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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O joelho é uma articulação articulada que conecta o fêmur com a tíbia. É a maior articulação do corpo, e devido à sua localização no meio da perna inferior, é submetida a uma variedade de forças traumáticas e degenerativas. O exame do joelho pode ser bastante complexo, devido ao fato de ser uma articulação inerentemente instável mantida unida por vários ligamentos e apoiada por menisco, que atuam como amortecedores e aumentam a área de contato da articulação. Além disso, a patela fica na frente do joelho, agindo como um fulcro para permitir a forte extensão do joelho necessária para correr e chutar. Como o maior osso sesamóide do corpo, o joelho é uma fonte comum de dor relacionada ao trauma ou uso excessivo.

Ao examinar o joelho, é importante remover roupas suficientes para que toda a coxa, joelho e perna inferior sejam expostas. O exame começa com inspeção e palpação dos principais marcos anatômicos, seguido de uma avaliação da amplitude de movimento (ROM) do paciente. O exame do joelho continua com testes para lesão ligamentar ou menisco e testes especiais para disfunção patelar e luxação da patela. O joelho oposto deve ser usado como padrão para avaliar o joelho lesionado, desde que não tenha sido previamente lesionado.

Procedure

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1. Inspeção

  1. Peça ao paciente para andar, e observe mancar e dor.
  2. Compare cuidadosamente os dois joelhos e procure o seguinte:
    1. Inchaço ou derrame: Sugerido quando o joelho lesionado é visivelmente maior do que o joelho não envolvido. O inchaço é definido como alargamento do joelho fora da articulação e é devido a sangramento ou fluido excessivo nos tecidos moles ao redor do joelho. A efusão, por outro lado, é devido a sangramento ou excesso de fluido dentro da articulação do joelho. Palpating para efusão é frequentemente necessário para determinar se um joelho é aumentado devido ao inchaço ou uma derrame articular.
    2. Ecquimose: Contusões ao redor do joelho como visto em traumas recentes.
    3. Atrofia quadríceps: Visto dentro de algumas semanas de um significativo desarranjo interno, como um ligamento ou ruptura de cartilagem.

2. Palpação

  1. Palpação para inchaço e derrame
    Cerque os dedos ao redor da rótula para avaliar o inchaço. Inchaço na frente da rótula sugere bursite pré-patelar ou infecção, enquanto inchaço atrás da rótula sugere uma derrame articular e provavelmente um desordem interna significativa. A quantidade de efusão tem algum significado diagnóstico e pode ser aproximadamente classificada de 0 a 3+ onde 0 significa sem derrame, 1+ significa a derrame de traços como visto na osteoartrite ou lágrima meniscal antiga, 2+ significa a efusão moderada como visto no ligamento cruzado posterior (LPC) ou ruptura meniscal, e 3+ significa efusão grande que pode indicar ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) ruptura ou luxação patelar.
  2. Palpação para ternura
    A localização da dor pode sugerir quais estruturas podem ser feridas.
    Coloque o paciente na posição supina e palpa as seguintes áreas com as pontas dos dedos:
    1. Tubérculo tibial: Sinta pela saliência áspera na superfície anterior da tíbia proximal (abaixo da frente do joelho na linha média). É o local de inserção do tendão patelar. A ternura aqui sugere a doença de Osgood Schlatter em uma criança ou adolescente.
    2. Patela: Palpa com as pontas dos dedos sobre e ao redor da patela (o osso grande na frente da articulação do joelho). Ternura ou dor ao redor ou sob a patela sugere dor patelal; sobre o topo da patela sugere bursite pré-patela; sob a patela sugere dor patelal ou lesão chondral. Ternura ou dor no polo inferior da patela sugere doença de Synding-Larsen (apofise patela).
    3. Tendão patelar: Palpa a estrutura ampla em forma de corda, que começa logo acima do tubérculo tibial e se estende até o polo inferior da patela. Ternura aqui sugere tendinite.
    4. Linha articular: Isso pode ser sentido ao longo do lado do joelho, tanto medial quanto lateral. Ternura ou dor na linha articular pode sugerir uma ruptura menisco ou osteoartrite.
    5. Aspecto medial do joelho: Palpate o ligamento colateral medial (MCL), estendendo-se do condíle femoral medial medial à tíbia medial proximal e a broca de anserina pes, localizada logo abaixo da linha articular medial anterior.
    6. Aspecto lateral do joelho: Palpa o ligamento colateral lateral (LCL), que se estende do condíle femoral lateral à tíbia lateral proximal e à fíbula e da banda iliotibial (TI), que vai do quadril junto com o lado lateral da perna e quadril e prende na tíbia lateral no tubérculo de Gerdy.

