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Coronavirus / COVID-19 Procedures

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COVID-19 / Coronavirus Outbreak: come stabilire un accesso venoso centrale posizionando un catetere venoso centrale

Overview

In tempi di pandemia, il personale medico sta diventando una risorsa chiave nella lotta contro l'infezione. Per ottenere le migliori cure mediche, le tecniche e le procedure pertinenti devono essere insegnate al personale medico riducendo al contempo il rischio di infezione. Il trattamento medico di terapia intensiva può richiedere cateteri venosi centrali a causa di diverse indicazioni come la terapia vasopressore o il trattamento del paziente con sostanze di irrigazione venosa. Questo video mostra il posizionamento di cateteri venosi centrali per pazienti in terapia intensiva.

Procedure

Le indicazioni per un catetere venoso centrale includono la necessità di applicare sostanze di irrigazione venosa, la somministrazione di farmaci a breve durata d'azione come vasopressori o farmaci citostatici, la misurazione della pressione venosa centrale e l'ossigenazione del sangue venoso centrale o uno scarso stato della vena periferica. Un catetere Shaldon può essere posizionato se il paziente ha bisogno di emodialisi in insufficienza renale o di un accesso ad alto volume di flusso.

  1. I materiali necessari devono essere preparati all'esterno della stanza del paziente e collocati su uno scaffale sterile.
  2. Indossare indumenti protettivi personali (camice, berretto, occhiali, guanti), nonché una maschera FFP3 / N-95, visiera e un secondo paio di guanti.
  3. Posizionare il letto, impostare i materiali e posizionare il paziente in posizione supina con la testa ruotata sul lato opposto. Controlla il monitoraggio dei parametri vitali e attiva il suono QRS. Se non ci sono contraddizioni per questo, portare il paziente in posizione Trendelenburg per un migliore riempimento delle vene.
  4. Metti asciugamani aggiuntivi sotto il collo e la spalla per assorbire i liquidi di disinfezione in eccesso.
  5. Eseguire un'ecografia dell'area di puntura per identificare le strutture anatomiche rilevanti ed escludere i coaguli intravascolare. In questo caso, viene utilizzata la vena giugulare interna, ma i siti di puntura alternativi possono essere le vene femorali o succlavia. Per una rapida identificazione ecografica delle strutture anatomiche, è possibile applicare una pressione per distinguere tra l'arteria e la vena.
  6. Eseguire un'anestesia locale o approfondire la sedazione dopo la disinfezione del sito di puntura.
  7. Indossa camice e guanti sterili.
  8. Eseguire una generosa disinfezione dell'area di puntura e posizionare coperture sterili attorno all'area disinfettata. Coprire la testa sonica con un cappotto sterile.
  9. Il catetere deve essere preparato e tutto il lume riempito con 0,9% di NaCl per evitare l'embolia atmosferica durante la procedura.
  10. Identificare la vena che si desidera forare utilizzando l'ecografia (mostrato è l'accesso alla vena giugulare interna) e far avanzare la cannula verso la vena sotto controllo ecografico con aspirazione continua.
  11. Quando il sangue è aspirabile, far avanzare il filo guida attraverso la cannula a circa 20 cm. Mentre si avanza il filo, osservare l'ECG per le extrasistoli, che indicano che il filo è vicino alla destra del cuore.
  12. Rimuovere la cannula ed eseguire un controllo ecografico della posizione del filo guida nella vena.
  13. Se è necessario un catetere Shaldon, il posizionamento del filo guida deve essere ripetuto con un altro filo.
  14. Dilatare il tessuto con il dilatatore. Una piccola incisione può essere necessaria nei pazienti con pelle rigida.
  15. Rimuovere il dilatatore e inserire il catetere venoso centrale. La profondità di inserimento del catetere dipende dall'altezza corporea del paziente. È importante tenere il filo guida per evitare di perderlo accidentalmente nel paziente.
  16. Aspirare tutti i lumen e a filo con lo 0,9% di NaCl.
  17. Fissare il catetere con suture e coprirlo con bende sterili.
  18. Se è necessario un catetere Shaldon, ripetere la procedura allo stesso modo del catetere venoso centrale.
  19. Se necessario, le emocolture possono essere ottenute in condizioni sterili
  20. Rimuovere i coperchi sterili.
  21. Una radiografia del torace può essere eseguita per il controllo della posizione e per escludere complicazioni come pneumotorace.

Posizionamento di un catetere venoso centrale. Indicazioni: l'applicazione di sostanze irritanti ai vasi sanguigni, ad esempio cloruro di potassio, soluzioni iperosmolari, ad esempio bicarbonato di sodio, mannitolo, soluzioni con alte concentrazioni di cloruro di sodio, nutrizione parenterale a lungo termine, applicazione di farmaci con una breve emivita e azioni cardiovascolari, come le catecolamine. Applicazione da specifici citostatici e agenti affezionanti. Misurazione della pressione venosa centrale e anche della saturazione di ossigeno venoso centrale. Scarso stato venoso periferico.

Posizionamento di un catetere Shaldon. Indicazione: applicazione dell'emodialisi in pazienti con insufficienza renale con breve preavviso. Grande accesso venoso.

Per il posizionamento di cateteri venosi centrali, sono necessari i seguenti materiali. Il personale sanitario deve indossare dispositivi di protezione individuale completi quando esegue la procedura nei pazienti COVID-19. La procedura di protezione personale che indossa e fa parte della procedura di doffing non rientra nell'ambito di applicazione di questo video.

Ai fini di questa presentazione, viene mostrato il posizionamento di entrambi i cateteri venosi centrali e Shaldon. Questi sono esempi di cateteri per dialisi. Ci sono tre varianti di cateteri per dialisi utilizzati nel nostro ospedale. Una dimensione a doppio lume 13-francese 20 centimetri per la vena giugulare interna o la vena succlavia, una dimensione del catetere Shaldon a doppio lume 13-francese 25 centimetri per la vena femorale e una dimensione del catetere Shaldon a triplo lume 13-francese 20 centimetri per la vena giugulare interna o la vena succlavia. Questo viene utilizzato se è necessario un ulteriore lume venoso centrale.

In primo luogo, il letto deve essere allontanato dal muro ad angolo per garantire un accesso più facile alla testa e al collo del paziente. Il paziente è preparato essendo sdraiato sulla schiena. Il poggiatesta del letto viene rimosso per consentire un accesso più facile. Il cuscino deve essere rimosso e la testa girata sul lato controlaterale del sito di procedura pianificato. Un drappo o un panno impermeabile viene quindi posizionato sotto la testa e il busto del paziente per garantire che il letto rimanga asciutto. Il tono di traccia ECG è ora attivato.

Il sito della procedura viene esaminato ecograficamente. Un foglio protettivo deve essere attaccato alla sonda ad ultrasuoni per ridurre il rischio di contaminazione. Applicare pressione e scorrere
la pellicola protettiva sopra la sonda ad ultrasuoni per fissarla sufficientemente. Ciò ottimizzerà anche
qualità dell'immagine. Il collo viene quindi disinfettato con uno spray per migliorare la superficie di contatto.

Ora, viene esaminato il sito della procedura. In questo caso, la vena giugulare interna. In alternativa, la vena succlavia o femorale può essere utilizzata per l'accesso venoso centrale. Sul monitor, possiamo vedere l'arteria carotide comune medialmente alla vena, che non è comprimibile. Questa è l'immagine pulsante al centro dello schermo. Lateralmente, possiamo vedere la vena giugulare interna. È possibile aumentare ulteriormente il riempimento della vena.

Per questo, il paziente può essere collocato in una posizione Trendelenburg adattata. Ciò dovrebbe, tuttavia,
non essere eseguito su pazienti neurochirurgici o con insufficienza cardiaca significativa. Una volta escluso un trombo venoso, la vena può essere cateterizzata. La sonda ad ultrasuoni è nuovamente necessaria e può essere appesa di lato per un uso successivo.

Importante: nei pazienti svegli e agitati, la sedazione può essere fornita su richiesta. Questo potrebbe essere attraverso l'uso di una perfusione di propofol. Quando si utilizzano farmaci stabilizzanti cardiovascolari, sono necessarie due cannule venose periferiche per l'applicazione dei farmaci per via endovenosa. All'inizio della sedazione, è importante effettuare la telemetria per monitorare lo stato polmonare e cardiovascolare del paziente.

Nei pazienti già sedati, la sedazione è ora approfondita. Se necessario, il sito di cateterizzazione può essere rasato e lo sporco visibile pulito. L'area viene disinfettata con uno spray per la seconda volta. L'area ha abbastanza tempo per asciugarsi completamente. Questo è seguito dall'iniezione sottocutanea di un agente anestetico locale, ad esempio, fino a 10 millilitri di mepivacaina all'1%. Una grande aliquota deve essere depositata nei siti di iniezione e di sutura.

Prima di ogni infiltrazione, la siringa deve essere aspirata. Deve essere concesso un adeguato periodo di tempo affinché l'anestetico locale prenda effetto. Ciò consente il tempo per la preparazione di tutte le altre apparecchiature. I guanti vengono rimossi dalla loro confezione e depositati nella zona sterile. I guanti vengono quindi messi su dopo la disinfezione delle mani e il tempo di asciugatura appropriato. Ora, il collo e la gola vengono disinfettati con un movimento verso l'esterno dal sito di iniezione al lobo dell'orecchio con disinfettante colorato.

Per precauzione, la pelle sopra la vena succlavia disinfettata in modo che sia disponibile un sito di cateterizzazione alternativo. Questo processo deve essere eseguito almeno tre volte. L'area disinfettata deve essere lasciata asciugare. Successivamente, la tabella viene riorganizzata. Tutto ciò che non lo è
richiesto viene smaltito. L'abito sterile viene indossato e chiuso e legato da un assistente.

I teli sterili sono ora da posizionare. Il primo drappo è attaccato al bordo destro nella parte inferiore dell'area disinfettata. Ora puoi avvicinarti al paziente per posizionare il secondo drappo. Se l'area di contatto non è sufficiente, è necessario utilizzare un altro drappo. Per coprire la sonda ad ultrasuoni, la banda bianca all'interno della guaina sterile deve essere afferrata, allentata e rimuovere la guaina protettiva bianca e smaltirla.

Ora sarà richiesto un assistente. L'assistente tiene la sonda ad ultrasuoni dal cavo e la consegna all'esaminatore. La sonda viene afferrata dall'esaminatore e la guaino sterile viene tirata
lungo il cavo mantenendo sempre la tecnica asettica. Il nastro adesivo viene quindi avvolto attorno alla sonda per garantire la fissazione. Il cavo ad ultrasuoni può essere fissato al telaio del letto con un morsetto a forbice.

Ora, il catetere è preparato. Ciò comporta l'apertura dei lumen del catetere e la rimozione dei cappucci protettivi, che sono posti da un lato. Le valvole a tre vie sono collegate a ciascuno dei lumen del catetere. I lumi vengono lavati e riempiti con cloruro di sodio e, infine, chiusi.

In questo caso, ti mostreremo anche come posizionare un catetere Shaldon. Anche questi sono lavati e riempiti. Entrambi i morsetti da ciascun lumen sono chiusi. Successivamente, viene preparato il filo guida. Questo dovrebbe muoversi facilmente e liberamente. Il filo guida in argento fa parte del kit del catetere venoso. Il filo guida blu appartiene al kit catetere Shaldon. Ora, descriveremo l'inserimento del filo guida. Una siringa è riempita per metà con soluzione di cloruro di sodio e l'ago cavo appropriato attaccato.

Al fine di migliorare la superficie di contatto, il sito di cateterizzazione viene nuovamente inumidito. L'ago viene inserito a circa mezzo centimetro davanti alla sonda ad ultrasuoni. La posizione dell'ago viene controllata tramite ultrasuoni e aspirata man mano che avanza. L'ago può essere visto
qui sul monitor. Il sangue venoso scuro viene aspirato nella siringa. La sonda ad ultrasuoni
è posto di lato e l'ago è tenuto in posizione.

Ora, il filo guida viene inserito nell'estremità dell'ago e spinto nel vaso sanguigno. Viene inserito ad una profondità massima di 20 centimetri o fino a quando non si osservano battiti sistolici extra sul monitor ECG. Se ciò si verifica, il catetere viene quindi tirato leggermente indietro. L'ago viene rimosso. La posizione del filo guida è controllata ecograficamente. Come si può vedere, il filo guida è posizionato all'interno del lume della vena.

