-ALIF-kirurgi på vårt sjukhus mellan juli 2020 och augusti 2022. En ANOVA med upprepade mätningar användes för att jämföra avbildningsindikatorer mellan perioder. Fyrtiotvå patienter inkluderades i studien. Den genomsnittliga volymen av intraoperativ blödning var 180 ml och den genomsnittliga operationstiden var 143 minuter. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 18 månader. Bortsett från ett fall av peritoneal ruptur inträffade inga andra allvarliga komplikationer. Den postoperativa foramen och diskhöjden var båda i genomsnitt högre än före operationen. Den spridarassisterade mikro-Mini-ALIF är enkel och lätt att använda. Det kan ge god intraoperativ diskexponering, god urskiljning av viktiga strukturer, adekvat spridning av det intervertebrala utrymmet och återställande av den nödvändiga intervertebrala höjden, vilket är till stor hjälp för mindre erfarna kirurger.
Introduction
Anterior lumbal interbody fusion (ALIF), en fusionsprocedur som tar ett bukgrepp till den främre ländryggen, beskrevs först av O'Brien 19831. Med fördelarna med mindre blödning, mindre muskel- och nervskador och förmågan att återställa ländryggslordos och minska påverkan på intilliggande segmentell degeneration bättre än bakre ländryggsfusion, används ALIF nu i stor utsträckning för att behandla ländryggsspondylolistes, ryggradsdeformiteter, ländryggsinfektioner och degenerativ ländryggsdisksjukdom 2,3. Men ingreppet kan också leda till komplikationer som kärl-, nerv- och urinledarskador; Tidiga kärlskador är särskilt vanliga och förekommer i 10,4 % av fallen 4,5,6,7,8,9.
Användningen av ett mikroskop under ingreppet möjliggör ett tydligare operationsfält, vilket resulterar i större säkerhet när det gäller att minska vävnadsskador, samt mindre kirurgiska snitt 8,10. Minimalinvasiv främre ländryggsfusion (Mini-ALIF) kräver dock fortfarande en hög grad av visualisering och stabilitet och kräver användning av lämpliga spridare. Tidiga laparoskopiska spridare, såsom Synframe-systemets Activ O-spridare eller den för närvarande använda Miaspas-ALIF-spridaren (Aesculap), används främst för konventionell öppen ALIF-kirurgi11, men deras dåliga mikroskopiska stabilitet, komplexa installationskrav och höga kostnader har hämmat användningen av mikroskopi vid främre ländryggskirurgi.
I denna studie introducerar vi ett nytt spridarsystem för mikroskopassisterad Mini-ALIF som innebär att man öppnar operationsfältet och åstadkommer nervdekompression under ett mikroskop genom ett block och retraktorer fixerade på kotkroppen. Denna studie syftar till att undersöka de tekniska aspekterna av mikroskopassisterad främre dekompressionsfusion och att introducera ett spridarsystem lämpligt för Mini-ALIF. Detta system kan ge god intraoperativ diskexponering, god urskiljning av viktiga strukturer, adekvat spridning av det intervertebrala utrymmet och återställande av den nödvändiga intervertebrala höjden, vilket är till stor hjälp för mindre erfarna kirurger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna studie granskades och godkändes av Hebei Medical University Third Affiliated Hospital etikkommitté, och skriftligt informerat samtycke erhölls från alla patienter. Dessutom kan inga bilder identifieras för några patienter.
1. Preoperativ förberedelse
- Välj lämpliga fall baserat på patientens historia, inklusive symtom, tecken, historia av tidigare ländryggs- och bukkirurgi, bukundersökning och bildbehandling, såsom ländryggsröntgen, datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRT).
- Råda patienterna att genomgå preoperativ CT-angiografi av bukaortan och CT-angiografi av nedre hålvenen för att utesluta kärlmissbildningar, samt fasta och lavemang dagen före operation för gastrointestinala förberedelser.
