Summary
Teknikken beskrevet i denne artikel er velegnet til Mini-ALIF-proceduren, giver mulighed for fremragende eksponering og dekompression og letter mikroskopassisteret manipulation.
Abstract
Denne undersøgelse har til formål at undersøge de tekniske aspekter af mikroskopassisteret anterior dekompressionsfusion og at introducere et spredersystem, der er egnet til minimalt invasiv anterior lumbal interbody fusion (Mini-ALIF). Denne artikel er en teknisk beskrivelse af anterior lændehvirvelsøjlekirurgi under et mikroskop. Vi indsamlede retrospektivt oplysninger om patienter, der gennemgik mikroskopassisteret Mini-ALIF-operation på vores hospital mellem juli 2020 og august 2022. En ANOVA med gentagne målinger blev brugt til at sammenligne billeddannelsesindikatorer mellem perioder. Toogfyrre patienter blev inkluderet i undersøgelsen. Den gennemsnitlige volumen af intraoperativ blødning var 180 ml, og den gennemsnitlige operativ tid var 143 min. Den gennemsnitlige opfølgningstid var 18 måneder. Bortset fra et tilfælde af peritonealbrud opstod der ingen andre alvorlige komplikationer. Den postoperative foramen og diskushøjden var begge højere i gennemsnit end før operationen. Den sprederassisterede mikro-Mini-ALIF er enkel og nem at bruge. Det kan give god intraoperativ diskeksponering, god diskrimination af vigtige strukturer, tilstrækkelig spredning af det intervertebrale rum og genoprettelse af den nødvendige intervertebrale højde, hvilket er meget nyttigt for mindre erfarne kirurger.
Introduction
Anterior lumbal interbody fusion (ALIF), en fusionsprocedure, der tager en abdominal tilgang til den forreste lændehvirvelsøjle, blev først beskrevet af O'Brien i 19831. Med fordelene ved mindre blødning, mindre muskel- og nerveskader og evnen til at genoprette lumbal lordose og reducere virkningen på tilstødende segmental degeneration bedre end posterior lumbal interbody fusion, ALIF er nu meget udbredt til behandling af lumbal spondylolistese, spinal deformiteter, lændehvirvelsøjleinfektioner og degenerativ lændehvirvelskivesygdom 2,3. Imidlertid kan proceduren også føre til komplikationer såsom vaskulære, nerve- og ureterale skader; Tidlige vaskulære skader er særligt almindelige og forekommer i 10,4% af tilfældene 4,5,6,7,8,9.
Brug af et mikroskop under proceduren giver mulighed for et klarere operativt felt, hvilket resulterer i større sikkerhed med hensyn til reduktion af vævsskade samt mindre kirurgiske snit 8,10. Imidlertid kræver minimalt invasiv anterior lumbal interbody fusion (Mini-ALIF) stadig en høj grad af visualisering og stabilitet og kræver brug af passende spredere. Tidligt indrammede laparoskopiske spredere, såsom Synframe-systemets Activ O-spreder eller den aktuelt anvendte Miaspas-ALIF-spreder (Aesculap), bruges primært til konventionel åben ALIF-kirurgi11, men deres dårlige mikroskopiske stabilitet, komplekse installationskrav og høje omkostninger har hæmmet brugen af mikroskopi i forreste lændehvirvelsøjlekirurgi.
I denne undersøgelse introducerer vi et nyt spredersystem til mikroskopassisteret Mini-ALIF, der involverer åbning af det operative felt og opnåelse af nervedekompression under et mikroskop gennem en blok og retraktorer fastgjort til rygsøjlen. Denne undersøgelse har til formål at undersøge de tekniske aspekter af mikroskopassisteret anterior dekompressionsfusion og at indføre et spredersystem, der er egnet til Mini-ALIF. Dette system kan give god intraoperativ diskeksponering, god diskrimination af vigtige strukturer, tilstrækkelig spredning af det intervertebrale rum og genoprettelse af den nødvendige intervertebrale højde, hvilket er meget nyttigt for mindre erfarne kirurger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne undersøgelse blev gennemgået og godkendt af Hebei Medical University Third Affiliated Hospital etiske komité, og der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patienterne. Derudover er ingen billeder identificerbare for nogen patienter.
1. Præoperativ forberedelse
- Vælg passende tilfælde baseret på patientens historie, herunder symptomer, tegn, historie med tidligere lænde- og abdominal kirurgi, abdominal undersøgelse og billeddannelse, såsom lændehvirvelrøntgen, computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI).
- Rådgive patienterne om at gennemgå præoperativ CT-angiografi af abdominal aorta og CT-angiografi af den ringere vena cava for at udelukke vaskulære misdannelser samt faste og lavementer dagen før operationen til gastrointestinal forberedelse.
2. Kirurgiske procedurer
- Figur 1 viser det kirurgiske indgreb for Mini-ALIF. Efter generel anæstesi skal patienten placeres i liggende stilling med hænderne enten flade eller på brystet for at rumme en intraoperativ lateral røntgenstråle.
BEMÆRK: Hvis bugvæggen og psoas større muskler er for stramme, tilføjes polstring under lårene, og patienterne manøvreres ind i blærestenpositionen. - Find det kirurgiske lændehvirvelsegment ved abdominal palpation af iliac-kammen og placeringen af Kirschner-nålen under røntgen.
- Brug et snit i højre side til betjening af L5-S1-segmentet, og brug en venstretilgang til resten af segmenterne. Brug en skalpel til at skære huden og subkutant væv igen. Lav et tværgående snit i lateral rectus abdominis muskel ved siden af underlivet, med en enkelt segmentlængde på ~ 5 cm. Brug skrå eller lodrette snit på ca. 8 cm i dobbeltsegmentkirurgi.
- Identificer og skær den forreste rectus abdominis kappe ved hjælp af et mikroskop (med en arbejdsafstand på 535 mm). Derefter adskilles rectus abdominis muskel stump til dens ydre kant, og træk den ydre kant af rectus abdominis mod midterlinjen ved hjælp af en trækkrog for at afsløre den bageste rectus abdominis kappe.
- Juster den passende afstand og forstørrelse fra mikroskopet til operationsområdet under operationen. Derefter adskilles peritoneumets anterolaterale abdominalvæg med gasbind under et mikroskop og skubbes kontralateralt ind i retroperitonealrummet for at nå det forreste aspekt af rygsøjlen.
- Adskil det prevertebrale bløde væv stump med gasbind og vaskulære tang. Udforsk det sakrale vaskulære rum mikroskopisk. Brug vaskulære tang og nervestrippere til at adskille iliac arteriovenøs vene. Desuden ligeres den mediane sakrale arterie ved hjælp af silketråd afhængigt af dens okklusion.
BEMÆRK: Pas på at undgå at skulle bruge elektrokoagulation, som kan beskadige den ringere ventrale plexus. - Brug sprederen til at eksponere det kirurgiske felt i alle retninger. Fastgør trækkrogen til rygsøjlen ved hjælp af et K-wires positioneringsrør på hver side af den lodrette sektion. Figur 2A viser trækkrogsdelen af sprederen.
- Figur 2B, C viser anden del af sprederen, der er udformet som en kombination af to træktappe med en aftrækker og en skubbestang. Tilslut retraktoren på den ene side til trækstangen med lige greb for at give en trækkraft på blødt væv. Det andet retraktorstykke har tre fastgørelseshuller i forskellige dybder; få assistenten til at fastgøre disse huller med en T-skubber på den modsatte side for at hjælpe kirurgen med at skubbe blødt væv væk.
- Brug derefter et positioneringsrør med en diameter på 3,2 mm til at fastgøre sprederen til de to tilstødende hvirvellegemer i det opererede segment ved hjælp af K-ledninger på hver side af retractoren.
- Udsæt det intervertebrale rum, og snit skiven annulus fibrosus. Fjern den syge disk, og dekomprimer derefter rygmarvskanalen styret af et mikroskop.
