כריתת לבלב בסיוע רובוט עם כריתת ציר צליאק (DP-CAR) לסרטן הלבלב: תכנון וטכניקה כירורגית

Summary

אנו מציגים את הגישה האופרטיבית שלנו לכריתת לבלב בסיוע רובוטי, כריתת טנברה וקטע ציר צליאק (DP-CAR), ומוכיחים כי ההליך בטוח וישים עם תכנון נכון, בחירת מטופלים וניסיון מנתח.

Abstract

גידולים ממאירים בלבלב המערבים את עורק הצליאק ניתן לכרות עם כריתת לבלב דיסטלית, כריתת טנברה וציר צליאק (DP-CAR), תוך הסתמכות על זרימה משנית לכבד דרך העורק הגסטרודודנלי (GDA). בכתב היד הנוכחי, ההתנהלות הטכנית של DP-CAR רובוטית מתוארת. העקומה הגדולה יותר של הבטן מגויסת בזהירות כדי להימנע מהקרבת כלי הגסטרו-אפיפלואית. הקיבה והכבד נסוגים cephalad כדי להקל על ניתוח של פורטה hepatis. עורק הכבד (HA) נותח ומוקיף בלולאת כלי. העורק הגסטרודודנלי (GDA) נשמר בקפידה. ה- HA הנפוץ מהודק וזרימה טריפאזית ב- HA הנכון באמצעות GDA מאושר באמצעות אולטרסאונד תוך ניתוחי. מנהרה רטרופנקריטית מיוצרת מעל הווריד המסטרי המעולה (SMV). הלבלב מחולק עם מהדק אנדווסקולרי בצוואר. הווריד המזנטרי הנחות (IMV) והווריד הטחול נקשרים. HA מהודק פרוקסימלי ל- GDA. הדגימה כולה נסוגה לרוחב עם cephalad ניתוח נוסף כדי לחשוף את העורק mesenteric מעולה (SMA). SMA הוא נעוצים לאחר מכן בחזרה לאף העורקים. הניתוח ממשיך cephalad לאורך ביש העורקים עם מכשיר אנרגיה דו קוטבית המשמש לחלוקת סיבי crural ו מקלעת עצב צליאק. הדגימה מגויסת מימין לשמאל של המטופל עד שמזוהה מקור ציר הצליאק ומכוון לכיוון השמאל. תא המטען נותח ומהודק באופן היקפי. ניתוח נוסף עם צריבת וו ומכשיר האנרגיה הדו קוטבית מגייס באופן מלא את זנב הלבלב והטחול. הדגימה מוסרת מאתר החילוץ של הרביע התחתון השמאלי וניקוז אחד נשאר במיטת כריתה. אולטרסאונד תוך ניתוחי סופי של HA הנכון מאשר זרימה פועמת, טריפאסאית בעורק ובפרנצ'ימה בכבד. הקיבה נבדקת לראיות של איסכמיה. DP-CAR רובוטי הוא בטוח, ריאלי וכאשר נעשה בו שימוש בשילוב עם טיפול רב-מודאלי, מציע פוטנציאל להישרדות ארוכת טווח בחולים נבחרים.

Introduction

סרטן הלבלב המערב את הגוף והזנב של הלבלב מנוהלים באופן מסורתי בניתוח עם כריתת לבלב דיסטלית וכתתת טוח. כ -30% מסרטן הלבלב נוכח בשלב מתקדם מקומי עם מעורבות של מבנים מעבר ללבלב¹. תת קבוצה של חולים אלה נוכחים עם מעורבות של ציר צליאק או עורק הכבד הפרוקסימלי ללא מעורבות של ביש"ט. בנסיבות אלה, אסטרטגיה טרום ניתוחית אגרסיבית הכוללת כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית של FOLFIRINOX^2,3 או Gemcitabine-Abraxane⁴ עם קרינה ניאו-א-ג'ובנטית פוטנציאלית לפני כריתה כירורגית עם גרסה מותאמת של הליך אפלבי המקורי^{נחשבת 5}. ההליך כרוך בקטיחת ציר הצליאק במקורו והסתמכות על זרימה נלווית לעורק הכבד כראוי דרך GDA. בעוד גישה אגרסיבית זו לסרטן הלבלב המתקדם המקומי מבוצעת רק בחולים שנבחרו מאוד, יש הצעה של יתרון אונקולוגי פוטנציאלי בסדרה רטרוספקטיבית^6,7,8.

הפלטפורמה הכירורגית הרובוטית מציעה יתרונות טכניים רבים בהשוואה לטכניקות פתוחות ולפרוסקופיות, כולל הדמיה תלת ממדית משופרת, ביטוי פרק כף היד של המכשיר והיכולת של מנתח ההפעלה לשלוט במכשירים מרובים ובמצלמה. בנוסף, סדרת מקרים רטרוספקטיבית מוגבלת של חולים שעברו ניתוח לבלב רובוטי הציעו ירידה באיבוד דם תוך ניתוחי, ירידה בכאב פרי-אופרטיבי, שיעורי פיסטולה נמוכים יותר בלבלב והתאוששות משופרת בהשוואה לשחזורי לבלב פתוחים^{9,10,11,12,13,14}. יתרונות טכניים וקליניים אלה יחד עם אימון רובוטי מוגבר הובילו להרחבת הגישה הרובוטית בניתוחי לבלב, והדגימו את הרבגוניות של הפלטפורמה לביצוע מגוון של כריתות לבלב ונהלים, כולל כריתת לבלב וכתתת לבלב דיסטלית עם וללא שימור בטחול. בזאת, אנו נספק הערכה וקבלת החלטות טרום ניתוחית וכירורגית המעורבת בבחירה נכונה של המטופלים וכן נפרט את מאפייני המטופל, ניהול טרום ניתוחי וסקירה מפורטת של הטכניקה הכירורגית של ה- DP-CAR המבוצעת עם הפלטפורמה הרובוטית על מטופל יחיד במרפאה שלנו.

Protocol

כל ההיבטים של פרוטוקול זה נופלים בתוך ההנחיות האתיות של המוסדות שלנו של ועדת האתיקה למחקר האנושי

1. תכנון טרום ניתוחי

1. להעריך את המטופל לפני הניתוח.
   הערה: חולים נוכחים בדרך כלל עם תלונות בטן מעורפלות יאובחנו בעיקר על ידי מחקרי הדמיה. מטופלת זו היא נקבה קווקזית בת 65 עם כאבי בטן מעורפלים ועברה מספר מחקרי הדמיית CT, ובסופו של דבר הביאו לאבחון של מסת הלבלב המערבת את גוף הלבלב ועורקי הכבד והטחול הנפוצים(איור 1).
2. הדמיה טרום-הניתוח וביופסיה
   1. המשך בתחילה עם הדמיה חתך כדי לאבחן את המסה ולזהות יחסים אנטומיים, מעורבות עורקית / ורידית, וכל אנטומיה עורקית ורידית חריגה. לאחר זיהוי, להמשיך עם ביופסיה לאבחון רקמות, אם המסה נגישה. הנגע של החולה הזה היה ביופסיה במהלך האיחוד האירופי ואושר כמו אדנוקרצינומה דביקה הלבלב.
   2. שימו לב היטב ושקול כל אנטומיה עורקית חריגה או מפגש פורטוספלני ומעורבות של מבנה נוסף מחוץ לציר הצליאק לפני רדיפת כריתה כירורגית.
3. שקול טיפול טרום הניתוח.
   הערה: פרוטוקולי טיפול טרום ניתוחיים רבים ושונים זמינים לטיפול בסרטן הלבלב המתקדם באופן מקומי. סובלנות המטופל וסטנדרטים של תרגול במוסדות שונים יכולים להנחות את הטיפול. במקרה של המטופלת שלנו, היא התחילה בתחילה על FOLFIRINOX, אבל לאחר חוסר סובלנות משמעותי הדורש אשפוז, היא בסופו של דבר עברה gemcitabine / nab-paclitaxel והשלים 6 חודשים של טיפול.
4. חזרה על מחקרי הדמיה וסרום.
   1. שקול הדמיית מעקב כדי להעריך את תגובת הטיפול לפני התקדמות עם כריתה. מחקרים בסרום, כגון CA 19-9, יסייעו בנוסף להעריך את תגובת הטיפול. בחולה שלנו, הדמיה הדגימה תגובה טיפולית מבטיחה, כמו גם ירידה של 94% ברמות ה- CA 19-9 שלה בסרום. עם זאת, היא המשיכה להיות חדירת רקמות רכות מתמשכת של ציר הצליאק שלה על הדמיה חוזרת(איור 2). כתוצאה מכך, היא תוכננה ל-DP-CAR רובוטי.

2. צעדים אופרטיביים ראשוניים: לפרוסקופיה אבחנתית ועגינה רובוטית

1. התחל עם לפרוסקופיה אבחנתית כדי להבטיח שאין ראיות למחלה גרורתית.
2. ברגע שלא מאושרת מחלה גרורתית, מניחים את שארית היציאות ומעגנים את הרובוט מצד ימין של שולחן הניתוחים.
   הערה: מספר וריאציות של מיקום היציאה נוצלו בהצלחה. עם זאת, הגישה שלנו משתמשת ב-4 יציאות רובוטיות על פני הבטן העליונה, שתי יציאות עוזר ומפסק כבד. עוזר מיומן לצד המיטה חיוני להשלמת ההליך בהצלחה, תוך שימוש בשתי יציאות עוזר להפעלת מכשיר איטום כלי הדם הדו קוטבי, היניקה והמהדק האנדווסקולרי.

3. ניתוח בסיוע רובוט

1. פתח שק פחות וגייס את הקיבה לאורך עקומה גדולה יותר.
   1. לאחר עגינה רובוטית, המשך עם פתיחת שק פחות עם אלקטרוקטרוקטריה ואטם כלי דו קוטבי.
   2. גייסו לחלוטין את העקומה הגדולה יותר של הקיבה בזהירות כדי להימנע מהקרבת כלי הגסטרו-אפיפלואית(איור 3).
   3. לצרוב את עורקי הקיבה הקצרים עם מכשיר איטום כלי לרמה של הסרעפת. ואז לסגת cephalad קצה הבטן והכבד כדי לאפשר ניתוח של porta hepatis.
2. זהה אנטומיה עורקית בכבד ולהעריך זרימת מדרדר נאות לתוך עורק כבד וכבד תקין דרך העורק gastroduodenal.
   1. לאחר נסיגה cephalad של הבטן והכבד, לזהות את porta hepatis. לנתח ולבודד את צומת עורק הכבד (תחנה 8a) להסרה והערכה פתולוגית קבועה.
   2. בשלב זה, בזהירות לנתח ולזהות את העורק gastroduodenal (GDA). להעריך עבור זרימת מדרדר נאותה דרך GDA לתוך מחזור הכבד עם אולטרסאונד דופלר תוך ניתוח.
   3. זהה את זרימת הפועם בכבד וב-GDA לפני ואחרי הידוק עורק הכבד הנפוץ(איור 4).
3. לנתח את הגבול הנחות של הלבלב וליצור מנהרה רטרופנקרטית.
   1. לאחר זיהוי של זרימה מדרדרת נאותה דרך GDA, לנתח לאורך הגבול הנחות של הלבלב. המשך לנתח עם אלקטרו-קוטביות ואטם כלי דו-קוטבי כדי לזהות את הווריד המזנטרי המעולה.
   2. צרו מנהרה רטרופנקרטית מעל הווריד עם מרווח מספיק מהגידול(איור 5).
4. לחלק את הלבלב ולהמשיך את הניתוח retropancreatic כדי לחלק את הווריד הטחול וריד כלילית.
   1. חלקו את הלבלב עם מהדק אנדווסקולרי. גייסו את הגבול הנחות והאחורי של הלבלב לרוחב עם אלקטרו-קוטביות וניתוח דו-קוטבי.
   2. חלק את וריד הטחול ואת הווריד הכלילי כדי לסייע בהדמיה של אנטומיה עורקית ונסיגה. בנוסף, הווריד המזנטרי הנחות עשוי להיות קשירה אם הוא מוסיף לתוך הווריד הטחול.
5. מחלקים את עורק הכבד וחושפים את העורק המסטרי המעולה.
   1. החזר את תשומת הלב לעורק הכבד והמשיך לנתח כדי לשתת את האנטומיה באופן מלא במידת הצורך. חלקו את עורק הכבד פרוקסימלי לעורק הגסטרודודנאלי(איור 6).
   2. לאחר שחורק הכבד מחולק, לסגת הדגימה לרוחב ולהמשיך לגייס את הלבלב כדי לחשוף את העורק mesenteric מעולה (SMA).
6. זהה ועקב אחר העורק המזנטרי המעולה לשורשו על העורקים.
   1. לאחר זיהוי ה-SMA, ניתחו צפלאד לאורך הגבול העליון כדי להתחקות אחר מקורו בבטורה(איור 7). המשך את cephalad הניתוח עם electrocautery ו cautery דו קוטבי באמצעות רקמת חיבור צפופה.
7. לנתח cephalad משורש SMA באמצעות רקמת חיבור צפופה, חבילות עצבים, ורקמת לימפה עד סיבי שריר מן הקרורה הסרעפת מזוהים.
   1. במהלך גיוס גוש זה של הרקמה מעל העורק mesenteric מעולה ציר צליאק, כמו גם את הניתוח לרוחב הסופי, תחנות בלוטות הלימפה מדגם 14, 16 ו 18.
8. ליג את עורק הקיבה השמאלי ליד מקורו עם מהדק אנדווסקולרי כדי למקסם את זרימת הדם המשנית לקיבה.
9. לחשוף ולחלק את ציר הצליאק.
   1. המשיכו לחזור בהם מהדגימה שמאלה של המטופל ונותחו דרך סיבי השריר הקרוליים עד שמדמיינים את מקור ציר הצליאק (איור 8). יש חשיבות עליונה לשמור על נסיגה רוחבית מספקת על הדגימה כדי לסובב את ציר הצליאק משמאל למטופל. זה יקל על קשירת תא המטען צליאק על ידי מתן זווית חיובית עבור מכשיר ההידק אנדווסקולרי.
10. המשך ניתוח retroperitoneal לרוחב כדי לגייס באופן מלא את הלבלב טחול ולהסיר דגימה.
    1. המשך את הניתוח retroperitoneal לרוחב עם שילוב של וו וצריבה דו קוטבית. הסר את הדגימה דרך חתכת הרביע התחתון השמאלי, אשר ניתן להאריך במידת הצורך. מבט מפורט על אנטומיה של כלי הדם של מיטת כריתה סופית זמין בנתונים המשלימים(איור 9).
    2. להשלים אולטרסאונד תוך ניתוח הסופי של עורק הכבד הנכון ממשיך להפגין זרימה פועמת, טריפאזי בעורק ו parenchyma של הכבד. להעריך את הבטן עבור סימנים חיצוניים של איסכמיה.
    3. לאחר השלמת הבדיקה הסופית, פתחו את העגינה של הרובוט, וסגרו את הפאסיה והעור. ההליך הושלם.

Representative Results

משך ההליך היה 228 דקות עם איבוד דם של 50 מ"ל. לאחר הטיפול פתולוגיה סופית חשפה adenocarcinoma ypT1c מובחן למדי (G2). לא נרשמה מעורבות nodal (0/21 סך צמתים). מרווח כריתת ההיקף היה שלילי. הקורס שלאחר הניתוח של המטופל לא היה מסובך. רמות הניקוז שלה לאחר הניתוח היו בטווח הנורמלי והניקוז הוסר ביום שלאחר הניתוח 3. היא שוחררה הביתה ביום שלאחר הניתוח 4 סובלת דיאטה רגילה. פגישות המעקב שלה במרפאה הראו שהחלמתה מתקדמת היטב.

איור 1: הדמיית CT טרום טיפול המדמה גוף מתקדם מקומי של מסת הלבלב הכוללת ציר צליאק וריד טחול. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 2: הדמיית CT לאחר הטיפול מדגימה גוף מתקדם מקומי של מסת הלבלב הכוללת ציר צליאק וריד טחול עם חדירת רקמות רכות מתמשכת סביב תאי צליאק. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 3: פתיחת שק פחות וגיוס של עקומה גדולה יותר. כלי קיבה קצרים קשורים לטיפול כדי לשמר כלי גסטרו-אפיפלואיים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: ניתוח של פורטה הפטיס עם זיהוי של עורק כבד נפוץ ונכון בעורק הגסטרודודנלי עם אות אולטרסאונד טריפאסי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 5: ניתוח גבול נחות של הלבלב עם זיהוי של וריד מזנטרי מעולה ויצירת מנהרה רטרופנקראטית מעל וריד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 6: זיהוי סופי של ציוני דרך של חלוקה עורקית וזרימה נאותה לפני קשירת עורק הכבד המשותף. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 7: בעקבות חלוקת הלבלב, העורק המסטרי המעולה נחשף והניתוח ממשיך לשורשו על בבוטת העורקים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 8: מקור ציר הצליאק חשוף ומכוון למטופל, שהושאר על ידי חזרה רוחבית של הדגימה לפני החלוקה.

איור 9: הדגשת האנטומיה הסופית של מיטת כריתה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Discussion

עם תכנון קדם ניתוחי נכון, בחירת מטופלים וניסיון מנתח, ניתן מבחינה קלינית ובטוח לגשת לגידולים בלבלב המתקדמים באופן מקומי של הגוף / הזנב של הלבלב עם מעורבות צליאק עם כריתת לבלב בסיוע רובוט, כריתת טוח ו כריתת ציר צליאק. בחירת מטופלים נכונה דורשת תכנון קדם ניתוחי מקיף עם הדמיה חתך כדי לזהות את הגידול ואת הקשר האנטומי שלו למבני כלי הדם שמסביב. בשלב זה, זה גם הכרחי לזהות כל זרימת דם עורקית חריגה או ורידית שתסכל את ניסיון ההסתה או תהפוך אותו לבלתי אפשרי.

ממצאים תוך-ניתוחיים עשויים גם לשנות את גישת הטיפול שלנו בזמן אמת. ממצאים המצביעים על מעורבות מתמשכת של שורש הצליאק בזמן הניתוח יהפכו את כריתת ההחלה לבלתי אפשרית. לכן, הדמיה באיכות גבוהה לאחר הטיפול לפני הניתוח חשובה גם באופן קריטי כדי להעריך את מידת התגובה הטיפולית. בנוסף, ממצאים על זרימת עורקים מדרדרת לקויה דרך העורק הגסטרודודנלי לעורק הכבד או הכבד המתאימים עשויים לדרוש שחזור עורקי, ומוכנות טרום ניתוחית לשחזור זה היא הכרחית. לאחר כריתה, איסכמיה קיבה או גודש עקב חלוקה של מבני כלי דם גדולים הוא sequela פוטנציאלי חולני. עם זאת, למרות חלוקת כלי הקיבה הקצרים בעורק הקיבה השמאלי, זרימת הגסטרופילוית נותרה בלתי אלימה במהלך ניתוח זה. כלי דם אלה הם לעתים קרובות מספיק כדי להבטיח זלוף נאות של הבטן ולכן gastrectomy ניתן להימנע. עם זאת, יש להיראות מקרוב על הבטן עבור שינויים איסכמיים לפני סיום הליך זה.

הגישה האופרטיבית המסורתית לניהול גידולים המערבים את הגוף והזנב של הלבלב היא כריתת לבלב דיסטלית. עם זאת, לאחרונה, כריתת לבלב רדיקלית לפני הלבלב (RAMPS) הוצעה כהליך חלופי כי הוא מנוצל יותר ויותר, הוצע להציע שיעור מוגבר של שולי משיק שלילי¹⁵. למרות תוצאות מבטיחות אלה, עדיין לא קיימים מחקרים פוטנציאליים גדולים המראים שיפור ניכר בהישרדות הכללית או הישרדות חופשית בהשוואה לכריתת לבלב דיסטלית מסורתית. דרושים מחקרים פוטנציאליים נוספים כדי לקבוע הנחיות קליניות ברורות לשימוש שגרתי של RAMPS במהלך כריתת הלבלב הדיסטלית¹⁶.

הפלטפורמה הרובוטית ראתה שימוש הולך וגובר במגוון כריתות לבלב מורכבות. פרוטוקול ווידאו זה מדגיש גישה אופרטיבית פוטנציאלית אחת המשתמשת בפלטפורמה זו כדי להתקרב לתהליך מחלה מאתגר מבחינה קלינית.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker