Summary
Endobronchial ultralydveiledet prøvetaking ved hjelp av transbronchial nål aspirasjon spiller en nøkkelrolle i staging og diagnostisering av lungekreft. Vi foreslår en systematisk trinnvis tilnærming som deler prosedyren inn i seks landemerker som skal læres til nye operatører.
Abstract
Lungekreft er den ledende årsaken til kreftdødelighet globalt. For å sikre riktig diagnose og stadium i forhold til behandlingsalternativer er det avgjørende å få valide biopsier fra mistenkte tumorer og mediastinale lymfeknuter og nøyaktig identifisering av mediastinale lymfeknuter vedrørende Tumor-Node-Metastasis (TNM)-klassifikasjonen. Fleksibel bronkoskopi kombinert med endobronkial ultralydveiledet transbronkial nålaspirasjon (EBUS-TBNA) er viktig i utredning og diagnostisering av pasienter mistenkt for lungekreft. EBUS-TBNA fra mediastinale lymfeknuter er en teknisk vanskelig prosedyre og er identifisert som en av de viktigste prosedyrene som bør integreres i et simuleringsbasert treningsprogram for invasive lungespesialister. Mer spesifikke retningslinjer som styrer opplæring i EBUS-TBNA er nødvendig for å møte denne etterspørselen. Vi foreslår herved en systematisk, trinnvis tilnærming med spesiell oppmerksomhet til seks landemerker som støtter endoskopisten når du navigerer gjennom bronkiallabyrinten. Den trinnvise tilnærmingen som er avhengig av de seks landemerkene, brukes i det EBUS-sertifiserte treningsprogrammet som tilbys av European Respiratory Society (ERS).
Introduction
Lungekreft er en av de vanligste kreftformene på verdensbasis med 2,21 millioner tilfeller i 2020, og den hyppigste årsaken til kreftdød med 1,80 millioner dødsfall i 20201. Som med de fleste kreftformer, er rask og nøyaktig diagnose av lungekreft avgjørende for å kunne tilby den beste behandlingen, som i tilfeller med lokalisert sykdom med ingen eller liten spredning til mediastinale lymfeknuter kan være kirurgisk fjerning av svulsten. For å kunne bekrefte eller validere malignitetsmistanken og bestemme TNM-klassifikasjonen (Tumor-Node-Metastasis) ved påvist lungekreft2, er det svært viktig med gode og representative biopsier fra mistenkt tumor eller lymfeknuter.
Blant de invasive teknikkene spiller fleksibel bronkoskopi kombinert med endobronkial ultralydveiledet transbronkial nålaspirasjon (EBUS-TBNA) en nøkkelrolle3. Det er imidlertid en kompleks teknisk prosedyre, og suksessen er avhengig av operatørens kompetanse4. Anatomisk orientering kan lett gå tapt hvis endoskopisten ikke kjenner mediastinumens anatomi. Kunnskap om endosonografisk anatomi og dens forhold til TNM lungekreftklassifikasjonssystemet er derfor avgjørende. I tilfelle av lungekreft, hvis ingen tumorceller er funnet i noen lymfeknutestasjoner, er sykdommen klassifisert som N0 sykdom og er ofte operabel og dermed potensielt herdbar. Ved høyresidig lungesvulst klassifiseres sykdommen som N1-sykdom dersom tumorceller kun finnes i stasjon 10R og kan være operable og dermed potensielt kureres. Dersom tumorceller påvises på stasjon 4R, klassifiseres sykdommen imidlertid som N2-sykdom, og pasienten kan kun tilbys livsforlengende kjemoterapi5. Tre grenser bør derfor huskes da de er viktige for behandling og prognose.
(i) Den venstre grensen til luftrøret er grensen mellom stasjonene 4R og 4L.
(ii) Den øvre grensen til venstre lungearterie er grensen mellom stasjonene 4L og 10L.
(iii) Den nedre grensen til azygos-venen er grensen mellom stasjonene 4R og 10R6.
For å være kvalifisert til å utføre EBUS-TBNA i diagnostiseringsprosessen av mulig lungekreft, er det derfor viktig at EBUS-TBNA er grundig trent i en simulatorbasert setting basert på en strukturert treningsplan før den utføres på pasienter. Derfor brukes en trinnvis tilnærming som er avhengig av de seks anatomiske landemerkene i det EBUS-sertifiserte treningsprogrammet som tilbys av European Respiratory Society (ERS)7.
Vi demonstrerer den trinnvise strukturerte veiledningen i en simuleringsbasert setting ved Københavns Akademi for Medisinsk Utdanning og Simulering (CAMES),Danmark 8, om hvordan du utfører EBUS-TBNA med EBUS-endoskopet avhengig av de seks anatomiske landemerkene9 som veiledning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien bruker EVIS Exera II endoskopi tårn med et BF-UC180F EBUS endoskop (figur 1) for å demonstrere omfanget og Surgical Science Simulator (ENDO mentor suite) med GI-Bronch Mentor-programvaren fra Simbionix, Essential EBUS Case 6, når du utfører EBUS-prosedyren i simuleringsbasert setting. Ingen pasienter er inkludert i studien da hele prosedyren utføres på Surgical Science Simulator (ENDO mentor suite). Før EBUS-prosedyren utføres en fullstendig bronkoskopi ved hjelp av et vanlig bronkoskop for å sikre at bronkietreet er visualisert systematisk og for å identifisere viktige anatomiske posisjoner der de underliggende lymfeknutestasjonene må være plassert (figur 2).
1. Håndtering av endoskopet
MERK: EBUS-endoskopet håndteres på samme måte som bronkoskopet. Det er imidlertid viktig å merke seg at i motsetning til bronkoskopet, gir EBUS-endoskopet et skrått vinkelsyn da ultralydtransduseren reduserer synligheten (figur 3).
- Hold endoskopet i venstre hånd med venstre tommel på styrespaken.
- Hold den distale enden av endoskopet i høyre hånd og skriv luftrøret gjennom nese- eller munnhulen. Når stemmebåndene er visualisert nederst i bildet (figur 3B), administrer 2 ml 2 ml 2% lidokain to ganger via simulatoren ved å trykke på riktig knapp på skjermen, og pass stemmebåndene forsiktig.
- Administrer ytterligere 2 ml 2 % lidokain i luftrøret samt i henholdsvis høyre og venstre hovedbronkie.
2. Anatomi
- Etter å ha inspisert bronkietreet, trekk bronkoskopet tilbake og bytt til EBUS-omfanget. Slå på ultralydtransduseren og finn de seks anatomiske EBUS-landemerkene i den rekkefølgen som er nevnt nedenfor.
- Finn landemerke 1 = stasjon 4L
- Finn stasjon 4L på venstre side av luftrøret, bare kranial til carina. For å finne stasjon 4L, vri endoskopet mot klokken i luftrøret og lokaliser det mellom aortabuen og venstre lungearterie, noen ganger referert til som "Mikke Mus-vinduet" (figur 4).
- Finn Landmark 2 = Stasjon 7
- Plasser stasjon 7 mellom høyre lungearterie og venstre atrium under carina. Plasser EBUS-skopet i høyre eller venstre hovedbronkus og vri endoskopet medialt mot (figur 5).
- Finn landemerke 3 = stasjon 10L
- Finn stasjon 10L ved siden av venstre hovedbronkuskranial til venstre øvre lobe. Plasser endoskopet i venstre hovedbronkus eller venstre øvre lobe og se oppover. Øvre grense av venstre lungearterie danner grensen mellom stasjonene 4L og 10L (figur 6).
- Finn Landmark 4 = Stasjon 10R
- Finn stasjon 10R på sideveggen til høyre hovedbronkus, bare kaudal til den nedre grensen til azygosvenen. Den øvre grensen er den nedre grensen til azygos-venen. Plasser endoskopet i høyre hovedbronkus eller høyre øvre lappbronkus og se oppover (figur 7).
- Finn Landmark 5 = Den azygos vene
- For å finne azygos-venen, trekk endoskopet litt kranialt og vri transduseren med urviseren i luftrøret. Vri svingeren mot klokken for å visualisere azygosvenen som drenerer inn i vena cava superior (figur 8).
- Finn Landmark 6 = Stasjon 4R
- For å finne stasjon 4R, trekk endoskopet ytterligere kranialt fra azygosvenen og vri transduseren med klokken i luftrøret. Finn stasjon 4R til høyre eller foran luftrøret over den nedre grensen av azygos-venen, som markerer grensen mellom stasjon 10R og 4R (figur 9).
- Finn landemerke 1 = stasjon 4L
- Etter å ha lokalisert de seks landemerkene, se etter andre lymfeknutestasjoner, dvs. stasjonene 2R, 2L, 11R og 11L, og andre strukturer av klinisk betydning. Minst stasjonene 4L, 7 og 4R skal biopseres3.
- Når den aktuelle lymfeknuten er lokalisert, spør assistenten om biopsiutstyret. Biopsiutstyret inkluderer en kappe som beskytter nålen, koblet til et håndtak som kan låses på endoskopet. Inne i skjeden er nålen, og inne i nålen er stylet. Når du setter nålen inn i arbeidskanalen, må du holde styrespaken i nøytral stilling som vist i videoen for å unngå skade på endoskopet.
MERK: Nålen som brukes her følger med simulatoren. Den anbefalte kanylestørrelsen for denne prosedyren er imidlertid 21 G. - Juster skjeden slik at den er synlig på slutten av endoskopet; Men ikke mer enn 1-2 mm.
- Vri transduseren mot bronkialveggen slik at lymfeknuten visualiseres på venstre side av ultralydbildet. Utfør nå biopsien.
- Etter å ha punktert lymfeknuten med nålen, be assistenten om å fjerne stilten og deretter suge på nålen ved å trykke på riktig knapp på skjermen. Nålen må beveges frem og tilbake flere ganger.
- Fjern suget og trekk kanylespissen inn mens du er inne i hylsen. Sørg for at den distale enden av endoskopet ikke er bøyd og forblir i nøytral stilling for å forhindre skade på endoskopet. Hver lymfeknute må punkteres minst tre ganger10,11.
- Etter den endelige biopsien, sjekk for blødning. Inspiser stedet for biopsi med hvit lysvisning og hold deg i noen sekunder. Hvis ingen blødning observeres, trekkes endoskopet tilbake.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Den ovennevnte strukturerte tilnærmingen til en EBUS-TBNA-prosedyre har blitt undervist ved CAMES siden 2016 som en del av det EBUS-sertifiserte treningsprogrammet som tilbys av European Respiratory Society (ERS)7. 6-landemerketilnærmingen er basert på et validert vurderingsverktøy for måling av kompetanse i EBUS-veiledet transbronkial nål aspirasjon4. Ved å utføre EBUS-TBNA på en strukturert måte, som vist ovenfor, vil ingen viktige lymfeknuter bli savnet, og den diagnostiske nøyaktigheten vil være svært høy.
Som beskrevet i protokollen og vist i videoen, foreslår vi en veldig strukturert tilnærming til EBUS-prosedyren for å sikre at ingen viktige lymfeknuter vil bli savnet.
Det er viktig å merke seg at rekkefølgen nevnt ovenfor (stasjon 4L (figur 4)→ stasjon 7 (figur 5) → stasjon 10L/11L (figur 6) → stasjon 10R/11R (figur 7) → azygosvene (figur 8) → stasjon 4R (figur 9)) er den initiale diagnostiske tilnærmingen for å sikre at prosedyren gjøres systematisk (figur 10).
Men hvis radiologien har vist mistenkelig masse eller lymfeknute på venstre side, vil det være riktig å starte på høyre side så langt unna svulsten som mulig.
Flere studier har vist at en systematisk tilnærming er viktig ved utførelse av endoskopiske lungeprosedyrer (tab 1)11,12,13. Sanz-Santos et al. sammenlignet systematisk og målrettet staging hos 107 pasienter og fant at systematisk EBUS-TBNA-prøvetaking ga ytterligere viktig klinisk informasjon i 14 tilfeller (13%) sammenlignet med målrettet EBUS-TBNA12. Lignende resultater ble funnet av Crombag et al. i 2019, som viste at systematisk EBUS var bedre enn PET-CT-målrettet EBUS alene13.
Figur 1: EVIS Exera II endoskopi tårn med BF-UC180F EBUS endoskop (Olympus, Japan). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2 Lokalisasjon av mediastinale lymfeknuter. Stasjonene 4R, 4L, 7, 10R og 10L er uthevet. Bilde fra kirurgisk vitenskapssimulator, GI-bronch mentor, essensiell bronkoskopi oppgave 4. Lungeanatomi, lymfeknuter. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Forskjeller mellom endoskop og bronkoskop. (A) Enden av endoskopet sammenlignet med enden av et bronkoskop som viser endoskopets skrå vinkelvisning som ultralydtransduseren, reduserer synligheten. (B) Stemmebåndene sett fra endoskopet. (C) Stemmebåndene fra et bronkoskop. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Landemerke 1. Stasjon 4L ligger på venstre side av luftrøret, bare kranial til carina. Bilde fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Landemerke 2. Stasjon 7 finnes mellom høyre lungearterie og venstre atrium under carina. Bilde fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Landemerke 3. Stasjon 10L ligger ved siden av venstre hovedbronkuskranial til venstre øvre lobe. Bilde fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Landemerke 4. Stasjon 10R ligger på høyre side av høyre hovedbronkus, like kaudalt til den nedre grensen til azygosvenen. Bilde fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Landemerke 5. Azygos-venen kan bli funnet ved å dreie transduseren med urviseren i luftrøret. Figuren viser hvordan azygosvenen drenerer inn i vena cava superior. Bilde fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 9: Landemerke 6. Stasjon 4R finnes til høyre eller foran luftrøret over den nedre grensen av azygosvenen. Bilde fra Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 10: Oversikt over de seks EBUS-landemerkene. AZ, azygos vene. Illustrasjon: Paul Frost Clementsen, 2023. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Målrettet EBUS av PET-CT | Systematisk EBUS-TBNA | Referanse | ||||||
| 107 pasienter med N2-sykdom | Ga ytterligere klinisk informasjon hos 14 (13 %) av de 107 pasientene (3 pasienter oppgradert med N3-sykdom + 11 pasienter med N2b-sykdom [iscenesatt som N2a-sykdom på PET-CT]) | 12 | ||||||
| Sensitivitet 73 % (75/103) Negativ prediktiv verdi 81 % (122/150) | Sensitivitet 77 % (79/103) Negativ prediktiv verdi 84 % (122/146) | 13 | ||||||
Tabell 1: Data som sammenligner målrettet EBUS med PET-CT og systemiske EBUS-TBNA-tilnærminger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vi foreslår herved en systematisk tilnærming til EBUS-TBNA-prosedyren ved å dele anatomien i seks landemerker for å hjelpe endoskopisten gjennom bronkiallabyrinten. Videre demonstrerer vi hvordan man utfører nål aspirasjon på en systematisk måte som er mulig å gjenta hver gang for å standardisere prosedyren.
Selv om den simuleringsbaserte innstillingen er et trygt miljø, bør endoskopisten være oppmerksom på noen kritiske trinn i prosedyren. I utgangspunktet er det viktig å kjenne den skrå vinkelen til EBUS-skopet for å kunne passere stemmebåndene. Deretter er det viktig å vite hvordan man skal håndtere biopsiutstyret. Påvisning av nålen faller ikke inn under dette manuskriptet, da det finnes flere litt forskjellige nåler på markedet, og korrekt håndtering avhenger av hvilken nål som brukes. Det er imidlertid viktig å vite hvor du skal plassere transduseren slik at lymfeknuten visualiseres på venstre side av ultralydbildet når nålen punkterer lymfeknuten fra høyre side. Til slutt er det viktig å sjekke luftveiene for blødning. Hvordan håndtere akutt postoperativ blødning faller ikke innenfor rammen av dette manuskriptet; Før en EBUS-prosedyre utføres, må imidlertid endoskopisten være kjent med hvordan man håndterer en blødning i luftveiene.
Siden ovennevnte EBUS-prosedyre utføres i en simulator, er det umulig å unngå tekniske problemer helt. Et av de hyppigste problemene med teknikken er at ultralydbildet fryser. Dette skjer ofte i de mest distale delene av luftveiene (stasjonene 10R og 10L). Dette problemet kan håndteres ved å trekke endoskopet tilbake til carina og vente noen sekunder på at bildet kommer tilbake. Hvis problemet vedvarer, kan endoskopisten aktivere ballongen ved å berøre ballongindikatoren på skjermen og fortsette med prosedyren.
Siden EBUS-prosedyren utføres i en simulator, kan noen begrensninger nevnes. Mest åpenbart lærer endoskopisten ikke å håndtere utfordringer som kan oppstå i en virkelig setting. Pasienter kan være rastløse, hoste eller klage på smerte og ubehag. Videre kan pasientene desaturere under prosedyren. Programvaren har imidlertid innlemmet både hoste og desaturating i tilfellene, noe som gjør prosedyren så nær virkeligheten som mulig. En annen begrensning er at endoskopisten praktiserer i et stille og uforstyrret miljø. I en virkelig setting vil det være flere forstyrrelser med personer i rommet som snakker, dører som åpnes og lukkes, og telefoner som ringer. En nylig studie av Andersen et al. med fokus på simuleringsbasert trening i kombinasjon med immersive virtual reality (iVR) har imidlertid vist at iVR har potensial som et pedagogisk verktøy for å redusere gapet mellom tradisjonelle simuleringsmiljøer og den virkelige verden14.
Til tross for de ovennevnte kritiske trinnene og begrensningene, foreslår vi å lære EBUS-TBNA-prosedyren i en simulert setting, da læring av EBUS-TBNA i en simuleringsbasert setting fortsatt overgår å lære den i en klinisk setting 4, og flere studier har vist at simuleringsbasert opplæring i både bronkoskopi og EBUS-TBNA er like effektiv som laboratorieopplæring og lærlingopplæring, henholdsvis4, 15. Men i simuleringsbasert setting er miljøet trygt, og traineen bør ikke være nervøs og redd for å gjøre noe galt som kan være livstruende16,17,18.
Siden 2016 har CAMES Danmark utdannet lungeleger i EBUS-TBNA som en del av det EBUS-sertifiserte treningsprogrammet som tilbys av European Respiratory Society (ERS)7. Treningsprogrammet består av tre deler. Del 1 er en teoretisk del basert på elektroniske moduler og et teoretisk kurs som avsluttes med en online ettervurderingstest. Del 2 fokuserer på klinisk observasjon og intensiv simuleringstrening, gjennomført over 2-3 dager på et senter i enten Heidelberg, Amsterdam eller ved CAMES, København. Del 3 omhandler veiledet opplæring og gjennomføres ved deltakernes egen institusjon under veiledning. Deltakerne må lage en portefølje på 20 EBUS-saker og tre videoer av EBUS-prosedyrer. Kasuistikkene og videoene blir deretter gjennomgått og vurdert blindt for å avgjøre om deltakeren er kvalifisert til å utføre EBUS uavhengig.
Likevel må utførelsen av bronkoskopier med eller uten EBUS standardiseres, og utdanning i prosedyren varierer mellom land og til og med innenfor land fra sykehus til sykehus. Mange leger lærer å utføre en bronkoskopi ved å øve på pasienter mens de overvåkes av en mer erfaren lege. Dette oppsettet er ikke optimalt da lærlingen kan være nervøs og redd for å gjøre noe galt som kan være livstruende, noe som vil påvirke læringskurven, tiden for prosedyren vil bli forlenget, og til slutt vil pasientens sikkerhet bli truet15,16,18. Derfor oppfordrer vi sterkt pulmonologer og andre som utfører endobronkiale prosedyrer til å lære og trene bronkoskopi og EBUS basert på en systematisk tilnærming i en simuleringsbasert setting i stedet for den tradisjonelle måten, med medisinsk legeopplæring på pasienter.
Denne studien fokuserer kun på EBUS-TBNA-prosedyren. Flere nyere studier har vist at diagnostisk nøyaktighet forbedres betydelig ved å utføre supplerende undersøkelser, for eksempel transesophageal ultralydstyrte finnålsaspirasjoner (EUS-FNA) ved bruk av bronkoskopet (EUS-B) 19,20. Men til dags dato har ingen simulatorer innlemmet programvare med en opplæringsmodul i EUS-B, noe som gjør det umulig å lære og øve i en simuleringsbasert setting19. Vi tror at etterspørselen etter lungespesialister som kan utføre EUS-B vil øke i fremtiden, og at det vil være av stor betydning å utvikle et EUS-B-FNA-simuleringsbasert opplæringsprogram med en validert test for å vurdere brukerkompetanse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen erkjennelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
References
- WHO.
- Kutob, L., Schneider, F.
- Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
- Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
- Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
- Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
- Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
- Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
- Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
- Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
- Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800 (2019).
- Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
- Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
- Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
- Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
- Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).