- Skrab endepladen med en endeplade rugine. Det forreste lumbalfusionsapparat af passende størrelse vælges ved hjælp af en forsøgsmodel. Fyld autogene knoglefragmenter eller knoglemudder og knoglepartikler ind i fusionsapparatet og implanter dem i det kirurgiske intervertebrale rum. Brug en passende intern fiksering i henhold til knoglekvalitet og diagnose.
3. Efter operationen
- Brug 1 g cefazolinnatrium pr. 6 timer for at forhindre infektion i 24 timer efter operationen, og begræns patienten fra at spise indtil intestinal ekssufflation.
- Når patienten kommer ud af sengen næste dag, skal du råde dem til gradvist at gennemgå rehabiliteringstræning. Instruer patienten om at bære en bøjle til at gå og bruge taljebøjlen kontinuerligt i 3 måneder.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Patienter, der modtog Mini-ALIF for lumbal degenerativ sygdom på Hebei Medical University Third Affiliated Hospital mellem juli 2020 og august 2022, blev tilmeldt retrospektivt, og grundlæggende oplysninger såsom alder og køn samt medicinske journaler og billeddiagnostiske oplysninger blev registreret. Inklusionskriterierne var patienter, der fik Mini-ALIF for lumbal spinal stenose, diskogene lændesmerter og lavgradig (I eller II) glidning, der ikke havde responderet på strengt konservativ behandling i mere end 6 måneder. Eksklusionskriterierne var som følger: 1) en opfølgningstid på mindre end 1 år; og 2) ufuldstændige opfølgningsdata.
Denne undersøgelse omfattede 42 patienter, heraf 18 mænd og 24 kvinder. De generelle oplysninger om tilmelding fremgår af tabel 1. Patienternes gennemsnitsalder var 51,33 år. Der var 5 tilfælde af lumbal spondylolistese, 9 tilfælde af diskogene rygsmerter og 28 tilfælde af diskusprolaps. Antallet af patienter med abdominalkirurgi i anamnesen var 8. Antallet af patienter, der gennemgik enkeltsegmentkirurgi, var 30, og antallet, der gennemgik dobbeltsegmentkirurgi, var 12. Af alle disse operationer var 6 L2-L3, 12 var L3-L4, 19 var L4-L5 og 17 var L5-S1 (i alt 54 segmenter). Den gennemsnitlige kirurgiske blødning var 180 ml, den gennemsnitlige operationstid var 143 minutter, det gennemsnitlige hospitalsophold var 7 dage, og den gennemsnitlige opfølgningsperiode var 18 måneder. En patient med en historie med C-sektioner havde et brud på bughinden under operationen, som blev lukket med silkesuturer. Ingen andre alvorlige komplikationer, såsom større vaskulær, nerve eller organskade, opstod i den perioperative periode for nogen patient.
Tabel 2 viser højden af de intervertebrale skiver og foramina af de opererede segmenter af patienterne før og efter operationen. Operationen viste en god indirekte dekompressionseffekt, og højderne af de intervertebrale skiver og foramina i hver opfølgningsperiode var signifikant højere end dem før operationen (P < 0,05).
Figur 3 viser ændringerne i MR-billederne før og efter operationen af en patient med en lændehvirvelskiveherniation forudindtaget mod venstre foramen. En diskusprolaps ved L5-S1 forspændt mod venstre foramen-position kan ses i MR i lændehvirvelsøjlen taget 7 dage før operationen (figur 3A, C), mens forsvinden af diskusprolaps kan værdsættes i MR taget 3 dage efter operationen (figur 3B, D).