3. Faixa de movimento (ROM)

A ROM da articulação do joelho é geralmente avaliada passivamente, com o paciente deitado supino. O joelho deve ser verificado para as seguintes moções:

  1. Extensão (0°)
    1. Peça ao paciente para endireitar totalmente a perna. A falta de extensão do joelho sugere bloqueio mecânico (muitas vezes de um menisco rasgado, corpo solto ou efusão grande).
    2. Para detectar uma falta mais sutil de extensão, tenha o paciente deitado propenso a ter coxas apoiadas pelo final de uma mesa de exame, e observe a diferença na altura do calcanhar.
  2. Flexão (130°): Peça ao paciente para deitar supino e dobrar o joelho o máximo possível, trazendo o calcanhar o mais próximo possível das nádegas. A flexão pode ser limitada por derrame articular ou espasmo quadríceps.
  3. Mecanismo extensor: Peça ao paciente para endireitar ativamente o joelho na posição sentada. É essencial verificar se há extensão ativa do joelho para avaliar a integridade do mecanismo extensor (músculo quadríceps e tubérculo, patela e tubérculo tibial).
  4. Crepitus: Sinta por crepitus (moagem palpável produzida pelo movimento) colocando a palma da mão sobre o joelho, pois o joelho é erificado ativamente ou passivamente e depois estendido. Este sinal raramente é clinicamente significativo, a menos que esteja associado à dor, derrame ou limitação de movimento.

4. Teste ligamentar

  1. Teste o ligamento colateral medial (LMC) e o ligamento colateral lateral (LCL) para dor e frouxidão.
    1. Coloque o paciente na posição supina.
    2. Estender passivamente (endireitar) o joelho do paciente e, em seguida, flexioná-lo ligeiramente (a 20°).
    3. Teste o MCL aplicando o estresse de valgo segurando o tornozelo do paciente com uma mão, enquanto empurra contra o lado lateral do joelho com a outra mão
      1. Marque a lesão do MCL por dor e frouxidão.
        A frouxidão ao estresse valgus aplicado com o joelho em plena extensão sugere lesão à LCA e/ou PCL, bem como ao MCL. A LCA e o PCL ficam tensos quando o joelho está em plena extensão e, portanto, devem agir para evitar a frouxidão valgus nesta posição. Dobrar o joelho a 20° afrouxa esses ligamentos e permite testes isolados do MCL.
    4. Teste a LCL exercendo um estresse de varo segurando o tornozelo com uma mão, enquanto empurra contra o lado medial do joelho com a outra mão, também com o joelho estendido e depois flexionado para 20°.
      1. Use a mesma classificação para uma lesão mcl para descrever uma lesão à LCL.
        A LCL é muito menos comumente ferida do que o MCL. Se for notada uma frouxidão significativa para o estresse do varo, suspeite de lesão mais grave no canto extrateral do joelho. Tal lesão pode acompanhar uma luxação do joelho e garante encaminhamento ortopédico urgente.
  2. Avalie a ACL realizando os seguintes testes:
    1. Teste de Lachman: Com o supino do paciente e o joelho em 20° de flexão (como descrito acima), segure a tíbia proximal com uma mão e aplique uma força anteriormente direcionada na tíbia enquanto estabiliza a coxa com a outra mão colocada no lado lateral do fêmur. Este é o exame definitivo para avaliar para uma lágrima de LCA.
    2. Teste anterior da gaveta: Com o paciente deitado supino e o joelho em 90° de flexão, coloque as mãos ao redor do aspecto superior da tíbia, com os polegares na frente do joelho, e puxe a tíbia para a frente. A sensibilidade deste exame é limitada porque com o joelho flexionado a 90°, os ligamentos colaterais são tensos e restringem o movimento anterior.
    3. Mudança de pivô: Com o supino do paciente, segure a perna pelo pé e gire a perna internamente enquanto flexiona o joelho após 20° e aplique um leve estresse valgo (empurrando para fora do joelho medialmente). Procure a tíbia para avançar. Este teste é útil na avaliação das restrições secundárias da articulação do joelho, e geralmente será positivo apenas quando o joelho estiver muito frouxo. Este teste é muitas vezes doloroso, o que limita sua utilidade.
  3. Teste de PCL
    1. Teste posterior da gaveta: posicione o paciente e coloque as mãos quanto ao teste anterior da gaveta e empurre a tíbia posterior. Deslocamento posterior significativo da tíbia sugere uma lesão de LPC.
    2. Sinal de sag: posicione o supino do paciente com o joelho flexionado a 90° e o pé plano sobre a mesa do exame. Observe se a tíbia cair para trás em relação ao fêmur. Isso sugere uma ruptura pcl com uma frouxidão posterior significativa.

5. Testes meniscos

Os testes feitos para avaliar lesões meniscal são muitas vezes não específicos com uma alta taxa de falsos positivos. Os testes meniscos mais comuns descritos incluem:

  1. Teste de salto: Com o paciente deitado supino, force o joelho a uma extensão completa empurrando para baixo na rótula. Um menisco ferido causará dor significativa à medida que é beliscado com extensão do joelho.
  2. Ternura de linha conjunta: Palpate ao longo das linhas articulares medial e lateral, onde está localizado o menisco. A ternura aqui sugere lesão ao menisco ou osteoartrite.
  3. Extensão do joelho propensa: Peça ao paciente para ficar propenso com os dois joelhos pendurados na extremidade da mesa de exame e, em seguida, procure uma diferença na altura do calcanhar. Isso pode indicar um bloqueio mecânico à extensão do joelho causado por um menisco rasgado e deslocado.
  4. Passeio de pato: Peça ao paciente para entrar em um agachamento completo e, em seguida, caminhar na posição agachada. Se for capaz de fazer isso, é improvável que o paciente tenha uma lesão significativa na cartilagem ou ligamento.
  5. Teste de McMurray
    1. Com o paciente deitado supino, coloque uma mão no joelho (proporcionando estresse varo) e a outra mão no calcanhar.
    2. Realize o teste flexionando e estendendo o joelho do paciente enquanto gira interna e externamente a tíbia. Um clunk significativo com esta manobra pode indicar uma ruptura meniscal deslocada. Este teste deve ser feito com cautela, pois pode causar um menisco rasgado para deslocar e travar a articulação do joelho. A utilidade deste teste é limitada por sua alta taxa de falsos positivos.
  6. Teste de compressão de Apley
    1. Que o paciente fique propenso na mesa de exame com o joelho dobrado a 90°.
    2. Flexione passivamente e estenda o joelho do paciente enquanto gira a tíbia interna e externamente com uma mão, e aplique simultaneamente uma carga axial na articulação do joelho empurrando para baixo no calcanhar com a outra mão.
    3. Observe por um clunk significativo durante esta manobra, o que pode indicar um menisco rasgado. A utilidade deste teste também é severamente limitada por uma alta taxa de falso positivo.

6. Testes de patela

Vários testes podem ser feitos para avaliar a disfunção patelar, dor ou luxação. Os testes de patela são realizados com o paciente deitado na posição supina.

  1. Teste de apreensão: Empurre a rótula em direção lateral. O teste é positivo quando o paciente fica apreensivo que a patela pode deslocar-se recorrentemente. Isso sugere uma luxação prévia da patela.
  2. Teste de moagem de patela: Empurre para baixo na rótula e moer para frente e para trás. Este teste pode agravar a dor da disfunção patelar e tem uma taxa de falso positivo muito alta.
  3. Ângulo Q (ângulo do quadríceps): Com o paciente deitado supino, estime o ângulo formado por uma linha que conecta a coluna ilílica superior anterior (ASIS) do quadril e o centro da patela, com uma linha abaixo da tíbia anterior (do centro da patela ao tubérculo tibial). Ângulos superiores a 10° no masculino e 15° no feminino predispõem a problemas patelares. A pelve mais ampla observada nas mulheres aumenta o ângulo Q e predispõe o paciente à dor patelar.

Devido à sua localização, o joelho é submetido a uma variedade de forças traumáticas e degenerativas, e sua estrutura intrincada torna o exame do joelho bastante complexo.

Embora o joelho seja a maior articulação do corpo, ele tem uma estrutura inerentemente instável mantida unida por vários ligamentos, e apoiada pelo menisco, que aumenta a área de contato da articulação, e atua como amortecedor. A patela, que é o maior osso sesamóide do corpo, fica na frente do joelho, presa ao tendão do quadríceps femoris e ao tendão da patela. Atua como um fulcro para permitir uma extensão forçada do joelho, que é necessária para atividades como corrida, tornando a patela uma fonte comum de dor relacionada ao trauma ou uso excessivo.

Aqui, revisaremos as etapas essenciais necessárias para a realização de um exame abrangente do joelho, combinado com ilustrações anatômicas relevantes. Explicaremos também a relevância diagnóstica de vários achados que se pode encontrar durante a avaliação do joelho.

Como a maioria dos exames musculoesqueléticos, vamos começar com inspeção e palpação. Antes de começar, certifique-se de que o paciente tenha removido roupas suficientes para expor seus joelhos e pernas inferiores. Peça ao paciente para andar para frente e para trás, enquanto você observa para mancar, dor, inchaço, derrame, ecquimose e atrofia quad. Lembre-se, se o paciente tem um joelho machucado, então o joelho não lesionado deve ser usado como padrão para avaliação.

O próximo passo é a palpação. Lembre-se de lavar bem as mãos antes de tocar no paciente. Peça ao paciente para se sentar na mesa de exame e depois tê-los deitado supino. Comece avaliando o inchaço ao redor da rótula. Ordenhe de cima e abaixo do joelho e, em seguida, empurre para baixo na patela com o dedo para apreciar qualquer fluido acima e abaixo dele. Repita o mesmo do outro lado. Inchaço na frente da rótula sugere bursite pré-patela ou infecção, enquanto a presença de fluido atrás da patela sugere uma derrame articular do joelho e provavelmente um desordem interna significativa.

Em seguida, palpa o tubérculo tibial para ternura. Este é o local de inserção do tendão da patela. Dobre o joelho do paciente e sinta a saliência áspera na superfície anterior da tíbia proximal. A ternura no tubérculo pode sugerir a doença de Osgood Schlatter na população de crianças e adolescentes. A partir daí, palpa o tendão da patela, que é uma estrutura ampla em forma de corda, começando logo acima da tubercle e estendendo-se até o polo inferior da rótula. A ternura ao longo do tendão indica inflamação.

A partir daí, palpa a região ao redor da patela, desta vez verificando a ternura. Comece no polo inferior, depois palpa os lados medial e lateral, e por último sinta a parte superior da rótula. A ternura no polo inferior pode sugerir que a doença de Synding-Larsen em crianças e adolescentes, em torno ou abaixo pode indicar dor patelar, e por cima pode sugerir bursite pré-patela.

Em seguida, sinta a linha conjunta. Coloque o dedo e o polegar em ambos os lados do tendão da patela, e empurre ao longo do lado lateral e medial, verificando se há ternura ou dor na linha articular, o que, se presente, sugere uma ruptura menisco ou osteoartrite.

Por fim, palpa o aspecto medial e lateral do joelho. Comece pelo condíle femoral medial, o local de apego do ligamento colateral medial, que se estende do condíle à tíbia medial proximal. Em seguida, verifique a broca pes anserine localizada logo abaixo da linha conjunta medial anterior para ternura. Depois disso, palpa o condíle femoral lateral, o local inicial para o ligamento colateral lateral, que pode ser sentido até que insira na tíbia lateral proximal e fíbula. Por fim, palpa a banda iliotibial que corre do quadril, ao longo do lado lateral, e prende na tíbia no tubérculo de Gerdy.

Após a inspeção e a parte de palpação do exame estar completa, passe a testar a amplitude de movimento do joelho.

Enquanto em posição supina o paciente endireitar totalmente a perna e levantá-la ligeiramente para testar a extensão. Normalmente, isso deve revelar um ângulo de 0°. Em seguida, verifique se há flexão do joelho. Passivamente, dobre o joelho do paciente trazendo o calcanhar o mais perto possível das nádegas. O alcance para este movimento deve ser de cerca de 130°. Se limitado, pode indicar derrame articular ou espasmo quadríceps.

Em seguida, faça com que o paciente faça a transição para a posição sentada e peça-lhes para endireitar o joelho. Isto é para testar a integridade do mecanismo extensor. Por último, sinta-se por crepitus - a moagem palpável produzida pelo movimento - colocando a palma da mão sobre o joelho, pois é passiva ou ativamente, flexionada e estendida. Este sinal raramente é clinicamente significativo, a menos que esteja associado à dor, derrame ou limitação de movimento.

Após a realização de todas as manobras acima mencionadas, avalie a estrutura do joelho utilizando uma variedade de testes especiais. O primeiro deles é o Teste de Ligamento. Essas manobras avaliam dor e frouxidão nos ligamentos colateral medial e lateral, e nos ligamentos cruzados anterior e posterior, abreviados como MCL, LCL, ACL e PCL, respectivamente.

Para os testes de LCL e LCL, primeiro endireitar o joelho do paciente levantando-o no tornozelo com uma mão, em seguida, use sua outra mão para flexioná-lo para cerca de 20°. Para avaliar o MCL, mantenha o joelho em posição flexionada e aplique estresse valgus empurrando o tornozelo para fora. Então faça o mesmo com o joelho estendido. Para verificar a LCL, troque as posições da mão e aplique o estresse do varo empurrando o tornozelo medialmente com o joelho estendido e depois flexionado. Em ambos os casos, marque a lesão ligamentar por dor e frouxidão, como mostrado nesta tabela.

Os próximos testes, ou seja, o teste de Lachman e o teste da Gaveta Anterior examinam a LCA. Para o teste de Lachman, solicite ao paciente que relaxe as pernas e flexione o joelho para cerca de 20° ângulo. E enquanto puxa para a frente na tíbia proximal com uma mão, empurre para baixo sobre o fêmur com a outra. Com esta manobra, você está sentindo por um ponto final à medida que a ACL fica estressada.

Em seguida, realize o Teste de Gaveta Anterior. Peça ao paciente para dobrar o joelho e coloque o pé sobre a mesa. Então, sente-se no pé para que ele não se mova. Coloque as mãos logo abaixo do joelho com os dois dedos indicadores na linha articular posterior e puxe para verificar se a tíbia se move para a frente, o que não deve.

Após duas manobras - o teste de gaveta posterior e o olhar para Sag Sign -, avalie o PCL. Para o teste da gaveta posterior, faça com que o paciente dobre o joelho assim como o teste da gaveta anterior, em seguida, coloque ambos os polegares em ambos os lados do tendão da patela, e puxe para trás e empurre posteriormente sobre o aspecto superior da tíbia. Um deslocamento significativo pode sugerir uma lesão de PCL.

Por último, realize o teste de sinal de Sag. Com o joelho do paciente flexionado a 90° e o pé plano na mesa de exame; note se a tíbia cair ou cair para trás em relação ao fêmur. É uma boa abordagem para comparar entre os lados. A presença deste sinal pode sugerir uma ruptura de PCL com uma frouxidão posterior significativa.