2. Kirurgiska ingrepp
- Figur 1 visar det kirurgiska ingreppet för Mini-ALIF. Efter generell anestesi, placera patienten i ryggläge med händerna antingen platt eller på bröstet för att rymma en intraoperativ lateral röntgen.
OBS: Om bukväggen och psoas major-musklerna är för spända, läggs vaddering under låren till och patienterna manövreras in i blåsstenspositionen. - Lokalisera det kirurgiska ländryggssegmentet genom bukpalpation av höftbenskammen och Kirschner-nålens placering under röntgen.
- Använd ett snitt på höger sida för drift av L5-S1-segmentet och använd en vänsterinflygning för resten av segmenten. Använd en skalpell för att skära huden och subkutan vävnad i tur och ordning. Gör ett tvärsnitt i den laterala rectus abdominis-muskeln bredvid nedre delen av buken, med en enkelsegmentlängd på ~5 cm. Använd sneda eller vertikala snitt på cirka 8 cm vid dubbelsegmentskirurgi.
- Identifiera och snitta den främre rectus abdominis-skidan med hjälp av ett mikroskop (med ett arbetsavstånd på 535 mm). Separera sedan rectus abdominis-muskeln trubbigt till dess ytterkant och dra tillbaka den yttre kanten av rectus abdominis mot mittlinjen med hjälp av en dragkrok för att avslöja den bakre rectus abdominis-skidan.
- Justera lämpligt avstånd och förstoring från mikroskopet till operationsområdet under operationen. Separera sedan bukhinnans anterolaterala bukvägg med gasbindor under ett mikroskop och tryck kontralateralt in i det retroperitoneala utrymmet för att nå den främre aspekten av kotrummet.
- Separera den prevertebrala mjukvävnaden trubbigt med gasväv och kärlpincett. Utforska det sakrala kärlrummet mikroskopiskt. Använd kärlpincett och nervstrippare för att separera höftbenets arteriovenösa ven. Dessutom ligerar medianuskorsartären med silkestråd beroende på dess ocklusion.
OBS: Var noga med att undvika att behöva använda elektrokoagulering, vilket kan skada den nedre ventrala plexus. - Använd spridaren för att exponera operationsområdet i alla riktningar. Fäst dragkroken på ryggradskroppen med hjälp av ett positioneringsrör för K-trådar på vardera sidan av den vertikala sektionen. Figur 2A visar spridarens dragkroksdel.
- Figur 2B, C visar den andra delen av spridaren, som är utformad som en kombination av två avtappningsflikar med en avdragare och en tryckstång. Anslut upprullningsdonet på ena sidan till dragstången med rakt grepp för att ge en dragkraft på mjukvävnaden. Den andra upprullningsdelen har tre fästhål på olika djup; låt assistenten fästa dessa hål med en T-pusher på motsatt sida för att hjälpa kirurgen att trycka bort mjukvävnaden.
- Använd sedan ett positioneringsrör med en diameter på 3.2 mm för att fästa spridaren vid de två intilliggande kotkropparna i det manövrerade segmentet med hjälp av K-trådar på vardera sidan av upprullningsdonet.
- Exponera det intervertebrala utrymmet och snitta disken annulus fibrosus. Ta bort den sjuka disken och dekomprimera sedan ryggmärgskanalen med hjälp av ett mikroskop.
- Skrapa gaveln med en gavel. Välj främre ländryggsfusionsapparat av lämplig storlek med hjälp av en försöksmodell. Fyll autogena benfragment eller benlera och benpartiklar i fusionsapparaten och implantera dem i det kirurgiska intervertebrala utrymmet. Använd en lämplig intern fixering beroende på benkvalitet och diagnos.
3. Efter operationen
- Använd 1 g cefazolinnatrium per 6 timmar för att förhindra infektion i 24 timmar efter operationen och begränsa patienten från att äta fram till tarmexsufflation.
- När patienten har stigit upp ur sängen nästa dag, råda dem att gradvis genomgå rehabiliteringsträning. Instruera patienten att bära en ortos när han eller hon går och att använda midjemåttet kontinuerligt i 3 månader.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Patienter som fick Mini-ALIF för degenerativ sjukdom i ländryggen vid Hebei Medical University Third Affiliated Hospital mellan juli 2020 och augusti 2022 inkluderades retrospektivt, och grundläggande information som ålder och kön, samt journaler och bildinformation, registrerades. Inklusionskriterierna var patienter som fick Mini-ALIF för lumbal spinal stenos, diskogen ländryggssmärta och låggradig (I eller II) glidning som inte hade svarat på strikt konservativ behandling i mer än 6 månader. Exklusionskriterierna var följande: 1) en uppföljningstid på mindre än 1 år; och 2) ofullständiga uppföljningsdata.
I studien ingick 42 patienter, varav 18 män och 24 kvinnor. Allmän information om registrering visas i tabell 1. Patienternas medelålder var 51,33 år. Det fanns 5 fall av ländryggsspondylolistes, 9 fall av diskogen ryggsmärta och 28 fall av diskbråck. Antalet patienter med en anamnes på bukkirurgi var 8. Antalet patienter som genomgick enkelsegmentskirurgi var 30 och antalet som genomgick dubbelsegmentskirurgi var 12. Av alla dessa operationer var 6 L2-L3, 12 L3-L4, 19 L4-L5 och 17 L5-S1 (totalt 54 segment). Den genomsnittliga kirurgiska blödningen var 180 ml, den genomsnittliga operationstiden var 143 minuter, den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 7 dagar och den genomsnittliga uppföljningstiden var 18 månader. En patient med kejsarsnitt i anamnesen fick bukhinnan bristning under operationen, som stängdes med silkessuturer. Inga andra allvarliga komplikationer, såsom större kärl-, nerv- eller organskador, inträffade under den perioperativa perioden för någon patient.
Tabell 2 visar höjden på de intervertebrala skivorna och foraminer för de opererade segmenten av patienterna före och efter operationen. Operationen visade en god indirekt dekompressionseffekt, och höjden på diskarna och foramina under varje uppföljningsperiod var signifikant högre än före operationen (P < 0,05).
Figur 3 visar förändringarna i MRT-bilderna före och efter operation av en patient med diskbråck i ländryggen som var förspänd mot vänster foramen. Ett diskbråck vid L5-S1 som är förspänt mot vänster foram-position kan ses i MRT av ländryggen som tagits 7 dagar före operationen (Figur 3A,C), medan försvinnandet av diskbråcket kan ses i MRT som tagits 3 dagar efter operationen (Figur 3B,D).
Figur 1: Fotografier av Mini-ALIF-operationen . (A) Preoperativ kroppsytmärkning. (B) Exponering genom det retroperitoneala rummet. C) Exponering av det intervertebrala utrymmet med hjälp av upprullningssystemet. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Bild 2: Spridarsystemet . (A) Spridarens dragkroksdel. B) Upprullningsdonets komponenter med påskjutare och avdragare. C) Kombinationen av upprullningsdonet och påskjutarna och avdragarna. Positioneringsrörets diameter är 3,2 mm och upprullningsdonets höjd är 135 mm. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Pre- och postoperativa avbildningsförändringar hos en patient med diskbråck i ländryggen som var förspänd mot vänster foramen. (A,C) MRT av ländryggen tagen 7 dagar före operationen som visar ett stort diskbråck vid L5-S1 som var förspänt mot vänster foramenposition. (B,D) MRT taget 3 dagar efter operationen som visar att diskbråcket har försvunnit. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Karakteristika | Värde |
| Antal patienter | 42 |
| Ålder, medelvärde (intervall) | 51.33 (31–70) |
| BMI (medelvärde) | 26.4 |
| Kön, man/kvinna | 18/24 |
| Historik av bukkirurgi | 8 |
| Kirurgisk blödning, medelvärde (ml) | 180 |
| Operationstid, medelvärde (min) | 143 |
| Sjukhusvistelse (dag) | 7 |
| Diagnos | Antal patienter |
| Spondylolistes i ländryggen | 5 |
| Diskbråck | 21 |
| Lumber formainal stenos | 7 |
| Diskogen ländryggssmärta | 9 |
| Kirurgiska segmentet | Antal segment |
| Enskilt segment | 30 |
| Dubbelt segment | 12 |
| L2-3 | 6 |
| L3-4 | 12 |
| L4-5 | 19 |
| L5-S1 | 17 |
Tabell 1: Sammanfattning och kirurgiska resultat för patienterna.
