Summary
Die in diesem Artikel beschriebene Technik eignet sich gut für das Mini-ALIF-Verfahren, ermöglicht eine hervorragende Belichtung und Dekompression und erleichtert die mikroskopgestützte Manipulation.
Abstract
Ziel dieser Studie ist es, die technischen Aspekte der mikroskopisch assistierten anterioren Dekompressionsfusion zu untersuchen und ein Spreizsystem vorzustellen, das für die minimalinvasive anteriore lumbale interkorporelle Fusion (Mini-ALIF) geeignet ist. Dieser Artikel ist eine technische Beschreibung der Operation der vorderen Lendenwirbelsäule unter dem Mikroskop. Wir haben retrospektiv Informationen von Patienten gesammelt, die sich zwischen Juli 2020 und August 2022 in unserem Krankenhaus einer mikroskopgestützten Mini-ALIF-Operation unterzogen haben. Eine ANOVA mit wiederholten Messungen wurde verwendet, um die bildgebenden Indikatoren zwischen den Perioden zu vergleichen. Zweiundvierzig Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Das mittlere intraoperative Blutungsvolumen betrug 180 ml und die mittlere Operationszeit 143 min. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 18 Monate. Abgesehen von einer Peritonealruptur traten keine weiteren schwerwiegenden Komplikationen auf. Sowohl das postoperative Foramen als auch die Bandscheibenhöhe waren im Durchschnitt höher als vor der Operation. Der streuergestützte Micro-Mini-ALIF ist einfach und leicht zu bedienen. Es kann eine gute intraoperative Bandscheibenfreilegung, eine gute Unterscheidung wichtiger Strukturen, eine angemessene Spreizung des Zwischenwirbelraums und die Wiederherstellung der notwendigen Zwischenwirbelhöhe bieten, was für weniger erfahrene Chirurgen sehr hilfreich ist.
Introduction
Die anteriore lumbale interkorporelle Fusion (ALIF), ein Fusionsverfahren, bei dem die vordere Lendenwirbelsäule abdominal behandelt wird, wurde erstmals 1983 von O'Brien beschrieben1. Mit den Vorteilen von weniger Blutungen, weniger Muskel- und Nervenschäden und der Fähigkeit, die lumbale Lordose wiederherzustellen und die Auswirkungen auf die angrenzende segmentale Degeneration besser zu reduzieren als die posteriore lumbale interkorporelle Fusion, wird ALIF heute häufig zur Behandlung von lumbaler Spondylolisthesis, Wirbelsäulendeformitäten, Infektionen der Lendenwirbelsäule und degenerativen lumbalen Bandscheibenerkrankungen eingesetzt 2,3. Das Verfahren kann jedoch auch zu Komplikationen wie Gefäß-, Nerven- und Harnleiterverletzungen führen. Frühe Gefäßverletzungen sind besonders häufig und treten in 10,4 % der Fälle auf 4,5,6,7,8,9.
Die Verwendung eines Mikroskops während des Eingriffs ermöglicht ein klareres Operationsfeld, was zu einer größeren Sicherheit in Bezug auf die Reduzierung von Gewebeschäden sowie zu kleineren chirurgischen Schnitten führt 8,10. Die minimalinvasive anteriore lumbale interkorporelle Fusion (Mini-ALIF) erfordert jedoch nach wie vor ein hohes Maß an Visualisierung und Stabilität und erfordert den Einsatz entsprechender Spreizer. Frühe gerahmte laparoskopische Spreizer, wie z. B. der Activ O-Spreizer des Synframe-Systems oder der derzeit verwendete Miaspas-ALIF-Spreizer (Aesculap), werden in erster Linie für die konventionelle offene ALIF-Chirurgie verwendet11, aber ihre schlechte mikroskopische Stabilität, die komplexen Installationsanforderungen und die hohen Kosten haben den Einsatz der Mikroskopie in der vorderen Lendenwirbelsäulenchirurgie behindert.
