Summary
La técnica descrita en este artículo se adapta bien al procedimiento Mini-ALIF, permite una excelente exposición y descompresión, y facilita la manipulación asistida por microscopio.
Abstract
Este estudio tiene como objetivo investigar los aspectos técnicos de la fusión por descompresión anterior asistida por microscopio e introducir un sistema de esparcimiento adecuado para la fusión intersomática lumbar anterior mínimamente invasiva (Mini-ALIF). Este artículo es una descripción técnica de la cirugía de la columna lumbar anterior bajo un microscopio. Recogimos retrospectivamente información de los pacientes que se sometieron a cirugía Mini-ALIF asistida por microscopio en nuestro hospital entre julio de 2020 y agosto de 2022. Se utilizó un ANOVA de medidas repetidas para comparar los indicadores de imagen entre períodos. Cuarenta y dos pacientes fueron incluidos en el estudio. El volumen medio de sangrado intraoperatorio fue de 180 mL, y el tiempo operatorio medio fue de 143 min. El tiempo medio de seguimiento fue de 18 meses. Aparte de un caso de rotura peritoneal, no se produjeron otras complicaciones graves. El foramen postoperatorio y la altura del disco fueron más altos en promedio que antes de la cirugía. El micro-Mini-ALIF asistido por esparcidor es simple y fácil de usar. Puede proporcionar una buena exposición intraoperatoria del disco, una buena discriminación de estructuras importantes, una distribución adecuada del espacio intervertebral y la restauración de la altura intervertebral necesaria, lo que es muy útil para los cirujanos menos experimentados.
Introduction
La fusión intersomática lumbar anterior (ALIF, por sus siglas en inglés), un procedimiento de fusión que realiza un abordaje abdominal de la columna lumbar anterior, fue descrita por primera vez por O'Brien en 19831. Con las ventajas de menos sangrado, menos daño muscular y nervioso, y la capacidad de restaurar la lordosis lumbar y reducir el impacto en la degeneración segmentaria adyacente mejor que la fusión intersomática lumbar posterior, ALIF ahora se usa ampliamente para tratar la espondilolistesis lumbar, las deformidades de la columna vertebral, las infecciones de la columna lumbar y la enfermedad degenerativa del disco lumbar 2,3. Sin embargo, el procedimiento también puede provocar complicaciones como lesiones vasculares, nerviosas y ureterales; Las lesiones vasculares precoces son especialmente frecuentes, ocurriendo en el 10,4% de los casos 4,5,6,7,8,9.
El uso de un microscopio durante el procedimiento permite un campo operatorio más claro, lo que resulta en una mayor seguridad en términos de reducción del daño tisular, así como incisiones quirúrgicas más pequeñas 8,10. Sin embargo, la fusión intersomática lumbar anterior mínimamente invasiva (Mini-ALIF) aún requiere un alto grado de visualización y estabilidad y requiere el uso de separadores adecuados. Los primeros esparcidores laparoscópicos, como el esparcidor Activ O del sistema Synframe o el esparcidor Miaspas-ALIF (Aesculap) que se utiliza actualmente, se utilizan principalmente para la cirugía abierta convencional de ALIF11, pero su escasa estabilidad microscópica, sus complejos requisitos de instalación y sus altos costes han obstaculizado el uso de la microscopía en la cirugía de la columna lumbar anterior.
En este estudio, presentamos un nuevo sistema de esparcimiento para Mini-ALIF asistido por microscopio que consiste en abrir el campo operatorio y lograr la descompresión nerviosa bajo un microscopio a través de un bloque y retractores fijados al cuerpo vertebral. Este estudio tiene como objetivo investigar los aspectos técnicos de la fusión por descompresión anterior asistida por microscopio e introducir un sistema de esparcimiento adecuado para Mini-ALIF. Este sistema puede proporcionar una buena exposición intraoperatoria del disco, una buena discriminación de estructuras importantes, una distribución adecuada del espacio intervertebral y la restauración de la altura intervertebral necesaria, lo que es muy útil para los cirujanos menos experimentados.
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Protocol
Este estudio fue revisado y aprobado por el comité de ética del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Hebei, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Además, ninguna imagen es identificable para ningún paciente.
1. Preparación preoperatoria
- Seleccione los casos apropiados en función de los antecedentes del paciente, incluidos los síntomas, los signos, los antecedentes de cirugía lumbar y abdominal previa, el examen abdominal y las imágenes, como radiografías lumbares, tomografías computarizadas (TC) e imágenes por resonancia magnética (IRM).
- Aconsejar a los pacientes que se sometan a una angiografía por TAC preoperatoria de la aorta abdominal y a una angiografía por TAC de la vena cava inferior para descartar malformaciones vasculares, así como a ayunas y enemas el día anterior a la cirugía para la preparación gastrointestinal.
2. Procedimientos quirúrgicos
- La Figura 1 muestra el procedimiento quirúrgico para Mini-ALIF. Después de la anestesia general, coloque al paciente en decúbito supino con las manos planas o sobre el tórax para acomodar una radiografía lateral intraoperatoria.
NOTA: Si la pared abdominal y los músculos del psoas mayor están demasiado tensos, se agrega almohadilla debajo de los muslos y se maniobra a los pacientes para colocarlos en la posición de cálculos vesicales. - Localizar el segmento lumbar quirúrgico mediante palpación abdominal de la cresta ilíaca y la localización de la aguja de Kirschner en radiografía.
- Utilice una incisión en el lado derecho para la operación del segmento L5-S1 y utilice un enfoque izquierdo para el resto de los segmentos. Use un bisturí para cortar la piel y el tejido subcutáneo a su vez. Realice una incisión transversal en el músculo recto abdominal lateral junto a la parte inferior del abdomen, con una longitud de un solo segmento de ~ 5 cm. Realizar incisiones oblicuas o verticales de unos 8 cm en la cirugía de doble segmento.
- Identificar e incidir la vaina del recto abdominal anterior con la ayuda de un microscopio (con una distancia de trabajo de 535 mm). Luego, separe el músculo recto abdominal sin rodeos a su borde exterior y retraiga el borde exterior del recto abdominal hacia la línea media usando un gancho de tracción para revelar la vaina posterior del recto abdominal.
- Ajuste la distancia y el aumento adecuados desde el microscopio hasta el área de operación durante la operación. Luego, separe la pared abdominal anterolateral del peritoneo con bolas de gasa bajo un microscopio y empuje contralateralmente hacia el espacio retroperitoneal para llegar a la cara anterior del espacio vertebral.
- Separe los tejidos blandos prevertebrales sin rodeos con gasas y pinzas vasculares. Explora el espacio vascular sacro microscópicamente. Use fórceps vasculares y separadores de nervios para separar la vena arteriovenosa ilíaca. Además, ligar la arteria sacra mediana con hilo de seda en función de su oclusión.
NOTA: Tenga cuidado de no tener que utilizar la electrocoagulación, que puede dañar el plexo ventral inferior. - Utilice el esparcidor para exponer el campo quirúrgico en todas las direcciones. Fije el gancho de tracción al cuerpo vertebral utilizando un tubo de posicionamiento de alambre K a cada lado de la sección vertical. La Figura 2A muestra la parte del gancho de tracción del esparcidor.
- La Figura 2B, C muestra la segunda parte del esparcidor, que está diseñado como una combinación de dos lengüetas de extracción con un extractor y una varilla de empuje. Conecte el retractor por un lado a la varilla de tracción de agarre recto para proporcionar una fuerza de tracción sobre el tejido blando. La otra pieza retractora tiene tres orificios de fijación a diferentes profundidades; haga que el asistente fije estos orificios con un empujador en T en el lado opuesto para ayudar al cirujano a empujar el tejido blando.