Figur 1: Fotografier af Mini-ALIF-operationen . A) Præoperativ mærkning af kropsoverfladen. (B) Eksponering gennem retroperitonealrummet. (C) Eksponering af det intervertebrale rum ved hjælp af retractorsystemet. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Spredesystemet . (A) Trækkrogsdelen af sprederen. B) Retractorens komponenter med skubbere og aftrækkere. C) Kombinationen af retractoren med skubbere og aftrækkere. Positioneringsrørets diameter er 3,2 mm, og retractorens højde er 135 mm. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Præ- og postoperative billeddannelsesændringer hos en patient med en lændehvirvelskiveherniation forudindtaget mod venstre foramen. (A,C) MR af lændehvirvelsøjlen taget 7 dage før operationen, der viser en stor diskusprolaps ved L5-S1, der var forudindtaget mod venstre foramenposition. (B,D) MR taget 3 dage efter operationen, der viser forsvinden af diskusprolaps. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Karakteristika | Værdi |
| Antal patienter | 42 |
| Alder, gennemsnit (interval) | 51.33 (31–70) |
| BMI (gennemsnit) | 26.4 |
| Køn, mand/kvinde | 18/24 |
| Historie af abdominal kirurgi | 8 |
| Kirurgisk blødning, gennemsnit (ml) | 180 |
| Driftstid, gennemsnit (min.) | 143 |
| Hospitalsophold (dag) | 7 |
| Diagnose | Antal patienter |
| Lændehvirvelsøjle | 5 |
| Intervertebral diskusprolaps | 21 |
| Tømmer til mainusstenose | 7 |
| Diskogene lændesmerter | 9 |
| Kirurgisk segment | Antal segmenter |
| Enkelt segment | 30 |
| Dobbelt segment | 12 |
| L2-3 | 6 |
| L3-4 | 12 |
| L4-5 | 19 |
| L5-S1 | 17 |
Tabel 1: Resumé og kirurgiske resultater af patienterne.
| Gruppe | Præoperativ | 3 dage postoperativt | 3 måneder postoperativt | 12 måneder postoperativt | P |
| Intervertebral højde | 7.05 ±0.24a | 10,22 ± 0,14b | 9,99 ± 0,13c | 9,81 ± 0,13d | <0.01# |
| Foraminal højde | 17.33 ± 0.22a | 21.13 ± 0.14b | 20,86 ± 0,16c | 20,69 ± 0,13d | <0.01# |
Tabel 2: Billedbehandlingsresultater. #, gentagne mål ANOVA; Mindst et identisk sænket bogstav angiver ingen signifikant forskel fra hinanden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Flere drejninger omkring bughinden under Mini-ALIF kirurgisk eksponering og dekompression af rygmarvskanalen er kritiske trin i operationen. Skader på det forreste peritoneum ved åbning af den forreste rectus abdominis kappe og adskillelse af den tværgående abdominale fascia kan let føre til svigt med denne tilgang5. Derudover kan patienter med lændehvirvelsøjleinfektioner og en historie med abdominal kirurgi udvikle intraoperative komplikationer såsom adhæsioner af peritoneum og blødt væv, som er vanskelige at adskille med stump dissektion og let kan forårsage iliac vene tårer12. Forbi peritoneumets retroflexion krydses overfladen og den indre kant af psoas store muskel af urinlederen, genitofemoral nerve, fælles iliac arterie, endetarm og andre vigtige væv. Forekomsten af venøs skade i forreste lændekirurgi, som ofte forekommer i iliac venesystemet, er blevet rapporteret at være 0% -18%, og rivning af iliac venen på grund af trækkraft er blevet rapporteret at være den mest almindelige venøse komplikation13,14,15,16. Imidlertid er abdominal arteriel skade farligere end venøs skade og kan være dødelig17,18. Når man strækker det vaskulære rum for at nå de forreste hvirvler, den hypertrofierede forreste vertebrale fascia foran lændehvirvlerne og det forreste langsgående ledbånd med den autonome nerve, kan der opstå skade på den ringere ventrale plexus, hvilket igen kan forårsage postoperativ retrograd ejakulation med en forekomst overalt mellem 0,42% og 27,3%19,20, 21.
Brugen af mikroskopi muliggør lettere håndtering af retroperitoneale kar (almindelig iliac vene, segmentale kar, lændehvirvelstigende vener) samt det prævertebrale bløde væv, hvilket minimerer risikoen for vævsskade22. Hos patienter med foraminal stenose, for hvem tidligere indirekte dekompression alene ikke har opnået gode resultater, hjælper et mikroskop med at visualisere det stenotiske rum med forbedret visualisering og giver også et koaksialt syn til den kirurgiske assistent, som kan være nødvendig for at hjælpe med blodaspiration, især når man beskæftiger sig med det intervertebrale rum. Shin et al. visualiserede den fuldstændige dekompression af dorsalrotganglionen ved den intervertebrale foraminale stenose forårsaget af lumbal spondylolistese kombineret med posterior knoglestenose med mikroskopisk assistance og var i stand til at opnå gode kirurgiske resultater23.
I autostatiske spredere som Synframe, Condor, og Thompson er hovedstrukturen et fikseringsbeslag fastgjort til kanten af operationsbordet, der holder trækkrogene på plads og trækker den kirurgiske kanal i alle retninger 11,13,24,25. Disse typer spredere er imidlertid ikke så stabile under et mikroskop og er komplekse og dyre at installere, hvilket i høj grad øger tiden og omkostningerne ved proceduren. I mangel af en passende spreder er synsfeltet stærkt skjult; Derudover kan en uhensigtsmæssig spreder også optage det allerede utilstrækkelige kirurgiske rum, når du bruger et mikroskop.
Sammenlignet med den traditionelle ALIF-procedure bruger det nye spredersystem Kirschner-tråd (K-wire) til at fastgøre retraktorstykket og retraktoren for at opretholde stabil spredning og opnå tilstrækkelig sammentrækning af blødt væv og intervertebral rumudvidelse for at reducere komplikationer26. Selvom det brede og stabile synsfelt under mikroskopet sparer tid i håndteringen af rygmarvskanalen og reducerer risikoen for nerveskader, tager det tid at indstille parametrene og foretage justeringer. Den gennemsnitlige driftstid var 143 min, hvilket ikke var meget forskelligt fra tidligere undersøgelser, men der var en vis bekymring for, at brugen af et mikroskop kunne forlænge operationen og føre til komplikationer såsom trombose 8,10. Med den fortsatte udvikling af mikrokirurgisk teknologi er 3D-mikroskoper uden okularer også kommet i brug i klinikken, og vi tror på, at det i fremtiden vil være lettere at udføre Mini-ALIF ved hjælp af 3D-mikroskoper. Faktisk ville dette yderligere reducere varigheden af operationen og forekomsten af komplikationer27,28. Selvom mikroskopet kan bidrage til at adskille vævet, unormal anatomi af abdominale kar, alvorlig perifer vaskulær sygdom, en ensom nyre på den operative side og svær spondylolistese stadig begrænse operationen.
Det nye spredersystem giver en metode til mikroskopassisteret Mini-ALIF, der letter mere præcis mikromanipulation og reducerer operationstiden for sarte procedurer. Derfor kan spredersystemet give et stabilt, bredt felt, der adresserer barriererne for brugen af mikroskopiske teknikker, og som giver et klart, direkte billede af rygmarvskanalen og nerverne fra mikroskopet, hvilket muliggør fuldstændig fjernelse af den frie kernepulposus inde fra rygmarvskanalen. Mikroskopassisteret Mini-ALIF har god klinisk effekt og sikkerhed i behandlingen af degenerative lændesygdomme10,23.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter i denne forskning.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen anerkendelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
References
- O'Brien, J. P. The role of fusion for chronic low back pain. The Orthopedic Clinics of North America. 14 (3), 639-647 (1983).
- Cho, J. Y., Goh, T. S., Son, S. M., Kim, D. S., Lee, J. S. Comparison of anterior approach and posterior approach to instrumented interbody fusion for spondylolisthesis: A meta-analysis. World Neurosurgery. 129, e286-e293 (2019).
- Min, J. H., Jang, J. S., Lee, S. H. Comparison of anterior- and posterior-approach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery. Spine. 7 (1), 21-26 (2007).
- Choy, W., et al. Risk factors for medical and surgical complications following single-level ALIF. Global Spine Journal. 7 (2), 141-147 (2017).
- Amaral, R., et al. Stand-alone anterior lumbar interbody fusion - Complications and perioperative results. Revista Brasileira de Ortopedia. 52 (5), 569-574 (2017).
- Härtl, R., Joeris, A., McGuire, R. A. Comparison of the safety outcomes between two surgical approaches for anterior lumbar fusion surgery: anterior lumbar interbody fusion (ALIF) and extreme lateral interbody fusion (ELIF). European Spine Journal. 25 (5), 1484-1521 (2016).
- Richter, M., Weidenfeld, M., Uckmann, F. P. Anterior lumbar interbody fusion. Indications, technique, advantages and disadvantages. Der Orthopde. 44 (2), 154-161 (2015).
- Zdeblick, T. A., David, S. M. A prospective comparison of surgical approach for anterior L4-L5 fusion: laparoscopic versus mini anterior lumbar interbody fusion. Spine. 25 (20), 2682-2687 (2000).
- Wert, W. G., et al. Identifying risk factors for complications during exposure for anterior lumbar interbody fusion. Cureus. 13 (7), e16792 (2021).
- Michael, M. H., Karsten, W. Microsurgical anterior approaches to the lumbar spine for interbody fusion and total disc replacement. Neurosurgery. 51, 159-165 (2002).
- Aebi, M., Steffen, T.
- Momin, A. A., et al. Exploring perioperative complications of anterior lumber interbody fusion in patients with a history of prior abdominal surgery: A retrospective cohort study. The Spine Journal. 20 (7), 1037-1043 (2020).
- Brau, S. A. Mini-open approach to the spine for anterior lumbar interbody fusion: description of the procedure, results and complications. The Spine Journal. 2 (3), 216-223 (2002).
- Brau, S. A., Delamarter, R. B., Schiffman, M. L., Williams, L. A., Watkins, R. G. Vascular injury during anterior lumbar surgery. The Spine Journal. 4 (4), 409-412 (2004).
- Westfall, S. H., et al. Exposure of the anterior spine. Technique, complications, and results in 85 patients. American Journal of Surgery. 154 (6), 700-704 (1987).
- Jasani, V., Jaffray, D. The anatomy of the iliolumbar vein. A cadaver study. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 84 (7), 1046-1049 (2002).
- Garg, J., Woo, K., Hirsch, J., Bruffey, J. D., Dilley, R. B. Vascular complications of exposure for anterior lumbar interbody fusion. Journal of Vascular Surgery. 51 (4), 946-950 (2010).
- Hrabalek, L., Adamus, M., Gryga, A., Wanek, T., Tucek, P. A comparison of complication rate between anterior and lateral approaches to the lumbar spine. Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky. 158 (1), Olomouc, Czechoslovakia. 127-132 (2014).
- Escobar, E., Transfeldt, E., Garvey, T., Ogilvie, J., Schultz, L. Video-assisted versus open anterior lumbar spine fusion surgery. Spine. 28 (7), 729-732 (2003).
- Katkhouda, N., et al. Is laparoscopic approach to lumbar spine fusion worthwhile. American Journal of Surgery. 178 (6), 458-461 (1999).
- Comer, G. C., et al. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion with and without bone morphogenetic protein-2 augmentation: A 10-year cohort controlled study. The Spine Journal. 12 (10), 881-890 (2012).
- Mayer, H. M.
- Shin, S. H., et al. Microscopic anterior foraminal decompression combined with anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 13 (10), 1190-1199 (2013).
- Ikard, R. W. Methods and complications of anterior exposure of the thoracic and lumbar spine. Archives of Surgery. 141 (10), 1025-1034 (2006).
- Derman, P. B., Albert, T. J. Interbody fusion techniques in the surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 10 (4), 530-538 (2017).
- Dias Pereira Filho, A. R. Technique for exposing lumbar discs in anterior approach using steinmann wires: Arthroplasties or arthrodesis. World Neurosurgery. 148, 189-195 (2021).
- Motov, S., et al. Implementation of a three-dimensional (3D) robotic digital microscope (AEOS) in spinal procedures. Scientific Reports. 12 (1), 22553 (2022).
- Siller, S., et al. A high-definition 3D exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery. Journal of Neurosurgery. Spine. 33 (5), 705-714 (2020).
