Overview
מקור: ג'ייאדיפ ס טלווקר, MD, רפואה פנימית ורפואת ילדים, בית הספר לרפואה של ייל, ניו הייבן, CT
התבוננות ובדיקה הן בסיסיות לבדיקה גופנית ומתחילות בנקודת המגע הראשונה עם המטופל. בעוד התבוננות ובדיקה משמשים לעתים קרובות לסירוגין, התבוננות היא מונח כללי המתייחס לשימוש זהיר בחושים כדי לקבל מידע. בדיקה היא פעולה המוגבלת למה שניתן לצפות בו חזותית, וכאשר מתייחסים לבדיקה גופנית, מתייחס בדרך כלל לממצאים על פני השטח של הגוף, ולא להתנהגויות. רופאים מיומנים מנצלים את כל החושים שלהם כדי לסייע בהשגת הבנה של המטופלים שלהם, הסתמכות על ראייה, מגע (כלי הקשה ומישוש), ושמיעה (כלי הקשה ו auscultation) בעיקר. ריח יכול גם לספק מידע אבחוני חשוב במהלך המפגש עם המטופל (למשל,היגיינה אישית, שימוש בחומרים או מחלות מטבוליות). למרבה המזל חוש הטעם הוא במידה רבה שריד היסטורי ברפואה, אם כי מעניין לציין כי סוכרת אובחנה במשך מאות שנים על ידי הטעם המתוק של השתן. באמצעות ניסיון, רופאים מפתחים חוש שישי חשוב - תחושת הבטן - שניתן להשיג רק באמצעות תרגול מכוון של מיומנויות קליניות על אלפי חולים לאורך שנים רבות. תחושת הבטן של המטפלת, המבוססת במידה רבה על תצפיות ליד המיטה, הוכחה כמנבאת חזקה של מחלה קשה. וידאו זה והאחרים באוסף וידאו מיומנויות קליניות הם צעדים בדרך ללמוד רמה זו של שליטה.
Procedure
תצפית מתרחשת כתהליך מתמיד במהלך המפגש הקליני. רבים מהפריטים המפורטים בהליך נעשים בדרך כלל בו זמנית וכאשר הזדמנויות מציגות את עצמן. ההליך מדגיש את מרכיבי התצפית, אך אינו מיועד להציע רצף מועדף.
1. סקר כללי
- שים לב למצב הבריאות הכללי של המטופל. האם הופעת המטופל עולה בקנה אחד עם הגיל המוצהר? האם המטופל נראה כשיר ובריא או חלש ושברירי?
- שימו לב לרמת התודעה שלהם (למשל,ערים, ערניים או כל כך).
- שימו לב לסימני כאב. שימו לב להבעות פנים, תנועות מאובטחות, דיאפורזה וכו'.
- שימו לב לסימני מצוקה נשימתית. האם המטופל יכול לדבר במשפטים שלמים ללא קושי? האם המטופל "חצובה" (נשען קדימה עם הידיים נתמכות)? האם שרירי אביזר גלויים של נשימה נמצאים בשימוש?
- שימו לב לסימנים של מצוקה רגשית. האם המטופל מתנועע בעצבנות יתר על המידה, מפגין פסיכומוטור כללי מאט או בוכה? האם קשר עין מתאים?
- שים לב לבגדים, תכשיטים, קעקועים, טיפוח, היגיינה וכל תכונות אחרות שעשויות לספק תובנה לגבי מצבו הרפואי, החברתי והרגשי של המטופל.
- שימו לב לסימנים של פתולוגיה שעשויים להיות ניכרים בהתבוננות כללית, כגון נגעים בעור, חלוקת שומן חריגה, ליקויי שמיעה, ניוון שרירים, ריחות וכו '.
2. התבוננות ספציפית לאיברים
במהלך שארית הבדיקה הגופנית, תצפית פעילה נעשית עם בדיקה של כל מערכת איברים. עבור מערכות איברים מסוימות, בדיקה דורשת שימוש בציוד(למשל,אוטוסקופ או אופטלמוסקופ). עיין בסרטונים עבור כל מערכת איברים לקבלת פרטים ספציפיים.
3. בדיקת עור
בדיקה מפורטת היא המרכיב העיקרי של בדיקת העור. בדיקת עור מלאה כוללת בדיקה של כל משטחי הגוף הקדמיים, האחוריים והלביים והריריות. בדיקה של תחומים מסוימים דורשת מניפולציה לבדיקה להתבצע. אזורים אלה כוללים את השיער, הקרקפת, תהליכים מסטואידיים, auricles אחורי, תעלות שמיעתיות חיצוניות, nares, אקסילה, ציפורניים, הלחמית palpebral, רירית הפה, היבטים נחותים של השדיים, העור שבבסיס pannus, משטחים של איברי המין, רירית הנרתיק, שסוע gluteal.