- A continuación, utilice un tubo de posicionamiento de 3,2 mm de diámetro para fijar el separador a los dos cuerpos vertebrales adyacentes del segmento operado utilizando alambres K a cada lado del retractor.
- Exponer el espacio intervertebral e incidir el anillo fibroso del disco. Extirpar el disco enfermo y luego descomprimir el canal espinal guiado por un microscopio.
- Raspe la placa final con una rugina de la placa final. Seleccione un aparato de fusión lumbar anterior de un tamaño adecuado utilizando un modelo de prueba. Rellene fragmentos óseos autógenos o lodo óseo y partículas óseas en el aparato de fusión e implante en el espacio intervertebral quirúrgico. Utilizar una fijación interna adecuada según la calidad ósea y el diagnóstico.
3. Postoperatorio
- Utilizar 1 g de cefazolina sódica cada 6 h para prevenir la infección durante 24 h después de la operación, y restringir la ingesta del paciente hasta la exsuflación intestinal.
- Después de que el paciente se levante de la cama al día siguiente, aconséjele que se someta gradualmente a un entrenamiento de rehabilitación. Indíquele al paciente que use un aparato ortopédico para caminar y que use el aparato ortopédico para la cintura continuamente durante 3 meses.
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Representative Results
Los pacientes que recibieron Mini-ALIF para la enfermedad degenerativa lumbar en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Hebei entre julio de 2020 y agosto de 2022 se inscribieron retrospectivamente, y se registró información básica como la edad y el sexo, así como registros médicos e información de imágenes. Los criterios de inclusión fueron pacientes que recibieron Mini-ALIF para estenosis espinal lumbar, lumbalgia discogénica y deslizamiento de bajo grado (I o II) que no habían respondido al tratamiento estrictamente conservador durante más de 6 meses. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) un tiempo de seguimiento inferior a 1 año; y 2) datos de seguimiento incompletos.
Este estudio incluyó a 42 pacientes, de los cuales 18 eran hombres y 24 mujeres. La información general sobre la matrícula se muestra en la Tabla 1. La edad media de los pacientes fue de 51,33 años. Hubo 5 casos de espondilolistesis lumbar, 9 casos de dolor de espalda discogénico y 28 casos de hernia discal. El número de pacientes con antecedentes de cirugía abdominal fue de 8. El número de pacientes que se sometieron a cirugía de un solo segmento fue de 30 y el número de pacientes que se sometieron a cirugía de doble segmento fue de 12. De todas estas cirugías, 6 fueron L2-L3, 12 L3-L4, 19 L4-L5 y 17 L5-S1 (un total de 54 segmentos). La media de sangrado quirúrgico fue de 180 mL, el tiempo operatorio medio fue de 143 min, la estancia hospitalaria media fue de 7 días y el tiempo medio de seguimiento fue de 18 meses. Una paciente con antecedentes de cesáreas tuvo una rotura del peritoneo durante la operación, que se cerró con suturas de seda. No se produjeron otras complicaciones graves, como lesiones vasculares, nerviosas u orgánicas importantes, durante el período perioperatorio en ningún paciente.
En la Tabla 2 se muestran las alturas de los discos intervertebrales y los forámenes de los segmentos operados de los pacientes antes y después de la cirugía. La operación mostró un buen efecto de descompresión indirecta, y las alturas de los discos intervertebrales y de los forámenes en cada período de seguimiento fueron significativamente mayores que las previas a la operación (P < 0,05).
La figura 3 muestra los cambios en las imágenes de resonancia magnética antes y después de la cirugía de un paciente con una hernia discal lumbar sesgada hacia el foramen izquierdo. Una hernia discal en L5-S1 sesgada hacia la posición del foramen izquierdo se puede apreciar en la RM de columna lumbar tomada 7 días antes de la cirugía (Figura 3A,C), mientras que la desaparición de la hernia discal se aprecia en la RM tomada 3 días después de la cirugía (Figura 3B,D).
