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Inserção do cateter venoso central: Jugular Interno

Overview

Fonte: James W Bonz, MD, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

O acesso venoso central é necessário em uma infinidade de situações clínicas, incluindo acesso vascular, vasopressor e entrega de medicamentos cáusticos, monitoramento de pressão venosa central, entrega de dispositivos intravasculares (fios de ritmo, cateteres Swann-Ganz), ressuscitação de volume, nutrição parental total, hemodiálise e flebotomia frequente.

A colocação segura e confiável de um cateter venoso central (CVC) na veia jugular interna (IJ) utilizando orientação de ultrassom tornou-se o padrão de cuidado. Por isso, é imprescindível compreender a anatomia, a relação entre o IJ e a artéria carótida, e sua aparência no ultrassom. Também é necessário ter as habilidades psicomotoras da cannulação de vaso sob orientação de ultrassom.

A técnica de seldinger é uma introdução de um dispositivo no corpo sobre um fio guia, que é inserido através de uma agulha de parede fina. No caso da inserção cvc, o dispositivo é um cateter intravascular e o vaso alvo é uma veia central. Primeiro, o vaso alvo é cânulado com uma agulha de parede fina calibre 18. Em seguida, passa-se um fio-guia que pensa a agulha até que esteja adequadamente posicionada dentro do vaso. A agulha é removida, e um dilatador é passado sobre o fio para dilatar a pele e o tecido mole ao nível do vaso. O dilador é então removido, e o cateter é passado sobre o fio até que ele esteja adequadamente posicionado dentro do vaso. Por fim, o fio-guia é removido.

A colocação bem sucedida de um CVC usando ultrassom consiste em uma compreensão de trabalho da anatomia alvo, facilidade com ultrassom processual e fluidez na técnica Seldinger. Um IJ CVC pode ser colocado na veia IJ direita ou esquerda. Em geral, no entanto, a veia IJ direita é preferida por causa de sua rota reta para a veia cava superior (SVC), o que torna a malposição do cateter menos provável.

Existem vários tipos de kits CVC comumente disponíveis comercializados por diferentes fabricantes. CvCs podem um único lúmen, um lúmen duplo, ou um lúmen triplo. Para efeitos desta discussão, colocaremos uma CVC de três lúmens, pois isso é comumente necessário quando vários medicamentos diferentes precisam ser entregues simultaneamente. O procedimento para colocar qualquer tipo de CVC é o mesmo.

Procedure

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1. Recolham os suprimentos, incluindo kit CVC, vestido estéril, luvas estéreis, tampa de sonda de ultrassom estéril, capô, máscara, descargas salinas e quaisquer curativos especiais ou barreiras antibióticas necessárias em sua instituição. Os kits CVC comumente comercializados geralmente contêm o CVC (neste caso um cateter de lúmen triplo), um fio guia de ponta j, um dilador, um bisturi #11, uma agulha introdutor, 1% de lidocaína, várias seringas de 3 e 5 mL, várias agulhas menores (geralmente 20, 22 e 23 medidor), única agulha de sutura reta com sutura, grampo CVC, curativo, gaze, cortina e clorexidina. O conteúdo do kit está fechado em uma bandeja estéril enrolada com uma tampa estéril.

2. Posicionamento

  1. Que o paciente fique supino com os pés elevados (posição Trendelenburg). Isso permite a engorda máxima do vaso alvo (geralmente a veia IJ certa) e ajuda a evitar a introdução de uma embolia de ar.
  2. Que a cabeça do paciente gire para longe da nave alvo.
  3. Fique na cabeceira da cama do paciente, de frente para os pés do paciente.

3. Identificação das estruturas vasculares do pescoço utilizando o ultrassom

  1. O IJ corre através de um triângulo, a base da qual é formada pela clavícula, e os lados formados pelas duas cabeças do músculo estenicleidomastoide. A artéria carótida fica medial e profunda na veia IJ.
  2. Aplique gel acústico na sonda transdutor linear
  3. Com o indicador no transdutor orientado para a esquerda, visualize as estruturas vasculares no pescoço.
  4. Para obter visão transversal, posicione a sonda de ultrassom paralela à clavícula do paciente. Esta orientação dá ao operador uma visão transversal dos vasos do pescoço profundo. No ultrassom, o aparecimento do fluido é escuro (hipoecóico).
  5. Aplique uma leve pressão com o transdutor para distinguir entre a veia IJ compressível e a artéria carótida pulsatil.

4. Preparação

  1. Limpe a pele com solução de clorexidina, esfregando vigorosamente por 60 segundos e permitindo que ela seque por 30 segundos.
  2. Abra o kit CVC
    1. Abra os retalhos do embrulho estéril, agarrando o lado não estéril do envoltório e abrindo para fora. Desta forma, o conteúdo do kit e da superfície exposta (superfície interna) da embalagem permanecerá estéril.
    2. Solte cuidadosamente a tampa da sonda de ultrassom estéril e a solução salina no kit aberto estéril.
    3. Abra a embalagem de cobertura da sonda de ultrassom estéril para que o conteúdo estéril caia limpo no campo estéril que você acabou de criar.
    4. Ao adicionar soro fisiológico estéril ao kit estéril, lembre-se que a maior parte da embalagem que entra o soro fisiológico estéril não será estéril. Portanto, apenas o soro fisiológico deve ser adicionado ao kit (a bandeja do kit CVC possui vários poços moldados de plástico nos quais o soro fisiológico estéril pode ser esguichado).
  3. Don máscara, gorro, vestido estéril, e luvas
  4. Drape o paciente com a cortina estéril
  5. Com a ajuda de um ajudante não estéril, cubra a sonda de ultrassom com tampa estéril.
    1. Mantenha a tampa aberta para o assistente, que já colocou mais gel acústico na sonda. A tampa da sonda estéril é essencialmente um saco. É imperativo que a superfície externa desta tampa permaneça estéril (o lado que estará em contato com o campo estéril e o paciente), enquanto o interior da tampa (não estéril) é onde a sonda de ultrassom é colocada. É por isso que o gel acústico colocado diretamente na sonda de ultrassom não precisa ser estéril. O operador segura a tampa da sonda por fora (o lado que permanecerá estéril), enquanto o assistente então deixa suavemente cair a sonda não estéril na abertura da tampa.
    2. Segure a sonda firmemente dentro da baia estéril enquanto o assistente puxa a extremidade distal da tampa, desenrolando o comprimento da baia sobre o cabo. A baá estéril típica cobrirá 4 pés de cordão.
  6. Prepare o kit: elasenhe a lidocaína em uma seringa, prepare o fio-guia retraindo-o ligeiramente dentro da baia (para que a curva J fique reta e possa facilmente alimentar a agulha) e remova a tampa do lúmen médio (porta distal) do cateter.
  7. Separe o conteúdo do kit para facilitar a acessibilidade.