- שימו לב לצבע העור או הרירית בכל אתר שנבדק. הממצאים הנפוצים כוללים אזורים של היפו או היפר-פיגמנטציה, חיוורון (הלחמית palpebral, כפות הידיים, סוליות, וציפורניים), כיחלון (ציפורני ציפורניים, שפתיים, פריורל), וצהבת (sclera, עור, וריריות).
- בכל אתר שנבדק, שימו לב גם את מידת הלחות (כלומר יובש או שמנוניות), טורגור ומרקם העור.
4. בחינת מצב נפשי
- שים לב למראה ולהתנהגות המטופל כולל יציבה, שמלה, הבעות פנים, פעילות מוטורית, גינונים, מאפיינים פיזיים ותגובות לשאלות שנשאלו במהלך הבחינה.
- שים לב לשטף, לקצב ולנפח הדיבור.
- להעריך את ההשפעה של המטופל, כולל הטווח, ההתאמה, האינטנסיביות והיכולת. יש להשוות את ההערכה האובייקטיבית של הבוחן לדיווח הסובייקטיבי של מצב הרוח, המתקבל באמצעות בירור ישיר.
- להעריך את תהליך החשיבה של המטופל, המורכב מרכיבים, כגון רמת הארגון, נוכחות של משיק, אסוציאציות רופף, ו "מעוף של רעיונות".
- להעריך את התוכן והתפיסות המחשבתיות של המטופל, אם כי אלה בדרך כלל לא הושלמו על ידי התבוננות בלבד, וייתכן שיידרש תשאול ספציפי. תוכן מחשבתי מקיף אובססיות, חרדות, פוביות, טרום כיבוש סומטי, הזיות ורעיונות של רדיפה, השפעה והתייחסות. התפיסות כוללות הזיות, דה-מימוש ודה-פרסואליזציה.
- שימו לב לתפקוד הקוגניטיבי של המטופל. רמזים לחריגות של תשומת לב, אוריינטציה, זיכרון, שיפוט ותובנה יכולים לצוץ אם הבוחן מכוון לחפש אותם, אם כי ייתכן שיהיה צורך בשימוש בשאלות ספציפיות ובכלים מאומתים כדי לכמת גירעונות.
- השתמש בשאלות ספציפיות כדי להעריך אובדנות ו רצחניות.
5. תצפיות נלוות
- מיקומי בדיקה מסוימים מציעים הזדמנויות ללמוד על התמיכה החברתית, תחומי העניין ואורח החיים של המטופל. בעת ביקור מטופל בחלל בו הם שוהים יותר מכמה שעות(למשל,חדר בבית חולים, בית אבות, בית אבות), שימו לב לנוכחות (או היעדר) של קישוטים, כרטיסי הבראת, תמונות משפחתיות, ספרים וכו 'כדי להבין את חיי המטופל מחוץ לתפקיד המטופל.
- כאשר בני משפחה או חברים נוכחים עם חולים, התבונן בדינמיקה הבינאישית. הזדמנות זו לתצפית מציעה מידע חשוב על המטופל. האם בן המשפחה מדבר בשם המטופל? האם המטופל מסתכל על בן המשפחה לפני שהוא מגיב לשאלות?
- שים לב לאופן שבו אתה מרגיש בנוכחות המטופל, כמו זה עשוי להוכיח שימושי מבחינה אבחונית, במיוחד במונחים של מחלה פסיכיאטרית. בעוד ספקים חייבים להיות מודעים למלכודות של טרנספרנציה נגדית, אם התחושה כי המטופל מפעיל בך אינה אופיינית או מוסברת בקלות, ייתכן שיש הסבר הבסיסי בבריאות הנפשית של המטופל. לדוגמה, תחושה לא אופיינית של עצב אצל הקלינאי במהלך המפגש עשויה להוביל את הקלינאי לשקול אבחנה של הפרעת דיכאון גדולה.
תצפית ובדיקה הן בסיסיות לכל בדיקה קלינית. תצפיות כלליות מתחילות בנקודת המגע הראשונה עם כל מטופל וממשיכות לאורך כל המפגש הקליני, גם תוך כדי שיחה עם המטופל. הבדיקה מכוונת יותר למטרה והיא מוגבלת למה שניתן לצפות בו חזותית תוך בחינת חלקי גוף ספציפיים כמו עור, עיניים או אוזניים, לפעמים בעזרת ציוד מיוחד.
כאן, אנו ממחישים את התצפיות הכלליות כי קליני צריך לשקול לבצע במהלך כל מפגש קליני, ואחריו כמה שיקולים הקשורים לשלבי הבדיקה החזותית.
ראשית, בואו נעבור על כמה צעדי תצפית כלליים כי קלינאי צריך לזכור בעת פגישה עם כל מטופל. תצפיות אלה יכולות להתבצע בכל עת במהלך הבדיקה.
במהלך השיחה הראשונית כאשר מטופל מסביר את מחלתו, שים לב למצב בריאותו הגופנית ושאל את עצמך "האם הופעת המטופל עולה בקנה אחד עם הגיל הנקוב? האם המטופל נראה כשיר ובריא או חלש ושברירי? האם המטופל ער וערני, או כל כך?" בו זמנית, לאמוד את מצבם הנפשי ולהשפיע, ולבחון אם המחשבות שלהם מאורגנות.
במהלך השיחה, רופא יכול גם להעריך את תוכן החשיבה והתפיסות של המטופל. בנוסף, לחפש סימנים של מצוקה רגשית כמו עצבנים מוגזמים או קשר עין לקוי. כמו כן, לשים לב לאופן שבו אתה מרגיש בנוכחות המטופל, כמו זה עשוי להוכיח שימושי מבחינה אבחונית. תחושה לא אופיינית של עצב אצל המטפל עלולה להוביל לשקול אבחנה של הפרעת דיכאון גדולה. יתר על כן, במהלך השיחה, להתבונן סימנים של כאב על ידי התבוננות הבעות פנים, ועל ידי ציין אם המטופל מפגין תנועות שמורות או סימנים אוטונומיים כמו דיאזרחית. כמו כן, שימו לב להיגיינה, בגדים, איפור וכו', לקבלת רמזים נוספים שעשויים לסייע באבחון. בנוסף, חפש סימנים של מצוקה נשימתית. שים לב אם המטופל מדבר במשפטים שלמים ללא כל קושי. שימו לב אם המטופל "חצובה", אשר נשען קדימה עם הזרועות נתמכות. שים לב אם שרירי אביזר גלויים של נשימה נמצאים בשימוש, אשר נפוץ במקרים של מצוקה נשימתית.
יחד, תצפיות פשוטות אלה יכולות לספק תובנה משמעותית על מצבו הפיזי והנפשי של המטופל, ויכולות לסייע באבחון מחלתו.
עכשיו שאתם יודעים על תצפיות כלליות, בואו נסתכל על הבדיקה, שהיא קריטית לבדיקה גופנית מקיפה וספציפית לאיברים.
ראשית, להסביר למטופל את מטרת הבדיקה ולקבל את הסכמתם. כפי שהוזכר קודם לכן, זה כרוך חזותית התבוננות משטחי הגוף כדי לבדוק אם יש חריגות. במהלך בדיקת עור מקיפה, יש צורך בבדיקה של כל משטחי הגוף הקדמיים, לרוחב ולאוריים והריריות. שימו לב לצבע העור או הרירית בכל אתר שנבדק. ממצאים נפוצים כוללים אזורים של היפו או היפר פיגמנטציה, חיוורון, כיחלון, צהבת. כמו כן, בדוק את מידת הידרציה, טורגור, ומרקם.
בעיקר בדיקה כרוכה בהסתכלות חדה על אזורים שונים של פני השטח של הגוף בעין בלתי. לפעמים, ציוד מיוחד נדרש לבדיקת המבנים נגישים לעין בלתי. לדוגמה, אוטוסקופ נחוץ לבדיקת ממברנות טימפניות. אזורים מסוימים בגוף דורשים בדיקה עם מניפולציה. כמו, לבדיקת קרקפת, רופא ייתכן שיהיה צורך לתפעל דרך השיער של המטופל כדי לחשוף את פני השטח. שימו לב לתוצאות הבדיקה עבור כל אתר שנבדק, אשר ניתן לשלב עם תצפיות והיסטוריה של המטופל כדי לחזות את המחלה. בסוף כל בדיקה, תודה למטופל על שיתוף הפעולה.
הרגע צפית בסרטון של JoVE על תצפיות ובדיקות כלליות במהלך מפגש עם מטופלים.
יחד, מיומנויות תצפית ובדיקה ממלאות תפקיד קריטי באבחון קליני. כאן, סקרנו קבוצה ספציפית של תצפיות שאמורות להיות חלק מכל מפגש קליני. בנוסף, דנו בבדיקה, שהיא היבט חשוב של כל בדיקה גופנית ויכולה לסייע באבחון לצד המיטה. כמו תמיד, תודה שצפית!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
התבוננות היא מרכיב חשוב במפגש המטופל שמתחיל בנקודת המגע הראשונה עם המטופל. התצפית מתייחסת למידע שנצבר באמצעות חושיו במהלך הבדיקה ומקיף ממצאים פיזיים כמו גם תצפיות התנהגותיות, מצביות ונלוות. קבוצה ספציפית של תצפיות מהווה את הסקר הכללי, אשר צריך להיות חלק מכל מפגש חולה. תצפיות נוספות מתרחשות במהלך כל חלק ספציפי לאיבר של הבדיקה הגופנית, עם בדיקה חשבונאות עבור רוב בדיקת העור. בנוסף לתצפיות ישירות של המטופל, רופאים פיקחים מטפלים במידע בסביבת המטופל וביחסים החברתיים, כמו גם בתחושות שהמטופלים עשויים לעורר בהם, כחלק מטיפול טוב בחולים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
