Overview
Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Professor Assistente, Departamento de Saúde Pública e Medicina Comunitária, Tufts University School of Medicine, MA
Este vídeo fornece uma visão geral dos exames sinusal, nariz e garganta. A manifestação começa com uma breve visão geral da anatomia da região. O terço superior do nariz é ossuda, e os dois terços inferiores são cartilaginosos. O ar que entra nas nares passa pelos vestibulares nasais e pela passagem estreita entre o septo nasal medialmente e os turbinados ósseos lateralmente. Abaixo de cada turbinado curvo há um sulco ou meatus. O ducto nasolacrimal e a maioria dos seios paranasais cheios de ar drenam para os seios inferiores e médios, respectivamente. Dos três conjuntos de seios paranaenses, apenas o maxilar e frontal podem ser prontamente examinados. Uma mucosa contínua e altamente vascular alinha toda a cavidade nasal e seios.
Figura 1. Anatomia do Nariz.
Figura 2. Localização dos Seios Maiores.
Dobras musculares dos lábios marcam a entrada da cavidade oral. A gingiva rosada, ou gengiva, prende-se firmemente aos dentes e ao osso adjacente no qual os dentes incorporam. A mucosa bucal reveste as bochechas internas, onde o duto Stensen drena as glândulas parótidas em pequenas papilas perto dos molares superiores do segundo molares. Papilas vermelhas pequenas cobrem a superfície dorsal da língua junto com uma camada esbranquiçada de espessura variada. O frenulum lingual médio conecta a superfície inferior da língua ao chão da boca, onde o duto wharton drena as glândulas submandibulares em papilas de ambos os lados. Arqueando sobre a língua estão os pilares anteriores e posteriores do paladar macio e da úvula média. Se presentes, as amígdalas podem ser vistas salientes bilateralmente entre os pilares. O paladar duro ósseo sobe anteriormente acima do paladar macio. A faringe fica posteriormente atrás do paladar macio e da língua.
Figura 3. Anatomia da Cavidade Oral.
Figura 4. Regiões Faringeal.
Procedure
1. Exame do Nariz e do Seio
- Inspecione o nariz para ver alterações de pele, nódulos e deformidades. Um leve desvio do septo é comum e benigno se não causar obstrução do fluxo de ar.
- Pressione suavemente na ponta do nariz para ampliar as nares e inspecione o vestibular com o auxílio de uma luz de caneta.
- Faça o exame de cavidade do nariz com um otoscópio.
- Usando o maior espéculo de ouvido disponível, inspecione a cavidade nasal com o otoscópio.
- Incline a cabeça do paciente ligeiramente para trás, e segurando a alça do otoscópio perpendicular e longe do queixo do paciente, coloque suavemente o espéculo no vestíbulo nasal, evitando o contato com o septo.
- Ao olhar através do otoscópio, mova gradualmente o espéculo posteriormente e o angular para cima para vislumbrar os turbinados inferiores e médios, o septo nasal e a passagem estreita de intervenção.
- Note a cor da mucosa e a presença de qualquer inchaço, pólipos, ulcerações, sangramento, descarga, bloqueios, desvios ou perfurações.
- Palpar os seios frontal e maxilar para ternura.
- Posicione bilateralmente seu primeiro e segundo dedos em cima da testa do paciente enquanto pressiona firmemente os polegares para cima sob as sobrancelhas ósseas. Evite colocar qualquer pressão nos olhos.
- Mantendo os dedos no lugar, mova os polegares para baixo e pressione firmemente nas bochechas, apenas medial e inferior ao osso zigomático.
- Se houver suspeita de sinusite, considere realizar um teste de iluminação.
- Escureça a sala e direcione a luz mais brilhante do otoscópio para cima sob cada testa, perto do nariz.
- Procure por um brilho vermelho iluminando os seios frontais cheios de ar.
- Que o paciente incline a cabeça para trás com a boca aberta.
- Depois de remover qualquer dentadura superior, coloque a fonte de luz diretamente sobre cada seio maxilar cheio de ar e procure um brilho vermelho iluminando o paladar duro de cada lado. A falha em ver o brilho vermelho sugere espessamento mucosal ou secreções no seio correspondente.
2. Cavidade Oral e Exame Faringeal
- Observe os lábios para colorir, umidade, úlceras ou rachaduras.
- Com um depressor de língua fresca e luz brilhante na mão, peça ao paciente para abrir a boca. Inspecione as gengivas para sangramento, úlceras ou inchaço, e verifique se algum dente está faltando, descolorido, disforme ou solto.
- Inspecione cuidadosamente a mucosa bucal em busca de úlceras, nódulos ou manchas brancas.
- Inspecione a língua.
- Peça ao paciente para saliência da língua e movê-la de um lado para o outro, avaliando a simetria, e inspecionar a cor e textura de sua superfície dorsal. Cânceres bucais mais comumente se desenvolvem nas laterais e base da língua.
- Que o paciente toque a língua no paladar duro, e inspecione cuidadosamente sua superfície inferior e o chão da boca.
- Usando uma mão enluvada, segure suavemente a ponta da língua com um pedaço quadrado de gaze e mova-a de um lado para o outro, inspecionando cuidadosamente para ulcerações, placas, massas ou descoloração.
- Inspecione a faringe.
- Com a língua de volta dentro, faça o paciente abrir e dizer "ah" ou bocejar.
- Se a faringe não puder ser vista claramente, faça com que o paciente repita esta manobra enquanto pressiona firmemente a língua com o depressor da língua. Tome cuidado para não amordaçar o paciente.
- Observe o paladar macio subir e inspecione a úvula, pilares anteriores e posteriores, amígdalas (se presentes) e faringe. Verifique se há simetria, descoloração, ulcerações, inchaço, massas ou exsudato de tonsilar.
Nariz, seios, cavidade oral e faringe são estruturas interconectadas e suas funções desempenham um papel integral na manutenção dos sistemas respiratório e digestivo. Devido à sua exposição constante ao meio ambiente, essas regiões muitas vezes sofrem de infecções e outras condições inflamatórias. Portanto, entender como examiná-los é uma habilidade essencial que os médicos devem possuir. Neste vídeo, revisaremos sequencialmente a anatomia e as etapas envolvidas no exame físico dessas estruturas.
Vamos começar revendo a anatomia do nariz e seios. Funcionalmente, o nariz está envolvido no olfato, e aquece, umedece e filtra o ar que inspiramos. O terço superior do nariz é ossuda, e os dois terços inferiores são cartilaginosos. O ar que entra na naris passa pelos vestibulares nasais e pela passagem estreita entre o septo nasal medialmente e os turbinados ósseos lateralmente. E abaixo de cada turbinado curvo há um sulco ou meatus.
Vizinhos da cavidade nasal são os quatro pares de seios paranaenses. E com base nos ossos faciais circundantes, eles são nomeados como maxilais, frontais, esfenoidais e ethmoidal. Suas funções incluem reduzir o peso relativo do crânio e adicionar ressonância à voz. Destes, apenas o maxilar e frontal podem ser prontamente avaliados durante um exame físico.
Agora que você está familiarizado com a anatomia do nariz e seios, vamos passar por cima da sequência de etapas de inspeção e palpação para uma avaliação completa desta região. Ao entrar na sala, apresente-se ao paciente e explique brevemente o exame específico que você realizará. Antes de iniciar o exame, higienize bem as mãos enquanto estiver na visão do paciente.
Inspecione o nariz para ver alterações de pele, nódulos e deformidades. Um leve desvio do septo é comum e benigno se não causar obstrução do fluxo de ar. Pressione suavemente na ponta do nariz para ampliar os nares, e com o auxílio de uma luz de caneta, inspecione o vestíbulo.
Em seguida, obtenha um otoscópio para realizar o exame de cavidade do nariz. Anexar o maior espéculo de ouvido disponível. Incline a cabeça do paciente ligeiramente e coloque suavemente o espéculo no vestibular nasal, mantendo a alça perpendicular e longe do queixo do paciente. Mova gradualmente o espéculo posteriormente e o ângulo para cima para vislumbrar os turbinados inferiores e médios, o septo nasal e a passagem estreita de intervenção. Note a cor da mucosa, que normalmente é rosada devido à abundante oferta vascular. Infecções virais tendem a produzir uma mucosa vermelha profunda, enquanto as alergias produzem uma pálida azulada. Verifique a presença de algum inchaço, pólipos, ulcerações, sangramento, descarga, bloqueios, desvios ou perfurações.
Em seguida, palpa os seios frontais e maxilais para ternura. Posicione bilateralmente seu primeiro e segundo dedos em cima da testa do paciente enquanto pressiona firmemente os polegares para cima sob as sobrancelhas ósseas. Evite colocar qualquer pressão nos olhos. Mantendo os dedos no lugar, mova os polegares para baixo e pressione firmemente nas bochechas, apenas medial e inferior ao osso zigomático. A ternura sobre os seios sugere sinusite aguda, particularmente se acompanhada de dor facial, febre e descarga nasal purulenta.
Se estiver presente a ternura, considere realizar um teste de iluminação. Para isso, escureça a sala e direcione a luz mais brilhante do otoscópio para cima sob cada testa, perto do nariz. Procure por um brilho vermelho iluminando os seios frontais cheios de ar. Da mesma forma para os seios maxilais, o paciente inclina a cabeça para trás com a boca aberta. Coloque a fonte de luz diretamente sobre cada seio maxilar cheio de ar e procure por um brilho vermelho iluminando o paladar duro de cada lado. A falha em ver o brilho vermelho sugere espessamento mucosal ou secreções no seio frontal ou maxilar correspondente.
Agora vamos rever a anatomia da cavidade oral e faringe. As dobras musculares dos lábios marcam a entrada da cavidade oral. A gingiva rosada, ou gengiva, prende-se firmemente aos dentes e ao osso adjacente no qual os dentes incorporam. A mucosa bucal alinha as bochechas internas. Papilas vermelhas pequenas cobrem a superfície dorsal da língua junto com uma camada esbranquiçada de espessura variada. No lado ventral, o frenulum lingual midline conecta a superfície inferior da língua ao chão da boca, onde os dutos de Wharton drenam as glândulas submandibulares em papilas de ambos os lados. Arqueando sobre a língua estão os pilares anteriores e posteriores do paladar macio e da úvula média. Se presentes, as amígdalas podem ser vistas salientes bilateralmente entre os pilares. O paladar duro ósseo sobe anteriormente acima do paladar macio.
Atrás do paladar macio e da língua está a faringe, que é dividida em três partes: a orofaringe que se estende da borda do paladar macio inferiormente às epiglotas e está pronta visível na inspeção; a nasofaringe - que está posicionada superior à borda do paladar macio e não é diretamente visível na inspeção; e da mesma forma, a laringafarnx - que é posicionada inferior às epiglotes e posterior à laringe - também não é facilmente visível na inspeção.
Por fim, vamos rever as etapas processuais da cavidade oral e do exame faringeal. Primeiro, observe os lábios para colorir, umidade, úlceras ou rachaduras. Com um depressor de língua fresca e luz brilhante na mão, peça ao paciente para abrir a boca. Inspecione as gengivas para sangramento, úlceras ou inchaço, e verifique se algum dente está faltando, descolorido, disforme ou solto.
Em seguida, inspecione a língua. Uma vez que os cânceres bucais mais comumente se desenvolvem nas laterais ou na base da língua, peça ao paciente para saliência de sua língua e movê-la de um lado para o outro enquanto inspeciona cuidadosamente para ulcerações, placas, massas ou descoloração. Verifique a simetria da língua e note a cor e textura de sua superfície dorsal. Em seguida, peça ao paciente para tocar sua língua no paladar duro, e inspecione cuidadosamente sua superfície inferior e o chão da boca.
Por último, inspecione a faringe. Peça ao paciente para abrir a boca e dizer "ah"... Observe o paladar macio subir e inspecione a úvula, pilares anteriores e posteriores, amígdalas e faringe. Verifique se há simetria, descoloração, ulcerações, inchaço, massas ou exsudato de tonsilar. Se a faringe não puder ser claramente vista, o paciente repita esta manobra enquanto pressiona firmemente a língua com o depressor da língua. Tome cuidado para não amordaçar o paciente! Isso conclui o exame. No final, agradeça ao paciente por sua cooperação.
Você acabou de ver o vídeo do JoVE no exame de nariz, seios e garganta. Agora você deve ter uma compreensão sólida da anatomia dessas regiões, bem como como e o que procurar durante a inspeção e palpação dessas áreas. Como sempre, obrigado por assistir!
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Applications and Summary
Devido à sua exposição constante ao ambiente, o nariz, os seios, a cavidade oral e a faringe muitas vezes sofrem de infecções e outras condições inflamatórias. Rinite viral e alérgica são de longe as doenças nasais mais comuns. Ambos podem produzir descargas aquáticas abundantes, mas infecções virais tendem a produzir uma mucosa vermelha profunda, enquanto as alergias produzem uma pálida e azulada. Outras condições comuns encontradas no exame nasal incluem epistáxi, desvio septo e pólipos nasais. A ternura sobre os seios paranasais sugere sinusite aguda, particularmente se acompanhada de dor no rosto, febre e descarga nasal purulenta. Nesses casos, transiladuminação dos seios pode ser útil. Para evitar a falta de um carcinoma à espreita, é importante inspecionar minuciosamente a mucosa oral, particularmente nas laterais e na base da língua onde os carcinomas orais são mais propensos a ocorrer. Outros transtornos comuns a procurar incluem gengivite, recessão gengival, erosão dos dentes, úlceras aftosas, amigdalite exutiva, faringite viral, candidíase e leucoplakia.
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