5. Procedimento de Seldinger

  1. Usando ultrassom, identifique novamente o recipiente alvo e verifique com anatomia externa.
  2. Injete lidocaína na pele no local da inserção, criando uma baleia, e continue anestesiando os tecidos moles. Retire cada vez antes de injetar para ter certeza de que não está injetando em um vaso.
  3. Insira a agulha introdutor
    1. Insira a agulha introduzida presa a uma seringa vazia em um ângulo de 45° para a pele, e uma cefaleia de 2 cm na posição da sonda de ultrassom enquanto retraia suavemente o êmbolo.
    2. Mire em direção ao mamilo ipsilateral.
  4. Adese a sonda de ultrassom para seguir a ponta da agulha em direção ao vaso alvo, redirecionando conforme necessário. É mais fácil seguir a ponta da agulha quando a sonda de ultrassom é perpendicular à própria agulha, não perpendicular à pele.
  5. Observe a ponta da agulha quando ela entrar no vaso.
  6. Confirme a localização da agulha retirando sangue na seringa. Você deve ser capaz de tirar sangue livremente quando a agulha está dentro da veia IJ.
  7. Abaixe a sonda de ultrassom e remova suavemente a seringa da agulha introdutor sem alterar a profundidade em que a agulha está posicionada. A agulha pode ser anexada por Luer-lock (dependendo do kit utilizado).
    1. Verifique se o retorno do sangue da agulha é escuro e não pulsante.
    2. Para reduzir a migração da agulha, certifique-se de preparar a mão que segura a agulha contra o corpo do paciente.
    3. Reduza o ângulo da agulha para 30°, isso permitirá que a agulha fique mais facilmente no vaso e facilitará a passagem do fio-guia.
  8. Alimente o fio guia na agulha a uma profundidade de 20 cm (anotado por marcas de carrapato no próprio fio). Uma única linha preta indica 10cm, duas linhas pretas indicam 20cm.
    1. Se a resistência for atingida, primeiro tenha certeza de que o ângulo da agulha não é muito íngreme (~30°). Se ainda não passar facilmente, remova o fio e recoloque a seringa para ver se o sangue ainda pode ser extraído livremente. Se não, a agulha não está mais no vaso.
    2. Se o sangue pode ser extraído livremente, mas ainda há dificuldade em avançar o fio-guia, então verifique sua localização dentro do lúmen do vaso usando o ultrassom na visão longitudinal (plano sagital).
    3. Você pode ser capaz de superar a dificuldade em passar o fio retraindo o fio alguns centímetros e girando-o 90°. Isso reorienta a ponta J e pode permitir a passagem livre. Nunca force o fio guia.
  9. Faça um corte com o bisturi na pele ao redor da inserção do fio, e remova a agulha do fio guia.
  10. Alimente o dilatador sobre o fio guia e dilate suavemente a pele e os tecidos moles com um movimento giratório suave.
  11. Certifique-se de que o dilatador só está inserido a uma profundidade de 2-3cm.
  12. Remova o dilatador.
  13. Alimente o cateter sobre o fio guia. Para um IJ direito, a profundidade do cateter será de aproximadamente 15 cm na maioria dos adultos (20 cm para o IJ esquerdo). Após a inserção do cateter, remova o fio-guia.
  14. Com soro fisiológico estéril em uma seringa, conecte-o à porta distal do CVC. Desenhe de volta para verificar o retorno do sangue, em seguida, lave o lúmen. Se o CVC tiver mais de um lúmen, repita este passo para os outros lúmens. Coloque as tampas apropriadas nas portas de bloqueio de Luer de cada lúmen.
  15. Use um grampo de duas partes para manter o cateter no lugar. Coloque a parte de borracha macia sobre o cateter no ponto em que o cateter entra na pele; em seguida, coloque a peça dura sobre ele, fixando o grampo na posição escolhida.
  16. Anestesiar a pele e costurar o grampo no lugar através dos ilhós do grampo.
  17. Coloque um curativo estéril de acordo com a prática da sua instalação médica no que diz respeito à redução de infecções relacionadas ao cateter.

6. Pós-procedimento

  1. Descarte todos os sharps
  2. Obtenha um raio-X do tórax para determinar a colocação e profundidade adequadas, bem como para descartar pneumotórax.

A colocação de um cateter venoso central, ou CVC, é uma técnica invasiva necessária em uma infinidade de situações clínicas, incluindo acesso vascular, monitoramento de pressão venosa central e hemodiálise; e jugular interna, ou veia IJ é um dos locais frequentemente utilizados para este procedimento.

Para realizar este procedimento com sucesso, é imprescindível compreender a relação anatômica entre a veia jugular interna e a artéria carótida e sua aparência no ultrassom. Também é necessário desenvolver as habilidades psicomotoras para realizar a cannulação do vaso sob orientação de ultrassom.

Neste vídeo, vamos primeiro revisar brevemente a técnica Seldinger, que é usada em todos os procedimentos de colocação cvc. Em seguida, demonstraremos o método de colocação IJ CVC usando ilustrações anatômicas e animações, e clipes de ultrassom, para fornecer uma compreensão aprofundada deste procedimento.

Esta técnica de introdução de um dispositivo no corpo foi apresentada pela primeira vez em 1953 pelo Dr. Sven-Ivar Seldinger, um radiologista sueco em sua publicação na revista Acta Radiologica.

Para executar esta técnica, você precisa de uma agulha introdutor de parede fina, um fio-guia, um dilatador e um cateter. Primeiro, o recipiente alvo é cânulado com a fina agulha introdutor murada. Um fio-guia é então passado através da agulha até que ele esteja devidamente posicionado dentro do vaso. Em seguida, a agulha é removida e um dilatador é passado sobre o fio para dilatar a pele e o tecido mole ao nível do vaso. Em seguida, o dilatador é removido e o cateter é passado sobre o fio até que ele esteja devidamente posicionado dentro do vaso. Por fim, após a confirmação de que o cateter está no vaso, o fio guia é removido e o cateter é fixado no local para fornecer acesso ao vaso alvo.

O primeiro passo é reunir os suprimentos necessários, incluindo: um kit CVC, luvas estéreis e um pacote estéril que contenha máscara, capô, vestido, cortina de corpo inteiro, tampa de sonda de ultrassom estéril e gel de ultrassom estéril, e seringas estéreis com soro fisiológico estéril. Os kits cvc mais disponíveis comercialmente contêm: um cateter, um fio guia de ponta J, um dilatador, um bisturi #11, uma agulha introdutor, 1% de Lidocaína, várias seringas e agulhas menores, uma agulha de sutura com sutura, um grampo CVC, curativo estéril, gaze e cloraxidina. O conteúdo do kit está fechado em uma bandeja estéril enrolada com uma tampa estéril.

Com os suprimentos no lugar, posicione o supino do paciente com os pés elevados - a posição de Trendelenburg. Este posicionamento ajuda a prevenir uma embolia de ar e também permite a engorda máxima do navio alvo. O IJ direito é mais comumente utilizado porque a rota reta para a Vena Cava Superior torna a malposição do cateter menos provável. Fique na cabeceira da cama, de frente para os pés do paciente e gire a cabeça do paciente para longe do vaso alvo. Identifique os marcos anatômicos para ajudar a localização da vasculatura cervical. As duas cabeças do músculo muscular estenicleidomastoide (Ster-no-CLY-do-mastoide) e a clavícula formam um triângulo, através do qual o IJ passa. A artéria carótida fica medial e profunda na veia IJ.

Em seguida, aplique gel acústico na sonda transdutor linear e coloque-o no triângulo com o indicador no transdutor orientado para o lado esquerdo do paciente. Esta é a visão transversal na qual a sonda de ultrassom é paralela à clavícula do paciente e dá uma visão transversal dos vasos profundos do pescoço, que aparecerão escuros - ou hipoecóicos - devido ao fluido interior. Aplicar uma leve pressão com o transdutor ajudará a distinguir o IJ compressível da artéria carótida pulsatil. Na visão longitudinal, a sonda de ultrassom é orientada paralelamente ao comprimento do corpo do paciente. O indicador está apontando para o praticante, parado na cabeceira da cama. Novamente, a nave aparece como uma estrutura hipoecónica e neste plano veremos o IJ em seu comprimento.

Em seguida, limpe a pele com clorexidina- esfregue vigorosamente por 30 segundos, e depois deixe secar por 60 segundos. Agora, abra o kit CVC agarrando as superfícies externas não estéreis e desdobre o envoltório para fora. Como resultado, a superfície interna do envoltório permanecerá estéril juntamente com o conteúdo do kit. Em seguida, abra o feixe estéril e primeiro coloque o capô e a máscara. Em seguida, abra a porção contendo vestido, cortina de corpo inteiro, tampa de sonda de ultrassom estéril e soro fisiológico estéril. Além disso, coloque luvas estéreis. Se sua instituição não usar o pacote estéril, esses itens podem precisar ser recolhidos separadamente e jogados em seu campo estéril. Uma vez que todo o equipamento é aberto, coloque o vestido estéril e luvas e drape a área do pescoço do paciente com as cortinas estéreis.

Depois disso, peça a um assistente para colocar gel acústico na sonda de ultrassom. Em seguida, mantenha a tampa estéril da sonda aberta para que o assistente possa soltar cuidadosamente a sonda dentro, mantendo a esterilidade do lado de fora da tampa. Agora segure a sonda firmemente dentro da tampa, enquanto o assistente desenrola a baia ao longo de aproximadamente quatro pés do cabo.

Em seguida, separe o conteúdo do kit para fácil acessibilidade e desenhe a lidocaína em uma seringa. Retire o fio-guia ligeiramente dentro da bainha para endireitar a curva J de modo que ele se alimente facilmente na agulha introdutor e lave os lúmens do cateter com soro fisiológico, deixando o lúmen distal desbloqueado, pois é aqui que o fio passará.

Utilizando a sonda de ultrassom dentro da manga estéril, identifique novamente o vaso alvo, verificando o local com referência à anatomia externa. Injete lidocaína no local da inserção, 2 centímetros de cefaleia na posição da sonda de ultrassom. Ao injetar, crie um wheal e penetre mais fundo para anestesiar os tecidos moles. Além disso, aspire cada vez antes de injetar para que você possa ter certeza de que não está injetando em um vaso.

Em seguida, conecte uma seringa vazia à agulha introdutor e insira a agulha no local de inserção em um ângulo de 45° à pele. Mire a agulha em direção ao mamilo ipsilateral, segurando a sonda de ultrassom perpendicular à agulha, o que facilita a ponta da agulha. Consulte a sonda de ultrassom para seguir a ponta da agulha à medida que avança, ao mesmo tempo em que redireciona a agulha conforme necessário e puxe suavemente para trás no êmbolo. Observe a ponta da agulha quando ela entra no vaso e confirme a localização no IJ, retirando sangue facilmente para dentro da seringa. Em seguida, abaixe a sonda de ultrassom e remova a seringa da agulha introdutor, escorriando a mão segurando a agulha contra o paciente para evitar mudar a posição da agulha. O retorno do sangue deve ser escuro e não pulsante. Neste ponto, reduza o ângulo da agulha para 30° pois isso permite que a agulha fique mais facilmente dentro do vaso e facilitará a passagem do fio-guia.

