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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O quadril é uma articulação de bola e soquete que consiste na cabeça femoral articulada com o acetábulo. Quando combinado com os ligamentos do quadril, o quadril faz uma articulação muito forte e estável. Mas, apesar dessa estabilidade, o quadril tem movimento considerável e é propenso a degeneração com desgaste ao longo do tempo e após lesão. A dor no quadril pode afetar pacientes de todas as idades e pode estar associada a várias patologias intra e extra-articulares. A localização anatômica da dor na região do quadril pode muitas vezes fornecer pistas de diagnóstico iniciais. Aspectos essenciais do exame do quadril incluem uma inspeção para assimetria, inchaço e anormalidades de marcha; palpação para áreas de ternura; gama de testes de movimento e força; um exame neurológico (sensorial); e manobras de diagnóstico especiais adicionais para reduzir o diagnóstico diferencial.

Procedure

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1. Inspeção

Ao examinar o quadril, certifique-se de que o paciente tenha removido roupas suficientes para expor e comparar ambos os quadris.

  1. Inspecione os dois quadris da frente, para trás e para os lados. Note qualquer assimetria devido ao perda muscular ou inchaço.
  2. Instrua o paciente a andar para frente e para trás, e observar a marcha, verificando se há uma manca.

2. Palpação

A articulação do quadril é relativamente inacessível por palpação; no entanto, a palpação permite o acesso a outras fontes potenciais de dor na área. Palpa o quadril para ternura usando seu índice e dedos médios nas seguintes áreas:

  1. Articulação anterior do quadril: Palpate ao longo da frente do quadril, apenas lateral para a virilha. A ternura aqui pode sugerir osteoartrite (OA), fratura ou necrose avascular da cabeça femoral.
  2. Coluna ilíaca superior anterior (ASIS): Palpate na ponta anterior da crista ilíaca. Este também é o local de apego para o músculo sartorius, por isso a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.
  3. Coluna ilílica inferior anterior (AIIS): Palpate logo abaixo e medial para o ASIS. Este é o local de anexação do reto femoris, então a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.
  4. Maior trocanter: Palpa a proeminência óssea na lateral do quadril, com sua bursa trochanterica excessivamente.
  5. Banda iliotibial (TI): Observe que isso pode esfregar sobre o maior trochanter com flexão do quadril e extensão do quadril, o que pode produzir uma sensação de estalo.
  6. Coluna ilícía posterior superior (PSIS): Palpate na ponta posterior do osso ilílico.
  7. Sacroiliac (SI) junta: Palpate logo abaixo do PSIS. A ternura aqui sugere inflamação ou OA na articulação.
  8. Músculo glúteo: Palpato abaixo do PSIS. Este é o extensor principal do quadril.
  9. Tuberosidade isquial: Palpate acima da base das nádegas. É aqui que os músculos do tendão se prendem.
  10. Cóccix: Palpato na ponta da coluna inferior, que muitas vezes é ferido por quedas de trauma.

3. Faixa de movimento (ROM)

A ROM do quadril deve ser testada passivamente, procurando dor ou limitação. Verifique os movimentos a seguir com o paciente em várias posições:

  1. Rotação interna (30°): Ter o paciente sentado, e estabilizar o joelho a apenas 90° flexão com uma mão. Então, com sua outra mão, mova o pé para longe da linha média (perdido cedo com o quadril OA).
  2. Rotação externa (60°): Com o paciente na mesma posição, mova o pé em direção à linha média.
  3. Abdução (45°): Com o supino do paciente, segure o tornozelo e puxe a perna para longe da linha média.
  4. Adução (30°): Com o supino do paciente, puxe a perna em direção à linha média (até que a pelve se incline).
  5. Flexão (120°): Com o supino do paciente, segure o joelho dobrado e puxe-o para o peito (pare quando a parte de trás achatar).
  6. Extensão (15°): Enquanto o paciente estiver propenso, levante a perna para cima e para fora da mesa.

4. Teste de força

Avalie a força resistindo à ROM da seguinte forma:

  1. Força de extensão: Enquanto o paciente estiver propenso, peça ao paciente para levantar toda a perna da mesa enquanto você empurra para baixo na canela média (testa o glúteo máximo e os tendões).
  2. Força de abdução: Enquanto o paciente é supino, peça ao paciente para empurrar os pés juntos enquanto você puxa os tornozelos separados (testa glúteo medius e minimus).
  3. Força da adução: Enquanto o paciente estiver supino, peça ao paciente para separar os pés enquanto você empurra os tornozelos juntos (testa o adutor longus/brevis/magnus, e gracilis).
  4. Força de flexão: Enquanto o paciente está sentado, peça ao paciente para flexionar o quadril para cima enquanto você empurra para baixo no joelho (testa as iliopsoas, reto femoris e sartorius).

5. Exame Sensorial

Avalie o desconforto sensorial ao redor do quadril usando toque leve nas seguintes áreas

  1. Coxa lateral distal: Hypesthesia aqui pode indicar meralgia paresthetica, causada pela compressão do nervo cutâneo femoral lateral.
  2. Nervo obturador: Inreserva o quadril, assim como a coxa e o joelho medial (pode fazer com que a dor no quadril seja sentida no joelho).

6. Testes Especiais

Avalie o quadril usando os seguintes testes especiais:

  1. Teste de Trendelenburg: Instrua o paciente a ficar em pé e lentamente levantar um pé. Observe para uma inclinação pélvica em direção ao pé levantado. Um teste positivo indica músculos fracos do abdutor do quadril.
  2. Teste de lúpulo: Instrua o paciente a ficar em pé ou pular sem suporte em uma perna, e procurar dor reproduzida na região da virilha. Este teste geralmente é positivo com uma fratura por estresse no pescoço femoral.
  3. Comprimento da perna: Meça o comprimento da perna do ASIS ao maleeolus medial e compare com o lado oposto.
  4. Teste de rolo de tronco: Coloque o paciente em uma posição supina e gire passivamente a pelve em um movimento suave de ida e volta da pelve. Dor intensa pode indicar fratura, infecção ou sinovite.
  5. Teste DE FABER (Flexão, ABduction, Rotação Externa): Com o paciente em posição supina, instrua o paciente a colocar o tornozelo em cima do joelho oposto. O desconforto sugere patologia articular do SI.
  6. Teste de Ober: Peça ao paciente para deitar no lado não afetado com o joelho superior flexionado a 90°, e meça a distância do joelho flexionado da mesa. A incapacidade de trazer o joelho para a mesa sugere o aperto da banda de TI, que pode predispor à síndrome de atrito da banda de TI.

A dor no quadril afeta milhões de pacientes de todas as idades, e pode ser associada a várias patologias intra e extra-articulares. É por isso que é imprescindível que cada médico entenda como examinar adequadamente essa região musculoesqueleta.

O quadril é uma articulação de esfera e soquete, que consiste na cabeça femoral articulada com o acetábulo. Quando combinado com os ligamentos do quadril, faz uma articulação muito forte e estável. No entanto, apesar da estabilidade do quadril, ele possui uma gama considerável de movimento, e é propenso a degeneração e desgaste ao longo do tempo, ou após lesão.

Este vídeo se concentrará nas etapas essenciais necessárias para a realização de um exame abrangente do quadril, intercalado com ilustrações anatômicas relevantes e discussão dos achados.

Como a maioria dos exames musculoesqueléticos, comece com inspeção do quadril e palpação.

Antes de começar, certifique-se de que o paciente tenha removido roupas suficientes para expor e comparar os dois quadris.

Inspecione a área a partir das perspectivas anterior, posterior e lateral. Note qualquer assimetria devido ao perda muscular ou inchaço. Instrua o paciente a andar para frente e para trás através da sala de exame. Observe a marcha do paciente e verifique se há manco.

Em seguida, peça ao paciente para se deitar em posição supina na mesa do exame para que você possa começar com palpação. Lembre-se de lavar bem as mãos antes de tocar no paciente.

Inicie a palpação na articulação anterior do quadril. Isto está localizado ao longo da frente do quadril, apenas lateral para a virilha. A ternura aqui pode sugerir osteoartrite, fratura ou necrose avascular da cabeça femoral.

Em seguida, avalie a coluna ilíc ou ASIS superior anterior, e a coluna ilíca inferior anterior ou AIIS. Para ASIS, palpate na ponta anterior da crista ilíaca. Este é o local de apego para o músculo sartorius, então a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.

Para a AIIS, palpate logo abaixo e medial para o ASIS. Este é o local de apego para o reto femoris, e novamente, a ternura aqui pode sugerir tendinite ou avulsão.

De lá, vá para o maior trochanter. Este é o destaque ósseo na lateral do quadril, com sua bursa trochanterica excessiva - uma estrutura "saclike".

Posteriormente, palpa a faixa iliotibial, que é uma grossa faixa de tecido conjuntivo que escorre pela coxa lateral.

Em seguida, palpa a coluna ilíaca superior posterior ou PSIS, e a sacroilíaca ou a articulação si. Para o PSIS, palpate na ponta posterior do osso ilílico, e para a articulação SI, palpate pouco abaixo do PSIS. A ternura aqui sugere inflamação ou osteoartrite naquela articulação.

Por fim, palpa o músculo glúteo, a tuberosidade isquial e o cóccix. O músculo glúteo pode ser encontrado abaixo do PSIS. Este é o extensor principal do quadril. A tuberosidade isquial pode ser encontrada na base das nádegas. É aqui que os músculos do tendão se prendem. O cóccix está localizado na ponta da coluna vertebral inferior e é frequentemente ferido por trauma relacionado a quedas.

Após a conclusão da parte de inspeção e palpação do exame, passe a testar a amplitude de movimento, força e percepção sensorial do quadril.

O alcance de movimento do quadril deve ser testado passivamente. Comece por ter o paciente sentado; estabilizar o joelho em um ângulo de 90° com uma mão, e com a outra mão verifique o alcance de rotação interna movendo o pé para longe da linha média. A amplitude normal de movimento durante esta manobra é de cerca de 30°.

Na mesma posição, verifique a rotação externa movendo o pé em direção à linha média. Normalmente, isso seria cerca de 60°.

Em seguida, tenha o paciente transição para posição supina e teste para abdução do quadril segurando o tornozelo e puxando a perna para longe da linha média. Normalmente, o sequestro é de cerca de 45°.

Posteriormente, teste para adução puxando a perna em direção à linha média até que a pelve se incline. O alcance deste movimento deve ser de cerca de 30°.

Em seguida, avalie a flexão do quadril. Segure o joelho dobrado e puxe-o para o peito e pare quando a parte de trás se achatar. Em um paciente saudável, o ângulo de flexão é de cerca de 120° sem qualquer queixa de dor.

Por fim, solicite ao paciente que ocupe uma posição propensa para verificar a extensão do quadril. Tente levantar toda a perna para cima e para fora da mesa, enquanto apoia o joelho. Normalmente, o quadril pode ser estendido por cerca de 15° sem qualquer desconforto ou dor.

Após a gama de testes de movimento, realize as manobras de teste de força do quadril. Para evitar o reposicionamento do paciente, comece com o teste de força de extensão. Peça ao paciente para levantar a perna, enquanto você empurra para baixo na canela média. Isso testa a força do glúteo máximo e dos músculos do tendão, que incluem o semi-tendinoso, o semi-membranosus e o bíceps femoris.

Em seguida, solicite que o paciente se vire e ocupe uma posição supina para realizar o teste de força de abdução. . Instrua o paciente a separar os pés, enquanto você empurra os tornozelos juntos. Esta manobra avalia o glúteo medius e os músculos glúteos minimus.

Depois disso, teste a força da adução do quadril. Peça-lhes para empurrar os pés juntos, enquanto você tenta separar os tornozelos. A adução do quadril envolve os músculos adutores - ou seja, o longus, brevis, magnus e gracilis.

Por fim, para testar a força de flexão, ajude o paciente a se mover para a posição sentada. Então, peça-lhes para flexionar o quadril para cima, enquanto você empurra para baixo em seu joelho. Isso envolve músculos como as iliopsoas, que se refere à combinação de psoas maior e ilíaco, o reto femoris, e o Sartorius.

Após os testes de força, avalie o desconforto sensorial na região do quadril. Usando um toque leve, teste a área lateral da coxa distal, onde a hypesthesia pode indicar meralgia paresthetica, causada pela compressão do nervo cutâneo femoral lateral. Em seguida, toque na área próxima ao nervo obturador, que inerva o quadril, bem como a coxa e joelho medial, e pode fazer com que a dor no quadril seja sentida na região do joelho.

Depois de realizar todas as manobras acima mencionadas, avalie o funcionamento do quadril usando uma variedade de testes especiais.

O primeiro desses testes é o "Teste de Trendelenburg". Instrua o paciente a ficar em ambos os pés e lentamente levantar um pé. Observe para uma inclinação pélvica em direção ao pé levantado. Um teste positivo indica músculos fracos do abdutor do quadril.

O segundo teste é chamado de "Teste de Lúpulo". Peça ao paciente para pular sem suporte em uma perna. Procure por dor reproduzida na região da virilha. Este teste geralmente é positivo com uma fratura por estresse no pescoço femoral.

Em seguida, peça ao paciente para deitar e medir os comprimentos das pernas do ASIS ao maleeolus medial correspondente. Compare com a outra perna. A diferença de meia polegada ou mais é significativa e tratada com um lifting de calcanhar no lado curto.

Depois disso, realize o "Teste do Rolo de Tronco" girando passivamente a pelve do paciente em um movimento suave para lá e para cá. Dor severa ao fazê-lo pode indicar fratura, infecção ou sinoteite.

Em seguida, realize o "teste FABER", que significa teste de Flexão, Abdução e Rotação Externa. Enquanto estiver na posição supina, instrua o paciente a colocar o tornozelo em cima do joelho oposto. O desconforto durante a realização desta ação pode sugerir patologia articular do SI.

Em última análise, realize o "Teste Ober". Para isso, instrua o paciente a deitar-se no lado não afetado com o joelho superior flexionado em um ângulo de 90°. Meça a distância do joelho flexionado da mesa. A incapacidade do paciente de trazer o joelho para a mesa sugere o aperto da banda de TI.

Isso conclui o exame do quadril. Agradeça ao paciente pela cooperação.

Você acabou de assistir um vídeo da JoVE detalhando um exame abrangente do quadril.

Neste vídeo, revisamos os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção para assimetria, inchaço e anormalidades de marcha; palpação para áreas de ternura; gama de testes de movimento e força; avaliação sensorial; e manobras de diagnóstico especiais adicionais, que podem ajudar um médico a reduzir o diagnóstico diferencial. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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O exame do quadril é melhor feito nas posições sentadas e em pé, seguindo uma abordagem stepwise. O exame deve começar com a inspeção, procurando assimetria entre o quadril envolvido e não envolvido. É importante que o paciente remova roupas suficientes, para que a anatomia da superfície possa ser vista e comparada com o lado não envolvido. O paciente deve ser observado para manco ou dor durante a caminhada. Pacientes com patologia intra-articular podem apresentar a chamada marcha antálgica, caracterizada pelo tempo de pé encurtado do lado afetado. Outra marcha patológica, a marcha de Trendelenburg, uma inclinação para baixo do lado contralateral da pelve, sugere um enfraquecimento dos músculos abdutores. Isso é seguido pela palpação de estruturas-chave ao redor do quadril, procurando ternura, inchaço ou deformidade. Em seguida, a ROM deve ser avaliada, primeiro ativamente e depois contra a resistência para avaliar a força. A diminuição da ROM na articulação do quadril pode ser observada em associação com várias condições, incluindo osteoartrite, osteonecrose, corpos soltos e lesões de chondral. A dor durante o teste de ROM ativa (mas não passiva) permite distinguir entre sintomas relacionados ao músculo (como tensão flexora) e dor relacionada à articulação do quadril. Por fim, a área do quadril deve ser avaliada para comprometimento sensorial, seguida de uma variedade de testes especiais para avaliar problemas comuns do quadril.

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