In dieser Studie stellen wir ein neues Spreizsystem für mikroskopgestützte Mini-ALIF vor, bei dem das Operationsfeld geöffnet und die Nervendekompression unter einem Mikroskop durch einen Block und Retraktoren, die am Wirbelkörper befestigt sind, durchgeführt wird. Ziel dieser Studie ist es, die technischen Aspekte der mikroskopisch assistierten anterioren Dekompressionsfusion zu untersuchen und ein für Mini-ALIF geeignetes Spreizsystem vorzustellen. Dieses System kann eine gute intraoperative Bandscheibenfreilegung, eine gute Unterscheidung wichtiger Strukturen, eine angemessene Spreizung des Zwischenwirbelraums und die Wiederherstellung der erforderlichen Zwischenwirbelhöhe gewährleisten, was für weniger erfahrene Chirurgen sehr hilfreich ist.
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Protocol
Diese Studie wurde von der Ethikkommission des dritten angeschlossenen Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei geprüft und genehmigt, und alle Patienten erhielten eine schriftliche Einverständniserklärung. Darüber hinaus sind keine Bilder für einen Patienten identifizierbar.
1. Präoperative Vorbereitung
- Wählen Sie geeignete Fälle basierend auf der Patientenanamnese aus, einschließlich Symptomen, Anzeichen, Vorgeschichte früherer Lumbal- und Bauchoperationen, Bauchuntersuchungen und Bildgebung wie Röntgen der Lendenwirbelsäule, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT).
- Raten Sie den Patienten, sich präoperativ einer CT-Angiographie der Bauchaorta und einer CT-Angiographie der unteren Hohlvene zu unterziehen, um Gefäßfehlbildungen auszuschließen, sowie am Tag vor der Operation zur Vorbereitung auf den Magen-Darm-Trakt zu fasten und Einläufe durchzuführen.
2. Chirurgische Eingriffe
- Abbildung 1 zeigt den chirurgischen Ablauf der Mini-ALIF. Nach der Vollnarkose wird der Patient in Rückenlage gebracht, wobei die Hände entweder flach oder auf der Brust liegen, um eine intraoperative laterale Röntgenaufnahme zu ermöglichen.
HINWEIS: Wenn die Bauchdecke und die großen Psoasmuskeln zu angespannt sind, wird eine Polsterung unter den Oberschenkeln hinzugefügt und die Patienten in die Position des Blasensteins manövriert. - Lokalisieren Sie das chirurgische Lendensegment durch abdominelles Abtasten des Beckenkamms und die Lage der Kirschnernadel unter Röntgenaufnahmen.
- Verwenden Sie einen rechten Seitenschnitt für die Operation des L5-S1-Segments und einen linken Ansatz für die restlichen Segmente. Verwenden Sie ein Skalpell, um die Haut und das Unterhautgewebe nacheinander zu schneiden. Machen Sie einen Querschnitt im Musculus rectus abdominis lateralis neben dem Unterbauch mit einer Segmentlänge von ~5 cm. Verwenden Sie schräge oder vertikale Schnitte von ca. 8 cm bei der Doppelsegmentchirurgie.
- Identifizierung und Inzision der vorderen Rektus-Abdominisscheide mit Hilfe eines Mikroskops (mit einem Arbeitsabstand von 535 mm). Trennen Sie dann den Musculus rectus abdominis stumpf von seinem äußeren Rand und ziehen Sie den äußeren Rand des Musculus rectus abdominis mit einem Zughaken in Richtung Mittellinie zurück, um die hintere Scheide des Rectus abdominis freizulegen.
- Stellen Sie während der Operation den entsprechenden Abstand und die Vergrößerung vom Mikroskop zum Operationsbereich ein. Trennen Sie dann die anterolaterale Bauchwand des Bauchfells mit Mullkugeln unter dem Mikroskop und schieben Sie kontralateral in den retroperitonealen Raum, um den vorderen Teil des Wirbelraums zu erreichen.
- Trennen Sie das prävertebrale Weichgewebe stumpf mit Gaze und Gefäßzange. Erforschen Sie den sakralen Gefäßraum mikroskopisch. Verwenden Sie eine Gefäßzange und Nervenstripper, um die arteriovenöse Vena iliaca zu trennen. Darüber hinaus wird die Arteria sacralis medianus je nach Okklusion mit einem Seidenfaden ligiert.
HINWEIS: Achten Sie darauf, dass Sie keine Elektrokoagulation anwenden müssen, die den unteren ventralen Plexus schädigen kann. - Verwenden Sie den Spreizer, um das Operationsfeld in alle Richtungen freizulegen. Befestigen Sie den Zughaken am Wirbelkörper mit einem K-Draht-Positionierungsrohr auf beiden Seiten des vertikalen Abschnitts. Abbildung 2A zeigt den Ziehhakenteil des Spreizers.
- Figur 2B, C zeigt den zweiten Teil des Streuers, der als Kombination aus zwei Abzugslaschen mit einem Abzieher und einer Schubstange ausgeführt ist. Verbinden Sie den Retraktor auf einer Seite mit der geraden Zugstange, um eine Zugkraft auf das Weichgewebe auszuüben. Das andere Retraktorstück hat drei Befestigungslöcher in unterschiedlichen Tiefen; Lassen Sie den Assistenten diese Löcher mit einem T-Drücker auf der gegenüberliegenden Seite befestigen, um den Chirurgen beim Wegschieben des Weichgewebes zu unterstützen.
- Verwenden Sie dann ein Positionierungsrohr mit einem Durchmesser von 3,2 mm, um den Spreizer mit K-Drähten auf beiden Seiten des Retraktors an den beiden benachbarten Wirbelkörpern des operierten Segments zu befestigen.
- Legen Sie den Zwischenwirbelraum frei und schneiden Sie den Bandscheibenanulus fibrosus ein. Entfernen Sie die erkrankte Bandscheibe und dekomprimieren Sie dann den Wirbelkanal unter Anleitung eines Mikroskops.
- Kratzen Sie die Endplatte mit einer Endplattenrugine ab. Wählen Sie anhand eines Versuchsmodells eine vordere lumbale Fusionsapparatur geeigneter Größe aus. Füllen Sie autogene Knochenfragmente oder Knochenschlamm und Knochenpartikel in den Fusionsapparat und implantieren Sie diese in den chirurgischen Zwischenwirbelraum. Verwenden Sie eine geeignete interne Fixierung entsprechend der Knochenqualität und der Diagnose.
3. Nach der Operation
- Verwenden Sie 1 g Cefazolin-Natrium pro 6 Stunden, um eine Infektion für 24 Stunden nach der Operation zu verhindern, und schränken Sie das Essen des Patienten bis zur Darmexsufflation ein.
- Nachdem der Patient am nächsten Tag aus dem Bett gestiegen ist, raten Sie ihm, sich schrittweise einem Rehabilitationstraining zu unterziehen. Weisen Sie den Patienten an, beim Gehen eine Orthese zu tragen und die Taillenorthese 3 Monate lang ununterbrochen zu verwenden.
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Representative Results
Patienten, die zwischen Juli 2020 und August 2022 Mini-ALIF für lumbale degenerative Erkrankungen im dritten angeschlossenen Krankenhaus der Medizinischen Universität Hebei erhielten, wurden retrospektiv aufgenommen, und grundlegende Informationen wie Alter und Geschlecht sowie Krankenakten und bildgebende Informationen wurden erfasst. Die Einschlusskriterien waren Patienten, die Mini-ALIF wegen lumbaler Spinalkanalstenose, diskogener Rückenschmerzen und niedriggradigem (I oder II) Schlupf erhielten, die länger als 6 Monate nicht auf eine streng konservative Behandlung angesprochen hatten. Die Ausschlusskriterien waren wie folgt: 1) eine Nachbeobachtungszeit von weniger als 1 Jahr; und 2) unvollständige Follow-up-Daten.
Diese Studie umfasste 42 Patienten, darunter 18 Männer und 24 Frauen. Die allgemeinen Informationen zur Einschreibung sind in Tabelle 1 aufgeführt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 51,33 Jahre. Es gab 5 Fälle von lumbaler Spondylolisthesis, 9 Fälle von diskogenen Rückenschmerzen und 28 Fälle von Bandscheibenvorfällen. Die Anzahl der Patienten mit einer Vorgeschichte von Bauchoperationen betrug 8. Die Anzahl der Patienten, die sich einer Einsegmentoperation unterzogen, betrug 30 und die Anzahl der Patienten, die sich einer Zweisegmentoperation unterzogen, betrug 12. Von all diesen Operationen waren 6 L2-L3, 12 L3-L4, 19 L4-L5 und 17 L5-S1 (insgesamt 54 Segmente). Die mittlere chirurgische Blutung betrug 180 ml, die mittlere Operationszeit 143 min, der mittlere Krankenhausaufenthalt 7 Tage und die mittlere Nachbeobachtungszeit 18 Monate. Eine Patientin mit einer Vorgeschichte von Kaiserschnitten hatte während der Operation eine Ruptur des Bauchfells, die mit Seidennähten verschlossen wurde. Andere schwere Komplikationen, wie z. B. schwere Gefäß-, Nerven- oder Organverletzungen, traten während der perioperativen Phase bei keinem Patienten auf.
Tabelle 2 zeigt die Höhen der Bandscheiben und der Foramina der operierten Segmente der Patienten vor und nach der Operation. Die Operation zeigte einen guten indirekten Dekompressionseffekt, und die Höhen der Bandscheiben und der Foramina waren in jeder Nachbeobachtungsperiode signifikant höher als vor der Operation (P < 0,05).
Abbildung 3 zeigt die Veränderungen in den MRT-Bildern vor und nach der Operation eines Patienten mit einem lumbalen Bandscheibenvorfall, der in Richtung des linken Foramens verzerrt ist. Im MRT der Lendenwirbelsäule, das 7 Tage vor der Operation aufgenommen wurde, ist ein Bandscheibenvorfall bei L5-S1 zu sehen, der in Richtung der Position des linken Foramens verzerrt ist (Abbildung 3A,C), während das Verschwinden des Bandscheibenvorfalls im MRT 3 Tage nach der Operation zu erkennen ist (Abbildung 3B,D).
Abbildung 1: Fotografien der Mini-ALIF-Operation . (A) Präoperative Markierung der Körperoberfläche. (B) Exposition durch den retroperitonealen Raum. (C) Freilegung des Zwischenwirbelraums mit Hilfe des Retraktorsystems. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Das Streusystem . (A) Der Ziehhakenteil des Streuers. (B) Die Bauteile des Retraktors mit den Schiebern und Abziehern. (C) Die Kombination des Retraktors mit den Schiebern und Abziehern. Der Durchmesser des Positionierungsrohrs beträgt 3,2 mm und die Höhe des Retraktors 135 mm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Prä- und postoperative bildgebende Veränderungen bei einem Patienten mit einem lumbalen Bandscheibenvorfall, der in Richtung des linken Foramens verzerrt ist. (A,C) MRT der Lendenwirbelsäule, aufgenommen 7 Tage vor der Operation, zeigt einen großen Bandscheibenvorfall bei L5-S1, der in Richtung der Position des linken Foramens verzerrt war. (B,D) Das MRT 3 Tage nach der Operation zeigt das Verschwinden des Bandscheibenvorfalls. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Charaktereigenschaften | Wert |
| Anzahl der Patienten | 42 |
| Alter, Mittelwert (Bereich) | 51.33 (31–70) |
| BMI (Mittelwert) | 26.4 |
| Geschlecht, männlich/weiblich | 18/24 |
| Anamnese der Bauchchirurgie | 8 |
| Chirurgische Blutungen, Mittelwert (ml) | 180 |
| Operationszeit, Mittelwert (min) | 143 |
| Krankenhausaufenthalt (Tag) | 7 |
| Diagnose | Anzahl der Patienten |
| Lumbale Spondylolisthesis | 5 |
| Bandscheibenvorfall | 21 |
| Lum-Formainalstenose | 7 |
| Diskogene Rückenschmerzen | 9 |
| Chirurgisches Segment | Anzahl der Segmente |
| Einzelnes Segment | 30 |
| Doppeltes Segment | 12 |
| L2-3 | 6 |
| L3-4 | 12 |
| L4-5 | 19 |
| L5-S1-KARTON | 17 |
Tabelle 1: Zusammenfassung und chirurgische Ergebnisse der Patienten.
| Gruppe | Präoperativ | 3 Tage postoperativ | 3 Monate postoperativ | 12 Monate postoperativ | P |
| Höhe der Zwischenwirbel | 7,05 ±0,24A | 10,22 ± 0,14Mrd | 9,99 ± 0,13C | 9,81 ± 0,13Tage | <0.01# |
| Foraminale Höhe | 17,33 ± 0,22A | 21,13 ± 0,14Mrd. | 20,86 ± 0,16C | 20,69 ± 0,13Tage | <0.01# |
Tabelle 2: Ergebnisse der Bildgebung. #, ANOVA mit wiederholten Messgrößen; Mindestens ein identischer tiefgestellter Buchstabe bedeutet keinen signifikanten Unterschied zueinander.
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Discussion
Mehrere Umdrehungen des Peritoneums während der Mini-ALIF-Operation und die Dekompression des Spinalkanals sind kritische Schritte in der Operation. Eine Verletzung des vorderen Peritoneums beim Öffnen der vorderen Rectus abdominis-Scheide und der Durchtrennung der transversalen Bauchfaszie kann bei diesem Ansatz leicht zum Versagen führen5. Darüber hinaus können Patienten mit Infektionen der Lendenwirbelsäule und einer Vorgeschichte von Bauchoperationen intraoperative Komplikationen wie Verwachsungen des Bauchfells und der Weichteile entwickeln, die bei einer stumpfen Dissektion schwer zu trennen sind und leicht zu Beckenvenenrissen führen können12. Nach der Retroflexion des Bauchfells werden die Oberfläche und der innere Rand des Musculus psoas major vom Harnleiter, dem Nervus genitofemoralis, der Arteria iliaca communis, dem Rektum und anderen wichtigen Geweben durchzogen. Die Inzidenz von Venenverletzungen bei vorderen Lendenwirbeloperationen, die häufig im Beckenvenensystem auftreten, wurde mit 0%-18% angegeben, und das Reißen der Beckenvene aufgrund von Traktion wurde als häufigste venöse Komplikation berichtet13,14,15,16. Eine arterielle Bauchverletzung ist jedoch gefährlicher als eine Venenverletzung und kann tödlich sein17,18. Bei der Dehnung des Gefäßraums, um die vorderen Wirbel, die hypertrophierte vordere Wirbelfaszie vor den Lendenwirbeln und das vordere Längsband mit dem Nervus autonomis zu erreichen, kann es zu einer Verletzung des Plexus ventralis inferior kommen, die wiederum eine postoperative retrograde Ejakulation mit einer Inzidenz zwischen 0,42 % und 27,3 % verursachen kann19,20, 21. Anmelden
Der Einsatz der Mikroskopie ermöglicht eine einfachere Handhabung der retroperitonealen Gefäße (Vena iliaca communis, segmentale Gefäße, Venen ascendens lumbal) sowie der prävertebralen Weichteile, wodurch das Risiko einer Gewebeschädigung minimiertwird 22. Bei Patienten mit Foramenstenose, bei denen eine vorherige indirekte Dekompression allein keine guten Ergebnisse erzielt hat, hilft ein Mikroskop, den stenotischen Raum mit verbesserter Visualisierung zu visualisieren und bietet auch eine koaxiale Sicht auf den chirurgischen Assistenten, der möglicherweise bei der Blutaspiration helfen muss, insbesondere wenn es sich um den Zwischenwirbelraum handelt. Shin et al. stellten die vollständige Dekompression des Spinalganglions an der intervertebralen Foramenstenose durch lumbale Spondylolisthesis in Kombination mit einer posterioren knöchernen Stenose mit mikroskopischer Unterstützung dar und konnten gute Operationsergebnisse erzielen23.
Bei autostatischen Spreizern wie dem Synframe, Condor und Thompson ist die Hauptstruktur eine Fixierungsklammer, die an der Kante des Operationstisches befestigt ist, die die Zughaken an Ort und Stelle hält und den Operationskanal in alle Richtungen zieht11, 13, 24, 25. Diese Arten von Spreizern sind jedoch unter dem Mikroskop nicht so stabil und komplex und teuer in der Installation, was den Zeit- und Kostenaufwand des Verfahrens erheblich erhöht. In Ermangelung eines geeigneten Spreizers ist das Sichtfeld stark verdunkelt; Darüber hinaus kann ein ungeeigneter Spreizer auch bei der Verwendung eines Mikroskops den ohnehin unzureichenden Operationsraum einnehmen.
Im Vergleich zum herkömmlichen ALIF-Verfahren verwendet das neue Spreizsystem Kirschner-Draht (K-Draht) zur Fixierung des Retraktorstücks und des Retraktors, um eine stabile Spreizung aufrechtzuerhalten und eine ausreichende Weichteilkontraktion und Zwischenwirbelraumerweiterung zu erreichen, um Komplikationen zu reduzieren26. Das weite und stabile Sichtfeld unter dem Mikroskop spart zwar Zeit bei der Handhabung des Wirbelkanals und reduziert auch das Risiko von Nervenschäden, aber es braucht Zeit, um die Parameter einzustellen und Anpassungen vorzunehmen. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 143 Minuten, was sich nicht wesentlich von früheren Studien unterschied, aber es gab einige Bedenken, dass die Verwendung eines Mikroskops die Operation verlängern und zu Komplikationen wie Thrombosen führen könnte 8,10. Mit der Weiterentwicklung der mikrochirurgischen Technologie sind auch 3D-Mikroskope ohne Okular in der Klinik zum Einsatz gekommen, und wir glauben, dass es in Zukunft möglich sein wird, Mini-ALIF mit Hilfe von 3D-Mikroskopen einfacher durchzuführen. Dies würde die Dauer der Operation und das Auftreten von Komplikationen weiter verkürzen27,28. Obwohl das Mikroskop helfen kann, das Gewebe zu trennen, schränken eine abnorme Anatomie der Bauchgefäße, eine schwere periphere Gefäßerkrankung, eine einzelne Niere auf der Operationsseite und eine schwere Spondylolisthesis die Operation immer noch ein.
Das neue Spreizsystem bietet eine Methode zur mikroskopgestützten Mini-ALIF, die eine präzisere Mikromanipulation ermöglicht und die Operationszeit bei heiklen Eingriffen verkürzt. Daher kann das Spreizsystem ein stabiles, weites Feld bereitstellen, das die Barrieren für den Einsatz mikroskopischer Techniken beseitigt und eine klare, direkte Sicht auf den Spinalkanal und die Nerven vom Mikroskop aus ermöglicht, wodurch der freie Nucleus pulposus vollständig aus dem Inneren des Spinalkanals entfernt werden kann. Das mikroskopgestützte Mini-ALIF hat eine gute klinische Wirksamkeit und Sicherheit bei der Behandlung von degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule10,23.
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Disclosures
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte in dieser Forschung.
Acknowledgments
Die Autoren haben keine Danksagungen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
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