Summary
La tecnica descritta in questo articolo è adatta alla procedura Mini-ALIF, consente un'eccellente esposizione e decompressione e facilita la manipolazione assistita dal microscopio.
Abstract
Questo studio si propone di indagare gli aspetti tecnici della fusione con decompressione anteriore assistita da microscopio e di introdurre un sistema di divaricazione adatto alla fusione intersomatica lombare anteriore mini-invasiva (Mini-ALIF). Questo articolo è una descrizione tecnica della chirurgia della colonna vertebrale lombare anteriore al microscopio. Abbiamo raccolto retrospettivamente informazioni sui pazienti che hanno subito un intervento chirurgico Mini-ALIF assistito da microscopio presso il nostro ospedale tra luglio 2020 e agosto 2022. È stata utilizzata un'ANOVA a misure ripetute per confrontare gli indicatori di imaging tra i periodi. Quarantadue pazienti sono stati inclusi nello studio. Il volume medio di sanguinamento intraoperatorio è stato di 180 ml e il tempo operatorio medio è stato di 143 minuti. Il tempo medio di follow-up è stato di 18 mesi. A parte un caso di rottura peritoneale, non si sono verificate altre complicanze gravi. Il forame postoperatorio e l'altezza del disco erano entrambi mediamente più alti rispetto a prima dell'intervento. Il micro-Mini-ALIF assistito da spandiconcime è semplice e facile da usare. Può fornire una buona esposizione intraoperatoria del disco, una buona discriminazione di strutture importanti, un'adeguata diffusione dello spazio intervertebrale e il ripristino dell'altezza intervertebrale necessaria, che è molto utile per i chirurghi meno esperti.
Introduction
La fusione intersomatica lombare anteriore (ALIF), una procedura di fusione che adotta un approccio addominale alla colonna lombare anteriore, è stata descritta per la prima volta da O'Brien nel 19831. Con i vantaggi di un minor sanguinamento, di un minor danno muscolare e nervoso e della capacità di ripristinare la lordosi lombare e ridurre l'impatto sulla degenerazione segmentale adiacente meglio della fusione intersomatica lombare posteriore, l'ALIF è ora ampiamente utilizzato per trattare la spondilolistesi lombare, le deformità spinali, le infezioni della colonna vertebrale lombare e la malattia degenerativa del disco lombare 2,3. Tuttavia, la procedura può anche portare a complicazioni come lesioni vascolari, nervose e ureterali; Le lesioni vascolari precoci sono particolarmente comuni, si verificano nel 10,4% dei casi 4,5,6,7,8,9.
L'uso di un microscopio durante la procedura consente di avere un campo operatorio più chiaro, con conseguente maggiore sicurezza in termini di riduzione del danno tissutale, nonché incisioni chirurgiche più piccole 8,10. Tuttavia, la fusione intersomatica lombare anteriore mini-invasiva (Mini-ALIF) richiede ancora un alto grado di visualizzazione e stabilità e richiede l'uso di divaricatori appropriati. I primi divaricatori laparoscopici a tela, come lo spreader Activ O del sistema Synframe o lo spreader Miaspas-ALIF (Aesculap) attualmente in uso, sono utilizzati principalmente per la chirurgia ALIF aperta convenzionale11, ma la loro scarsa stabilità microscopica, i complessi requisiti di installazione e i costi elevati hanno ostacolato l'uso della microscopia nella chirurgia della colonna vertebrale lombare anteriore.
In questo studio, introduciamo un nuovo sistema di diffusione per Mini-ALIF assistito da microscopio che prevede l'apertura del campo operatorio e la decompressione nervosa al microscopio attraverso un blocco e divaricatori fissati al corpo vertebrale. Questo studio ha lo scopo di indagare gli aspetti tecnici della fusione con decompressione anteriore assistita da microscopio e di introdurre un sistema di diffusione adatto a Mini-ALIF. Questo sistema può fornire una buona esposizione intraoperatoria del disco, una buona discriminazione di strutture importanti, un'adeguata diffusione dello spazio intervertebrale e il ripristino dell'altezza intervertebrale necessaria, che è molto utile per i chirurghi meno esperti.
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Protocol
Questo studio è stato esaminato e approvato dal comitato etico del Terzo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina di Hebei ed è stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i pazienti. Inoltre, nessuna immagine è identificabile per nessun paziente.
1. Preparazione preoperatoria
- Selezionare i casi appropriati in base all'anamnesi del paziente, inclusi sintomi, segni, anamnesi di precedenti interventi chirurgici lombari e addominali, esame addominale e imaging, come radiografia lombare, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI).
- Consigliare ai pazienti di sottoporsi ad angio-TC preoperatoria dell'aorta addominale e angio-TC della vena cava inferiore per escludere malformazioni vascolari, nonché digiuno e clisteri il giorno prima dell'intervento per la preparazione gastrointestinale.
2. Procedure chirurgiche
- La Figura 1 illustra la procedura chirurgica per Mini-ALIF. Dopo l'anestesia generale, posizionare il paziente in posizione supina con le mani piatte o sul torace per consentire una radiografia laterale intraoperatoria.
NOTA: Se la parete addominale e i muscoli principali dello psoas sono troppo tesi, viene aggiunta un'imbottitura sotto le cosce e i pazienti vengono manovrati nella posizione del calcolo della vescica. - Localizzare il segmento lombare chirurgico mediante palpazione addominale della cresta iliaca e la posizione dell'ago di Kirschner sotto radiografia.
- Utilizzare un'incisione sul lato destro per il funzionamento del segmento L5-S1 e utilizzare un approccio sinistro per il resto dei segmenti. Usa un bisturi per tagliare a turno la pelle e il tessuto sottocutaneo. Eseguire un'incisione trasversale nel muscolo retto dell'addome laterale accanto all'addome inferiore, con una lunghezza del singolo segmento di ~ 5 cm. Utilizzare incisioni oblique o verticali di circa 8 cm nella chirurgia a doppio segmento.
- Identificare e incidere la guaina del retto addominale anteriore con l'aiuto di un microscopio (con una distanza di lavoro di 535 mm). Quindi, separare il muscolo retto dell'addome in modo brusco fino al suo bordo esterno e ritrarre il bordo esterno del retto dell'addome verso la linea mediana usando un gancio di trazione per rivelare la guaina posteriore del retto dell'addome.
- Regolare la distanza e l'ingrandimento appropriati dal microscopio all'area operativa durante l'operazione. Quindi, separare la parete addominale anterolaterale del peritoneo con palline di garza al microscopio e spingere controlateralmente nello spazio retroperitoneale per raggiungere l'aspetto anteriore dello spazio vertebrale.
- Separare bruscamente i tessuti molli prevertebrali con una garza e una pinza vascolare. Esplora microscopicamente lo spazio vascolare sacrale. Utilizzare pinze vascolari e spoglianti nervosi per separare la vena arterovenosa iliaca. Inoltre, legare l'arteria sacrale mediana utilizzando un filo di seta a seconda della sua occlusione.
NOTA: Fare attenzione a non dover ricorrere all'elettrocoagulazione, che può danneggiare il plesso ventrale inferiore. - Utilizzare lo spandiconcime per esporre il campo operatorio in tutte le direzioni. Fissare il gancio di trazione al corpo vertebrale utilizzando un tubo di posizionamento dei fili K su entrambi i lati della sezione verticale. La Figura 2A mostra la parte del gancio di trazione dello spandiconcime.
- La Figura 2B, C mostra la seconda parte dello spandiconcime, che è progettato come una combinazione di due linguette di estrazione con un estrattore e un'asta di spinta. Collegare il divaricatore su un lato all'asta di trazione a presa diritta per fornire una forza di trazione sui tessuti molli. L'altro divaricatore ha tre fori di fissaggio a diverse profondità; Chiedi all'assistente di attaccare questi fori con uno spingi-T sul lato opposto per aiutare il chirurgo a spingere via i tessuti molli.
- Quindi, utilizzare un tubo di posizionamento di 3,2 mm di diametro per fissare lo spandiconcime ai due corpi vertebrali adiacenti del segmento azionato utilizzando fili K su entrambi i lati del divaricatore.
- Esporre lo spazio intervertebrale e incidere il disco anulus fibroso. Rimuovere il disco malato, quindi decomprimere il canale spinale guidato da un microscopio.
- Raschiare la piastra terminale con una rugina della piastra terminale. Selezionare un apparecchio di fusione lombare anteriore di dimensioni adeguate utilizzando un modello di prova. Riempire frammenti ossei autogeni o fango osseo e particelle ossee nell'apparato di fusione e impiantarli nello spazio intervertebrale chirurgico. Utilizzare una fissazione interna appropriata in base alla qualità dell'osso e alla diagnosi.
3. Post-operatorio
- Utilizzare 1 g di cefazolina sodica ogni 6 ore per prevenire l'infezione per 24 ore dopo l'operazione e limitare l'alimentazione del paziente fino all'espulsione intestinale.
- Dopo che il paziente si è alzato dal letto il giorno successivo, consigliargli di sottoporsi gradualmente a un allenamento di riabilitazione. Istruire il paziente a indossare un tutore per camminare e a utilizzare il tutore per il girovita in modo continuativo per 3 mesi.
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Representative Results
I pazienti che hanno ricevuto Mini-ALIF per malattia degenerativa lombare presso l'Hebei Medical University Third Affiliated Hospital tra luglio 2020 e agosto 2022 sono stati arruolati retrospettivamente e sono state registrate informazioni di base come età e sesso, nonché cartelle cliniche e informazioni di imaging. I criteri di inclusione erano i pazienti trattati con Mini-ALIF per stenosi spinale lombare, lombalgia discogenica e slittamento di basso grado (I o II) che non avevano risposto al trattamento strettamente conservativo per più di 6 mesi. I criteri di esclusione erano i seguenti: 1) un tempo di follow-up inferiore a 1 anno; e 2) dati di follow-up incompleti.
Questo studio ha incluso 42 pazienti, di cui 18 uomini e 24 donne. Le informazioni generali relative all'arruolamento sono riportate nella Tabella 1. L'età media dei pazienti era di 51,33 anni. Ci sono stati 5 casi di spondilolistesi lombare, 9 casi di mal di schiena discogenico e 28 casi di ernia del disco. Il numero di pazienti con una storia di chirurgia addominale era di 8. Il numero di pazienti sottoposti a chirurgia a singolo segmento è stato di 30 e il numero di pazienti sottoposti a chirurgia a doppio segmento è stato di 12. Di tutti questi interventi chirurgici, 6 erano L2-L3, 12 erano L3-L4, 19 erano L4-L5 e 17 erano L5-S1 (per un totale di 54 segmenti). Il sanguinamento chirurgico medio è stato di 180 ml, il tempo operatorio medio è stato di 143 minuti, la degenza ospedaliera media è stata di 7 giorni e il periodo medio di follow-up è stato di 18 mesi. Un paziente con una storia di taglio cesareo ha avuto una rottura del peritoneo durante l'operazione, che è stato chiuso con punti di sutura di seta. Non si sono verificate altre complicanze gravi, come lesioni vascolari, nervose o d'organo maggiori, durante il periodo perioperatorio per nessun paziente.
La Tabella 2 mostra le altezze dei dischi intervertebrali e i forami dei segmenti operati dei pazienti prima e dopo l'intervento. L'intervento ha mostrato un buon effetto di decompressione indiretta e le altezze dei dischi intervertebrali e dei forami in ciascun periodo di follow-up sono risultate significativamente superiori a quelle precedenti l'intervento (P < 0,05).
La Figura 3 mostra i cambiamenti nelle immagini della risonanza magnetica prima e dopo l'intervento chirurgico di un paziente con un'ernia del disco lombare sbilanciata verso il forame sinistro. Un'ernia del disco a L5-S1 orientata verso la posizione del forame sinistro può essere vista nella risonanza magnetica della colonna lombare effettuata 7 giorni prima dell'intervento (Figura 3A,C), mentre la scomparsa dell'ernia del disco può essere apprezzata nella risonanza magnetica eseguita 3 giorni dopo l'intervento (Figura 3B,D).
Figura 1: Fotografie dell'intervento chirurgico Mini-ALIF . (A) Marcatura preoperatoria della superficie corporea. (B) Esposizione attraverso lo spazio retroperitoneale. (C) Esposizione dello spazio intervertebrale con l'ausilio del sistema di divaricazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Il sistema di spandiconcime . (A) La parte del gancio di trazione dello spandiconcime. (B) I componenti del riavvolgitore con gli spintori e gli estrattori. (C) La combinazione del riavvolgitore con gli spintori e gli estrattori. Il diametro del tubo di posizionamento è di 3,2 mm e l'altezza del divaricatore è di 135 mm. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Cambiamenti nell'imaging pre e postoperatorio in un paziente con un'ernia del disco lombare sbilanciata verso il forame sinistro. (A,C) Risonanza magnetica della colonna lombare eseguita 7 giorni prima dell'intervento chirurgico che mostrava una grande ernia del disco a L5-S1 che era sbilanciata verso la posizione del forame sinistro. (B,D) La risonanza magnetica effettuata 3 giorni dopo l'intervento mostra la scomparsa dell'ernia del disco. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Caratteristiche | Valore |
| Numero di pazienti | 42 |
| Età, media (intervallo) | 51.33 (31–70) |
| BMI (medio) | 26.4 |
| Sesso, maschio/femmina | 18/24 |
| Anamnesi di chirurgia addominale | 8 |
| Sanguinamento chirurgico, medio (mL) | 180 |
| Tempo operatorio, medio (min) | 143 |
| Degenza ospedaliera (giorno) | 7 |
| Diagnosi | Numero di pazienti |
| Spondilolistesi lombare | 5 |
| Ernia del disco intervertebrale | 21 |
| Stenosi formale del legname | 7 |
| Lombalgia discogenica | 9 |
| Segmento chirurgico | Numero di segmenti |
| Segmento singolo | 30 |
| Doppio segmento | 12 |
| L2-3 | 6 |
| L3-4 | 12 |
| L4-5 | 19 |
| L5-S1 | 17 |
Tabella 1: Riepilogo ed esiti chirurgici dei pazienti.
| Gruppo | Preoperatorio | 3 giorni dopo l'intervento | 3 mesi dopo l'intervento | 12 mesi dopo l'intervento | P |
| Altezza intervertebrale | 7,05 ±0,24 | 10,22 ± 0,14b | 9,99 ± 0,13C | 9,81 ± 0,13d | <0.01# |
| Altezza foraminale | 17,33 ± 0,22A | 21,13 ± 0,14b | 20,86 ± 0,16c | 20,69 ± 0,13d | <0.01# |
Tabella 2: Risultati dell'imaging. #, ANOVA a misure ripetute; Almeno una lettera pedice identica non denota alcuna differenza significativa l'una dall'altra.
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Discussion
Diverse curve che circondano il peritoneo durante l'esposizione chirurgica Mini-ALIF e la decompressione del canale spinale sono passaggi critici dell'intervento. La lesione del peritoneo anteriore durante l'apertura della guaina del retto addominale anteriore e la separazione della fascia addominale trasversale può facilmente portare al fallimento con questo approccio5. Inoltre, i pazienti con infezioni della colonna vertebrale lombare e una storia di chirurgia addominale possono sviluppare complicanze intraoperatorie come aderenze del peritoneo e dei tessuti molli, che sono difficili da separare con la dissezione contundente e possono facilmente causare lacerazioni della vena iliaca12. Oltre la retroflessione del peritoneo, la superficie e il bordo interno del muscolo grande psoas sono attraversati dall'uretere, dal nervo genitofemorale, dall'arteria iliaca comune, dal retto e da altri tessuti importanti. L'incidenza di lesioni venose nella chirurgia lombare anteriore, che spesso si verifica nel sistema della vena iliaca, è stata segnalata come 0%-18% e la lacerazione della vena iliaca dovuta alla trazione è stata segnalata come la complicanza venosa più comune13,14,15,16. Tuttavia, la lesione arteriosa addominale è più pericolosa della lesione venosa e può essere fatale17,18. Quando si allunga lo spazio vascolare per raggiungere le vertebre anteriori, la fascia vertebrale anteriore ipertrofica davanti alle vertebre lombari e il legamento longitudinale anteriore con il nervo autonomo, possono verificarsi lesioni al plesso ventrale inferiore, che, a loro volta, possono causare eiaculazione retrograda postoperatoria con un'incidenza compresa tra lo 0,42% e il 27,3%19,20, Ore 21.