O próximo passo é alimentar o fio-guia através da agulha introdutor no vaso a uma profundidade de 20 cm, que é marcada por 2 linhas pretas no fio-guia. Se a resistência for atingida, confirme que o ângulo da agulha não é muito íngreme e tente re-tente. Uma vez que o fio esteja no local desejado, corte a pele no local de inserção com o bisturi e remova a agulha introdutor. Em seguida, passe o dilatador sobre o fio-guia para uma profundidade de 2 a 3 centímetros, girando-o suavemente para dilatar a pele e os tecidos moles. Em seguida, remova o dilatador e alimente o cateter sobre o fio-guia para aproximadamente 15 cm para um IJ direito e 20 cm para um IJ esquerdo na maioria dos adultos. Uma vez que o cateter esteja inserido, remova o fio-guia.

Conecte uma seringa estéril à porta distal e aspire para verificar o retorno do sangue. Em seguida, lave o lúmen com soro fisiológico estéril. Repita este passo para cada lúmen em cateteres de lúmen duplo ou triplo e tampe as portas de cada lúmen.

Agora, usando um grampo de duas partes, mantenha o cateter no lugar. Primeiro coloque a parte de borracha macia sobre o cateter onde entra na pele, seguido pela peça dura, que prende o cateter no lugar. Em seguida, anestesiar a pele e suturar o grampo através dos ilhós. Por fim, aplique um curativo estéril de acordo com as práticas da unidade médica e descarte todos os aguçados. Em seguida, obtenha um raio-X do tórax para confirmar a colocação adequada e profundidade do cateter e descartar um pneumotórax.

"O acesso venoso central é necessário em uma infinidade de situações clínicas, incluindo acesso vascular, vasopressor e entrega de medicamentos cáusticos, monitoramento de pressão venosa central e hemodiálise, para citar alguns. A veia jugular interna é um dos locais mais utilizados para este procedimento. Outros locais comuns são as veias sub-clavianas e femorais."

"Anteriormente, esse procedimento era feito apenas com marcos anatômicos do pescoço exterior, mas o uso de orientação de ultrassom melhorou significativamente o perfil de segurança dessa técnica. Além disso, os IJ CVC's têm uma taxa de infecção menor do que os cateteres de veias femorais e, se houver uma punção arterial acidental, é prontamente compressível, ao contrário da localização subclávia."

"No entanto, semelhante a outros locais de acesso venoso central, os CVCs do IJ carregam o risco de: infecção local e sistêmica, punção arterial com sangramento e trombose. O cateterismo iJ também traz o risco de pneumotórax e punção traqueal. No entanto, todos esses riscos são minimizados com o uso de precauções estéreis e orientação de ultrassom."

Você tem apenas um vídeo jove sobre a inserção do cateter venoso central na veia jugular interna sob orientação de ultrassom. Você deve agora ter uma melhor compreensão das etapas preparatórias e de procedimento essenciais desta técnica, bem como os benefícios e riscos de estabelecer acesso venoso central neste local anatômico. Como sempre, obrigado por assistir!

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O acesso venoso central é um procedimento frequentemente realizado em pacientes com doença crítica. Trata-se de um procedimento invasivo e requer um consentimento informado que discuta claramente o procedimento, os potenciais riscos, os benefícios potenciais e as alternativas.

O uso de ultrassom aumentou a frequência com que os CVCs são colocados na veia IJ. Isso porque o perfil de segurança aumentou significativamente com a visualização do ultrassom, enquanto a taxa de infecção é menor do que a associada à colocação femoral e próxima à do subclávio. Além disso, uma punção arterial acidental é prontamente compressível neste local, ao contrário da veia subclávia.

Semelhante a outros locais de acesso à CVC, os CVCs IJ carregam o risco de infecção local e sistêmica, punção arterial e sangramento, e trombose. Existe o risco de pneumotórax e punção traqueal para inserção de IJ também. Esses riscos são minimizados com precauções estéreis de barreira completa e orientação de ultrassom.

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