Dacriocistorinostomía diodo dacriocistorrinostomía láser-asistida para el tratamiento de primaria adquirió la obstrucción del conducto nasolagrimal

Published 10/13/2017
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Medicine

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Summary

El objetivo de este protocolo es presentar Dacriocistorinostomía transcanalicular asistida por láser como un enfoque mínimamente invasivo en el tratamiento de la obstrucción del conducto nasolagrimal adquirida primaria.

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Mor, J. M., Guo, Y., Koch, K. R., Heindl, L. M. Transcanalicular Diode Laser-assisted Dacryocystorhinostomy for the Treatment of Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction. J. Vis. Exp. (128), e55981, doi:10.3791/55981 (2017).

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Abstract

Estándar de oro de hoy en el tratamiento de la obstrucción del conducto nasolacrimal adquirida primaria infrasaccal (PANDO) es la dacriocistorrinostomía externa (DCR), un procedimiento relativamente invasivo que puede realizarse después de la falta de tratamientos de recanalizing. Sin embargo, con el progreso en el campo de la tecnología de láser de diodo, han surgido nuevos enfoques. Asistida por láser Dacriocistorinostomía DCR con bicanalicular subsecuente intubación de silicio es una nueva opción que muestra gran promesa como un procedimiento mínimamente invasivo viable. Bajo permanente control visual endoscópica de la cavidad nasal, una fibra de láser de diodo se inserta en el saco lacrimal y se aplica energía láser para crear una abertura ósea entre el saco lagrimal y la cavidad nasal. Puesto que no hay incisión cutánea debe realizarse, ventajas de este método incluyen la preservación de la piel, así como las estructuras palpebrales mediales y el mecanismo fisiológico bomba palpebral con canalículos. La duración de la cirugía y convalecencia es generalmente más corta que con la DCR externa. Las complicaciones incluyen prolapso de tubo de silicon, hinchazón leve y, raramente, infección canalicular y lesiones térmicas. Tasas de un año de éxito funcional, definidas como la resolución completa de los síntomas y la permeabilidad del ostium, son altas, aún así la gama detrás de la DCR externa. Sin embargo, DCR externa secundaria tras fracaso de DCR asistida por láser puede realizarse sin dificultad. Así, asistida por láser Dacriocistorinostomía DCR es una opción válida que debe considerarse como un segundo paso después de la falta de procedimientos de recanalización y antes DCR externa.

Introduction

Infrasaccal obstrucción del conducto nasolacrimal adquirida primaria (PANDO) es un trastorno común en pacientes de mediana edad y mayores a epífora crónica y blefaritis y Dacriocistitis recurrente o crónica. Comúnmente, los pacientes desarrollan una obstrucción infrasaccal de uno o ambos conductos nasolagrimal, dando por resultado la lágrima insuficiente drenaje.

En el tratamiento de PANDO, dacriocistorrinostomía externa (DCR) es todavía considerado como el estándar de oro, aunque este procedimiento históricamente se remonta más de 100 años de cuando fue por primera vez1. Después de la incisión de la piel y la preparación de la pared nasal del saco lacrimal de un taladro se utiliza para crear un ostium óseo hacia la cavidad nasal, obviando el conducto obstruido. Se han reportado tasas de éxito funcional por encima del 85% para este método2,3. Estos resultados, sin embargo, llegan a costa de realizar un procedimiento relativamente invasivo que pone en riesgo las estructuras mediales del párpado incluyendo el mecanismo fisiológico con canalículos bomba4,5 y puede dejar a los pacientes con un no deseados la cicatriz, aunque moderna nasojugal incisiones de la piel han mejorado resultados. Estos riesgos son potencialmente evitables al realizar técnicas menos invasivas o elegir un enfoque endonasal.

Con el fin de evitar la cirugía invasiva, se ha realizado mucho trabajo en el campo de la recanalización de drenaje lagrimal mínimamente invasiva. Dos métodos en particular se han establecido como posibles procedimientos de primer paso: microdrill dacryoplasty y dacryoplasty asistida por láser. Estos procedimientos se basan en la Dacriocistorinostomía endoscopia del sistema de drenaje lagrimal y pueden realizarse para tratar la estenosis membranosas corto segmento del conducto nasolagrimal. Aunque sólo mínimamente invasiva y caracterizada por rápida convalecencia, un inconveniente común de estas técnicas de recanalizing son las tasas de éxito funcional relativamente baja con respecto a los resultados a largo plazo6,7, 8 , 9.

En un esfuerzo por llenar el vacío entre estos procedimientos de primer paso y DCR externa como tratamiento definitivo, recientemente se han desarrollado nuevos enfoques. El más prometedor de los cuales es DCR láser-asistida para el tratamiento de absoluta infrasaccal PANDO. Como con todos los enfoques mencionados, pacientes se recomiendan para ser sometido a anestesia general para este procedimiento. Una fibra de láser de diodo se inserta vía sea pequeño y luego se avanza en el saco lagrimal. A continuación, energía láser se aplica a la pared nasal lateral hasta que se crea una abertura ósea, conecta a la cavidad nasal a la altura de margen anterior10,11 el de cornete medio. Al mismo tiempo, se mantiene constante control visual mediante endoscopia endonasal. La anastomosis recién formada es un bypass para el drenaje de la lágrima. Después de la irrigación exitosa, intubación de silicio bicanalicular se realiza para prevenir la cicatrización temprana de la abertura recién formada. El tratamiento postoperatorio consiste en descongestionante, esteroide y colirio antibiótico para prevenir la hinchazón, inflamación e infección, respectivamente.

La duración de la cirugía y convalecencia es generalmente más corta que con la DCR externa (10-25 min en DCR láser-asistida vs 35-75 min en DCR externa). Las tasas de complicaciones son relativamente bajas, las más comunes siendo discreta hinchazón de los párpados y el prolapso del tubo de silicona. Infección con canalículos y lesiones térmicas son eventos raros10. Un año éxito funcional tipos de 74-88% han sido registrados10,11,12,13,14,15,16, 17,18, así que van muy detrás de los de DCR externa sin sufrir las desventajas de la vía de abordaje externo. Sin embargo, resultados a largo plazo siguen siendo aún ser proporcionado. Además, incluso después de fracaso de DCR láser-asistida, DCR externa secundaria puede todavía realizarse sin dificultad. En consecuencia, asistida por láser DCR califica como un procedimiento viable de segundo paso que debe realizarse óptimamente después de fracaso de la cirugía de recanalización y antes DCR externa.

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Protocol

para este procedimiento, el consentimiento informado es necesario y se ha obtenido para cada paciente que ha experimentado la cirugía en el Departamento de Oftalmología, Universidad de Colonia, Colonia, Alemania. Todos los exámenes y las intervenciones quirúrgicas fueron ejecutadas conforme a las leyes nacionales y la declaración de Helsinki de 1975 en su versión actual.

Nota: a menos que se indique lo contrario, será siempre sólo instrucciones de al lado en el que se está llevando a cabo el procedimiento. Use equipo esterilizado.

1. preparación del paciente

  1. realizar una exhaustiva examinación oftálmica (con especial atención a los párpados, punctum superior e inferior y drenaje de la lágrima) incluyendo riego y sondeo para PANDO 10 .
    1. Para riego estandarizado, inserte una sonda de Bangerter en la parte superior y, posteriormente, bajar punctum. Comienza introduciendo verticalmente, luego inclinar hacia el templo a una posición horizontal para seguir la formación fisiológica de la pequeño. Cuando la sonda está en posición, cuidadosamente inyectar solución salina para poner a prueba por obstrucción del conducto lacrimal.
      Nota: En infrasaccal PANDO, la cánula de Bangerter podrán llegar fácilmente a la pared nasal lateral sin una resistencia hinchable (" duro parada "). Tratando de regar se traducirá en reflujo contralateral a través del punctum enfrente sin ningún líquido que alcanza el paciente ' s faringe 10.
  2. Descartar infecciones agudas, tumores del sistema de drenaje lagrimal así como traumático, congénito o presaccal la obstrucción.
    1. Para descartar infecciones agudas, busque para enrojecimiento doloroso, hinchazón o purulenta la descarga del drenaje lagrimal. Para descartar tumores, buscar indolente inflamación, ulceración o pigmentación. Presaccal obstrucción resulta en una resistencia animosa al intentar avanzar la sonda de Bangerter en el saco lacrimal (" paro suave "). Se debe descartar obstrucción congénita y traumática tomando historia paciente 10 , 19 , 20.
  3. Descartar patologías rhinological intranasales, desviación del tabique por ejemplo severo. Esto debe hacerse tomando la paciente ' historia en combinación con una inspección rhinological de la cavidad nasal 21.
  4. Poner al paciente bajo anestesia general, por ejemplo, por inyección intravenosa de propofol, remifentanilo y atracurio para la inducción y la inhalación de remifentanilo desfluran plus intravenosos de mantenimiento, adaptados al peso de dosificación estándar 10. la intubación debe ser realizada, pero también es posible el uso de una mascarilla laringe.
    Nota: Los anestésicos, así como las dosis pueden variar entre clínicas. Ningún protocolo específico de la anestesia se requiere para asistida por láser DCR.

2. Laser-asistida DCR

  1. Insertar el endoscopio video-asistida en la nasal cavidad cuidadosamente la avanzando a través de la fosa nasal. Visualizar el margen anterior del cornete medio inclinando ligeramente el endoscopio hacia la pared nasal lateral.
  2. Configurar los equipos de láser y láser ajustes a los valores correctos. Colóquese gafas de protección.
    1. Conecte el láser óptico de fibra (diámetro 400 μm) para el laser del diodo (longitud de onda 810 nm). Configuración de diodo láser para 6-8 W, duración de pulso de 200 ms, 100 ms exposición pausa.
    2. Introducir la fibra óptica de láser en la pieza de mano para maniobrar y a través de una cánula Roma. Dejar 2-3 mm de la fibra sobresalga en la punta de la cánula.
    3. Realizar carbonización de la punta de la fibra de láser manteniendo sobre una espátula de madera y aplicar energía de laser durante unos segundos hasta que la punta es lo suficientemente ennegrecida.
      Nota: Esto limitará la distribución de la energía no deseada en el tejido del saco lacrimal.
  3. Posicionamiento correcto de la fibra láser en la pared nasal lateral.
    1. Uso un lacrimal sonda para dilatar el punctum inferior ( Figura 2a). Inserte la sonda en posición vertical al principio y luego poner en una orientación horizontal antes de avanzar más lejos lo hacia el saco lagrimal. Esto permitirá que para que la fibra de láser que se insertará suavemente en el paso siguiente.
    2. Introducir la fibra láser en el pequeño canal inferior ( figura 2b , 2C). Comienza introduciendo verticalmente, luego inclinar hacia el templo a una posición horizontal para seguir la formación fisiológica de la inferior pequeño.
    3. Avanzar cuidadosamente la fibra láser en el saco lagrimal hasta que toque la pared nasal lateral, es decir, la pared medial saccal lacrimal. Objetivo, la punta en sentido antero-inferior para que apunte al margen anterior del cornete medio.
    4. Verificar la colocación correcta endoscópicamente mediante el control de transluminescence de apuntar la viga a la altura del margen anterior del cornete medio ( Figura 2d).
  4. Crear una suficiente nasolacrimal de derivación mediante la aplicación de la energía de láser pulsado para la pared nasal.
    1. Aplicar energía láser (mediante el conjunto de parámetros arriba), manteniendo un constante contacto a la pared sin presión, con el objetivo del margen anterior del cornete medio. El láser que vaporiza el tejido directamente delante de él, creando un bypass nasolagrimal ( Figura 2d , 2e).
      Nota: La energía total requerida oscila entre 0.9 - 1.8 kJ y suele variar entre los pacientes.
    2. Asegúrese de que la punta de la fibra no se presiona activamente contra la pared. Tenga cuidado de no dejar la hoja de la punta en la cánula de metal ya que esto causará lesiones térmicas debido al calentamiento del metal. También evitar movimientos hacia los lados, la punta puede romperse apagado
    3. Al interior de la pared nasal lateral, tire de la fibra láser un poco y ampliar el ostium por vaporización cuidadosamente los márgenes de forma circular. Tratar de crear tan grande un puente como sea posible ( figura 2f).
    4. Busca un diámetro total de 5 mm para el ostium.
    5. Pare aplicar energía y quite la fibra láser junto con la pieza de mano y la cánula retraiga cuidadosamente el equipo.
  5. Verificar la permeabilidad de lo ostium de una irrigación salina utilizando una sonda de Bangerter como se describe en 1.1.1. Si se creó un ostium patentes, irrigación exitosa debe ser visible endoscópicamente.
  6. Extraiga la sonda de Bangerter.
  7. Colocar el tubo de silicona ( figura 2 g).
    1. El punctum inferior, inserte un tubo de silicio de monocanalicular y avanzar con cuidado hasta que la punta metálica principal pasa la abertura ósea y sobresale en la cavidad nasal.
    2. Pinzas de Blakesley uso para tomar la punta desde dentro de la cavidad nasal y el tubo de silicona de la nariz y en la posición ( figura 2 h).
    3. Utilizar un par de tijeras para acortar el tubo de silicona. Al final no debe ser pegado de la nariz.
    4. Realizar intubación de silicio mediante el pequeño superior así (siguientes pasos 2.7.1 a 2.7.3) ( figura 2 h).
  8. Retire el endoscopio nasal.

3. cuidado postoperatorio y seguimiento

  1. después de la cirugía, iniciar un tratamiento con antibiótico eye gotas (por ejemplo, ofloxacina), colirio descongestivo (e.g. xylometazolin) y colirio de esteroides (p. ej. prednisolona acetato). Antibióticos pueden suspenderse después de una semana, mientras que esteroides y gotas descongestivas lentamente deben ser destetadas apagado en el transcurso de un mes.
  2. Seguimiento a las seis semanas y tres meses después de la cirugía. Mira para la resolución de los síntomas, prolapso del tubo de silicona, infección y secreción de.
  3. Quitar los tubos de silicona a los tres meses después de la cirugía simplemente agarrando el extremo en forma de T a la altura de la puncta y con cuidado tirando de los mismos.

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Representative Results

Resultado óptimo:

El procedimiento como se describe anteriormente tarda aproximadamente 10-25 minutos y generalmente se tolera muy bien. En el examen al día siguiente, una pequeña hinchazón de los párpados puede estar presente en aproximadamente el 60% de los casos. Esta hinchazón poco siempre resuelve totalmente en un plazo máximo de tres días. Pacientes no se quejan de dolor, prolapso de silicio o signos de lesión o infección. Sin embargo, debido a la intubación de silicio bicanalicular se realiza durante el procedimiento, epífora puede persistir hasta que se retiran los tubos. El uso tópico de antibióticos, esteroide y descongestionante ocular después de la operación es esencial y pacientes necesitan seguir las instrucciones muy de cerca para obtener resultados óptimos. A los tres meses después de la cirugía, tubos del silicio se pueden quitar fácilmente. En casos óptimos, puede observarse la resolución completa y permanente de los síntomas. La tabla 1 muestra un resumen de los resultados de esta técnica, anteriormente publicado por Koch et al. en 201610.

Resultado óptimo:

Aunque inicialmente alivio de los síntomas ocurre en la mayoría de los pacientes, unos 20-25% de los pacientes, que de lo contrario no han tenido poco a ninguna complicaciones, Mostrar resolución incompleta de los síntomas en la marca de seis meses. La razón más probable de esto es tejido cicatricial en la abertura ósea. En estos casos de estenosis recurrente, DCR externa secundaria puede ser necesario.

Casos complicados:

Las complicaciones serias son raras. Cuando el equipo láser utilizado no es manejado cuidadosamente, puede deslizar la punta de la fibra láser en la cánula de metal que causa la calefacción del metal. Esto resulta en lesiones térmicas para el pequeño o el saco lagrimal. Lesiones penetrantes debido a la necrosis del sistema de drenaje lagrimal requieren sutura y, posiblemente, un colgajo de desplazamiento para cerrar el defecto. Necesidad de los pacientes afectados a seguir más de cerca como la lesión facilita la cicatrización y una subsiguiente obstrucción así como infecciones. DCR externa secundaria y cirugía de reconstrucción de pequeño puede ser necesarios en estos casos.

Figure 1
Figura 1. Fotos de retrato de pre- y postoperatorias de un paciente de 73 años que experimentó la Dacriocistorinostomía asistida por láser DCR del lado izquierdo.
un
aspecto preoperatorio. b leve hinchazón del párpado inferior en el primer día postoperatorio, resolver completamente dentro de dos días. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2. Tutorial experimental
a. dilatación del punctum superior utilizando una Sonda lagrimal. La dilatación tiene que ser realizado bicanalicularly para facilitar la intubación de silicio más adelante.
b. la fibra láser se introduce en la pieza de mano y la cánula Roma. Posteriormente, se introduce en el pequeño inferior.
c. correcta colocación de la fibra láser. Después de insertar la cánula, la punta apunta en una dirección antero-inferior, con el objetivo del margen anterior del cornete medio.
d. el apuntar la viga del laser aparece aproximadamente en el margen anterior del cornete medio. Se aplica energía láser para crear una abertura.
e. como el tejido entre el saco lagrimal y la cavidad nasal crece más delgado, la luz se vuelve más brillante. Ruptura de la pared es inminente.
f. poco después de la ruptura de la pared. Puede verse la punta de la fibra láser que se pega a través de la osteotomía recién formada.
g. intubación de silicio de pequeño inferior.
h. imagen intranasal durante la intubación de silicio del pequeño superior. El primer tubo de silicona ya está en el lugar (lado lateral) mientras que la punta metálica principal del segundo tubo del silicio está pegando fuera de la abertura. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

número de pacientes 48
hombre 11
mujer 37
edad promedio (años) 60 ± 11
tasa de éxito quirúrgico * 94%
tasa de éxito funcional (6 meses) ** 78%
hinchazón postoperatoria de la tapa 64%
infección con canalículos 2%
lesiones térmicas 2%
prolapso del tubo de silicona 9%
* define como permeabilidad postoperatorio de bypass
** definida como resolución completa de síntomas

Tabla 1.
Resumen de los resultados de DCR láser-asistida como se describe en este protocolo. Datos publican previamente en Klin. Monbl. Augenheilkd. por Koch et al. en el 201610.

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Discussion

Dacriocistorinostomía DCR láser-asistida como se describe anteriormente es una manera bastante rápida y mínimamente invasiva para tratar la infrasaccal absoluta obstrucción nasolacrimal del conducto con eficacia sin necesidad de incisión en la piel, ahorrando así no sólo la piel sino también el intermedio tendón Cantal y el mecanismo de la bomba con canalículos fisiológica. Mientras que el procedimiento es muy adecuado para los pacientes con obstrucción del conducto nasolagrimal adquirida primaria, patologías que no sea la estenosis idiopática no califican para este procedimiento. Esto es debido, en parte, al hecho de que no permite una inspección completa del saco lagrimal o biopsias de resultados anormales tomarse19,20,22,23.

En términos de éxito funcional, va cerca tras el actual estándar de oro de la DCR externa con tasas de éxito funcional principios del 74 al 85% en un año de seguimiento 10,11,12,13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 para el enfoque de Dacriocistorinostomía en comparación con > 85% para DCR externa2,de3,19. Sin embargo, estudios con resultados a largo plazo son algo escasos. En un estudio, Kaynak encontraron éxito funcional DCR láser-asistida puede bajar a 63% durante el primer año y más bajan hasta 60% en las primeras dos años24. En cambio, Dogan et al encontraron resultados funcionalmente acertados hasta en 84% de los casos durante un tiempo de seguimiento promedio de 18,1 meses17. La gama relativamente amplia de los resultados puede ser debido a la DCR láser-asistida no es todavía una técnica estandarizada y la mayoría de los protocolos encontrada en la literatura muestra ciertas diferencias fundamentales. Estas diferencias abarcan configuración láser diferentes y longitudes de onda, Teflon vs intubación de silicio, local vs anestesia general y el uso adicional de sustancias adyuvantes como la mitomicina C (MMC) o endonasal trepanación15, 17,25,26,27,28. Comparado con la DCR externa, tasas de complicación en DCR asistida por láser son relativamente bajas y duración de la cirugía y convalecencia se mantiene a un mínimo de10.

Para mejorar las tasas de éxito funcional, se han propuesto una serie de pasos adicionales a la mera formación de un puente lacrimal. Por un lado, en el mencionado protocolo, intubación de silicio bicanalicular se incluye para facilitar epitelización de la puente y prevenir la cicatrización temprana de la osteotomía recién formado10,11,12 ,13,14,15,16. Este paso (como intubación monocanalicular o bicanalicular) se utiliza comúnmente en una variedad de protocolos y técnicas incluyendo externo DCR2,3,19. Sin embargo, los datos sobre este tema en la literatura actual son contradictorios y no se ha alcanzado ningún consenso sobre si los pacientes beneficiarse de intubación de silicon en la cirugía de bypass lacrimal a fecha25,26.

Además, para inhibir la cicatrización de la osteotomía, se ha propuesto la aplicación tópica de la mitomicina C, conocida por su uso en cirugía del glaucoma, de antimetabolito. Varios estudios investigando el presunto beneficio del adicional uso tópico de la MMC para el bypass después de osteotomía no podrían demostrar una importante ventaja de este procedimiento complementario17,27,28 .

El paso más crítico en el protocolo proporcionado es la correcta formación de una osteotomía suficiente en la ubicación óptima. Al introducir la fibra óptica de láser, se recomienda tomar el enfoque a través del pequeño inferior, esto le otorgará la maniobrabilidad más alta más adelante. En un estudio reciente de laser-asistida DC10,11, la fibra láser fue avanzada a través del pequeño canal superior en 20 de los pacientes participantes. En tres de los, colocación correcta del láser resultó imposible debido a la prominencia del borde orbital superior, a su vez hacia la posición desfavorable de la osteotomía más adelante. Además, después de la exitosa colocación de la punta y antes de aplicar energía a la pared nasal lateral, es de suma importancia para asegurar que la punta no ha resbalado hacia la cánula. En un caso divulgado10,11, retracción de la punta dio lugar a la calefacción de la cánula metálica, que a su vez condujo a lesiones térmicas que requieren reconstrucción plástica.

Es importante tener en cuenta que la osteotomía con una fibra de láser de diodo de 300-400 μm es notablemente más pequeña que el de un taladro en el DCR externa. Después de la ampliación de la osteotomía como se describió anteriormente, pueden alcanzar diámetros de abertura de hasta 5 mm. Sin embargo, el diámetro del ostium en DCR externa oscila alrededor de 1 cm. lógicamente, una osteotomía más grande es menos susceptible a la cicatrización temprana. Por lo tanto es recomendable aspirar a tan grande un ostium como posible mientras que al mismo tiempo evitar daño tisular innecesario. Debe ser observado que la inducción de fibrosis como última complicación del procedimiento láser es posible. Sin embargo, el grado en que esto sucede no puede ser estimado sin embargo.

En Resumen, Dacriocistorinostomía asistida por láser DCR, si se realiza según lo delineado anteriormente, proporciona buenos resultados como una opción viable antes de la cirugía lagrimal invasiva en casos de PANDO. Debido a las tasas de complicaciones bajas y convalecencia corto y tiempo de cirugía, satisfacción del paciente es alta, mientras que al mismo tiempo, rango de tasas de éxito funcional cerca detrás de DCR externa.

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Disclosures

No hay conflicto de intereses.

Acknowledgements

Deutsche Forschungsgemeinschaft (Asociación alemana de la investigación; PARA 2240 "Angiogénesis (linfa) e inmunidad celular en las enfermedades inflamatorias del ojo" a LMH; ÉL 6743/2-1 y él 6743/3-1 a LMH), programa GEROK de la Universidad de Colonia a KRK y LMH. Nuestro agradecimiento al Dr. Kühner para soporte técnico.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
C1.multi LUT 05.0082h.1 Endoscope camera
HL 250 LUT 95.2048n Endoscope light source
MD-19E ACL GmbH 1119 Endoscope screen
FOX (laser) A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany n/a Diode laser
Laser fiber A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany LL13001s Laser fiber
Laser handpiece A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany n/a Handpiece
Wide Collarette Monoka Fa. FCL, Paris, France S1.1630 monocanalicular silicon tube
Suction elevatorium Storz 474015 For intranasal use
Forceps (Grünwald) Storz 426620 For intranasal use
Forceps (Blakesley-Wilde) Storz 456502 To grab the silicon tube
Lacrimal canula Storz 81071 Blunt cannula
Bangerter probe cannula Storz 81055 Bangerter probe cannula
Wooden spatula any n/a Wooden spatula
Xylometazolin 0.05% eye drops GlaxoSmithKline Consumer Healthcare n/a Decongestant eye drops
Dexapos comod eye drops Ursapharm n/a steroid eye drops
Floxal eye drops Dr. Gerhard Mann n/a antibiotic eye drops

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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