L'uso della microscopia consente una più facile manipolazione dei vasi retroperitoneali (vena iliaca comune, vasi segmentali, vene lombari ascendenti), nonché dei tessuti molli prevertebrali, riducendo così al minimo il rischio di danni tissutali22. Nei pazienti con stenosi foraminale per i quali la precedente decompressione indiretta da sola non ha ottenuto buoni risultati, un microscopio aiuta a visualizzare lo spazio stenotico con una visualizzazione migliorata e fornisce anche una visione coassiale all'assistente chirurgico, che può essere richiesto di aiutare con l'aspirazione del sangue, specialmente quando si tratta dello spazio intervertebrale. Shin et al. hanno visualizzato la completa decompressione del ganglio della radice dorsale in corrispondenza della stenosi foraminale intervertebrale causata dalla spondilolistesi lombare combinata con la stenosi ossea posteriore con l'assistenza microscopica e sono stati in grado di ottenere buoni risultati chirurgici23.
Nei divaricatori autostatici come Synframe, Condor e Thompson, la struttura principale è una staffa di fissaggio fissata al bordo del tavolo operatorio che tiene in posizione i ganci e disegna il canale chirurgico in tutte le direzioni 11,13,24,25. Tuttavia, questi tipi di divaricatori non sono così stabili al microscopio e sono complessi e costosi da installare, il che aumenta notevolmente i tempi e i costi della procedura. In assenza di un divaricatore adatto, il campo visivo è gravemente oscurato; Inoltre, un divaricatore inappropriato può anche occupare lo spazio chirurgico già inadeguato quando si utilizza un microscopio.
Rispetto alla tradizionale procedura ALIF, il nuovo sistema di divaricazione utilizza il filo di Kirschner (filo K) per fissare il pezzo del divaricatore e il divaricatore per mantenere stabile la diffusione e ottenere una sufficiente contrazione dei tessuti molli e un'espansione dello spazio intervertebrale per ridurre le complicanze26. Sebbene l'ampio e stabile campo visivo al microscopio consenta di risparmiare tempo nella manipolazione del canale spinale e riduca anche il rischio di danni ai nervi, ci vuole tempo per impostare i parametri e apportare modifiche. Il tempo medio di intervento è stato di 143 minuti, che non era molto diverso dagli studi precedenti, ma c'era una certa preoccupazione che l'uso di un microscopio potesse prolungare l'operazione e portare a complicanze come la trombosi 8,10. Con il continuo sviluppo della tecnologia microchirurgica, i microscopi 3D senza oculari sono entrati in uso anche in clinica e crediamo che in futuro sarà possibile eseguire più facilmente Mini-ALIF con l'ausilio di microscopi 3D. In effetti, ciò ridurrebbe ulteriormente la durata dell'intervento chirurgico e l'insorgenza di complicanze27,28. Sebbene il microscopio possa aiutare a separare il tessuto, l'anatomia anomala dei vasi addominali, una grave malattia vascolare periferica, un rene solitario sul lato operatorio e una grave spondilolistesi limitano ancora l'operazione.
Il nuovo sistema di divaricazione fornisce un metodo per Mini-ALIF assistito da microscopio che facilita una micromanipolazione più precisa e riduce i tempi chirurgici per le procedure delicate. Pertanto, il sistema di diffusione può fornire un campo stabile e ampio che affronta le barriere all'uso delle tecniche microscopiche e che fornisce una visione chiara e diretta del canale spinale e dei nervi dal microscopio, consentendo così la completa rimozione del nucleo polposo libero dall'interno del canale spinale. Mini-ALIF al microscopio ha una buona efficacia clinica e sicurezza nel trattamento delle malattie degenerative della zona lombare 10,23.
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Disclosures
Gli autori non hanno conflitti di interesse in questa ricerca.
Acknowledgments
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
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