Ora, il filo guida di un sistema di catetere Shaldon è posizionato. Un'altra siringa con sodio
la soluzione di cloruro viene preparata. Il secondo ago viene perforato a 3 centimetri caudale dal primo sito di puntura e quindi ulteriormente inserito, utilizzando la stessa tecnica utilizzata con il filo guida del catetere centrale. Entrambi i fili guida sono ora posizionati all'interno del lume della vena. Anche questo è controllato ancora una volta ecograficamente.

Ora, viene posizionato il catetere venoso centrale che passa sopra il filo guida d'argento. Una piccola incisione deve essere eseguita solo su pazienti con pelle spessa o dura. Altrimenti, il rischio di sanguinamento è aumentato. L'incisione viene praticata in una direzione lontana dal filo guida. Ora, il dilatatore viene passato sopra il filo guida. Questo è avanzato nella vena. E poi, rimosso di nuovo.

Il catetere venoso centrale verrà ora, a sua volta, passato sopra il filo guida, la guaina protettiva rimossa, la valvola a tre vie aperta al lume distale e il filo guida infilato attraverso. Il filo guida deve avere sempre un contatto ed essere trattenuto dall'esaminatore.

Il filo guida viene filettato attraverso il catetere fino a quando non passa attraverso la valvola a tre vie. Il catetere centrale viene quindi inserito ad una profondità compresa tra 15 e 18 centimetri. Un modo utile per stimare la profondità appropriata è utilizzare l'altezza del paziente. Questo è diviso per 10. Il filo guida viene rimosso e il lumen bloccato. Tutti i lumen aspirati in sequenza.

Una volta che tutti i lumen sono stati controllati e brevettati, la clip di fissaggio viene fissata vicino al sito di puntura. Il nostro paziente è alto 180 centimetri quindi la clip è attaccata a 18 centimetri.

Prima al verde, e poi alla clip bianca per la stabilità. Successivamente, le clip sono ancorate alla pelle. Il punto viene effettuato caudale al sito di puntura per evitare qualsiasi spostamento del catetere. Una volta completata la fissazione, il filo viene, a sua volta, infilato attraverso il sito di ancoraggio del catetere e fissato con due nodi diretti in modo opposto. Questo protegge ulteriormente il catetere.

La stessa tecnica eseguita sul lato opposto. In primo luogo, la clip viene ancorata alla pelle e quindi ulteriormente fissata al sito di ancoraggio del catetere. Il catetere venoso centrale è ora posizionato. Ora posizioniamo il catetere Shaldon. Quando non c'è altra possibilità, un'incisione da pugnalata dovrebbe
anche essere eseguito. Questo è anche direzionalmente lontano dal filo guida.

Il dilatatore Shaldon viene avanzato nella vena sopra il filo guida. La pelle è diffusa e il dilatatore tenuto dalla fine.

Ora, lo Shaldon pre-preparato è avanzato. La curva del catetere dovrebbe puntare lateralmente. Il filo guida viene filettato fino a quando non appare attraverso l'apertura del lumen blu. Il filo guida è fissato con una mano e il catetere avanzato. Il catetere è avanzato al punto in cui il segno nero è appena nascosto sotto la superficie della pelle. Il filo guida e la guaila di plastica vengono rimossi e il lume chiuso.

Entrambi i lumen dovrebbero poter essere aspirati. I lumen vengono lavati dopo il test. Il punto di fissaggio del catetere può essere fatto scivolare in avanti per facilitare la fissazione. In modo che siano posizionati bene, il segno nero deve essere completamente sotto la pelle. Anche le cuciture vengono inizialmente eseguite caudale al sito di puntura. Se sono necessarie emocolture, è possibile prenderle da uno dei cateteri con due siringhe da 20 millilitri per due serie di emocolture. Le siringhe vengono riempite a 24 millilitri e vengono, a loro volta, diffuse nei flaconi di emocoltura da un assistente. Il catetere lavato, e poi riempito con citrato e anche marcato.

Ora, viene posizionato un intonaco e rimossi i teli sterili. L'ecografia e l'imaging radiografico possono essere effettuati al fine di identificare il posizionamento del catetere e l'eventuale potenziale pneumotorace.
Mille Grazie.

Disclosures

Nessun conflitto di interessi dichiarato.

Transcript

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