Summary
本文中描述的技术非常适合Mini-ALIF程序，可实现出色的曝光和减压，并有助于显微镜辅助操作。
Abstract
本研究旨在研究显微镜辅助前路减压融合术的技术方面，并介绍一种适用于微创前腰椎椎间融合术 （Mini-ALIF） 的扩张器系统。本文是显微镜下前腰椎手术的技术说明。我们回顾性收集了 2020 年 7 月至 2022 年 8 月期间在我院接受显微镜辅助 Mini-ALIF 手术的患者的信息。使用重复测量方差分析比较不同时期的影像指标。该研究纳入了42名患者。平均术中出血量为180 mL，平均手术时间为143 min。平均随访时间为18个月。除一例腹膜破裂外，未发生其他严重并发症。术后孔和椎间盘高度均高于术前。吊具辅助微型Mini-ALIF简单易用。它可以提供良好的术中椎间盘暴露，对重要结构的良好辨别，椎间隙的充分扩张，以及必要的椎间高度的恢复，这对经验不足的外科医生非常有帮助。
Introduction
前腰椎椎间融合术 （ALIF） 是一种对前腰椎采取腹部入路的融合手术，由 O'Brien 于 1983 年首次描述1。ALIF具有出血少、肌肉和神经损伤少、恢复腰椎前凸和减少对邻近节段性变性的影响的能力优于后腰椎椎间融合术等优点，现已广泛用于治疗腰椎滑脱、脊柱畸形、腰椎感染和退行性腰椎间盘疾病2,3.然而，该手术也可能导致并发症，例如血管、神经和输尿管损伤;早期血管损伤尤为常见，发生率为10.4%的病例4,5,6,7,8,9。
在手术过程中使用显微镜可以获得更清晰的手术区域，从而在减少组织损伤方面具有更高的安全性，以及更小的手术切口 8,10。然而，微创前腰椎椎间融合术（Mini-ALIF）仍然需要高度的可视化和稳定性，并且需要使用适当的扩张器。早期的框架腹腔镜扩张器，例如 Synframe 系统的 Activ O 扩张器或目前使用的 Miaspas-ALIF 扩张器 （Aesculap），主要用于传统的开放式 ALIF 手术11，但它们的显微稳定性差、安装要求复杂和成本高，阻碍了显微镜在前腰椎手术中的应用。
在这项研究中，我们介绍了一种用于显微镜辅助 Mini-ALIF 的新型扩张器系统，该系统涉及打开手术区域并在显微镜下通过固定在椎体上的块和牵开器完成神经减压。本研究旨在研究显微镜辅助前路减压融合术的技术方面，并介绍一种适用于Mini-ALIF的吊具系统。该系统可以提供良好的术中椎间盘暴露，对重要结构的良好区分，椎间隙的充分扩张，以及必要的椎间高度的恢复，这对经验不足的外科医生非常有帮助。
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Protocol
本研究经河北医科大学第三附属医院伦理委员会审批，并取得所有患者的书面知情同意书。此外，任何患者都无法识别任何图像。
1.术前准备
- 根据患者病史选择合适的病例，包括症状、体征、既往腰腹部手术史、腹部检查和影像学检查，如腰椎 X 线检查、计算机断层扫描 （CT） 和磁共振成像 （MRI）。
- 建议患者在术前进行腹主动脉CT血管造影和下腔静脉CT血管造影以排除血管畸形，并在手术前一天禁食灌肠以备胃肠道准备。
2. 外科手术
- 图 1 描述了 Mini-ALIF 的手术过程。全身麻醉后，将患者置于仰卧位，双手平放或放在胸部，以适应术中侧位 X 线检查。
注意：如果腹壁和腰大肌过于紧绷，则在大腿下方添加衬垫，并将患者操纵到膀胱结石位置。 - 通过腹部触诊髂嵴和 X 线下 Kirschner 针的位置来定位手术腰椎段。
- 使用右侧切口进行 L5-S1 节段的手术，对其余节段使用左侧切口。用手术刀依次切割皮肤和皮下组织。在下腹部旁边的腹外直肌上做一个横向切口，单节长度为 ~5 cm。在双节段手术中使用约 8 厘米的斜切口或垂直切口。
- 借助显微镜识别并切开腹直肌前鞘（工作距离为 535 毫米）。然后，将腹直肌钝性地分离到其外缘，并使用拉钩将腹直肌的外缘缩回中线，露出腹直肌后鞘。
- 在操作过程中调整显微镜到操作区域的适当距离和放大倍率。然后，在显微镜下用纱布球分离腹膜的前外侧腹壁，对侧推入腹膜后间隙，到达椎间隙的前侧。
- 用纱布和血管镊子钝性分离椎前软组织。在显微镜下探索骶血管空间。使用血管镊子和神经剥离器分离髂动静脉。此外，根据骶骨正中动脉的闭塞情况，使用丝线结扎骶正中动脉。
注意：注意避免使用电凝术，电凝术会损坏腹下神经丛。 - 使用吊具将手术区域暴露在各个方向。使用垂直部分两侧的 K-wires 定位管将拉钩固定在椎体上。 图 2A 显示了吊具的拉钩部分。
- 图 2B、C 显示了吊具的第二部分，该部分设计为两个带有拉拔器和推杆的拉丝片的组合。将一侧的牵开器连接到直握拉杆，以对软组织提供拉力。另一个牵开器部件有三个不同深度的连接孔;让助手在另一侧用 T 型推杆连接这些孔，以帮助外科医生推开软组织。
- 然后，使用直径为 3.2 毫米的定位管，使用牵开器两侧的 K 线将吊具固定到手术段的两个相邻椎体上。
- 暴露椎间隙，切开椎间盘环纤维。切除病变的椎间盘，然后在显微镜引导下对椎管进行减压。
- 用端板刮擦端板。使用试验模型选择合适尺寸的前腰椎融合器。将自体骨碎片或骨泥和骨颗粒填充到融合装置中，并将其植入手术椎间隙。根据骨质和诊断使用适当的内固定。
3. 术后
- 术后24 h内每6h使用头孢唑啉钠1g预防感染，并限制患者进食直至肠排出。
- 患者翌日起床后，建议患者逐步接受康复训练。指导患者佩戴支具行走，并连续使用腰围支具 3 个月。
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Representative Results
回顾性入组2020年7月至2022年8月在河北医科大学第三附属医院接受Mini-ALIF治疗腰椎退行性疾病的患者，记录年龄、性别等基本信息，以及病历、影像学信息。纳入标准是接受Mini-ALIF治疗腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛和低级别（I或II）滑脱的患者，这些患者对严格保守治疗无效超过6个月。排除标准如下：1）随访时间少于1年;2）随访数据不完整。
这项研究包括 42 名患者，包括 18 名男性和 24 名女性。有关注册的一般信息如 表 1 所示。患者平均年龄为51.33岁。腰椎滑脱5例，椎间盘源性背痛9例，椎间盘突出28例。有腹部手术史的患者人数为8人。接受单节段手术的患者人数为30人，接受双节段手术的患者人数为12人。在所有这些手术中，6 例为 L2-L3,12 例为 L3-L4,19 例为 L4-L5,17 例为 L5-S1（共 54 节）。平均手术出血量为180 mL，平均手术时间为143 min，平均住院时间为7 d，平均随访期为18个月。一名有剖腹产病史的患者在手术过程中腹膜破裂，用丝线缝合。任何患者在围手术期均未发生其他严重并发症，例如主要血管、神经或器官损伤。
表2 显示了患者手术前后椎间盘的高度和手术节段的椎间孔。手术间接减压效果良好，各随访期椎间盘及椎间孔高度均明显高于术前（P < 0.05）。
图 3 显示了偏向左椎间孔的腰椎间盘突出症患者手术前后的 MRI 图像变化。在手术前 7 天拍摄的腰椎 MRI 中可以看到偏向左孔位置的 L5-S1 处突出的椎间盘（图 3A，C），而在手术后 3 天拍摄的 MRI 中可以看到椎间盘突出的消失（图 3B、D）。
图 1：Mini-ALIF 手术的照片 。 （A）术前体表标记。（B） 通过腹膜后间隙暴露。（C）借助牵开器系统暴露椎间隙。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：吊具系统。 （A） 吊具的拉钩部分。（B） 牵开器的部件，带有推拉器。（C） 牵开器与推拉器的组合。定位管直径为3.2mm，卷收器高度为135mm。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：偏向左椎间孔的腰椎间盘突出症患者的术前和术后影像学变化。 （A，C） 手术前 7 天拍摄的腰椎 MRI 显示 L5-S1 处有一个大椎间盘突出，偏向左侧孔位置。（B，D）术后 3 天进行的 MRI 显示椎间盘突出消失。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 特性 | 价值 |
| 患者人数 | 42 |
| 年龄，平均值（范围） | 51.33 (31–70) |
| BMI（平均值） | 26.4 |
| 性别，男/女 | 18/24 |
| 腹部手术史 | 8 |
| 手术出血，平均值 （mL） | 180 |
| 手术时间，平均值（分钟） | 143 |
| 住院时间（天） | 7 |
| 诊断 | 患者人数 |
| 腰椎滑脱 | 5 |
| 椎间盘突出症 | 21 |
| 骨干椎管狭窄 | 7 |
| 椎间盘源性腰痛 | 9 |
| 外科部门 | 段数 |
| 单段 | 30 |
| 双段 | 12 |
| L2-3级 | 6 |
| L3-4级 | 12 |
| L4-5级 | 19 |
| L5-S1型 | 17 |
表1：患者的总结和手术结果。
| 群 | 术前 | 术后3天 | 术后3个月 | 术后12个月 | P |
| 椎间高度 | 7.05 ±0.24安培 | 10.22 ± 0.14字节 | 9.99 ± 0.13摄氏度 | 9.81 ± 0.13天 | <0.01# |
| 椎间孔高度 | 17.33 ± 0.22安培 | 21.13 ± 0.14字节 | 20.86 ± 0.16摄氏度 | 20.69 ± 0.13天 | <0.01# |
表 2：影像学结果。 #， 重复测量方差分析;至少一个相同的下标字母表示彼此之间没有显着差异。
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Discussion
在Mini-ALIF手术暴露期间，腹膜周围的几个转圈和椎管减压是手术的关键步骤。打开腹前直肌鞘并分离腹横筋膜时，前腹膜损伤很容易导致这种方法失败5.此外，有腰椎感染和腹部手术史的患者可出现腹膜和软组织粘连等术中并发症，钝性夹层难以分离，易引起髂静脉撕裂12。经过腹膜后屈，腰大肌的表面和内缘被输尿管、生殖器股神经、髂总动脉、直肠和其他重要组织穿过。据报道，前腰椎手术中静脉损伤的发生率为0%-18%，据报道，牵引引起的髂静脉撕裂是最常见的静脉并发症13,14,15,16。然而，腹部动脉损伤比静脉损伤更危险，可能是致命的17,18。当拉伸血管间隙到达前椎骨、腰椎前方肥大的前椎筋膜以及与自主神经的前纵韧带时，可能会发生腹下丛损伤，进而导致术后逆行射精，发生率在 0.42% 至 27.3% 之间19,20，21.
显微镜的使用可以更容易地处理腹膜后血管（髂总静脉、节段性血管、腰升静脉）以及椎前软组织，从而最大限度地降低组织损伤的风险22.对于既往单独间接减压未取得良好效果的椎间孔狭窄患者，显微镜有助于通过增强的可视化来可视化狭窄空间，并为手术助手提供同轴视图，手术助手可能需要帮助抽吸血液，尤其是在处理椎间隙时。Shin等人在显微镜下可视化了腰椎滑脱合并后骨狭窄引起的椎间孔狭窄处背根神经节完全减压，并能够取得良好的手术效果23。
在 Synframe、Condor 和 Thompson 等自动静态吊具中，主要结构是固定在手术台边缘的固定支架，用于将拉钩固定到位并在各个方向上拉动手术通道11、13、24、25。然而，这些类型的吊具在显微镜下不太稳定，安装复杂且昂贵，这大大增加了手术的时间和成本。在没有合适的吊具的情况下，视野会严重模糊;此外，在使用显微镜时，不合适的扩张器也会占用已经不足的手术空间。
与传统的 ALIF 手术相比，新的扩张器系统使用 Kirschner 线（K-wire）固定牵开器片和牵开器以保持稳定的扩张并实现足够的软组织收缩和椎间间隙扩张，以减少并发症26.虽然显微镜下宽广而稳定的视野节省了处理椎管的时间，也降低了神经损伤的风险，但设置参数和进行调整需要时间。平均手术时间为 143 分钟，与以前的研究没有太大区别，但有人担心使用显微镜可能会延长手术时间并导致血栓形成等并发症 8,10。随着显微外科技术的不断发展，无目镜的3D显微镜也已在临床上投入使用，我们相信，在未来，借助3D显微镜，可以更轻松地进行Mini-ALIF手术。事实上，这将进一步减少手术的持续时间和并发症的发生27,28。虽然显微镜可以帮助分离组织，但腹部血管解剖结构异常、严重的外周血管疾病、手术侧孤立的肾脏和严重的脊椎滑脱仍然限制了手术。
新的吊具系统为显微镜辅助的Mini-ALIF提供了一种方法，有助于更精确的显微操作，并减少精细手术的手术时间。因此，扩张器系统可以提供一个稳定、宽阔的视野，以解决使用显微技术的障碍，并提供从显微镜清晰、直接的脊髓管和神经视图，从而允许从椎管内完全去除游离髓核。显微镜辅助Mini-ALIF在治疗退行性腰椎疾病方面具有良好的临床疗效和安全性10,23。
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Disclosures
作者在这项研究中没有利益冲突。
Acknowledgments
作者没有致谢。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
References
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