Summary
ट्रांसब्रोन्कियल सुई आकांक्षा का उपयोग करके एंडोब्रोन्कियल अल्ट्रासाउंड-निर्देशित नमूनाकरण फेफड़ों के कैंसर के मंचन और निदान में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। हम प्रक्रिया को छह स्थलों में विभाजित करने के लिए एक व्यवस्थित चरणबद्ध दृष्टिकोण का प्रस्ताव करते हैं जिसे नए ऑपरेटरों को सिखाया जाना चाहिए।
Abstract
फेफड़ों का कैंसर विश्व स्तर पर कैंसर की मृत्यु दर का प्रमुख कारण है। उपचार विकल्पों के संबंध में सही निदान और मंचन सुनिश्चित करने के लिए, संदिग्ध ट्यूमर और मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स से वैध बायोप्सी प्राप्त करना और ट्यूमर-नोड-मेटास्टेसिस (टीएनएम) -वर्गीकरण के बारे में मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स की सटीक पहचान करना महत्वपूर्ण है। फेफड़ों के कैंसर के संदिग्ध रोगियों के वर्कअप और निदान में एंडोब्रोन्कियल अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ट्रांसब्रोन्कियल नीडल एस्पिरेशन (ईबीयूएस-टीबीएनए) के साथ संयुक्त लचीली ब्रोंकोस्कोपी आवश्यक है। मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स से ईबीयूएस-टीबीएनए एक तकनीकी रूप से कठिन प्रक्रिया है और इसे सबसे महत्वपूर्ण प्रक्रियाओं में से एक के रूप में पहचाना गया है जिसे इनवेसिव पल्मोनोलॉजिस्ट के लिए सिमुलेशन-आधारित प्रशिक्षण कार्यक्रम में एकीकृत किया जाना चाहिए। इस मांग को पूरा करने के लिए ईबीयूएस-टीबीएनए में प्रशिक्षण को नियंत्रित करने वाले अधिक विशिष्ट दिशानिर्देशों की आवश्यकता है। हम इसके द्वारा छह स्थलों पर विशेष ध्यान देने के साथ एक व्यवस्थित, चरणबद्ध दृष्टिकोण का प्रस्ताव करते हैं जो ब्रोन्कियल भूलभुलैया के माध्यम से नेविगेट करते समय एंडोस्कोपिस्ट का समर्थन करते हैं। यूरोपीय श्वसन सोसायटी (ईआरएस) द्वारा पेश किए गए ईबीयूएस-प्रमाणित प्रशिक्षण कार्यक्रम में छह स्थलों पर निर्भर चरणबद्ध दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है।
Introduction
फेफड़ों का कैंसर 2020 में 2.21 मिलियन मामलों के साथ दुनिया भर में सबसे आम कैंसर में से एक है, और 2020 में 1.80 मिलियन मौतों के साथ कैंसर की मौत का सबसे आम कारणहै। अधिकांश कैंसर के साथ, फेफड़ों के कैंसर का तेज और सटीक निदान सर्वोत्तम उपचार की पेशकश करने में सक्षम होने के लिए महत्वपूर्ण है, जो मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स में बिना या बहुत कम फैलने वाली स्थानीय कृत बीमारी के मामलों में ट्यूमर का सर्जिकल निष्कासन हो सकता है। घातकता के संदेह की पुष्टि या अमान्य करने में सक्षम होने के लिए और फेफड़ों के कैंसरकी पुष्टि होने पर ट्यूमर-नोड-मेटास्टेसिस (टीएनएम) -वर्गीकरण निर्धारित करने के लिए, संदिग्ध ट्यूमर या लिम्फ नोड्स से अच्छी और प्रतिनिधि बायोप्सी होना बेहद महत्वपूर्ण है।
