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Physical Examinations III

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Overview

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA

Un esame sensoriale completo consiste nel testare le modalità sensoriali primarie e la funzione sensoriale corticale. Le modalità sensoriali primarie includono dolore, temperatura, tocco leggero, vibrazione e senso della posizione articolare. La sensazione del viso è discussa nei video Cranial Nerves Exam I e II, così come i sensi speciali dell'olfatto, della vista, del gusto e dell'udito. Il tratto spinotalamico media le informazioni sul dolore e sulla temperatura dalla pelle al talamo. Le fibre spinotalamiche decussano (incrociano) 1-2 segmenti del nervo spinale sopra il punto di ingresso, quindi viaggiano fino al tronco cerebrale fino a quando non sinapsino su vari nuclei nel talamo. Dal talamo, le informazioni vengono quindi trasmesse alle aree corticali come il giro postcentrale (noto anche come corteccia somatosensoriale primaria). Le fibre afferenti che trasmettono vibrazioni e propriocezione viaggiano fino al midollo nelle colonne posteriori ipsilaterali come fasciculus gracilis e fasciculus cuneatus, che trasportano informazioni rispettivamente dagli arti inferiori e dagli arti superiori. Successivamente, le proiezioni afferenti si incrociano e salgono al talamo, e da lì alla corteccia somatosensoriale primaria.

Il modello di una perdita sensoriale può aiutare a localizzare la lesione e determinare la diagnosi. Ad esempio, testare le modalità primarie consente all'esaminatore di distinguere tra una neuropatia periferica dipendente dalla lunghezza (ad esempio, nei pazienti diabetici), una radicolopatia da una possibile ernia del disco cervicale o lombare o un livello sensoriale dermatomale (ad esempio, in una lesione del midollo spinale).

Per localizzare il deficit sensoriale è fondamentale la conoscenza della neuroanatomia e del sistema nervoso periferico. Quando si vede un paziente con un deficit sensoriale periferico, può essere utile pensare a quali radici nervose possono essere coinvolte. Una radice nervosa spinale nasce da ogni segmento spinale ed è costituita sia da una radice dorsale sensoriale che da una radice ventrale motoria, che forniscono l'innervazione a uno specifico dermatoma e miotomo, rispettivamente. Ci sono 31 radici nervose spinali accoppiate: otto cervicali, 12 toraciche, cinque lombari, cinque sacrali e una coccigea.

Ad esempio, le radici da C5 a T1 formano una rete chiamata plesso brachiale che controlla il movimento e la sensazione negli arti superiori, tra cui spalla, braccio, avambraccio e mano. Il plesso brachiale dà origine ai nervi radiale, mediano e ulnare. Il nervo mediano porta la sensazione da tutte le dita tranne il quinto dito e metà del quarto, che sono trasportati dal nervo ulnare. Questi territori nervosi si estendono prossimalmente sul lato palmare della mano. I nervi ulnare e radiale trasportano informazioni sensoriali dal lato dorsale delle mani.

Negli arti inferiori, T12-L4 forma il plesso lombare e L4-S4 forma il plesso sacrale. Questi plessi danno origine a nervi periferici. Alcuni di questi nervi periferici sono il femore, l'otturatore e i nervi sciatici (motori e sensoriali) e il nervo cutaneo femorale laterale (solo sensoriale). Il nervo sciatico dà origine ai nervi tibiale e peroneo comuni. L'uso di una mappa nervosa dermatomale e periferica può essere utile per localizzare la disfunzione sensoriale sia negli arti superiori che in quelli inferiori.

Se le modalità sensoriali primarie sono normali, è possibile testare anche la sensazione corticale (o gli aspetti di ordine superiore della sensazione). La sensazione corticale viene testata quando c'è motivo di sospettare un disturbo del cervello. I test sensoriali corticali possono aiutare con la localizzazione dei disturbi del sistema nervoso. L'esame sensoriale corticale comprende test per la localizzazione tattile (estinzione), stereognosi, grafestesia, discriminazione a due punti e localizzazione puntica. Il test sensoriale corticale non viene eseguito di routine durante un esame neurologico di screening.

Procedure

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In un esame sensoriale di screening, il tocco leggero, il dolore e le vibrazioni vengono testati nei piedi. L'esame sensoriale viene ampliato in un paziente con un reclamo riferibile al sistema nervoso o se altri componenti dell'esame sono anormali.

1. Test sensoriale primario

Iniziare il test sensoriale primario chiedendo al paziente se c'è qualche cambiamento nella sensazione nel corpo. Il paziente può descrivere e delimitare i cambiamenti sensoriali per aiutare nella valutazione.

  1. Tocco leggero
    1. Usando la punta del dito o un pezzo di cotone, tocca piuttosto che accarezzare la pelle del paziente. Chiedi al paziente di chiudere gli occhi e dirti quando si sente il tocco.
  2. Dolore
    1. Spiega che tocchierai il paziente con l'estremità affilata o opaca di una spilla da sicurezza, ma non dovrebbe far male.
    2. Con gli occhi del paziente chiusi, tocca la mano, il pollice e le dita con l'estremità affilata del perno, ma includi anche uno stimolo opaco. Ad ogni tocco, chiedi al paziente di determinare se lo stimolo è "noioso" o "acuto". Quindi sposta il braccio usando la stessa tecnica.
    3. Ripeti d'altra parte e arma e confronta tra i lati.
    4. Ripeti la puntura di spillo sul lato anteriore della parete toracica e confronta i lati.
    5. Testare la sensazione di dolore agli arti inferiori, iniziando distalmente nei piedi e confrontando tra le aree simmetriche sui due lati del corpo e tra le aree distale e prossimale.
    6. Se viene trovata un'area di intorpidimento sul paziente, iniziare il test nell'area intorpidita e lavorare verso l'esterno. Istruire il paziente a dire "sì" quando si sente la normale sensazione di puntura di spillo. Cerca di valutare se esiste un modello dermatomale di perdita sensoriale, che può essere visto con una lesione del nervo periferico.
  3. Temperatura
    Usa il diapason come stimolo freddo per testare la sensazione di temperatura. Le provette contenenti acqua calda e fredda potrebbero essere utilizzate come stimoli, ma questo di solito non viene fatto. La sensazione di temperatura dovrebbe replicare i risultati trovati sull'esame della sensazione di dolore. In genere viene eseguita solo l'una o l'altra.
    1. Testare la sensazione di temperatura toccando la pelle del paziente con il diapason sopra le estremità nello stesso modo in cui viene testata la sensazione di dolore.
    2. Confronta tra i lati e tra le aree prossimali e distali della stessa estremità.
  4. Vibrazione
    1. Usa un diapason basso di 128 Hz e colpisci i denti contro il tallone della mano per produrre una vibrazione.
    2. Posizionare il gambo del diapason sull'allta del paziente,
    3. Chiedi al paziente di dirti quando la vibrazione non è più sentita. Lascia che la vibrazione svanisca fino a quando il paziente non la rileva più, quindi applica il diapason al tuo pollice per vedere se senti ancora qualche vibrazione. Per far diminuire la vibrazione più velocemente, fai scorrere il dito lungo i denti per smorzare la vibrazione.
    4. Se il paziente non riesce a sentire affatto la vibrazione nelle dita dei piedi, ripetere il test posizionando la forchetta sopra il malleolo mediale e, se non sentito lì, spostare la forchetta sulla rotula.
    5. Registra il livello più distale in cui si sente lo stimolo.
    6. Confronta i due lati.
    7. Se c'è stata una diminuzione dell'apprezzamento delle vibrazioni riscontrata all'esame degli arti inferiori, verificare se la vibrazione può essere apprezzata nelle dita.
  5. Propriocezione
    1. Tieni l'allta grande del paziente sui lati e dimostra il test muovendo la dita del piede verso l'alto e verso il basso mentre dici: "Questo lo sta spostando verso l'alto, e questo lo sta spostando verso il basso".
    2. Quindi istruire il paziente a chiudere gli occhi e a identificare correttamente la direzione mentre si sposta la dito del dito su e giù in un ordine casuale.
    3. Ripeti lo stesso dall'altra parte. Se il paziente non è in grado di identificare correttamente i movimenti anche di grandi escursioni, tentare di spostare il piede su e giù intorno all'articolazione della caviglia.
    4. Normalmente, le persone sono in grado di identificare anche pochi gradi di movimento. Se è presente qualche indicazione di anomalia, testare il senso di posizione nelle dita delle articolazioni metacarpo-falangee.

2. Sensazione corticale

  1. Localizzazione tattile (doppia stimolazione simultanea; estinzione).
    1. Con gli occhi del paziente chiusi, chiedi al paziente di localizzare dove hai toccato. Inizialmente, toccare il lato che si è interessati può avere un deficit per confermare che la sensazione al tocco leggero è intatta. Quindi, tocca contemporaneamente entrambi i lati e chiedi al paziente di identificare dove e quanti luoghi sono stati toccati.
    2. Toccare il paziente su un braccio e poi contemporaneamente su entrambe le braccia. Fai lo stesso con le gambe.
    3. L'estinzione dello stimolo su un lato può essere un segno di una lesione nella corteccia parietale controlaterale.
    4. Se ci sono sospette lesioni della corteccia sensoriale, possono essere eseguiti ulteriori test, tra cui la discriminazione a due punti, la localizzazione dei punti e la ricerca di qualsiasi asimmetria del nistagmo optocinetico.
  2. La stereognosi verifica la capacità del paziente di identificare un oggetto comune (ad esempio, nichel, centesimo, quarto, penny, chiave, graffetta) posto nella mano.
    1. Chiedere al paziente di chiudere gli occhi e quindi identificare il piccolo oggetto nella mano. Il paziente può muovere l'oggetto intorno alla mano per sentirlo.
    2. Prova l'altra mano allo stesso modo. È importante sottolineare che il paziente non può trasferire l'oggetto da una mano all'altra. Il paziente deve essere in grado di identificarlo con una mano alla volta. I pazienti dovrebbero essere in grado di differenziare le monete, quindi non è una risposta accettabile dire "moneta". Il paziente deve essere in grado di determinare correttamente un "nichel" o "quarto".
  3. La grafestesia verifica la capacità di identificare numeri o lettere disegnate sulla mano del paziente.
    1. Chiedi al paziente di chiudere gli occhi. Utilizzare l'estremità smussata di una penna per disegnare una grande resa di un numero da 0 a 9 sul palmo del paziente. Assicurati che il numero sia rivolto verso il paziente e non verso di te.
    2. Chiedere al paziente di identificare il numero. Consenti diverse prove.
    3. Prova prima la mano che ritieni non sia interessata. Quindi, ripeti dall'altra parte. L'incapacità di identificare correttamente i numeri può essere indicativa di una lesione nella corteccia parietale controlaterale.

Un esame sensoriale completo consiste nel testare le modalità sensoriali primarie e la funzione sensoriale corticale. Le modalità sensoriali primarie includono dolore, temperatura, tocco leggero, vibrazione e senso della posizione articolare o propriocezione. Mentre i test sensoriali corticali esaminano gli aspetti di ordine superiore della sensazione, come identificare un oggetto solo con l'aiuto del tatto. Il modello di perdita sensoriale rilevato durante questo esame può aiutare nella diagnosi di condizioni come neuropatia periferica, radicolopatia o lesioni corticali.

Qui, esamineremo prima brevemente i due principali percorsi sensoriali e discuteremo la distribuzione del nervo sensoriale periferico. Quindi, dimostreremo i passaggi coinvolti nel test delle modalità primarie e nella valutazione della funzione sensoriale corticale.

Iniziamo rivisitando l'anatomia dei tratti sensoriali. Le due principali vie sensoriali sono la via del lemniscus colonna-mediale posteriore e il tratto spinotalamico. Questi percorsi coinvolgono neuroni di primo ordine, secondo ordine e terzo ordine. Le informazioni trasmesse tra questi neuroni raggiungono infine il giro postcentrale, noto anche come corteccia somatosensoriale primaria, che è una struttura prominente nel lobo parietale.

La via del lemniscus colonna-mediale posteriore è responsabile di sensazioni come la vibrazione, la propriocezione cosciente e il tocco discriminante e fine. I neuroni afferenti del primo ordine di questa via trasportano informazioni dai meccanorecettori e propriocettori fino al midollo allungato. Qui si sinapsi con i neuroni del secondo ordine, che decussano, o crossover, e viaggiano verso il talamo. Da lì, i neuroni del terzo ordine trasportano le informazioni al giro postcentrale.

Il tratto spinotalamico funziona in modo simile e trasmette informazioni relative al dolore, alla temperatura e al tocco grezzo. I neuroni del primo ordine di questo tratto trasportano informazioni da recettori come i nocicettori e i termocettori. Tuttavia, questi neuroni sinapsi a livello spinale. I neuroni del secondo ordine decussano nel midollo spinale stesso e trasmettono le informazioni fino al talamo. E da lì i neuroni del terzo ordine alla fine trasmettono il messaggio alla corteccia somatosensoriale.

Dopo aver discusso i tratti, esaminiamo brevemente la distribuzione del nervo sensoriale periferico, una comprensione della quale è necessaria per interpretare i risultati fisici di un esame sensoriale. I nervi sensoriali periferici derivano da radici nervose spinali singole o multiple. Ognuna di queste radici nervose fornisce innervazione sensoriale a una regione specifica sulla pelle nota come dermatoma creando un modello noto come mappa del dermatoma. Poiché la maggior parte dei test sensoriali periferici sono focalizzati sugli arti superiori e inferiori, è utile conoscere il modello dermatoma di queste regioni in modo un po 'più dettagliato.

Le radici nervose spinali da C5 a T1 formano una rete chiamata plesso brachiale, che si suddivide in nervi periferici vale a dire il nervo muscolocutaneo, ascellare, radiale, mediano, ulnare, antebrachiale mediale e nervo brachiale mediale. Insieme, innervano e trasportano informazioni sensoriali da diversi dermatomi del braccio e della mano volar e dorsale. La conoscenza di questa mappa può essere utile per localizzare la disfunzione sensoriale in questa regione.

Allo stesso modo, le radici da T12 a S4 formano il plesso lombosacrale, che dà origine ai nervi periferici: laterale cutaneo, cutaneo posteriore, otturatore, femorale, nervo fibulare e tibiale comune. Queste proiezioni innervano diverse aree delle gambe e dei piedi, anteriormente e posteriormente. Un'immagine mentale di questa mappa durante la conduzione di un test sensoriale può aiutare nell'interpretazione dei risultati dell'esame fisico.

Ora che abbiamo una comprensione delle vie sensoriali e dei dermatomi, possiamo passare alla valutazione delle modalità sensoriali primarie. Durante un esame sensoriale di screening, il tocco leggero, il dolore e le vibrazioni vengono testati nei piedi. Si dovrebbe estendere l'esame ad altre regioni se il paziente ha un disturbo riferibile al sistema nervoso o se altri componenti dell'esame neurologico sono anormali.

Inizia chiedendo al paziente se ha sperimentato qualche cambiamento nella sensazione in tutto il corpo. Il paziente può descrivere e delimitare i cambiamenti sensoriali per aiutare nella valutazione. Esamina la sensazione di tocco leggero chiedendo al paziente di chiudere gli occhi e istruendoli a dirti quando sentono il tuo tocco. Usando la punta del dito, toccare leggermente la pelle del paziente in diversi dermatomi.

Successivamente, per il test del dolore, informa il paziente che tocchierai il suo corpo con l'estremità affilata o opaca di una spilla da sicurezza. Assicurateli che non farà male. Chiedere al paziente di chiudere di nuovo gli occhi. Usando le estremità affilate e opache, prova la sensazione in entrambi i piedi. Ogni volta che tocchi, chiedi al paziente di determinare se lo stimolo è "noioso" o "acuto". Quindi, usando solo il lato affilato, continua su per le gambe per assicurarti che la sensazione non si acui di più prossimamente. In qualsiasi momento, se il paziente segnala un'area di intorpidimento o nessuna sensazione, inizia a lavorare verso l'esterno dal punto intorpidimento fino a quando il paziente dice "sì", sente una normale sensazione di puntura di spillo. Usando una matita grassa, è possibile delineare l'area di intorpidimento per determinare se esiste un modello dermatomale di perdita sensoriale, che può essere visto con neuropatia periferica.

Quindi, testare la sensazione di temperatura utilizzando un diapason come stimolo freddo. Tocca la pelle del paziente con la forchetta sopra le estremità nello stesso modo del test della sensazione di dolore e chiedi loro quale sensazione provano. Confronta tra i lati e tra le aree prossimali e distali della stessa estremità.

Successivamente, testare le vibrazioni utilizzando un diapason basso di frequenza di 128 Hz. Colpisci i denti contro il tallone della mano per produrre una vibrazione e posiziona lo stelo sull'alletto del paziente. Istruisci il paziente a dirti quando non può più sentire la vibrazione. Lascia che la vibrazione svanisca o che la inumidisca più velocemente, fai scorrere il dito lungo i denti. Non appena il paziente avvisa, posiziona la forchetta contro il tuo pollice per vedere se senti ancora la vibrazione. Se non riescono a sentire affatto la vibrazione nelle dita dei piedi, ripetere il test posizionando il diapason sopra il malleolo mediale e, se non sentito lì, passare alla rotula. Notare la posizione più distale in cui la vibrazione viene percepita dal paziente e confrontare i due lati. Se c'è stata una diminuzione dell'apprezzamento delle vibrazioni riscontrato negli arti inferiori, verificare se può essere apprezzato nelle dita.

Infine, valutare la propriocezione o il senso congiunto. Tenere l'allta grande del paziente sui lati e dimostrare il test spostandolo verso l'alto e verso il basso. Quindi istruire il paziente a chiudere gli occhi e chiedere loro di identificare correttamente la direzione del movimento delle dita dei dita. In nessun ordine specifico, sposta la dita del dito su e giù. Ripeti il test dall'altra parte. Se il paziente non è in grado di identificare correttamente i movimenti, tentare di muovere il piede su e giù intorno all'articolazione della caviglia. Normalmente, le persone sono in grado di identificare anche pochi gradi di movimento. Se è presente qualsiasi indicazione di anomalia, testare il senso di posizione nelle dita delle articolazioni interfalangee distali. Questo conclude la sperimentazione delle modalità sensoriali primarie.

Ora discutiamo alcuni test comunemente eseguiti che esaminano il funzionamento sensoriale corticale. Un medico dovrebbe eseguirli solo quando c'è un motivo per sospettare un disturbo cerebrale, poiché i risultati possono aiutare con la localizzazione della lesione. Questo non viene fatto di routine durante un esame neurologico di screening.

Il primo test è chiamato localizzazione tattile. Chiedi al paziente di chiudere gli occhi e chiedigli di localizzare dove lo hai toccato. Inizialmente, tocca il lato che ti preoccupa - per confermare che la sensazione al tocco leggero è intatta. Quindi, tocca contemporaneamente entrambi i lati e chiedi al paziente di identificare il numero e la posizione dei luoghi in cui ha sentito la sensazione. Ripeti lo stesso test sulle gambe. L'estinzione dello stimolo su un lato può essere un segno di una lesione nella corteccia parietale controlaterale.

Successivamente, condurre il test di stereognosi, che valuta la capacità del paziente di identificare specificamente un oggetto comune, come un nichel o un quarto, semplicemente usando la loro sensazione tattile. Chiedere al paziente di chiudere gli occhi e quindi identificare l'oggetto in mano. Il paziente può spostarlo per sentirlo, ma non può trasferire l'oggetto da una mano all'altra. Prova l'altra mano allo stesso modo con un oggetto diverso. I pazienti dovrebbero essere in grado di differenziare le monete, quindi non è una risposta accettabile dire "moneta". Il paziente dovrebbe essere in grado di determinare correttamente se si tratta di un "nichel" o di un "quarto".

Infine, condurre il test di grafestesia, che è un altro metodo per valutare il funzionamento corticale. Chiedere al paziente di chiudere gli occhi ed estendere il braccio con il palmo rivolto verso l'alto. Con la punta di una penna, disegna un numero da zero a nove sul palmo del paziente. Assicurati che il numero sia rivolto verso il paziente e non verso di te. Chiedi loro di identificare il numero. Ripeti il test sulla mano opposta. L'incapacità di identificare correttamente i numeri può essere indicativa di una lesione nella corteccia parietale controlaterale.

Questo conclude il test sensoriale generale, che è la parte più soggettiva dell'esame neurologico, e richiede la cooperazione e il pieno sforzo del paziente. Ci sono altri modi per esaminare il sistema sensoriale, compresa la discriminazione a due punti, che mette alla prova la capacità di un paziente di differenziare uno stimolo da due. Nel complesso, l'esame sensoriale richiede vigilanza da parte dell'esaminatore per assicurarsi che il paziente fornisca risposte accurate e oneste. Diffidare dei risultati sensoriali che non si adattano ai modelli anatomici o a quelli che potrebbero non essere correlati con i risultati più oggettivi osservati durante altre sezioni dell'esame neurologico. Eventuali risultati anormali dei test sensoriali devono essere correlati con i risultati di altre parti dell'esame neurologico per garantire e determinare il modello di anomalia."

Hai appena visto un video JoVE che descrive l'esame sensoriale. In questa presentazione, abbiamo rivisitato l'anatomia delle principali vie sensoriali e i dermatomi. Quindi, abbiamo discusso i passaggi per l'esame delle modalità primarie e alcuni test per la valutazione del funzionamento corticale. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Applications and Summary

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La parte sensoriale dell'esame neurologico è la parte più soggettiva dell'esame e richiede la cooperazione e il pieno sforzo del paziente. Richiede vigilanza da parte dell'esaminatore per assicurarsi che il paziente fornisca risposte accurate e oneste. Diffidare dei risultati sensoriali che non si adattano ai modelli anatomici o a quelli che potrebbero non essere correlati con i risultati più oggettivi osservati nelle altre sezioni dell'esame neurologico.

Eventuali risultati anormali dell'esame sensoriale devono essere correlati con i risultati delle altre parti dell'esame neurologico per determinare il modello di anomalia. Le anomalie dei riflessi possono fornire un livello nel sistema nervoso che può essere confermato da un modello di un livello sensoriale dermatomale, che aiuta a localizzare una lesione.

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