膵癌のためのセリアック軸切除術(DP-CAR)によるロボット支援遠位膵切除術:外科計画と技術

Summary

ロボット支援遠位パン作成切除術、脾臓摘出術、セリアック軸切除術(DP-CAR)に対する手術アプローチを提示し、適切な計画、患者の選択、外科医の経験を伴う手順が安全で実現可能であることを実証します。

Abstract

セリアック動脈を含む悪性膵腫瘍は、胃十二指腸動脈(GDA)を通る肝臓への副流に依る遠位汎開胸、脾臓切除およびセリアック軸切除(DP-CAR)で切除することができる。現在の原稿では、ロボット型DP-CARの技術的な行為の概要が示されている。胃の大きな曲線は、胃エピプロック血管を犠牲にすることを避けるために注意して動員されます。胃と肝臓は、ポルタヘパティスの解剖を容易にするためにセファラードを引き込む。肝動脈(HA)は、血管ループで解剖され、囲まれた。胃十二指腸動脈(GDA)は慎重に保存されます。一般的なHAは、GDAを介して適切なHAでクランプされ、三度的な流れが、術中超音波を使用して確認される。後膵管は、上腸間膜静脈(SMV)上に作られる。膵臓は首に血管内ホッチキスで分けられる。下腸間膜静脈(IMV)と脾静脈が連結される。HAはGDAに近位にステープルされています。検体全体をセファラードをさらに解剖して横に引き込み、上腸間膜動脈(SMA)を露出させる。SMA は大東に遡ります。解剖は、小葉神経叢とセリアック神経叢を分割するために使用される双極性エネルギー装置と大動脈に沿ってセファルドを続ける。標本は患者の右から左に動員され、セリアック軸の起源が識別され、左方に向かう。トランクは周回的に解剖され、ホチキス止めされます。フック焼灼器とバイポーラエネルギーデバイスを追加解剖すると、膵の尾と脾臓を完全に動員します。標本は左下象限抽出部位から取除かれ、1つの排水管は切除ベッドに残される。適切なHAの最終的な術中超音波は、動脈および肝臓の小血管の脈動性、三位変化を確認する。胃は虚血の証拠のために検査される。ロボティックDP-CARは安全で、実現可能であり、多様式療法と組み合わせて使用される場合、選択された患者の長期生存の可能性を提供する。

Introduction

膵臓の体と尾を含む膵臓癌は、伝統的に遠位の汎化切欠切術および脾臓摘出術で外科的に管理される。膵臓癌の約30%は、膵臓を越えて構造が関与する局所進行期に存在する^1.これらの患者のサブセットは、大動脈の関与なしにセリアック軸または近位肝動脈の関与を有する。この状況では、元のAppleby手順の改変版を用いた外科的切除前に、潜在的なネオアジュバント放射線を有するFOLFIRINOX^{2、3または}ゲムシタビン・アブラキサン⁴の積極的な術前戦略が^考慮される。この手順は、その起源でセリアック軸を切除し、GDAを介して適切な肝動脈への副流に依存することを含む。局所進行膵臓癌に対するこの積極的なアプローチは、高度に選択された患者でのみ行われるが、遡及シリーズ^6、7、8における潜在的な腫瘍学的利益の提案がある。

ロボット手術のプラットホームは高められた三次元視覚化、器械手首のアーティキュレーションおよび操作外科医が複数の器械およびカメラを制御する機能を含む開いたおよび腹腔鏡の技術と比較して多数の技術的な利点を提供する。さらに、ロボット膵手術を受けている患者の限定的な遡及症例シリーズは、開いた膵切開^{9、10、11、12、13、14}と比較した場合の、手術中の失血の減少、周腔内痛の減少、膵臓瘻率の低下^および回復の改善を示唆している。これらの技術的および臨床的な利点とロボットトレーニングの増加は、膵臓手術におけるロボットアプローチの拡大につながり、脾臓保存の有無にかかわらず膵臓十二指切除術や遠位膵切除術を含む様々な膵切除および手順を行うためのプラットフォームの汎用性を実証しています。本明細書において、患者の適切な選択に関与する手術前および外科的評価および意思決定を提供し、患者の特性、術前管理、および我々の練習において単一の患者に対してロボットプラットフォームで行われるDP-CARの外科技術の詳細なレビューを提供する。

Protocol

このプロトコルのすべての側面は、人間の研究倫理委員会の私たちの機関の倫理ガイドラインに該当します

1. 術前計画

1. 術前に患者を評価する。
   注:一般的にあいまいな腹部を有する患者は不平を言い、主に画像研究によって診断されます。この患者は、漠然とした腹痛を呈した65歳の白人女性で、いくつかのCT画像診断を受け、最終的には膵臓の身体を含む膵臓の質量の診断を受け、一般的な肝動脈と脾動脈に突き当たる(図1)。
2. 術前イメージングと生検
   1. 最初は断面イメージングを進めて質量を診断し、解剖学的関係、動脈/静脈関与、異常な動脈および静脈解剖学を特定する。一度同定, 組織診断のための生検を進める, 質量がアクセス可能な場合.この患者の病変は、EUS中に生検され、膵管腺癌として確認された。
   2. 外科的切除を追求する前に、異常な動脈解剖学または移植性合流異常およびセリアック軸外の追加構造の関与に注意し、考慮する。
3. 術前療法を検討してください。
   注:局所進行性膵臓癌の治療には、多くの異なる術前治療プロトコルが利用可能です。様々な機関での患者の許容度および練習の基準は療法を導くことができる。私たちの患者の場合、彼女は最初にFOLFIRINOXで開始されましたが、入院を必要とする重大な不寛容の後、彼女は最終的にジェムシタビン/ナブパクリタキセルに移行し、治療の6ヶ月を完了しました。
4. イメージングと血清研究を繰り返します。
   1. 切除を進める前に治療応答を評価するために、フォローアップイメージングを検討してください。CA 19-9などの血清研究は、さらに治療応答を評価するのに役立ちます。私たちの患者では、イメージングは有望な治療応答と血清CA 19-9レベルの94%の減少を実証しました。しかし、彼女は繰り返しイメージング上の彼女のセリアック軸の持続的な軟部組織浸潤を持ち続けた(図2)。その結果、彼女はロボットDP-CARの予定でした。

2. 初期手術ステップ:診断腹腔鏡検査とロボットドッキング

1. 転移性疾患の証拠を確実にするための診断腹腔鏡検査から始めます。
2. 転移性疾患が確認されなくなったら、残りのポートを配置し、手術台の右側からロボットをドッキングします。
   注: ポート配置のいくつかのバリエーションが有効に利用されています。しかし、私たちのアプローチは、上腹部、2つのアシスタントポートと肝臓リトラクタ全体に4つのロボットポートを使用しています。熟練したベッドサイドアシスタントは、バイポーラ容器シーリング装置、吸引、および血管内ホッチキスタを操作するための2つのアシスタントポートを利用して、手順の正常な完了に不可欠です。

3. ロボット支援解剖

1. より少ない嚢を開き、より大きな曲線に沿って胃を動員する。
   1. ロボットドッキングに続いて、エレクトロケータリと双極性容器シーラーで小さな嚢を開きます。
   2. 胃の大きな曲線を胃の血管を犠牲にしないように注意して完全に動員する(図3)。
   3. 血管密閉装置で短い胃動脈を横隔膜のレベルまで焼灼する。次に、ポルタヘパティスの解剖を可能にするために胃と肝臓の縁セファラードを引き込む。
2. 肝動脈解剖学を特定し、胃十二指腸動脈を通して適切な肝動脈および肝臓への適切な逆行流を評価する。
   1. 胃と肝臓のセファラード引き込み後、ポルタヘパティスを同定する。分離し、除去し、永久的な病理学的評価のために肝動脈ノード(ステーション8a)を分離します。
   2. このとき、慎重に解剖し、胃十二指腸動脈(GDA)を識別する。GDAを通って、術中ドップラー超音波で肝循環への適切な逆行流を評価する。
   3. 一般的な肝動脈をクランプする前後の肝臓とGDAの脈動性の流れを特定する(図4)。
3. 膵臓の下の境界を解剖し、後部膵トンネルを作成します。
   1. GDAを通る十分な逆行流を同定した後、膵臓の劣った境界に沿って解剖する。電気焼灼器および双極性容器シーラーで解剖を続け、優れた腸間膜静脈を同定する。
   2. 腫瘍から十分なマージンを持つ静脈の上に後骨膵トンネルを作成する(図5)。
4. 膵臓を分割し、脾静脈と冠状静脈を分割するために、後膵の解剖を続けます.
   1. 膵臓を血管内ホチキス止めで分ける。電気焼灼術と双極性補助解剖で、膵臓の劣った境界と後部の境界を横に動員する。
   2. 脾静脈と冠状静脈を分割し、動脈の解剖学と引き込みの視覚化を支援します。さらに、脾静脈に挿入すると、下腸間膜静脈が結紮され得る。
5. 肝動脈を分割し、上腸間膜動脈を露出.
   1. 肝動脈に注意を戻し、必要に応じて解剖を完全に引き続き解く。肝動脈近位を胃十二指腸動脈に分ける(図6)。
   2. 肝動脈が分割されたら、試料を横に引き込み、膵臓を動員して上腸間膜動脈(SMA)を露出し続ける。
6. 大動脈の根根まで上腸間膜動脈を識別し、トレースします。
   1. SMAが特定されたら、上の境界に沿ってセファクタドを解剖して大オルタの原点までさかのぼります(図7)。緻密な結合組織を通して電気焼灼と双極性の焼灼でセファルドを続ける。
7. SMAの根元から、高密度結合組織、神経束、およびリンパ組織を介してセファドを解剖し、横隔グラフのクララから筋線維が同定される。
   1. このエンブロック動員の間、上腸間膜動脈およびセリアック軸を上に、ならびに最終的な側方解離を重ね、リンパ節局14、16、18をサンプリングする。
8. 血管内ホッチキスを使用して、その起源の近くに左胃動脈をリゲートし、胃への副血流を最大化します。
9. セリアック軸を露出して分割します。
   1. セリアック軸の原点が可視化されるまで、患者の左にサンプルを引き込み続け、樹中筋線維を通して解剖する(図8)。患者の左にセリアック軸を回転させるために標本の十分な横方向の引き込み維持が最も重要である。これは、血管内ステープル装置に有利な角度を提供することにより、セリアックトランクの結紮を容易にする。
10. 膵臓と脾臓を完全に動員し、標本を除去するために、横に後腹膜解離を続けます。
    1. フックと双極性焼灼の組み合わせで、後腹膜解離を横に続けます。必要に応じて延長することができる左下象限切開を通して標本を取り除く。最終的な切除ベッド血管解剖の詳細図は、補足図で利用可能である(図9)。
    2. 適切な肝動脈の最終的な術中超音波を完了し、脈動性、動脈の三重流および肝臓の虚脈を示し続ける。虚血の外見の兆候について胃を評価する。
    3. 最終検査が完了したら、ロボットをドッキング解除し、鼻隠しと皮膚を閉じます。手順が完了しました。

Representative Results

処置の持続時間は50 mLの失血で228分であった。治療後の最終病理は、適度に分化された(G2)ypT1c管内癌を明らかにした。節点の関与は示されなかった(0/21 合計ノード)。周回切除マージンはマイナスでした。患者の術後のコースは複雑ではなかった。術後の彼女のドレンアミラーゼレベルは正常範囲にあり、術後3日目にドレインを取り除いた。彼女は定期的な食事を容認する術後4日目に家に退院した。クリニックでの彼女のフォローの予定は、彼女の回復が順調に進んでいることを示しました。

図1:セリアック軸と脾静脈を含む膵塊の局所進行体を示す前処理CTイメージング。

図2:セリアック軸と脾静脈を含む膵臓塊の局所進行体を示す後処理CTイメージングセリアック細胞を取り囲む持続的な軟部組織浸潤を 有する。

図3:より小さな嚢の開口と大カーブの動員短い胃血管は、胃エピプロック血管を保存するために注意して結び付けられています。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図4:三重症の超音波信号を用いた一般的で適切な肝動脈と胃十二指腸動脈の同定を伴うポルタ肝炎の解剖。

図5:上腸間膜静脈の同定と後膵トンネルの形成を伴う膵臓の劣った境界の解剖静脈上にある。

図6: 一般的な肝動脈の結紮前の動脈後の目印と十分な流れの最終同定。

図7: 膵臓の分裂後、上腸間膜動脈が露出し、大動脈の根にセファラードが進行します 。

図8:セリアック軸の原点は、分割前に標本を横に引き込んで患者に向けて露出し、指向しています。

図9:最終切除ベッド解剖ハイライト。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

Discussion

適切な術前計画、患者の選択、外科医の経験により、ロボット支援遠位パンクリエーション、およびセリアック軸切除術とセリアック関与を伴う膵臓の身体/尾部の局所進行性膵腫瘍に近づくことは臨床的に可能であり、安全である。適切な患者の選択は、腫瘍とその周囲の血管構造との解剖学的関係を識別するために、断面イメージングを用いた包括的な術前計画を必要とする。このとき、切除を妨げるか、または不可能にする異常な動脈または静脈循環を特定することも不可欠である。

術中の知見は、治療アプローチをリアルタイムでシフトする可能性もあります。手術時にセリアック根の継続的な関与を示唆する知見は、切除を不可能にするだろう。従って、手術前の高品質の後処理イメージングも、治療応答の程度を評価することが極めて重要である。さらに、胃十二指腸動脈を通って適切な肝動脈または肝臓への不十分な逆行動脈流れに関する知見は動脈再建を必要とし、この再建のための術前の準備が不可欠である。切除後、主要な血管構造の分裂による胃虚血または鬱血が可能性および病的な後遺症である。しかし、短い胃血管と左胃動脈の分裂にもかかわらず、胃エピプロ性循環はこの解剖の過程で違反されないままである。これらの血管は、多くの場合、胃の十分な灌流を確保するのに十分であり、したがって胃部摘出を避けることができます。しかし、この手順の結論の前に虚血性変化のために胃を注意深く観察しなければならない。

膵臓の体と尾を含む腫瘍の管理に伝統的な手術アプローチは、遠位膵膜切離術である。しかしながら、より最近では、ラジカル前向き膵期膵期の膵臓膵臓摘出術(RAMPS)がますます利用され、負の接線性マージン¹⁵の増加率を提供することが示唆されている代替手順として提案されている。これらの有望な結果にもかかわらず、従来の遠位汎性膵切離術と比較して、全生存期間または無再発生存期間の実証可能な改善を示す大規模な前向き研究はまだ存在しない。遠位膵臓の間にRAMPSの日常的な使用のための明確な臨床ガイドラインを確立するために追加の前向きの研究が必要です¹⁶.

ロボットプラットフォームは、さまざまな複雑な膵切り替えで使用が増加しています。このプロトコルとビデオは、臨床的に困難な疾患プロセスに近づくため、このプラットフォームを利用する1つの潜在的な手術アプローチを強調しています。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker