Summary
使用经支气管针吸的支气管内超声引导取样在肺癌的分期和诊断中起着关键作用。我们提出了一种系统的逐步方法，将程序分为六个里程碑，应该教给新的操作员。
Abstract
肺癌是全球癌症死亡的主要原因。为确保与治疗方案相关的正确诊断和分期，从疑似肿瘤和纵隔淋巴结中获得有效的活检，并根据肿瘤淋巴结转移 （TNM） 分类准确识别纵隔淋巴结至关重要。纤维支气管镜检查联合支气管内超声引导下经支气管针吸 （EBUS-TBNA） 对于疑似肺癌患者的病情检查和诊断至关重要。来自纵隔淋巴结的 EBUS-TBNA 是一项技术上困难的手术，已被确定为最重要的手术之一，应整合到侵入性肺科医生基于模拟的培训计划中。为了满足这一需求，需要更具体的指南来管理EBUS-TBNA的培训。我们特此提出一种系统的、循序渐进的方法，特别注意在支气管迷宫中导航时支持内窥镜医师的六个标志。欧洲呼吸学会 （ERS） 提供的 EBUS 认证培训计划采用了依赖于六个里程碑的逐步方法。
Introduction
肺癌是全球最常见的癌症之一，2020 年有 221 万例，也是最常见的癌症死亡原因，2020 年有 180 万人死亡1。与大多数癌症一样，快速准确地诊断肺癌对于能够提供最佳治疗至关重要，在局部疾病没有或很少扩散到纵隔淋巴结的情况下，可以通过手术切除肿瘤。为了能够确认或否定恶性肿瘤的怀疑，并在确诊肺癌时确定肿瘤淋巴结转移 （TNM） 分类2，对疑似肿瘤或淋巴结进行良好且具有代表性的活检非常重要。
在侵入性技术中，纤维支气管镜检查联合支气管内超声引导下经支气管针吸 （EBUS-TBNA） 起关键作用3.然而，这是一个复杂的技术程序，成功取决于操作员的能力4.如果内窥镜医师不了解纵隔的解剖结构，则很容易失去解剖方向。因此，了解内超声解剖学及其与 TNM 肺癌分类系统的关系至关重要。在肺癌的情况下，如果在任何淋巴结站中没有发现肿瘤细胞，则该疾病被归类为 N0 疾病，并且通常是可手术的，因此可能治愈。在右侧肺肿瘤的情况下，如果肿瘤细胞仅在 10R 站中发现并且可以手术，因此可能治愈，则该疾病被归类为 N1 疾病。但是，如果在4R站中发现肿瘤细胞，则该疾病被归类为N2疾病，并且只能为患者提供延长生命的化疗5。因此，应记住三个边界，因为它们对治疗和预后很重要。
（一）气管的左边界是 4R 和 4L 站之间的边界。
（二）左肺动脉的上边界是 4L 和 10L 站之间的边界。
（三）合子静脉的下边界是站点 4R 和 10R6 之间的边界。
因此，为了有资格在可能的肺癌诊断过程中执行EBUS-TBNA，在对患者进行EBUS-TBNA之前，必须根据结构化的培训课程在基于模拟器的环境中进行全面培训。因此，欧洲呼吸学会 （ERS） 提供的 EBUS 认证培训计划采用了依赖于六个解剖标志的阶梯式方法7。
我们在丹麦哥本哈根医学教育与模拟学院 （CAMES） 的模拟环境中演示了逐步结构化指南8，关于如何使用 EBUS 内窥镜进行 EBUS-TBNA，依靠六个解剖标志9 作为指导。
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Protocol
本研究使用带有 BF-UC180F EBUS 内窥镜的 EVIS Exera II 内窥镜塔（图 1）来演示内窥镜和手术科学模拟器（ENDO 导师套件）和 Simbionix 的 GI-Bronch Mentor 软件，Essential EBUS Case 6，在基于模拟的设置中执行 EBUS 程序。研究中不包括任何患者，因为整个过程是在外科科学模拟器（ENDO 导师套件）上进行的。在EBUS手术之前，使用常规支气管镜进行完整的支气管镜检查，以确保支气管树已系统地可视化，并确定必须位于潜在淋巴结站的关键解剖位置（图2）。
1. 内窥镜的处理
注意： EBUS 内窥镜的处理方式与支气管镜类似。然而，需要注意的是，与支气管镜相反，EBUS内窥镜提供倾斜角度视图，因为超声换能器会降低能见度（图3）。
- 左手握住内窥镜，左手拇指放在转向杆上。
- 右手握住内窥镜的远端，通过鼻腔或口腔进入气管。当声带在图片底部可视化时（图3B），通过按下屏幕上的相应按钮，通过模拟器施用2mL的2%利多卡因两次，并小心地通过声带。
- 在气管以及右支气管和左主支气管中分别再施用 2 mL 的 2% 利多卡因。
2. 解剖学
- 检查支气管树后，缩回支气管镜并更换为EBUS镜。打开超声换能器，按以下顺序找到六个解剖EBUS标志。
- 定位地标 1 = 车站 4L
- 将 4L 站定位在气管左侧，就在隆突的颅骨上。要找到4L站，请在气管中逆时针转动内窥镜，并将其定位在主动脉弓和左肺动脉之间，有时称为“米老鼠窗口”（图4）。
- 定位地标 2 = 车站 7
- 在右肺动脉和隆突下方的左心房之间找到第 7 站。将EBUS内窥镜放在右侧或左侧主支气管中，并将内窥镜朝内侧转动（图5）。
- 定位地标 3 = 车站 10L
- 定位工作站 10L，靠近左主支气管颅至左上叶。将内窥镜放在左主支气管或左上叶并向上看。左肺动脉的上边界形成4L和10L站之间的边界（图6）。
- 定位地标 4 = 车站 10R
- 将站 10R 定位在右主支气管的侧壁上，就在合子静脉下缘的尾部。上边界是合子静脉的下边界。将内窥镜放在右主支气管或右上叶支气管中并向上看（图7）。
- 定位地标 5 = 合子矿脉
- 要找到合子静脉，请稍微向颅内缩回内窥镜，然后在气管中顺时针转动换能器。逆时针转动换能器以可视化合子静脉流入上腔静脉（图8）。
- 定位地标 6 = 车站 4R
- 要找到工作站 4R，请将内窥镜从合子静脉进一步向颅缩回，并在气管中顺时针转动换能器。将工作站 4R 定位在合子静脉下边界上方的气管右侧或前方，这标志着工作站 10R 和 4R 之间的边界（图 9）。
- 定位地标 1 = 车站 4L
- 找到六个标志后，寻找其他淋巴结站，即站 2R、2L、11R 和 11L，以及其他具有临床重要性的结构。至少应对 4L、7 和 4R 站进行活检3.
- 当相关淋巴结定位后，向助手索要活检设备。活检设备包括一个保护针头的护套，该护套连接到一个可以锁定在内窥镜上的手柄。护套内为针，针内为管心针。将针头插入工作通道时，请将转向杆保持在视频所示的中立位置，以免损坏内窥镜。
注意： 此处使用的针头随模拟器一起提供。但是，此手术的推荐针头尺寸为 21 G。 - 调整护套，使其在内窥镜末端可见;但是，不超过 1-2 毫米。
- 将换能器转向支气管壁，使淋巴结在超声图像的左侧可见。现在，进行活检。
- 用针头刺穿淋巴结后，让助手取出管心针，然后按下屏幕上的相应按钮对针头进行抽吸。针头必须前后移动数次。
- 在护套内取下吸力并缩回针尖。确保内窥镜远端不弯曲并保持中立位置，以防止损坏内窥镜。每个淋巴结必须至少穿刺三次10,11。
- 最后一次活检后，检查是否有出血。用白光检查活检的地方，并停留几秒钟。如果没有观察到出血，请缩回内窥镜。
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Representative Results
自 2016 年以来，作为欧洲呼吸学会 （ERS） 提供的 EBUS 认证培训计划的一部分，CAMES 一直在教授上述 EBUS-TBNA 程序的结构化方法7。6 个里程碑方法基于经过验证的评估工具，用于测量 EBUS 引导的经支气管穿刺抽吸能力4。如上图所示，通过结构化的方式进行EBUS-TBNA，不会遗漏任何重要的淋巴结，诊断准确性将非常高。
如协议中所述和视频中所示，我们建议对EBUS程序采取非常结构化的方法，以确保不会遗漏任何重要的淋巴结。
需要注意的是，上述顺序（工位4L（图4）→工位7（图5）→工位10L/11L（图6）→工位10R/11R（图7）→合子静脉（图8）→工位4R（图9））是确保系统地完成手术的初始诊断方法（图10）。
但是，如果放射学检查显示左侧有可疑肿块或淋巴结，则从右侧开始，尽可能远离肿瘤是正确的。
多项研究表明，在进行内窥镜肺部手术时，系统方法很重要（表 1）11、12、13。Sanz-Santos 等人比较了 107 例患者的系统分期和靶向分期，发现与靶向 EBUS-TBNA 12 相比，系统性 EBUS-TBNA 采样为 14 例 （13%） 提供了额外的重要临床信息。Crombag 等人在 2019 年发现了类似的结果，表明系统性 EBUS 优于单独使用 PET-CT 靶向 EBUS13。
图 1：配备 BF-UC180F EBUS 内窥镜的 EVIS Exera II 内窥镜塔（日本奥林巴斯）。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：纵隔淋巴结的位置。工位 4R、4L、7、10R 和 10L 突出显示。 图片来自外科科学模拟器，胃肠道支气管导师，基本支气管镜检查任务 4。肺解剖学，淋巴结。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：内窥镜和支气管镜的区别。 （A） 内窥镜的末端与支气管镜的末端相比，显示内窥镜的倾斜角度视图，因为超声换能器降低了能见度。（B） 从内窥镜看到的声带。（C） 支气管镜的声带。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：地标 1。 4L站位于气管左侧，就在隆突的颅骨上。图片来自外科科学模拟器，胃肠道支气管导师，基本 EBUS 病例 6。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 5：地标 2。 第 7 站位于右肺动脉和隆突下方的左心房之间。图片来自外科科学模拟器，胃肠道支气管导师，基本 EBUS 病例 6。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 6：地标 3。 站10L位于左主支气管颅至左上叶附近。图片来自外科科学模拟器，胃肠道支气管导师，基本 EBUS 病例 6。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 7：地标 4。 站10R位于右主支气管的右侧，就在合子静脉下缘的尾部。图片来自外科科学模拟器，胃肠道支气管导师，基本 EBUS 病例 6。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 8：地标 5。 可以通过在气管中顺时针转动换能器来找到合子静脉。该图显示了合子静脉如何流入上腔静脉。图片来自外科科学模拟器，胃肠道支气管导师，基本 EBUS 病例 6。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 9：地标 6。 4R 站位于合子静脉下缘上方气管的右侧或前方。图片来自外科科学模拟器，胃肠道支气管导师，基本 EBUS 病例 6。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 10：六个 EBUS 地标概览。 AZ，合子静脉。保罗·弗罗斯特·克莱门森 （Paul Frost Clementsen） 的插图，2023 年。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 通过PET-CT进行靶向EBUS | 系统EBUS-TBNA | 参考 | ||||||
| 107 例 N2 病分期患者 | 在 107 例患者中，有 14 例 （13%） 提供了额外的临床信息（3 例 N3 疾病分期 + 11 例 N2b 疾病患者 [PET-CT 分期为 N2a 疾病]） | 12 | ||||||
| 灵敏度：73% （75/103） 阴性预测值：81% （122/150） | 灵敏度 77% （79/103） 阴性预测值 84% （122/146） | 13 | ||||||
表 1：通过 PET-CT 和全身性 EBUS-TBNA 方法比较靶向 EBUS 的数据。
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Discussion
我们特此提出一种系统的 EBUS-TBNA 程序方法，将解剖结构分成六个标志，以帮助引导内窥镜医师穿过支气管迷宫。此外，我们还演示了如何以系统的方式进行针吸，每次都可以重复，以标准化程序。
尽管基于模拟的环境是一个安全的环境，但内窥镜医师应该了解手术中的一些关键步骤。最初，重要的是要知道EBUS示波器的倾斜角度，以便能够通过声带。随后，重要的是要知道如何处理活检设备。演示针头不属于本手稿的范围，因为市场上有几种略有不同的针头，正确处理取决于使用的针头。然而，重要的是要知道换能器的放置位置，这样当针头从右侧刺穿淋巴结时，淋巴结在超声图像的左侧可见。最后，检查气道是否出血也很重要。术后急性出血如何处理不在本稿件讨论范围之内;但是，在进行EBUS手术之前，内窥镜医师必须熟悉如何处理气道出血。
由于上述EBUS程序是在模拟器中执行的，因此不可能完全避免技术问题。该技术最常见的问题之一是超声波图像冻结。这通常发生在气道的最远端部分（10R 和 10L 站）。这个问题可以通过将内窥镜缩回隆突并等待几秒钟让图像回来来解决。如果问题仍然存在，内窥镜医师可以通过触摸屏幕上的球囊指示器来激活球囊并继续该过程。
由于EBUS程序是在模拟器中执行的，因此可以提及一些限制。最明显的是，内窥镜医师没有学会应对现实生活中可能出现的挑战。患者可能烦躁不安、咳嗽或抱怨疼痛和不适。此外，患者在手术过程中可能会失去饱和度。然而，该软件已将咳嗽和去饱和纳入病例中，使该过程尽可能接近现实。另一个限制是内窥镜医师在安静且不受干扰的环境中执业。在现实生活中，房间里的人说话、门打开和关闭以及电话铃声会受到一些干扰。然而，Andersen 等人最近的一项研究侧重于基于模拟的培训与沉浸式虚拟现实 （iVR） 相结合，表明 iVR 具有作为一种教育工具的潜力，可以缩小传统模拟环境与现实世界之间的差距14.
尽管存在上述关键步骤和局限性，但我们建议在模拟环境中学习 EBUS-TBNA 程序，因为在基于模拟的环境中学习 EBUS-TBNA 仍然优于在临床环境中学习 4，并且多项研究表明，支气管镜检查和 EBUS-TBNA 中基于模拟的培训分别与实验室培训和学徒培训同样有效4，15.然而，在基于模拟的环境中，环境是安全的，受训者不应该紧张和害怕做可能危及生命的错误16,17,18。
自 2016 年以来，作为欧洲呼吸学会 （ERS） 提供的 EBUS 认证培训计划的一部分，CAMES 丹麦对肺科医生进行了 EBUS-TBNA 培训7。培训计划由三部分组成。第 1 部分是基于在线模块的理论部分，以及以在线评估后测试结束的理论课程。第 2 部分侧重于临床观察和强化模拟培训，在阿姆斯特丹海德堡或哥本哈根 CAMES 的中心完成 2-3 天。第 3 部分涵盖受监督的培训，并在参与者自己的机构监督下完成。参与者必须创建一个包含 20 个 EBUS 案例和 3 个 EBUS 程序视频的组合。然后对病例报告和视频进行盲目审查和评分，以确定参与者是否有资格独立执行 EBUS。
尽管如此，有或没有EBUS的支气管镜检查的性能需要标准化，并且该程序的教育因国家而异，甚至在国家内部因医院而异。许多医生在更有经验的医生的监督下，通过对患者进行练习来学习如何进行支气管镜检查。这种设置不是最佳的，因为受训者可能会紧张并害怕做可能危及生命的错误，这将影响学习曲线，手术时间会延长，最后，患者的安全将受到威胁15,16,18。因此，我们强烈鼓励肺科医生和其他进行支气管内手术的人在基于模拟的环境中学习和训练支气管镜检查和EBUS，而不是传统方式，并由医生对患者进行培训。
本研究仅关注 EBUS-TBNA 程序。最近的几项研究表明，通过进行补充检查，例如，使用支气管镜 （EUS-B） 进行经食管超声引导细针穿刺 （EUS-FNA） 19,20，可显著提高诊断准确性。然而，迄今为止，还没有模拟器将软件与EUS-B中的培训模块相结合，因此无法在基于模拟的环境中学习和练习19。我们相信，未来对能够执行 EUS-B 的肺科医生的需求将会增加，并且开发基于 EUS-B-FNA 模拟的培训计划以及经过验证的测试来评估用户能力将非常重要。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
作者没有致谢。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
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