Figura 1: Fotografías de la cirugía Mini-ALIF . (A) Marcaje preoperatorio de la superficie corporal. (B) Exposición a través del espacio retroperitoneal. (C) Exposición del espacio intervertebral con la ayuda del sistema retractor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: El sistema de esparcimiento . (A) La parte del gancho de tracción del esparcidor. (B) Los componentes del retractor con los empujadores y extractores. (C) La combinación del retractor con los empujadores y extractores. El diámetro del tubo de posicionamiento es de 3,2 mm y la altura del retractor es de 135 mm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Cambios en las imágenes pre y postoperatorias en un paciente con hernia discal lumbar sesgada hacia el foramen izquierdo. (A,C) Resonancia magnética de la columna lumbar tomada 7 días antes de la cirugía que mostraba una hernia discal grande en L5-S1 que estaba sesgada hacia la posición del foramen izquierdo. (B,D) Resonancia magnética tomada 3 días después de la operación que muestra la desaparición de la hernia discal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Características | Valor |
| Número de pacientes | 42 |
| Edad, media (rango) | 51.33 (31–70) |
| IMC (media) | 26.4 |
| Sexo, masculino/femenino | 18/24 |
| Antecedentes de cirugía abdominal | 8 |
| Sangrado quirúrgico, media (ml) | 180 |
| Tiempo operatorio, media (min) | 143 |
| Estancia hospitalaria (día) | 7 |
| Diagnóstico | Número de pacientes |
| Espondilolistesis lumbar | 5 |
| Hernia discal intervertebral | 21 |
| Estenosis formainal de la madera | 7 |
| Lumbalgia discogénica | 9 |
| Segmento quirúrgico | Número de segmentos |
| Segmento único | 30 |
| Doble segmento | 12 |
| L2-3 | 6 |
| L3-4 | 12 |
| L4-5 | 19 |
| L5-S1 | 17 |
Tabla 1: Resumen y evolución quirúrgica de los pacientes.
| Grupo | Preoperatorio | 3 días después de la operación | 3 meses después de la operación | 12 meses después de la operación | P |
| Altura intervertebral | 7,05 ±0,24A | 10,22 ± 0,14b | 9,99 ± 0,13c | 9,81 ± 0,13d | <0.01# |
| Altura foraminal | 17,33 ± 0,22A | 21,13 ± 0,14b | 20,86 ± 0,16c | 20,69 ± 0,13d | <0.01# |
Tabla 2: Resultados de las imágenes. #, ANOVA de medidas repetidas; Al menos una letra de subíndice idéntica no denota ninguna diferencia significativa entre sí.
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Discussion
Varios giros alrededor del peritoneo durante la exposición quirúrgica de Mini-ALIF y la descompresión del canal espinal son pasos críticos en la cirugía. La lesión del peritoneo anterior al abrir la vaina del recto abdominal anterior y separar la fascia abdominal transversa puede conducir fácilmente al fracaso con este abordaje5. Además, los pacientes con infecciones de la columna lumbar y antecedentes de cirugía abdominal pueden desarrollar complicaciones intraoperatorias, como adherencias del peritoneo y de los tejidos blandos, que son difíciles de separar con disección roma y pueden causar fácilmente desgarros de la vena ilíaca12. Más allá de la retroflexión del peritoneo, la superficie y el borde interno del músculo psoas mayor son atravesados por el uréter, el nervio genitofemoral, la arteria ilíaca común, el recto y otros tejidos importantes. La incidencia de lesión venosa en la cirugía lumbar anterior, que a menudo ocurre en el sistema de la vena ilíaca, ha sido reportada como 0%-18%, y el desgarro de la vena ilíaca debido a la tracción ha sido reportado como la complicación venosa más común 13,14,15,16. Sin embargo, la lesión arterial abdominal es más peligrosa que la lesión venosa y puede ser mortal17,18. Al estirar el espacio vascular para llegar a las vértebras anteriores, a la fascia vertebral anterior hipertrofiada delante de las vértebras lumbares y al ligamento longitudinal anterior con el nervio autónomo, puede producirse una lesión del plexo ventral inferior que, a su vez, puede provocar una eyaculación retrógrada postoperatoria con una incidencia entre el 0,42% y el 27,3%19,20, Artículo 21.
El uso de la microscopía permite un manejo más fácil de los vasos retroperitoneales (vena ilíaca común, vasos segmentarios, venas lumbares ascendentes), así como de los tejidos blandos prevertebrales, minimizando así el riesgo de daño tisular22. En pacientes con estenosis foraminal para los que la descompresión indirecta previa por sí sola no ha logrado buenos resultados, un microscopio ayuda a visualizar el espacio estenótico con una visualización mejorada y también proporciona una vista coaxial al asistente quirúrgico, que puede ser necesario para ayudar con la aspiración de sangre, especialmente cuando se trata del espacio intervertebral. Shin et al. visualizaron la descompresión completa del ganglio de la raíz dorsal en la estenosis foraminal intervertebral causada por espondilolistesis lumbar combinada con estenosis ósea posterior con asistencia microscópica y lograron buenos resultados quirúrgicos23.
En los separadores autoestáticos como el Synframe, el Condor y el Thompson, la estructura principal es un soporte de fijación fijado al borde de la mesa de operaciones que mantiene los ganchos de tracción en su lugar y dibuja el canal quirúrgico en todas las direcciones 11,13,24,25. Sin embargo, este tipo de esparcidores no son tan estables bajo un microscopio y son complejos y costosos de instalar, lo que aumenta en gran medida el tiempo y el costo del procedimiento. En ausencia de un esparcidor adecuado, el campo de visión se oscurece gravemente; Además, un esparcidor inadecuado también puede ocupar el espacio quirúrgico ya inadecuado cuando se utiliza un microscopio.
En comparación con el procedimiento ALIF tradicional, el nuevo sistema de esparcimiento utiliza alambre de Kirschner (alambre K) para fijar la pieza retractora y el retractor para mantener una distribución estable y lograr una contracción suficiente de los tejidos blandos y la expansión del espacio intervertebral para reducir las complicaciones26. Aunque el campo de visión amplio y estable bajo el microscopio ahorra tiempo en el manejo del canal espinal y también reduce el riesgo de daño a los nervios, se necesita tiempo para configurar los parámetros y realizar ajustes. El tiempo medio de la operación fue de 143 min, lo que no difiere mucho de los estudios previos, pero existe cierta preocupación de que el uso de un microscopio pueda prolongar la operación y provocar complicaciones como la trombosis 8,10. Con el desarrollo continuo de la tecnología de microcirugía, los microscopios 3D sin oculares también han comenzado a utilizarse en la clínica, y creemos que en el futuro será posible realizar Mini-ALIF más fácilmente con la ayuda de microscopios 3D. De hecho, esto reduciría aún más la duración de la cirugía y la ocurrencia de complicaciones27,28. Aunque el microscopio puede ayudar a separar el tejido, la anatomía anormal de los vasos abdominales, la enfermedad vascular periférica grave, un riñón solitario en el lado quirúrgico y la espondilolistesis grave aún limitan la operación.
El nuevo sistema de esparcimiento proporciona un método para Mini-ALIF asistido por microscopio que facilita una micromanipulación más precisa y reduce el tiempo de cirugía para procedimientos delicados. Por lo tanto, el sistema esparcidor puede proporcionar un campo amplio y estable que aborda las barreras para el uso de técnicas microscópicas y que proporciona una visión clara y directa del canal espinal y los nervios desde el microscopio, lo que permite la eliminación completa del núcleo pulposo libre del interior del canal espinal. El Mini-ALIF asistido por microscopio tiene buena eficacia clínica y seguridad en el tratamiento de enfermedades lumbares degenerativas 10,23.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses en esta investigación.
Acknowledgments
Los autores no tienen agradecimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
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