Após o teste do ligamento, realize as seguintes manobras que verificam lesão meniscal. No entanto, deve-se ter em mente que esses testes são muitas vezes inespecíficos e requerem confirmação adicional.

O primeiro desses testes é o teste de bounce. Com o supino paciente, levante a perna no tornozelo e "salte suavemente" o joelho forçando-a a uma extensão completa. Esta manobra causará dor se o menisco for rasgado. Para avaliar a tênura da linha conjunta palpate ao longo das linhas articulares medial e lateral, onde o menisco está localizado. Qualquer ternura aqui pode sugerir uma lesão no menisco ou osteoartrite.

Em seguida, peça ao paciente para fazer a transição para a posição propensa com os dois joelhos pendurados na ponta da mesa de exame. Este é o teste de extensão do joelho. A diferença na altura do calcanhar pode indicar um bloqueio mecânico à extensão do joelho causado por um menisco rasgado e deslocado.

Posteriormente, conduza o teste do McMurray. Primeiro, dobre o joelho do paciente e flexione-o completamente, depois gire-o internamente e estenda-o. Repita o mesmo girando-o externamente. Um som significativo durante este teste pode indicar uma lágrima meniscal deslocada. Esta manobra deve ser feita com cautela, pois pode-se causar um menisco rasgado para deslocar e travar a articulação do joelho.

Em seguida, realize o teste de Compressão De Apley. Com o paciente propenso, flexione passivamente o joelho até 90°, gire a tíbia internamente, aplique carga axial e flexione e estique o joelho continuamente para verificar se há algum som de clunking. Repita a manobra enquanto gira a tíbia externamente. Clunking significativo pode indicar um menisco rasgado.

Para o último teste menisco, chamado de Teste de Caminhada de Pato. Solicite ao paciente para entrar em uma posição de agachamento completo e, em seguida, caminhar. É improvável que um paciente tenha uma lesão significativa na cartilagem ou ligamento se for capaz de fazer isso.

Finalmente, alguns testes chamados de testes de patela podem ser realizados para avaliar disfunção patelar, dor ou luxação.

A primeira manobra neste grupo é chamada de teste de apreensão. Empurre a rótula do paciente em direção lateral, e veja se o paciente fica apreensivo que a patela pode se desalojar, o que sugere uma luxação prévia da patela. Em seguida, realize o teste de moagem da patela empurrando para baixo na rótula do paciente e moê-lo para frente e para trás. Dor experimentada pelo paciente durante esta manobra pode sugerir disfunção patelofeal.

Por fim, verifique o quadríceps ou o ângulo Q. Com o supino do paciente, estime o ângulo formado por uma linha que liga a coluna ilícía superior anterior e o centro da patela, com uma linha do centro da patela descendo a tíbia anterior até o tubérculo tibial. Ângulos superiores a 10° em machos e 15° em fêmeas sugerem uma predisposição para problemas patelares.

Você acabou de assistir um vídeo da JoVE detalhando o assesment do joelho. Neste vídeo, revisamos os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção, palpação, intervalo de testes de movimento e manobras de diagnóstico especiais adicionais para reduzir o diagnóstico diferencial associado a problemas no joelho. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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O exame do joelho é melhor feito após uma abordagem stepwise com o paciente em posições sentadas e supinas. O paciente deve ser observado para mancar ou dor ao entrar e sair da sala de exame. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia superficial do joelho possa ser vista e comparada com o lado não envolvido. O exame do joelho deve começar com a inspeção, procurando assimetria entre o joelho envolvido e não envolvido, observando se o joelho envolvido é maior (indicando inchaço) ou menor (indicando atrofia muscular). Isso é seguido pela palpação de estruturas-chave ao redor do joelho, procurando ternura, inchaço, calor ou deformidade. Em seguida, a ROM deve ser avaliada, primeiro ativamente e depois passivamente, ao mesmo tempo em que comparada com o lado não envolvido. A partir daí, deve-se seguir em frente para avaliar os geradores de dor comuns no joelho, incluindo os vários ligamentos, menisco e patela.

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