| Grupp | Preoperativ | 3 dagar postoperativt | 3 månader postoperativt | 12 månader postoperativt | P |
| Intervertebral höjd | 7,05 ±0,24a | 10,22 ± 0,14b | 9,99 ± 0,13hp | 9,81 ± 0,13d | <0.01# |
| Foraminal höjd | 17,33 ± 0,22a | 21,13 ± 0,14b | 20,86 ± 0,16hp | 20,69 ± 0,13d | <0.01# |
Tabell 2: Resultat från bildtagning. #, upprepade-åtgärder ANOVA; Minst en identisk nedsänkt bokstav anger ingen signifikant skillnad från varandra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Flera varv runt bukhinnan under Mini-ALIF-kirurgisk exponering och dekompression av ryggmärgskanalen är kritiska steg i operationen. Skada på den främre bukhinnan när man öppnar den främre rectus abdominis-skidan och separerar den tvärgående bukfascian kan lätt leda till misslyckande med detta tillvägagångssätt5. Dessutom kan patienter med ländryggsinfektioner och en historia av bukkirurgi utveckla intraoperativa komplikationer såsom sammanväxningar i bukhinnan och mjukvävnader, som är svåra att separera med trubbig dissektion och lätt kan orsaka höftvensbristningar12. Förbi peritoneumets retroflexion korsas ytan och den inre kanten av psoas major-muskeln av urinledaren, genitofemoralnerven, den gemensamma höftartären, ändtarmen och andra viktiga vävnader. Incidensen av venös skada vid främre ländryggskirurgi, som ofta förekommer i höftvensystemet, har rapporterats vara 0%-18%, och bristning av höftvenen på grund av traktion har rapporterats vara den vanligaste venösa komplikationen13,14,15,16. Bukartärskada är dock farligare än venös skada och kan vara dödlig17,18. Vid sträckning av kärlutrymmet för att nå de främre kotorna, den hypertrofierade främre kotfascian framför ländkotorna och det främre längsgående ligamentet med den autonoma nerven, kan skada på den nedre ventrala plexus uppstå, vilket i sin tur kan orsaka postoperativ retrograd utlösning med en incidens någonstans mellan 0,42 % och 27,3 %19,20, 21. veckor
Användningen av mikroskopi möjliggör enklare hantering av de retroperitoneala kärlen (gemensam höftven, segmentella kärl, ländryggsstigande vener) samt de prevertebrala mjukvävnaderna, vilket minimerar risken för vävnadsskador22. Hos patienter med foraminal stenos för vilka tidigare indirekt dekompression ensam inte har uppnått goda resultat, hjälper ett mikroskop till att visualisera det stenotiska utrymmet med förbättrad visualisering och ger också en koaxial vy till den kirurgiska assistenten, som kan behövas för att hjälpa till med blodaspiration, särskilt när det handlar om det intervertebrala rummet. Shin et al. visualiserade den fullständiga dekompressionen av dorsalrotsgangliet vid den intervertebrala foraminala stenosen orsakad av lumbal spondylolistes i kombination med bakre benstenos med mikroskopisk hjälp och kunde uppnå goda kirurgiska resultat23.
I autostatiska spridare som Synframe, Condor och Thompson är huvudstrukturen ett fixeringsfäste fäst vid kanten av operationsbordet som håller dragkrokarna på plats och drar den kirurgiska kanalen i alla riktningar 11,13,24,25. Dessa typer av spridare är dock inte lika stabila under mikroskop och är komplexa och dyra att installera, vilket kraftigt ökar tiden och kostnaden för proceduren. I avsaknad av en lämplig spridare är synfältet allvarligt skymt; Dessutom kan en olämplig spridare också uppta det redan otillräckliga kirurgiska utrymmet när man använder ett mikroskop.
Jämfört med den traditionella ALIF-proceduren använder det nya spridarsystemet Kirschner-tråd (K-wire) för att fixera upprullningsstycket och upprullningsdonet för att upprätthålla stabil spridning och uppnå tillräcklig mjukvävnadskontraktion och intervertebral rymdexpansion för att minska komplikationer26. Även om det breda och stabila synfältet under mikroskopet sparar tid vid hanteringen av ryggmärgskanalen och även minskar risken för nervskador, tar det tid att ställa in parametrarna och göra justeringar. Den genomsnittliga operationstiden var 143 min, vilket inte skilde sig mycket från tidigare studier, men det fanns en viss oro för att användningen av mikroskop skulle förlänga operationen och leda till komplikationer som trombos 8,10. Med den fortsatta utvecklingen av mikrokirurgisk teknik har även 3D-mikroskop utan okular kommit i bruk i kliniken, och vi tror att det i framtiden kommer att vara möjligt att utföra Mini-ALIF lättare med hjälp av 3D-mikroskop. Detta skulle ytterligare minska operationstiden och förekomsten av komplikationer27,28. Även om mikroskopet kan hjälpa till att separera vävnaden, begränsar abnorm anatomi av bukkärlen, allvarlig perifer kärlsjukdom, en ensam njure på den operativa sidan och svår spondylolistes fortfarande operationen.
Det nya spridarsystemet ger en metod för mikroskopassisterad Mini-ALIF som möjliggör mer exakt mikromanipulation och minskar operationstiden för känsliga ingrepp. Därför kan spridarsystemet ge ett stabilt, brett fält som tar itu med hindren för användning av mikroskopiska tekniker och som ger en tydlig, direkt bild av ryggmärgskanalen och nerverna från mikroskopet, vilket möjliggör fullständigt avlägsnande av den fria nucleus pulposus från insidan av ryggmärgskanalen. Mikroskopassisterad Mini-ALIF har god klinisk effekt och säkerhet vid behandling av degenerativa ländryggssjukdomar10,23.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga intressekonflikter i denna forskning.
Acknowledgments
Författarna har inga erkännanden.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
References
- O'Brien, J. P. The role of fusion for chronic low back pain. The Orthopedic Clinics of North America. 14 (3), 639-647 (1983).
- Cho, J. Y., Goh, T. S., Son, S. M., Kim, D. S., Lee, J. S. Comparison of anterior approach and posterior approach to instrumented interbody fusion for spondylolisthesis: A meta-analysis. World Neurosurgery. 129, e286-e293 (2019).
- Min, J. H., Jang, J. S., Lee, S. H. Comparison of anterior- and posterior-approach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery. Spine. 7 (1), 21-26 (2007).
- Choy, W., et al. Risk factors for medical and surgical complications following single-level ALIF. Global Spine Journal. 7 (2), 141-147 (2017).
- Amaral, R., et al. Stand-alone anterior lumbar interbody fusion - Complications and perioperative results. Revista Brasileira de Ortopedia. 52 (5), 569-574 (2017).
- Härtl, R., Joeris, A., McGuire, R. A. Comparison of the safety outcomes between two surgical approaches for anterior lumbar fusion surgery: anterior lumbar interbody fusion (ALIF) and extreme lateral interbody fusion (ELIF). European Spine Journal. 25 (5), 1484-1521 (2016).
- Richter, M., Weidenfeld, M., Uckmann, F. P. Anterior lumbar interbody fusion. Indications, technique, advantages and disadvantages. Der Orthopde. 44 (2), 154-161 (2015).
- Zdeblick, T. A., David, S. M. A prospective comparison of surgical approach for anterior L4-L5 fusion: laparoscopic versus mini anterior lumbar interbody fusion. Spine. 25 (20), 2682-2687 (2000).
- Wert, W. G., et al. Identifying risk factors for complications during exposure for anterior lumbar interbody fusion. Cureus. 13 (7), e16792 (2021).
- Michael, M. H., Karsten, W. Microsurgical anterior approaches to the lumbar spine for interbody fusion and total disc replacement. Neurosurgery. 51, 159-165 (2002).
- Aebi, M., Steffen, T.
- Momin, A. A., et al. Exploring perioperative complications of anterior lumber interbody fusion in patients with a history of prior abdominal surgery: A retrospective cohort study. The Spine Journal. 20 (7), 1037-1043 (2020).
- Brau, S. A. Mini-open approach to the spine for anterior lumbar interbody fusion: description of the procedure, results and complications. The Spine Journal. 2 (3), 216-223 (2002).
- Brau, S. A., Delamarter, R. B., Schiffman, M. L., Williams, L. A., Watkins, R. G. Vascular injury during anterior lumbar surgery. The Spine Journal. 4 (4), 409-412 (2004).
- Westfall, S. H., et al. Exposure of the anterior spine. Technique, complications, and results in 85 patients. American Journal of Surgery. 154 (6), 700-704 (1987).
- Jasani, V., Jaffray, D. The anatomy of the iliolumbar vein. A cadaver study. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 84 (7), 1046-1049 (2002).
- Garg, J., Woo, K., Hirsch, J., Bruffey, J. D., Dilley, R. B. Vascular complications of exposure for anterior lumbar interbody fusion. Journal of Vascular Surgery. 51 (4), 946-950 (2010).
- Hrabalek, L., Adamus, M., Gryga, A., Wanek, T., Tucek, P. A comparison of complication rate between anterior and lateral approaches to the lumbar spine. Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky. 158 (1), Olomouc, Czechoslovakia. 127-132 (2014).
- Escobar, E., Transfeldt, E., Garvey, T., Ogilvie, J., Schultz, L. Video-assisted versus open anterior lumbar spine fusion surgery. Spine. 28 (7), 729-732 (2003).
- Katkhouda, N., et al. Is laparoscopic approach to lumbar spine fusion worthwhile. American Journal of Surgery. 178 (6), 458-461 (1999).
- Comer, G. C., et al. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion with and without bone morphogenetic protein-2 augmentation: A 10-year cohort controlled study. The Spine Journal. 12 (10), 881-890 (2012).
- Mayer, H. M.
- Shin, S. H., et al. Microscopic anterior foraminal decompression combined with anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 13 (10), 1190-1199 (2013).
- Ikard, R. W. Methods and complications of anterior exposure of the thoracic and lumbar spine. Archives of Surgery. 141 (10), 1025-1034 (2006).
- Derman, P. B., Albert, T. J. Interbody fusion techniques in the surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 10 (4), 530-538 (2017).
- Dias Pereira Filho, A. R. Technique for exposing lumbar discs in anterior approach using steinmann wires: Arthroplasties or arthrodesis. World Neurosurgery. 148, 189-195 (2021).
- Motov, S., et al. Implementation of a three-dimensional (3D) robotic digital microscope (AEOS) in spinal procedures. Scientific Reports. 12 (1), 22553 (2022).
- Siller, S., et al. A high-definition 3D exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery. Journal of Neurosurgery. Spine. 33 (5), 705-714 (2020).