इनवेसिव तकनीकों में, लचीली ब्रोंकोस्कोपी एंडोब्रोन्कियल अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ट्रांसब्रोन्कियल नीडल एस्पिरेशन (ईबीयूएस-टीबीएनए) के साथ मिलकर एकमहत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। हालांकि, यह एक जटिल तकनीकी प्रक्रिया है, और सफलता ऑपरेटर4 की क्षमता पर निर्भर है। एनाटॉमिक ओरिएंटेशन आसानी से खो सकता है यदि एंडोस्कोपिस्ट मीडियास्टिनम की शारीरिक रचना को नहीं जानता है। एंडोसोनोग्राफिक शरीर रचना विज्ञान का ज्ञान और टीएनएम फेफड़ों के कैंसर वर्गीकरण प्रणाली से इसका संबंध इसलिए महत्वपूर्ण है। फेफड़ों के कैंसर के मामले में, यदि किसी भी लिम्फ नोड स्टेशनों में कोई ट्यूमर कोशिकाएं नहीं पाई जाती हैं, तो बीमारी को एन 0 रोग के रूप में वर्गीकृत किया जाता है और अक्सर ऑपरेशन योग्य होता है और इस प्रकार, संभावित रूप से इलाज योग्य होता है। दाएं तरफा फेफड़ों के ट्यूमर के मामले में, बीमारी को एन 1 रोग के रूप में वर्गीकृत किया जाता है यदि ट्यूमर कोशिकाएं केवल स्टेशन 10 आर में पाई जाती हैं और ऑपरेशन योग्य हो सकती हैं और इस प्रकार संभावित रूप से इलाज योग्य हो सकती हैं। हालांकि, यदि स्टेशन 4 आर में ट्यूमर कोशिकाएं पाई जाती हैं, तो बीमारी को एन 2 रोग के रूप में वर्गीकृत किया जाता है, और रोगी को केवल जीवन-लंबे समय तक कीमोथेरेपी5 की पेशकश की जा सकती है। इसलिए तीन सीमाओं को याद रखा जाना चाहिए क्योंकि वे उपचार और रोग का निदान करने के लिए महत्वपूर्ण हैं।
(i) श्वासनली की बाईं सीमा स्टेशन 4 आर और 4 एल के बीच की सीमा है।
(ii) बाएं फुफ्फुसीय धमनी की ऊपरी सीमा स्टेशन 4 एल और 10 एल के बीच की सीमा है।
(iii) एज़िगोस नस की निचली सीमा स्टेशन 4 आर और 10 आर6 के बीच की सीमा है।
संभावित फेफड़ों के कैंसर की नैदानिक प्रक्रिया में EBUS-TBNA करने के लिए योग्य होने के लिए, इसलिए यह आवश्यक है कि EBUS-TBNA को रोगियों पर प्रदर्शन करने से पहले एक संरचित प्रशिक्षण पाठ्यक्रम के आधार पर सिम्युलेटर-आधारित सेटिंग में पूरी तरह से प्रशिक्षित किया जाए। इसलिए, यूरोपीय श्वसन सोसायटी (ईआरएस) 7 द्वारा पेश किए गए ईबीयूएस-प्रमाणित प्रशिक्षण कार्यक्रम में छह शारीरिक स्थलों पर निर्भर एक चरणबद्ध दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है।
हम कोपेनहेगन एकेडमी फॉर मेडिकल एजुकेशन एंड सिमुलेशन (सीएएमएस), डेनमार्क8 में सिमुलेशन-आधारित सेटिंग में चरणबद्ध संरचित गाइड का प्रदर्शन करते हैं, कि ईबीयूएस एंडोस्कोप के साथ ईबीयूएस-टीबीएनए कैसे किया जाए, जो एक गाइड के रूप में छह शारीरिक स्थलों9 पर निर्भर है।
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Protocol
यह अध्ययन सिमुलेशन-आधारित सेटिंग में ईबीयूएस प्रक्रिया करते समय सिमुलेशन-आधारित प्रक्रिया करते समय सिम्बियोनिक्स से जीआई-ब्रोंच मेंटर सॉफ्टवेयर के साथ स्कोप और सर्जिकल साइंस सिम्युलेटर (एंडो मेंटर सूट) को प्रदर्शित करने के लिए बीएफ-यूसी 180 एफ ईबीयूएस एंडोस्कोप (चित्रा 1) के साथ ईवीआईएस एक्सरा द्वितीय एंडोस्कोपी टॉवर का उपयोग करता है। अध्ययन में किसी भी रोगी को शामिल नहीं किया जाता है क्योंकि पूरी प्रक्रिया सर्जिकल साइंस सिम्युलेटर (एंडो मेंटर सूट) पर की जाती है। ईबीयूएस प्रक्रिया से पहले, एक नियमित ब्रोन्कोस्कोप का उपयोग करके एक पूर्ण ब्रोंकोस्कोपी की जाती है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि ब्रोन्कियल पेड़ को व्यवस्थित रूप से देखा गया है और प्रमुख शारीरिक स्थितियों की पहचान करने के लिए जहां अंतर्निहित लिम्फ नोड स्टेशन स्थित होना चाहिए (चित्रा 2)।
1. एंडोस्कोप की हैंडलिंग
नोट: ईबीयूएस एंडोस्कोप को ब्रोंकोस्कोप के समान संभाला जाता है। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि ब्रोंकोस्कोप के विपरीत, ईबीयूएस एंडोस्कोप एक तिरछा कोण दृश्य देता है क्योंकि अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर दृश्यता को कम करता है (चित्रा 3)।
- स्टीयरिंग लीवर पर बाएं अंगूठे से बाएं हाथ में एंडोस्कोप पकड़ें।
- दाएं हाथ में एंडोस्कोप के डिस्टल छोर को पकड़ें और नाक या मौखिक गुहा के माध्यम से श्वासनली में प्रवेश करें। जब चित्र के निचले भाग में मुखर डोरियों की कल्पना की जाती है (चित्रा 3 बी), स्क्रीन पर उपयुक्त बटन दबाकर सिम्युलेटर के माध्यम से दो बार 2% लिडोकेन के 2 मिलीलीटर का प्रबंधन करें, और देखभाल के साथ मुखर डोरियों को पारित करें।
- श्वासनली के साथ-साथ दाएं और बाएं मुख्य ब्रोन्कस में क्रमशः 2% लिडोकेन के 2 मिलीलीटर का प्रबंधन करें।
2. एनाटॉमी
- ब्रोन्कियल पेड़ का निरीक्षण करने के बाद, ब्रोन्कोस्कोप को वापस लें और ईबीयूएस दायरे में बदलें। अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर चालू करें और नीचे उल्लिखित क्रम में छह शारीरिक ईबीयूएस स्थलों का पता लगाएं।
- लैंडमार्क 1 = स्टेशन 4 एल का पता लगाएं।
- श्वासनली के बाईं ओर स्टेशन 4 एल का पता लगाएं, बस कैरिना के लिए कपाल। स्टेशन 4 एल को खोजने के लिए, श्वासनली में एंडोस्कोप को काउंटरक्लॉकवाइज घुमाएं और इसे महाधमनी और बाएं फुफ्फुसीय धमनी के मेहराब के बीच खोजें, जिसे कभी-कभी "मिकी माउस खिड़की" (चित्रा 4) कहा जाता है।
- लैंडमार्क 2 = स्टेशन 7 का पता लगाएं
- दाईं फुफ्फुसीय धमनी और कैरिना के नीचे बाएं आलिंद के बीच स्टेशन 7 का पता लगाएं। ईबीयूएस स्कोप को दाएं या बाएं मुख्य ब्रोन्कस में रखें और एंडोस्कोप को औसत दर्जे की ओर मोड़ें (चित्रा 5)।
- लैंडमार्क 3 = स्टेशन 10 L का पता लगाएं
- बाएं मुख्य ब्रोन्कस कपाल से बाएं ऊपरी लोब से सटे स्टेशन 10 एल का पता लगाएं। एंडोस्कोप को बाएं मुख्य ब्रोन्कस या बाएं ऊपरी लोब में रखें और ऊपर की ओर देखें। बाएं फुफ्फुसीय धमनी की ऊपरी सीमा स्टेशन 4 एल और 10 एल (चित्रा 6) के बीच की सीमा बनाती है।
- लैंडमार्क 4 = स्टेशन 10 आर का पता लगाएं
- दाएं मुख्य ब्रोन्कस की पार्श्व दीवार पर स्टेशन 10 आर का पता लगाएं, जो एज़िगोस नस की हीन सीमा के ठीक बगल में है। ऊपरी सीमा एज़िगोस नस की निचली सीमा है। एंडोस्कोप को दाएं मुख्य ब्रोन्कस या दाएं ऊपरी लोब ब्रोन्कस में रखें और ऊपर की ओर देखें (चित्र 7)।
- लैंडमार्क 5 = एज़िगोस नस का पता लगाएं।
- एज़िगोस नस को खोजने के लिए, एंडोस्कोप को थोड़ा कपाल रूप से वापस लें और ट्रांसड्यूसर को श्वासनली में घड़ी की दिशा में घुमाएं। बेहतर वेना कावा (चित्रा 8) में निकलने वाली एज़िगोस नस की कल्पना करने के लिए ट्रांसड्यूसर को काउंटरक्लॉकवाइज घुमाएं।
- लैंडमार्क 6 = स्टेशन 4 आर का पता लगाएं।
- स्टेशन 4 आर को खोजने के लिए, एंडोस्कोप को एज़िगोस नस से आगे कपाल रूप से वापस लें और ट्रांसड्यूसर को श्वासनली में घड़ी की दिशा में घुमाएं। स्टेशन 4 आर को दाईं ओर या एज़िगोस नस की निचली सीमा के ऊपर श्वासनली के सामने खोजें, जो स्टेशन 10 आर और 4 आर के बीच की सीमा को चिह्नित करता है (चित्रा 9)।
- लैंडमार्क 1 = स्टेशन 4 एल का पता लगाएं।
- छह स्थलों का पता लगाने के बाद, अन्य लिम्फ नोड स्टेशनों, यानी, स्टेशन 2 आर, 2 एल, 11 आर और 11 एल, और नैदानिक महत्व की अन्य संरचनाओं की तलाश करें। कम से कम स्टेशन 4 एल, 7, और 4 आर कोबायोप्सी किया जाना चाहिए।
- जब संबंधित लिम्फ नोड स्थानीयकृत होता है, तो बायोप्सी उपकरण के लिए सहायक से पूछें। बायोप्सी उपकरण में सुई की रक्षा करने वाला एक म्यान शामिल होता है, जो एक हैंडल से जुड़ा होता है जिसे एंडोस्कोप पर लॉक किया जा सकता है। म्यान के अंदर सुई है, और सुई के अंदर स्टाइलहै। काम करने वाले चैनल में सुई डालते समय, एंडोस्कोप को नुकसान से बचाने के लिए स्टीयरिंग लीवर को तटस्थ स्थिति में रखें जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है।
नोट: यहां इस्तेमाल की जाने वाली सुई सिम्युलेटर के साथ आती है। हालांकि, इस प्रक्रिया के लिए अनुशंसित सुई का आकार 21 ग्राम है। - म्यान को समायोजित करें ताकि यह एंडोस्कोप के अंत में दिखाई दे; हालांकि, 1-2 मिमी से अधिक नहीं।
- ट्रांसड्यूसर को ब्रोन्कियल दीवार की ओर मोड़ें ताकि अल्ट्रासाउंड तस्वीर के बाईं ओर लिम्फ नोड की कल्पना की जा सके। अब, बायोप्सी करें।
- सुई के साथ लिम्फ नोड को घुमाने के बाद, सहायक को स्टाइल्ट को हटाने के लिए कहें और फिर स्क्रीन पर उपयुक्त बटन दबाकर सुई पर सक्शन लागू करें। सुई को कई बार आगे और आगे ले जाना चाहिए।
- सक्शन को हटा दें और म्यान के अंदर रहते हुए सुई की नोक को वापस ले लें। सुनिश्चित करें कि एंडोस्कोप का डिस्टल छोर फ्लेक्स नहीं है और एंडोस्कोप को नुकसान को रोकने के लिए तटस्थ स्थिति में रहता है। प्रत्येक लिम्फ नोड को कम से कम तीन बार10,11 पंचर किया जाना चाहिए।
- अंतिम बायोप्सी के बाद, रक्तस्राव की जांच करें। सफेद प्रकाश दृश्य के साथ बायोप्सी के लिए जगह का निरीक्षण करें और कुछ सेकंड के लिए रहें। यदि कोई रक्तस्राव नहीं देखा जाता है, तो एंडोस्कोप को वापस ले लें।
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Representative Results
ईबीयूएस-टीबीएनए प्रक्रिया के लिए उपर्युक्त संरचित दृष्टिकोण को यूरोपीय श्वसन सोसायटी (ईआरएस) 7 द्वारा पेश किए गए ईबीयूएस-प्रमाणित प्रशिक्षण कार्यक्रम के हिस्से के रूप में 2016 से एमईएमएस में पढ़ाया गया है। 6 लैंडमार्क दृष्टिकोण ईबीयूएस-निर्देशित ट्रांसब्रोन्कियल सुई आकांक्षा4 में योग्यता को मापने के लिए एक मान्य मूल्यांकन उपकरण पर आधारित है। एक संरचित तरीके से ईबीयूएस-टीबीएनए का प्रदर्शन करके, जैसा कि ऊपर दिखाया गया है, कोई महत्वपूर्ण लिम्फ नोड्स याद नहीं आएंगे, और नैदानिक सटीकता बहुत अधिक होगी।
जैसा कि प्रोटोकॉल में वर्णित है और वीडियो में दिखाया गया है, हम यह सुनिश्चित करने के लिए ईबीयूएस प्रक्रिया के लिए एक बहुत ही संरचित दृष्टिकोण का सुझाव देते हैं कि कोई आवश्यक लिम्फ नोड्स याद नहीं किया जाएगा।
यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि ऊपर उल्लिखित क्रम (स्टेशन 4 एल (चित्रा 4)→ स्टेशन 7 (चित्रा 5) → स्टेशन 10 एल / 11 एल (चित्रा 6) → स्टेशन 10 आर / 11 आर (चित्रा 7) → एज़िगोस नस (चित्रा 8) → स्टेशन 4 आर (चित्रा 9)) यह सुनिश्चित करने के लिए प्रारंभिक नैदानिक दृष्टिकोण है कि प्रक्रिया व्यवस्थित रूप से की जाती है (चित्रा 10)।
हालांकि, अगर रेडियोलॉजी ने बाईं ओर एक संदिग्ध द्रव्यमान या लिम्फ नोड दिखाया है, तो ट्यूमर से जितना संभव हो उतना दूर दाईं ओर शुरू करना सही होगा।
कई अध्ययनों से पता चला है कि एंडोस्कोपिक फुफ्फुसीय प्रक्रियाओं को करते समय एक व्यवस्थित दृष्टिकोण महत्वपूर्ण है (तालिका 1)11,12,13। सैंज-सैंटोस एट अल ने 107 रोगियों में व्यवस्थित और लक्षित स्टेजिंग की तुलना की और पाया कि व्यवस्थित ईबीयूएस-टीबीएनए नमूनाकरण ने लक्षित ईबीयूएस-टीबीएनए 12 की तुलना में 14 मामलों (13%) में अतिरिक्त महत्वपूर्ण नैदानिक जानकारी प्रदान की। इसी तरह के परिणाम क्रॉमबैग एट अल द्वारा 2019 में पाए गए थे, जिसमें दिखाया गया था कि व्यवस्थित ईबीयूएस अकेले पीईटी-सीटी-लक्षित ईबीयूएससे बेहतर था।
चित्र 1: ईवीआईएस एक्सरा द्वितीय एंडोस्कोपी टॉवर एक बीएफ-यूसी 180 एफ ईबीयूएस एंडोस्कोप (ओलंपस, जापान) के साथ। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स का स्थान। स्टेशन 4 आर, 4 एल, 7, 10 आर और 10 एल पर प्रकाश डाला गया है। सर्जिकल साइंस सिम्युलेटर से तस्वीर, जीआई-ब्रोंच मेंटर, आवश्यक ब्रोंकोस्कोपी टास्क 4। फेफड़े की शारीरिक रचना, लिम्फ नोड्स। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: एंडोस्कोप और ब्रोंकोस्कोप के बीच अंतर। (ए) ब्रोंकोस्कोप के अंत की तुलना में एंडोस्कोप का अंत एंडोस्कोप के तिरछे कोण दृश्य को दर्शाता है क्योंकि अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर दृश्यता को कम करता है। (बी) एंडोस्कोप से देखी जाने वाली मुखर डोरियां। (सी) ब्रोंकोस्कोप से मुखर डोरियां। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 4: लैंडमार्क 1. स्टेशन 4 एल श्वासनली के बाईं ओर स्थित है, जो कैरिना के लिए कपाल है। सर्जिकल साइंस सिम्युलेटर से तस्वीर, जीआई-ब्रोंच मेंटर, आवश्यक ईबीयूएस केस 6। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 5: लैंडमार्क 2. स्टेशन 7 दाईं फुफ्फुसीय धमनी और कैरिना के नीचे बाएं आलिंद के बीच पाया जाता है। सर्जिकल साइंस सिम्युलेटर से तस्वीर, जीआई-ब्रोंच मेंटर, आवश्यक ईबीयूएस केस 6। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 6: लैंडमार्क 3. स्टेशन 10 एल बाएं मुख्य ब्रोन्कस कपाल से बाएं ऊपरी लोब के निकट स्थित है। सर्जिकल साइंस सिम्युलेटर से तस्वीर, जीआई-ब्रोंच मेंटर, आवश्यक ईबीयूएस केस 6। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 7: लैंडमार्क 4. स्टेशन 10 आर दाएं मुख्य ब्रोन्कस के दाईं ओर स्थित है, जो एज़िगोस नस की हीन सीमा के ठीक बगल में है। सर्जिकल साइंस सिम्युलेटर से तस्वीर, जीआई-ब्रोंच मेंटर, आवश्यक ईबीयूएस केस 6। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 8: लैंडमार्क 5. श्वासनली में ट्रांसड्यूसर को घड़ी की दिशा में घुमाकर एज़िगोस नस का पता लगाया जा सकता है। आंकड़ा दिखाता है कि कैसे एज़िगोस नस बेहतर वेना कावा में बहती है। सर्जिकल साइंस सिम्युलेटर से तस्वीर, जीआई-ब्रोंच मेंटर, आवश्यक ईबीयूएस केस 6। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 9: लैंडमार्क 6. स्टेशन 4 आर एज़िगोस नस की निचली सीमा के ऊपर श्वासनली के दाईं या पूर्ववर्ती में पाया जाता है। सर्जिकल साइंस सिम्युलेटर से तस्वीर, जीआई-ब्रोंच मेंटर, आवश्यक ईबीयूएस केस 6। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 10: छह ईबीयूएस स्थलों का अवलोकन। एजेड, एज़िगोस नस। पॉल फ्रॉस्ट क्लेमेंट्सन द्वारा चित्रण, 2023। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| पीईटी-सीटी द्वारा लक्षित ईबीयूएस। | व्यवस्थित EBUS-TBNA | संदर्भ | ||||||
| एन 2 रोग के साथ 107 रोगियों का मंचन किया गया। | 107 रोगियों में से 14 (13%) में अतिरिक्त नैदानिक जानकारी प्रदान की गई (एन 3 रोग के साथ 3 रोगी + एन 2 बी रोग वाले 11 रोगी [पीईटी-सीटी पर एन 2 ए रोग के रूप में मंचित])। | 12 | ||||||
| संवेदनशीलता 73% (75/103) नकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य 81% (122/150) | संवेदनशीलता 77% (79/103) नकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य 84% (122/146) | 13 | ||||||
तालिका 1: पीईटी-सीटी और प्रणालीगत ईबीयूएस-टीबीएनए दृष्टिकोण द्वारा लक्षित ईबीयूएस की तुलना करने वाला डेटा।
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Discussion
हम इसके द्वारा ब्रोन्कियल भूलभुलैया के माध्यम से एंडोस्कोपिस्ट को मार्गदर्शन करने में मदद करने के लिए शरीर रचना को छह स्थलों में विभाजित करके ईबीयूएस-टीबीएनए प्रक्रिया के लिए एक व्यवस्थित दृष्टिकोण का प्रस्ताव करते हैं। इसके अलावा, हम प्रदर्शित करते हैं कि प्रक्रिया को मानकीकृत करने के लिए हर बार दोहराने के लिए व्यवस्थित तरीके से सुई आकांक्षा कैसे करें।
भले ही सिमुलेशन-आधारित सेटिंग एक सुरक्षित वातावरण है, एंडोस्कोपिस्ट को प्रक्रिया में कुछ महत्वपूर्ण चरणों के बारे में पता होना चाहिए। प्रारंभ में, मुखर डोरियों को पारित करने में सक्षम होने के लिए ईबीयूएस-स्कोप के तिरछे कोण को जानना महत्वपूर्ण है। इसके बाद, यह जानना महत्वपूर्ण है कि बायोप्सी उपकरण को कैसे संभालना है। सुई का प्रदर्शन इस पांडुलिपि के दायरे में नहीं आता है, क्योंकि बाजार पर कई अलग-अलग सुइयां पाई जाती हैं, और सही हैंडलिंग इस बात पर निर्भर करती है कि किस सुई का उपयोग