Robot Assisteret Distal Pancreatectomy med cøliaki akse Resektion (DP-CAR) for kræft i bugspytkirtlen: Kirurgisk planlægning og teknik

Summary

Vi præsenterer vores operative tilgang til robot assisteret distal bugspytkirtelektomi, splenectomy, og cøliaki akse resektion (DP-CAR), der viser, at proceduren er sikker og gennemførlig med korrekt planlægning, patient udvælgelse, og kirurg erfaring.

Abstract

Maligne bugspytkirtel tumorer involverer cøliaki arterie kan resected med en distal pancreatectomy, splenectomy og cøliaki akse resektion (DP-CAR), afhængige af sikkerhedsstillelse flow til leveren gennem gastroduodenal arterie (GDA). I det nuværende manuskript skitseres den tekniske adfærd af robot-DP-CAR. Den større kurve i maven mobiliseres med omhu for at undgå at ofre gastroepiploic fartøjerne. Maven og leveren er trukket tilbage cephalad at lette dissektion af porta hepatis. Den leverarterie (HA) dissekeres og omkranses med en fartøjssløjfe. Gastroduodenal arterien (GDA) er omhyggeligt bevaret. Den fælles HA er fastspændt og triphasic flow i den korrekte HA via GDA er bekræftet ved hjælp af intra-operative ultralyd. En retropancreatic tunnel er lavet over den overlegne mesenteric vene (SMV). Bugspytkirtlen er delt med en endovascular hæftemaskine i nakken. Den ringere mesenteric vene (IMV) og milt vene er ligated. HA er hæftet proksimalt til GDA. Hele prøven trækkes tilbage sideværts med yderligere dissektion cephalad at udsætte den overlegne mesenteric arterie (SMA). SMA spores derefter tilbage til aorta. Dissektionen fortsætter cephalad langs aorta med den bipolære energienhed, der bruges til at opdele cruralfibre og cøliakinerven plexus. Prøven er mobiliseret fra patientens højre til venstre, indtil oprindelsen af cøliaki aksen er identificeret og orienteret mod venstre. Stammen er omkreds dissekeret og hæftet. Yderligere dissektion med krog cautery og bipolar energi enhed fuldt mobiliserer bugspytkirtlen hale og milt. Prøven fjernes fra venstre nederste kvadrantudsugningssted, og der efterlades et afløb i resektionssengen. En endelig intra-operative ultralyd af den rette HA bekræfter pulsatile, triphasic flow i arterien og lever parenchyma. Maven er inspiceret for tegn på iskæmi. Robot DP-CAR er sikker, gennemførlig og når den anvendes i forbindelse med multimodalitetsbehandling, giver det mulighed for langsigtet overlevelse hos udvalgte patienter.

Introduction

Kræft i bugspytkirtlen involverer krop og hale i bugspytkirtlen er traditionelt kirurgisk forvaltes med en distal pancreatectomy og splenectomy. Ca. 30% af kræft i bugspytkirtlen til stede i et lokalt fremskredent stadium med inddragelse af strukturer ud over bugspytkirtlen¹. En delmængde af disse patienter til stede med inddragelse af cøliaki aksen eller proksimale leverarterie uden inddragelse af aorta. I denne situation betragtes en aggressiv præoperativ strategi, der involverer neo-adjuvans kemoterapi af FOLFIRINOX^2,3 eller Gemcitabine-Abraxane⁴ med potentiel neoadjuvans stråling forud for kirurgisk resektion med en modificeret version af den oprindelige Appleby-procedure,⁵. Proceduren indebærer resecting cøliaki aksen på sin oprindelse og stole på sikkerhedsstillelse flow til leverarterie korrekt gennem GDA. Mens denne aggressive tilgang til lokalt avanceret kræft i bugspytkirtlen kun udføres hos højt udvalgte patienter, der er forslag om potentielle onkologiske fordel i retrospektiv serie^6,7,8.

Den robotkirurgiske platform tilbyder mange tekniske fordele sammenlignet med åbne og laparoskopiske teknikker, herunder forbedret tredimensionel visualisering, instrumentarmbånds artikulation og driftskirurgens evne til at styre flere instrumenter og kameraet. Derudover har begrænset retrospektiv tilfælde serie af patienter, der gennemgår robot bugspytkirtel kirurgi foreslået nedsat intra-operative blodtab, nedsat peri-operative smerter, lavere bugspytkirtel fistel satser og forbedret inddrivelse sammenlignet med åbne bugspytkirtel resektioner^{9,10,11,12,13,14}. Disse tekniske og kliniske fordele sammen med øget robot uddannelse har ført til en udvidelse af robot tilgang i bugspytkirtel kirurgi, der viser alsidigheden af platformen til at udføre en række pancreas resektioner og procedurer, herunder bugspytkirtelicoduodenectomy og distal bugspytkirtelektomi med og uden milt konservering. Heri vil vi give den præ-kirurgiske og kirurgiske evaluering og beslutningstagning, der er involveret i korrekt udvælgelse af patienter samt detaljer patientens egenskaber, præ-operative ledelse, og en detaljeret gennemgang af den kirurgiske teknik DP-CAR udføres med robot platform på en enestående patient i vores praksis.

Protocol

Alle aspekter af denne protokol falder inden for vores institutioner etiske retningslinjer fra den menneskelige forskningsetiske komité

1. Præoperativ planlægning

1. Vurder patienten præoperativt.
   BEMÆRK: Patienter, der generelt er til stede med vage abdominal klager og vil blive diagnosticeret primært ved billeddiagnostik undersøgelser. Denne patient er en 65-årig kaukasisk kvinde præsenteret med vage mavesmerter og gennemgik flere CT billeddiagnostiske undersøgelser, i sidste ende resulterer i en diagnose af bugspytkirtelmasse involverer kroppen af bugspytkirtlen og støder op til den fælles lever-og milt arterier (Figur 1).
2. Præoperativ billedbehandling og biopsi
   1. Fortsæt i første omgang med tværsnitsbilleder for at diagnosticere massen og identificere anatomiske relationer, arteriel / venøs involvering og enhver afvigende arteriel og venøs anatomi. Når det er identificeret, fortsæt med biopsi til vævsdiagnose, hvis massen er tilgængelig. Denne patients læsion blev biopsi under EUS og bekræftet som bugspytkirtelkanalen adenocarcinoma.
   2. Bemærk omhyggeligt og overvej enhver afvigende arteriel anatomi eller portosplenic sammenløb afvigende og inddragelse af yderligere struktur uden for cøliaki aksen forud for at forfølge kirurgisk resektion.
3. Overvej præoperativ behandling.
   BEMÆRK: Mange forskellige præoperative behandling protokoller er tilgængelige til behandling af lokalt fremskreden kræft i bugspytkirtlen. Patienttolerance og standarder for praksis på forskellige institutioner kan guide terapi. I tilfælde af vores patient, blev hun oprindeligt startet på FOLFIRINOX, men efter betydelig intolerance kræver hospitalsindlæggelse, blev hun i sidste ende skiftet til gemcitabine / nab-paclitaxel og afsluttet 6 måneders behandling.
4. Gentag billeddannelse og serum undersøgelser.
   1. Overvej opfølgende billeddannelse for at evaluere behandlingsrespons, før du går videre med resektion. Serumundersøgelser, såsom CA 19-9, vil desuden hjælpe med at evaluere behandlingsrespons. Hos vores patient viste billeddiagnostik en lovende behandlingsrespons samt en 94% reduktion i hendes serum CA 19-9 niveauer. Hun fortsatte dog med at have vedvarende infiltration af blødt væv af sin cøliakiakse på gentagen billeddannelse (Figur 2). Som et resultat, var hun planlagt til en robot DP-CAR.

2. Indledende operative trin: Diagnostisk Laparoskopi og Robot Docking

1. Begynd med en diagnostisk laparoskopi for at sikre, at der ikke er tegn på metastatisk sygdom.
2. Når der ikke er bekræftet nogen metastatisk sygdom, skal du placere resten af portene og docke robotten fra højre side af operationsbordet.
   BEMÆRK: Flere variationer af portplacering er blevet udnyttet med succes. Men vores tilgang bruger 4 robotporte på tværs af den øvre del af maven, to assistentporte og en lever retractor. En dygtig sengeassistent er afgørende for en vellykket gennemførelse af proceduren ved hjælp af de to assisterende porte til drift af bipolar fartøjsforseglingsanordning, sugning og endovaskulær hæftemaskine.

3. Robotassisteret dissektion

1. Åbn mindre sæk og mobilisere mave langs større kurve.
   1. Efter robot docking, fortsæt med at åbne den mindre sæk med elektrocautery og bipolar karforsegling.
   2. Mobilisere den større kurve i maven med omhu for at undgå at ofre gastroepiploic fartøjer(Figur 3).
   3. Cauterize den korte mavearterier med fartøj forsegling enhed til niveauet af mellemgulvet. Træk derefter maven og leverkanten cephalad tilbage for at give mulighed for dissektion af porta hepatis.
2. Identificere leverarteriel anatomi og vurdere for passende retrograd flow i korrekt leverarterie og lever gennem gastroduodenal arterie.
   1. Efter cephalad tilbagetrækning af maven og leveren, identificere porta hepatis. Dissekere og isolere den leverarterieknød (Station 8a) til fjernelse og permanent patologisk evaluering.
   2. På dette tidspunkt dissekeres og identificeres omhyggeligt gastroduodenal arterie (GDA). Vurder for tilstrækkelig retrograd flow gennem GDA i den levercirkulation med intra-operative Doppler ultralyd.
   3. Identificer pulsatile flow i leveren og GDA før og efter fastspænding af den fælles leverarterie (Figur 4).
3. Dissekere den ringere grænse af bugspytkirtlen og skabe en retropancreas tunnel.
   1. Efter identifikation af passende tilbageskridt flow gennem GDA, dissekere langs ringere grænse af bugspytkirtlen. Fortsæt dissektion med elektrocautery og bipolar fartøj sealer at identificere den overlegne mesenteric vene.
   2. Opret en retropancreatic tunnel over venen med en tilstrækkelig margin fra tumoren (Figur 5).
4. Del bugspytkirtlen og fortsætte retropancreas dissektion at opdele milt vene og koronar vene.
   1. Del bugspytkirtlen med en endovascular hæftemaskine. Mobilisere ringere og bageste grænse af bugspytkirtlen sideværts med elektrocautery og bipolar assisteret dissektion.
   2. Del milt venen og koronar vene til at bistå med visualisering af arteriel anatomi og tilbagetrækning. Derudover kan den ringere mesenteriske vene ligated, hvis den indsættes i miltåren.
5. Del den leverpulsåre og udsæt den overlegne mesenteriske arterie.
   1. Vend opmærksomheden tilbage til den leverarterie og fortsætte dissektion til fuldt ud at afgrænse anatomi, hvis det kræves. Divider den leverarterie proksimale den gastroduodenal arterie (Figur 6).
   2. Når den leverarterie er delt, trække prøven sideværts og fortsætte med at mobilisere bugspytkirtlen til at afsløre den overlegne mesenteric arterie (SMA).
6. Identificere og spore den overlegne mesenteriske arterie til sin rod på aorta.
   1. Når SMA er identificeret, dissekere cephalad langs den overlegne grænse for at spore den tilbage til oprindelsen på aorta (Figur 7). Fortsæt dissektionscephaladen med elektrokauteri og bipolar cautery gennem tæt bindevæv.
7. Dissekere cephalad fra roden af SMA gennem tæt bindevæv, nerve bundter, og lymfevæv, indtil muskelfibre fra den diafromatiske crura er identificeret.
   1. Under denne en bloc mobilisering af vævet overliggende den overlegne mesenteriske arterie og cøliaki akse samt den endelige laterale dissektion, prøve lymfeknude stationer 14, 16 og 18.
8. Ligate venstre mavearterie nær sin oprindelse med en endovascular hæftemaskine for at maksimere sikkerhedsstillelse blodgennemstrømningen til maven.
9. Udsæt og del cøliakiaksen.
   1. Fortsæt med at trække prøven tilbage til venstre for patienten og dissekere gennem crural muskelfibrene, indtil cøliakiaksens oprindelse visualiseres (Figur 8). Det er yderst vigtigt at opretholde tilstrækkelig sideværts tilbagetrækning på prøven til at rotere cøliakiaksen til venstre for patienten. Dette vil lette ligationen af cøliakistammen ved at give en gunstig vinkel for den endovaskulære hæftningsanordning.
10. Fortsæt retroperitoneal dissektion sideværts for fuldt ud at mobilisere bugspytkirtel og milt og fjerne prøve.
    1. Fortsæt retroperitoneal dissektion sideværts med en kombination af krog og bipolar cautery. Fjern prøven gennem venstre nederste kvadrantindsnit, som kan forlænges, hvis det er nødvendigt. Et detaljeret billede af den endelige resektionssengs vaskulære anatomi findes i de supplerende tal (figur 9).
    2. Komplet en endelig intra-operative ultralyd af den rette leverarterie fortsætter med at demonstrere pulsatile, triphasic flow i arterien og parenchyma af leveren. Vurder maven for eksterne tegn på iskæmi.
    3. Når en afsluttet inspektion er afsluttet, skal du fradocke robotten og lukke fascia og hud. Proceduren er afsluttet.

Representative Results

Varigheden af proceduren var 228 minutter med et blodtab på 50 mL. Den endelige patologi efter behandling afslørede en moderat differentieret (G2) ypT1c ductal adenocarcinoma. Der blev ikke noteret nogen knudepunktsinddragelse (0/21 totalnt antal noder). Omkredsen af resektionsmargenen var negativ. Patientens postoperative kursus var ukompliceret. Hendes afløb amylase niveauer post-operatively var i normalområdet og afløbet blev fjernet på post-operative dag 3. Hun blev udskrevet hjem på post-operative dag 4 tolerere en regelmæssig kost. Hendes følge udnævnelser i klinikken viste, at hendes opsving skred godt frem.

Figur 1:Forbehandling CT billeddannelse demonstrere lokalt avancerede organ i bugspytkirtlen masse involverer knoldselleri akse og milt vene. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 2: CT-billeddannelse efter behandling, der demonstrerer lokalt avanceret brødkrealysmasse, der involverer cøliakiakse og miltåre med vedvarende blødt vævsinfiltration omkring cøliakiceller. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 3:Åbning af mindre sæk og mobilisering af større kurve. Kortgastriske fartøjer ligated med omhu for at bevare gastroepiploic fartøjer. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 4:Dissektion af porta hepatis med identifikation af fælles og ordentlig leverarterie og gastroduodenal arterie med triphasisk ultralyd signal. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 5:Dissektion af ringere grænse i bugspytkirtlen med identifikation af overlegen mesenteric vene og oprettelse af retropancreatic tunnel overliggende vene. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 6: Endelig identifikation af arteriel Efter division vartegn og passende flow forud for ligation af fælles leverarterie. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 7: Efter opdeling af bugspytkirtlen, den overlegne mesenteriske arterie er udsat og dissektion provenuet cephalad til sin rod på aorta. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 8: Cøliakiaksens oprindelse, der er udsat og orienteret mod patienten, og som efterlades ved at trække prøven tilbage inden inddelingen.

Figur 9:Endelig resektion seng anatomi højdepunkt. Klik her for at se en større version af dette tal.

Discussion

Med korrekt præ-operative planlægning, patient udvælgelse, og kirurg erfaring, er det klinisk muligt og sikkert at nærme sig lokalt avancerede bugspytkirtel tumorer i kroppen / halen i bugspytkirtlen med cøliaki engagement med robot assisteret distal bugspytkirtelektomi, splenectomy, og cøliaki akse resektion. Korrekt patientvalg kræver omfattende præoperativ planlægning med tværsnitsbilleder for at identificere tumoren og dens anatomiske forhold til de omkringliggende vaskulære strukturer. På nuværende tidspunkt er det også bydende nødvendigt at identificere eventuelle unormale arterielle eller venøse omsætning, der ville bringe forsøget på resektion eller gøre det umuligt.

Intraoperative resultater kan også ændre vores behandling tilgang i realtid. Resultater tyder på den fortsatte inddragelse af cøliaki roden på tidspunktet for operationen ville gøre resektion umuligt. Derfor er høj kvalitet efter behandling billeddannelse forud for operationen også afgørende vigtigt at vurdere graden af behandlingsrespons. Derudover kan fund på utilstrækkelig retrograd arteriel strøm gennem gastroduodenal arterie til den korrekte leverarterie eller lever kræve en arteriel rekonstruktion, og præoperativ beredskab til denne genopbygning er bydende nødvendigt. Efter resektion, mave iskæmi eller overbelastning på grund af opdeling af store vaskulære strukturer er en potentiel og morbid sequela. Men på trods af opdelingen af de korte gastriske fartøjer og venstre mavearterie forbliver gastroepiploic cirkulationen uvi isoleret i løbet af denne dissektion. Disse fartøjer er ofte tilstrækkelige til at sikre tilstrækkelig perfusion af maven, og derfor kan gastrektomi undgås. Maven skal dog observeres nøje for iskæmiske ændringer forud for afslutningen af denne procedure.

Den traditionelle operative tilgang til håndtering af tumorer, der involverer krop og hale i bugspytkirtlen er en distal bugspytkirtelektomi. Men for nylig, radikal antegrade pancreasplenectomy (RAMPS) er blevet foreslået som en alternativ procedure, der i stigende grad udnyttes og er blevet foreslået at tilbyde en øget sats for negative tangential marginer¹⁵. På trods af disse lovende resultater, ingen store prospektive undersøgelser endnu eksisterer, der viser en påviselig forbedring i den samlede overlevelse eller gentagelse fri overlevelse sammenlignet med traditionelle distale bugspytkirtelektomi. Der er behov for yderligere prospektive undersøgelser for at fastlægge klare kliniske retningslinjer for rutinemæssig brug af RAMPER under distal bugspytkirtel¹⁶.

Robotplatformen har oplevet stadig stigende brug i en række komplekse pancreas resektioner. Denne protokol og video fremhæver en potentiel operativ tilgang, der bruger denne platform til at nærme sig en klinisk udfordrende sygdomsproces.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker