Summary
Teknikken beskrevet i denne artikkelen er godt egnet til Mini-ALIF-prosedyren, muliggjør utmerket eksponering og dekompresjon, og letter mikroskopassistert manipulasjon.
Abstract
Denne studien tar sikte på å undersøke de tekniske aspektene ved mikroskopassistert fremre dekompresjonsfusjon og å introdusere et spredersystem egnet for minimalt invasiv fremre lumbal interdiskal fusjon (Mini-ALIF). Denne artikkelen er en teknisk beskrivelse av fremre lumbale ryggkirurgi under mikroskop. Vi samlet retrospektivt informasjon om pasienter som gjennomgikk mikroskopassistert Mini-ALIF kirurgi ved vårt sykehus mellom juli 2020 og august 2022. ANOVA ble brukt for å sammenligne bildeindikatorer mellom perioder. Førtito pasienter ble inkludert i studien. Gjennomsnittlig volum av intraoperativ blødning var 180 ml, og gjennomsnittlig operativ tid var 143 minutter. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 18 måneder. Bortsett fra ett tilfelle av peritoneal ruptur, oppstod ingen andre alvorlige komplikasjoner. Både postoperativt foramen og skivehøyde var gjennomsnittlig høyere enn før operasjonen. Den sprederassisterte mikro-Mini-ALIF er enkel og enkel å bruke. Det kan gi god intraoperativ skiveeksponering, god diskriminering av viktige strukturer, tilstrekkelig spredning av det intervertebrale rommet og restaurering av nødvendig intervertebral høyde, noe som er svært nyttig for mindre erfarne kirurger.
Introduction
Anterior lumbal interbody fusion (ALIF), en fusjonsprosedyre som tar en abdominal tilnærming til den fremre lumbale ryggraden, ble først beskrevet av O'Brien i 19831. Med fordelene med mindre blødning, mindre muskel- og nerveskader, og evnen til å gjenopprette lumbal lordose og redusere virkningen på tilstøtende segmental degenerasjon bedre enn bakre lumbal interdiskal fusjon, er ALIF nå mye brukt til å behandle lumbale spondylolistese, spinal deformiteter, lumbale ryggradsinfeksjoner og degenerativ lumbal platesykdom 2,3. Prosedyren kan imidlertid også føre til komplikasjoner som vaskulære, nerve- og urinlederskader; Tidlige vaskulære skader er spesielt vanlige, og forekommer i 10,4% av tilfellene 4,5,6,7,8,9.
Bruk av mikroskop under prosedyren muliggjør et klarere operativt felt, noe som resulterer i større sikkerhet når det gjelder å redusere vevskader, samt mindre kirurgiske snitt 8,10. Minimalt invasiv fremre lumbal interdiskal fusjon (Mini-ALIF) krever imidlertid fortsatt en høy grad av visualisering og stabilitet og krever bruk av egnede spredere. Tidlige laparoskopiske spredere, som Synframe-systemets Activ O-spreder eller den for tiden brukte Miaspas-ALIF-sprederen (Aesculap), brukes primært til konvensjonell åpen ALIF-kirurgi11, men deres dårlige mikroskopiske stabilitet, komplekse installasjonskrav og høye kostnader har hemmet bruken av mikroskopi i fremre lumbale ryggkirurgi.
I denne studien introduserer vi et nytt spredersystem for mikroskopassistert Mini-ALIF som innebærer å åpne operasjonsfeltet og oppnå nervedekompresjon under et mikroskop gjennom en blokk og tilbaketrekkere festet til vertebrallegemet. Denne studien har som mål å undersøke de tekniske aspektene ved mikroskopassistert fremre dekompresjonsfusjon og å introdusere et spredersystem egnet for Mini-ALIF. Dette systemet kan gi god intraoperativ skiveeksponering, god diskriminering av viktige strukturer, tilstrekkelig spredning av det intervertebrale rommet og restaurering av nødvendig intervertebral høyde, noe som er svært nyttig for mindre erfarne kirurger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien ble gjennomgått og godkjent av Hebei Medical University Third Affiliated Hospital etikkomite, og skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle pasientene. I tillegg er ingen bilder identifiserbare for noen pasienter.
1. Preoperativ forberedelse
- Velg passende tilfeller basert på pasienthistorien, inkludert symptomer, tegn, tidligere lumbal og abdominal kirurgi, abdominal undersøkelse og bildebehandling, for eksempel lumbal røntgen, computertomografi (CT) og magnetisk resonansavbildning (MR).
- Informer pasientene om å gjennomgå preoperativ CT-angiografi av abdominal aorta og CT-angiografi av den dårligere vena cava for å utelukke vaskulære misdannelser, samt faste og enemas dagen før kirurgi for gastrointestinal forberedelse.
2. Kirurgiske prosedyrer
- Figur 1 viser det kirurgiske inngrepet for Mini-ALIF. Etter generell anestesi, plasser pasienten i liggende stilling med hendene enten flate eller på brystet for å imøtekomme en intraoperativ lateral røntgen.
MERK: Hvis bukveggen og psoas store muskler er for stramme, legges polstring under lårene, og pasientene manøvreres inn i blæresteinposisjonen. - Finn det kirurgiske lumbale segmentet ved abdominal palpasjon av hoftekammen og plasseringen av Kirschner-nålen under røntgen.
- Bruk et snitt på høyre side for driften av L5-S1-segmentet, og bruk en venstre tilnærming for resten av segmentene. Bruk en skalpell til å kutte huden og underhuden i sin tur. Lag et tverrsnitt i lateral rectus abdominis muskel ved siden av underlivet, med en enkelt segmentlengde på ~ 5 cm. Bruk skrå eller vertikale snitt på ca. 8 cm ved dobbeltsegmentkirurgi.
- Identifiser og snitt den fremre rectus abdominis kappen ved hjelp av et mikroskop (med en arbeidsavstand på 535 mm). Deretter skiller du muskelen rectus abdominis sløvt til ytterkanten, og trekker ytterkanten av rectus abdominis mot midtlinjen ved hjelp av en trekkekrok for å avsløre den bakre rectus abdominis skjeden.
- Juster riktig avstand og forstørrelse fra mikroskopet til driftsområdet under operasjonen. Deretter skiller du den anterolaterale bukveggen i bukhinnen med gasbindballer under et mikroskop, og skyv kontralateralt inn i retroperitonealrommet for å nå det fremre aspektet av vertebralrommet.
- Separat det prevertebrale myke vevet stumpt med gasbind og vaskulære tang. Utforsk det sakrale vaskulære rommet mikroskopisk. Bruk vaskulær tang og nervestrippere for å skille iliac arteriovenøs vene. Videre ligerer median sakralarterien ved hjelp av silketråd avhengig av okklusjonen.
MERK: Pass på å unngå å måtte bruke elektrokoagulasjon, som kan skade den nedre ventrale plexus. - Bruk sprederen til å eksponere det kirurgiske feltet i alle retninger. Fest trekkekroken til vertebrallegemet ved hjelp av et K-ledningsposisjoneringsrør på hver side av den vertikale delen. Figur 2A viser trekkkrokdelen av sprederen.
- Figur 2B, C viser den andre delen av sprederen, som er utformet som en kombinasjon av to trekkfliker med en avtrekker og en trykkstang. Koble retractoren på den ene siden til trekkstangen med rett grep for å gi en trekkraft på bløtvevet. Det andre retractorstykket har tre festehull på forskjellige dybder; få assistenten til å feste disse hullene med en T-pusher på motsatt side for å hjelpe kirurgen med å skyve bort bløtvevet.
- Bruk deretter et posisjoneringsrør med en diameter på 3,2 mm for å feste sprederen til de to tilstøtende virvellegemene i det opererte segmentet ved hjelp av K-ledninger på hver side av tilbaketrekkeren.
- Eksponer det intervertebrale rommet, og snitt skiven ringrom fibrosus. Fjern den syke platen, og dekomprimer deretter ryggraden styrt av et mikroskop.
- Skrap endeplaten med en endeplaterugin. Velg fremre lumbalfusjonsapparat av passende størrelse ved hjelp av en studiemodell. Fyll autogene beinfragmenter eller beinslam og beinpartikler inn i fusjonsapparatet og implanter dem i det kirurgiske intervertebrale rommet. Bruk en passende intern fiksering i henhold til beinkvalitet og diagnose.
3. Etter operasjonen
- Bruk 1 g cefazolinnatrium per 6 timer for å forhindre infeksjon i 24 timer etter operasjonen, og begrense pasienten fra å spise til tarmeksufflasjon.
- Etter at pasienten kommer ut av sengen neste dag, anbefaler du dem å gradvis gjennomgå rehabiliteringstrening. Instruer pasienten om å bruke en spenne for å gå og å bruke midjestøtten kontinuerlig i 3 måneder.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Pasienter som fikk Mini-ALIF for lumbal degenerativ sykdom ved Hebei Medical University Third Affiliated Hospital mellom juli 2020 og august 2022 ble registrert i ettertid, og grunnleggende informasjon som alder og kjønn, samt medisinske journaler og bildeinformasjon, ble registrert. Inklusjonskriteriene var pasienter som fikk Mini-ALIF for lumbal spinal stenose, diskogene korsryggsmerter og lavgradig (I eller II) glidning som ikke hadde respondert på strengt konservativ behandling på mer enn 6 måneder. Eksklusjonskriteriene var følgende: 1) en oppfølgingstid på mindre enn 1 år; og 2) ufullstendige oppfølgingsdata.
Denne studien inkluderte 42 pasienter, bestående av 18 menn og 24 kvinner. Den generelle informasjonen om påmelding er vist i tabell 1. Gjennomsnittsalderen til pasientene var 51,33 år. Det var 5 tilfeller av lumbal spondylolistese, 9 tilfeller av diskogene ryggsmerter og 28 tilfeller av skiveprolaps. Antall pasienter med tidligere abdominal kirurgi var 8. Antall pasienter som gjennomgikk enkeltsegmentkirurgi var 30, og antall som gjennomgikk dobbeltsegmentkirurgi var 12. Av alle disse operasjonene var 6 L2-L3, 12 L3-L4, 19 L4-L5 og 17 L5-S1 (totalt 54 segmenter). Gjennomsnittlig kirurgisk blødning var 180 ml, gjennomsnittlig operativ tid var 143 minutter, gjennomsnittlig sykehusopphold var 7 dager og gjennomsnittlig oppfølgingstid var 18 måneder. En pasient med tidligere keisersnitt hadde brudd på bukhinnen under operasjonen, som ble lukket med silkesuturer. Ingen andre alvorlige komplikasjoner, som stor vaskulær-, nerve- eller organskade, oppstod i den perioperative perioden for noen pasient.
Tabell 2 viser høyden på mellomvirvelskivene og foramina på de opererte segmentene av pasientene før og etter operasjonen. Operasjonen viste god indirekte dekompresjonseffekt, og høyden på mellomvirvelskivene og foramina i hver oppfølgingsperiode var signifikant høyere enn før operasjonen (P < 0,05).
Figur 3 viser forandringene i MR-bildene før og etter operasjon hos en pasient med lumbalskiveprolaps skjevt mot venstre foramen. Skiveprolaps ved L5-S1 forspent mot venstre foramenstilling ses i MR av lumbalcolumna tatt 7 dager før operasjonen (figur 3A,C), mens skiveprolaps forsvinner i MR tatt 3 dager etter operasjonen (figur 3B,D).
Figur 1: Fotografier av Mini-ALIF-operasjonen . (A) Preoperativ merking av kroppsoverflaten. (B) Eksponering gjennom retroperitonealrommet. (C) Eksponering av det intervertebrale rommet ved hjelp av retractorsystemet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Spredersystemet . (A) Trekkekrokdelen av sprederen. (B) Komponentene i tilbaketrekkeren med skyvere og avtrekkere. (C) Kombinasjonen av retractoren med pushers og pullers. Diameteren på posisjoneringsrøret er 3,2 mm, og høyden på retractoren er 135 mm. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3 Pre- og postoperative bildeforandringer hos en pasient med lumbalskiveprolaps skjevt mot venstre foramen. (A,C) MR av lumbalcolumna tatt 7 dager før operasjonen viste en stor skiveprolaps ved L5-S1 som var skjevfordelt mot venstre foramenstilling. (B,D) MR tatt 3 dager etter operasjonen som viser at skiveprolapsen har forsvunnet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Egenskaper | Verdi |
| Antall pasienter | 42 |
| Alder, gjennomsnitt (spredning) | 51.33 (31–70) |
| BMI (gjennomsnitt) | 26.4 |
| Kjønn, mann/kvinne | 18/24 |
| Historie av abdominal kirurgi | 8 |
| Kirurgisk blødning, gjennomsnitt (ml) | 180 |
| Operativ tid, gjennomsnitt (min) | 143 |
| Sykehusopphold (dag) | 7 |
| Diagnose | Antall pasienter |
| Lumbal spondylolistese | 5 |
| Mellomvirvelskiveprolaps | 21 |
| Tømmer formainal stenose | 7 |
| Discogene korsryggsmerter | 9 |
| Kirurgisk segment | Antall segmenter |
| Enkelt segment | 30 |
| Dobbel segment | 12 |
| L2-3 | 6 |
| L3-4 | 12 |
| L4-5 | 19 |
| L5-S1 | 17 |
Tabell 1 Oppsummering og operasjonsutfall hos pasientene.
| Gruppe | Preoperativ | 3 dager postoperativt | 3 måneder postoperativt | 12 måneder postoperativt | P |
| Intervertebral høyde | 7,05 ±0,24a | 10,22 ± 0,14b | 9,99 ± 0,13c | 9,81 ± 0,13d | <0.01# |
| Foraminal høyde | 17,33 ± 0,22a | 21.13 ± 0,14b | 20,86 ± 0,16c | 20,69 ± 0,13d | <0.01# |
Tabell 2: Bildeutfall. #, gjentatte tiltak ANOVA; Minst en identisk senket bokstav angir ingen signifikant forskjell fra hverandre.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Flere svinger rundt bukhinnen under Mini-ALIF kirurgisk eksponering og dekompresjon av spinalkanalen er kritiske trinn i operasjonen. Skade på fremre peritoneum ved åpning av fremre rectus abdominis og separasjon av tverrgående fascie abdomen kan lett føre til svikt med denne tilnærmingen5. I tillegg kan pasienter med lumbale ryggradsinfeksjoner og en historie med abdominal kirurgi utvikle intraoperative komplikasjoner som adhesjoner av bukhinnen og bløtvev, som er vanskelige å skille med stump disseksjon og lett kan forårsake iliac vene tårer12. Forbi retrofleksjonen av bukhinnen, krysses overflaten og den indre kanten av psoas major-muskelen av urineren, genitofemoral nerve, vanlig iliac arterie, endetarm og andre viktige vev. Forekomsten av venøs skade ved fremre lumbalkirurgi, som ofte forekommer i iliaca vene-systemet, er rapportert å være 0%-18%, og rive av iliaca vena på grunn av trekkraft er rapportert å være den vanligste venøse komplikasjonen13,14,15,16. Imidlertid er abdominal arteriell skade farligere enn venøs skade og kan være dødelig17,18. Når du strekker det vaskulære rommet for å nå de fremre ryggvirvlene, kan den hypertrofierte fremre vertebrale fascia foran lumbale vertebrae og det fremre langsgående ligamentet med den autonome nerven, skade på den nedre ventrale plexus forekomme, noe som igjen kan forårsake postoperativ retrograd ejakulasjon med en forekomst hvor som helst mellom 0,42% og 27,3%19,20, 21.
Bruk av mikroskopi muliggjør enklere håndtering av retroperitoneale kar (vanlig iliacvenen, segmentale kar, lumbale stigende årer), samt prevertebrale bløtvev, og minimerer dermed risikoen for vevskader22. Hos pasienter med foraminal stenose for hvem tidligere indirekte dekompresjon alene ikke har oppnådd gode resultater, bidrar et mikroskop til å visualisere det stenotiske rommet med forbedret visualisering og gir også en koaksial visning til kirurgisk assistent, som kan være nødvendig for å hjelpe med blodaspirasjon, spesielt når det gjelder det intervertebrale rommet. Shin og medarbeidere visualiserte fullstendig dekompresjon av dorsalrotganglion ved intervertebral foraminal stenose forårsaket av lumbal spondylolistese kombinert med bakre benstenose med mikroskopisk hjelp og kunne oppnå gode operasjonsresultater23.
I autostatiske spredere som Synframe, Condor og Thompson er hovedstrukturen en fikseringsbrakett festet til kanten av operasjonsbordet som holder trekkkrokene på plass og trekker den kirurgiske kanalen i alle retninger 11,13,24,25. Imidlertid er disse typer spredere ikke like stabile under et mikroskop og er komplekse og dyre å installere, noe som øker tiden og kostnaden for prosedyren. I mangel av en egnet spreder er synsfeltet sterkt skjult; I tillegg kan en upassende spreder også okkupere det allerede utilstrekkelige kirurgiske rommet når du bruker et mikroskop.
Sammenlignet med den tradisjonelle ALIF-prosedyren, bruker det nye spredersystemet Kirschner-wire (K-wire) for å fikse retractorstykket og retractoren for å opprettholde stabil spredning og oppnå tilstrekkelig bløtvevskontraksjon og intervertebral romutvidelse for å redusere komplikasjoner26. Selv om det brede og stabile synsfeltet under mikroskopet sparer tid i håndteringen av spinalkanalen og reduserer risikoen for nerveskade også, tar det tid å sette opp parametrene og gjøre justeringer. Gjennomsnittlig operasjonstid var 143 min, noe som ikke var mye forskjellig fra tidligere studier, men det var en viss bekymring for at bruk av mikroskop kunne forlenge operasjonen og føre til komplikasjoner som trombose 8,10. Med den kontinuerlige utviklingen av mikrokirurgisk teknologi har også 3D-mikroskoper uten okularer blitt tatt i bruk i klinikken, og vi tror at det i fremtiden vil være mulig å utføre Mini-ALIF lettere ved hjelp av 3D-mikroskop. Faktisk vil dette ytterligere redusere varigheten av operasjonen og forekomsten av komplikasjoner27,28. Selv om mikroskopet kan bidra til å skille vevet, begrenser unormal anatomi i bukkarene, alvorlig perifer vaskulær sykdom, en ensom nyre på operativ side og alvorlig spondylolistese fortsatt operasjonen.
Det nye spredersystemet gir en metode for mikroskopassistert Mini-ALIF som muliggjør mer presis mikromanipulasjon og reduserer operasjonstiden for delikate prosedyrer. Derfor kan spredersystemet gi et stabilt, bredt felt som adresserer barrierer for bruk av mikroskopiske teknikker, og som gir et klart, direkte syn på spinalkanalen og nerver fra mikroskopet, og dermed muliggjør fullstendig fjerning av den frie kjernen pulposus fra innsiden av spinalkanalen. Mikroskopassistert Mini-ALIF har god klinisk effekt og sikkerhet ved behandling av degenerative lumbale sykdommer10,23.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter i denne forskningen.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen erkjennelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anterior Lumbar Cage Instrument | LDR Medical | ROI-A | |
| Cefazolin Sodium for Injection | Brilliant Pharmaceuticals | Chinese Drug Approval Number H20217016 | |
| Coagulation Forceps | Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd. | BZN-Q-A-S | |
| Coated, Braided Silk | Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd. | 2-0(4#) | |
| Endplate Rugine | LDR Medical | IGO16R | |
| Microscope | Carl Zeiss AG | S88 | |
| SPSS Statistics for Windows | IBM Corp | version 26.0 | |
| Surgical ablation electrodes | Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd. | LM-A5 |
References
- O'Brien, J. P. The role of fusion for chronic low back pain. The Orthopedic Clinics of North America. 14 (3), 639-647 (1983).
- Cho, J. Y., Goh, T. S., Son, S. M., Kim, D. S., Lee, J. S. Comparison of anterior approach and posterior approach to instrumented interbody fusion for spondylolisthesis: A meta-analysis. World Neurosurgery. 129, e286-e293 (2019).
- Min, J. H., Jang, J. S., Lee, S. H. Comparison of anterior- and posterior-approach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery. Spine. 7 (1), 21-26 (2007).
- Choy, W., et al. Risk factors for medical and surgical complications following single-level ALIF. Global Spine Journal. 7 (2), 141-147 (2017).
- Amaral, R., et al. Stand-alone anterior lumbar interbody fusion - Complications and perioperative results. Revista Brasileira de Ortopedia. 52 (5), 569-574 (2017).
- Härtl, R., Joeris, A., McGuire, R. A. Comparison of the safety outcomes between two surgical approaches for anterior lumbar fusion surgery: anterior lumbar interbody fusion (ALIF) and extreme lateral interbody fusion (ELIF). European Spine Journal. 25 (5), 1484-1521 (2016).
- Richter, M., Weidenfeld, M., Uckmann, F. P. Anterior lumbar interbody fusion. Indications, technique, advantages and disadvantages. Der Orthopde. 44 (2), 154-161 (2015).
- Zdeblick, T. A., David, S. M. A prospective comparison of surgical approach for anterior L4-L5 fusion: laparoscopic versus mini anterior lumbar interbody fusion. Spine. 25 (20), 2682-2687 (2000).
- Wert, W. G., et al. Identifying risk factors for complications during exposure for anterior lumbar interbody fusion. Cureus. 13 (7), e16792 (2021).
- Michael, M. H., Karsten, W. Microsurgical anterior approaches to the lumbar spine for interbody fusion and total disc replacement. Neurosurgery. 51, 159-165 (2002).
- Aebi, M., Steffen, T.
- Momin, A. A., et al. Exploring perioperative complications of anterior lumber interbody fusion in patients with a history of prior abdominal surgery: A retrospective cohort study. The Spine Journal. 20 (7), 1037-1043 (2020).
- Brau, S. A. Mini-open approach to the spine for anterior lumbar interbody fusion: description of the procedure, results and complications. The Spine Journal. 2 (3), 216-223 (2002).
- Brau, S. A., Delamarter, R. B., Schiffman, M. L., Williams, L. A., Watkins, R. G. Vascular injury during anterior lumbar surgery. The Spine Journal. 4 (4), 409-412 (2004).
- Westfall, S. H., et al. Exposure of the anterior spine. Technique, complications, and results in 85 patients. American Journal of Surgery. 154 (6), 700-704 (1987).
- Jasani, V., Jaffray, D. The anatomy of the iliolumbar vein. A cadaver study. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 84 (7), 1046-1049 (2002).
- Garg, J., Woo, K., Hirsch, J., Bruffey, J. D., Dilley, R. B. Vascular complications of exposure for anterior lumbar interbody fusion. Journal of Vascular Surgery. 51 (4), 946-950 (2010).
- Hrabalek, L., Adamus, M., Gryga, A., Wanek, T., Tucek, P. A comparison of complication rate between anterior and lateral approaches to the lumbar spine. Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky. 158 (1), Olomouc, Czechoslovakia. 127-132 (2014).
- Escobar, E., Transfeldt, E., Garvey, T., Ogilvie, J., Schultz, L. Video-assisted versus open anterior lumbar spine fusion surgery. Spine. 28 (7), 729-732 (2003).
- Katkhouda, N., et al. Is laparoscopic approach to lumbar spine fusion worthwhile. American Journal of Surgery. 178 (6), 458-461 (1999).
- Comer, G. C., et al. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion with and without bone morphogenetic protein-2 augmentation: A 10-year cohort controlled study. The Spine Journal. 12 (10), 881-890 (2012).
- Mayer, H. M.
- Shin, S. H., et al. Microscopic anterior foraminal decompression combined with anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 13 (10), 1190-1199 (2013).
- Ikard, R. W. Methods and complications of anterior exposure of the thoracic and lumbar spine. Archives of Surgery. 141 (10), 1025-1034 (2006).
- Derman, P. B., Albert, T. J. Interbody fusion techniques in the surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 10 (4), 530-538 (2017).
- Dias Pereira Filho, A. R. Technique for exposing lumbar discs in anterior approach using steinmann wires: Arthroplasties or arthrodesis. World Neurosurgery. 148, 189-195 (2021).
- Motov, S., et al. Implementation of a three-dimensional (3D) robotic digital microscope (AEOS) in spinal procedures. Scientific Reports. 12 (1), 22553 (2022).
- Siller, S., et al. A high-definition 3D exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery. Journal of Neurosurgery. Spine. 33 (5), 705-714 (2020).