किया जाता है। हालांकि, यह जानना महत्वपूर्ण है कि ट्रांसड्यूसर को कहां रखा जाए ताकि लिम्फ नोड को अल्ट्रासाउंड तस्वीर के बाईं ओर देखा जा सके क्योंकि सुई दाईं ओर से लिम्फ नोड को पंचर कर देती है। अंत में, रक्तस्राव के लिए वायुमार्ग की जांच करना महत्वपूर्ण है। तीव्र पोस्टऑपरेटिव रक्तस्राव को कैसे संभालना इस पांडुलिपि के दायरे में नहीं आता है; हालांकि, ईबीयूएस-प्रक्रिया करने से पहले, एंडोस्कोपिस्ट को वायुमार्ग में रक्तस्राव को संभालने के तरीके से परिचित होना चाहिए।
जैसा कि उपर्युक्त ईबीयूएस-प्रक्रिया एक सिम्युलेटर में की जाती है, तकनीकी समस्याओं से पूरी तरह से बचना असंभव है। तकनीक के साथ सबसे लगातार समस्याओं में से एक यह है कि अल्ट्रासाउंड तस्वीर जम जाती है। यह अक्सर वायुमार्ग के सबसे दूर के हिस्सों (स्टेशन 10 आर और 10 एल) में होता है। एंडोस्कोप को कैरिना में वापस लाकर और तस्वीर के वापस आने के लिए कुछ सेकंड इंतजार करके इस समस्या को नियंत्रित किया जा सकता है। यदि समस्या बनी रहती है, तो एंडोस्कोपिस्ट स्क्रीन पर गुब्बारा संकेतक को छूकर गुब्बारे को सक्रिय कर सकता है और प्रक्रिया को जारी रख सकता है।
जैसा कि ईबीयूएस प्रक्रिया सिम्युलेटर में की जाती है, कुछ सीमाओं का उल्लेख किया जा सकता है। सबसे स्पष्ट रूप से, एंडोस्कोपिस्ट उन चुनौतियों से निपटना नहीं सीखता है जो वास्तविक जीवन सेटिंग में उत्पन्न हो सकती हैं। रोगी बेचैन, खांसी, या दर्द और असुविधा के बारे में शिकायत कर सकते हैं। इसके अलावा, रोगी प्रक्रिया के दौरान डिसैचुरेट कर सकते हैं। हालांकि, सॉफ्टवेयर ने मामलों में खांसी और डिसैचुरेशन दोनों को शामिल किया है, जिससे प्रक्रिया यथासंभव वास्तविकता के करीब हो जाती है। एक और सीमा यह है कि एंडोस्कोपिस्ट एक शांत और अबाधित वातावरण में अभ्यास करता है। वास्तविक जीवन की सेटिंग में, कमरे में व्यक्तियों के बात करने, दरवाजे खुलने और बंद होने और फोन की घंटी बजने के साथ कई गड़बड़ियां होंगी। हालांकि, एंडरसन एट अल द्वारा एक हालिया अध्ययन ने इमर्सिव वर्चुअल रियलिटी (आईवीआर) के संयोजन में सिमुलेशन-आधारित प्रशिक्षण पर ध्यान केंद्रित किया है, जिससे पता चला है कि आईवीआर में पारंपरिक सिमुलेशन वातावरण और वास्तविक दुनिया14 के बीच अंतर को कम करने के लिए एक शैक्षिक उपकरण के रूप में क्षमता है।
उपर्युक्त महत्वपूर्ण चरणों और सीमाओं के बावजूद, हम एक सिम्युलेटेड सेटिंग में EBUS-TBNA प्रक्रिया सीखने का प्रस्ताव करते हैं, क्योंकि सिमुलेशन-आधारित सेटिंग में EBUS-TBNA सीखना अभी भीनैदानिक सेटिंग 4 में सीखने से बेहतर है, और कई अध्ययनों से पता चला है कि ब्रोंकोस्कोपी और EBUS-TBNA दोनों में सिमुलेशन-आधारित प्रशिक्षण क्रमशः प्रयोगशाला प्रशिक्षण और शिक्षुता प्रशिक्षण के लिए समान रूप से कुशल है। 15. हालांकि, सिमुलेशन-आधारित सेटिंग में, पर्यावरण सुरक्षित है, और प्रशिक्षु को कुछ गलत करने से घबराना और डरना नहीं चाहिए जो जीवन के लिए खतरा हो सकता है16,17,18।
2016 के बाद से, कैम्स डेनमार्क ने यूरोपीय श्वसन सोसायटी (ईआरएस) 7 द्वारा पेश किए गए ईबीयूएस-प्रमाणित प्रशिक्षण कार्यक्रम के हिस्से के रूप में ईबीयूएस-टीबीएनए में पल्मोनोलॉजिस्ट को शिक्षित किया है। प्रशिक्षण कार्यक्रम में तीन भाग होते हैं। भाग 1 ऑनलाइन मॉड्यूल पर आधारित एक सैद्धांतिक भाग है और एक सैद्धांतिक पाठ्यक्रम ऑनलाइन पोस्ट-मूल्यांकन परीक्षण के साथ समाप्त होता है। भाग 2 नैदानिक अवलोकन और गहन सिमुलेशन प्रशिक्षण पर केंद्रित है, जो हीडलबर्ग, एम्स्टर्डम या सीएएमएस, कोपेनहेगन में एक केंद्र में 2-3 दिनों में पूरा हुआ। भाग 3 में पर्यवेक्षित प्रशिक्षण शामिल है और पर्यवेक्षण के तहत प्रतिभागियों के अपने संस्थानों में पूरा किया जाता है। प्रतिभागियों को 20 EBUS मामलों और EBUS प्रक्रियाओं के तीन वीडियो का एक पोर्टफोलियो बनाना होगा। केस रिपोर्ट और वीडियो की समीक्षा की जाती है और यह निर्धारित करने के लिए आंख बंद करके मूल्यांकन किया जाता है कि प्रतिभागी ईबीयूएस को स्वतंत्र रूप से करने के लिए योग्य है या नहीं।
फिर भी, ईबीयूएस के साथ या उसके बिना ब्रोंकोस्कोपी के प्रदर्शन को मानकीकृत करने की आवश्यकता है, और प्रक्रिया में शिक्षा देशों के बीच और यहां तक कि अस्पताल से अस्पताल तक देशों के अंदर भिन्न होती है। कई चिकित्सा चिकित्सक सीखते हैं कि अधिक अनुभवी डॉक्टर की देखरेख में रोगियों पर अभ्यास करके ब्रोंकोस्कोपी कैसे करें। यह सेटअप इष्टतम नहीं है क्योंकि प्रशिक्षु घबरा सकता है और कुछ गलत करने से डर सकता है जो जीवन के लिए खतरा हो सकता है, जो सीखने की अवस्था को प्रभावित करेगा, प्रक्रिया का समय लंबा होगा, और अंत में, रोगी की सुरक्षा को खतरा होगा15,16,18। इसलिए, हम पल्मोनोलॉजिस्ट और एंडोब्रोन्कियल प्रक्रियाओं को करने वाले अन्य लोगों को पारंपरिक तरीके के बजाय सिमुलेशन-आधारित सेटिंग में एक व्यवस्थित दृष्टिकोण के आधार पर ब्रोंकोस्कोपी और ईबीयूएस को सीखने और प्रशिक्षित करने के लिए दृढ़ता से प्रोत्साहित करते हैं, जिसमें चिकित्सा डॉक्टर रोगियों पर प्रशिक्षण लेते हैं।
यह अध्ययन केवल EBUS-TBNA प्रक्रिया पर केंद्रित है। हाल के कई अध्ययनों से पता चला है कि पूरक परीक्षाओं को करने से नैदानिक सटीकता में काफी सुधार होता है, उदाहरण के लिए, ब्रोंकोस्कोप (ईयूएस-बी) 19,20 का उपयोग करके ट्रांसएसोफेगल अल्ट्रासाउंड-निर्देशित फाइन-नीडल एस्पिरेशन (ईयूएस-एफएनए)। हालांकि, आज तक, किसी भी सिमुलेटर ने ईयूएस-बी में प्रशिक्षण मॉड्यूल के साथ सॉफ्टवेयर को शामिल नहीं किया है, जिससे सिमुलेशन-आधारित सेटिंग19 में सीखना और अभ्यास करना असंभव हो जाता है। हमारा मानना है कि पल्मोनोलॉजिस्ट की मांग जो ईयूएस-बी का प्रदर्शन कर सकते हैं, भविष्य में बढ़ेंगे और उपयोगकर्ता योग्यता का आकलन करने के लिए एक मान्य परीक्षण के साथ ईयूएस-बी-एफएनए सिमुलेशन-आधारित प्रशिक्षण कार्यक्रम विकसित करना बहुत महत्वपूर्ण होगा।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
लेखकों के पास कोई स्वीकृति नहीं है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
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