Summary
Endobronchiale echogeleide bemonstering met behulp van transbronchiale naaldaspiratie speelt een sleutelrol bij de stadiëring en diagnose van longkanker. We stellen een systematische stapsgewijze aanpak voor, waarbij de procedure wordt opgedeeld in zes oriëntatiepunten die aan nieuwe operators moeten worden geleerd.
Abstract
Longkanker is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van kankersterfte. Om de juiste diagnose en stadiëring met betrekking tot behandelingsopties te garanderen, is het van cruciaal belang om geldige biopsieën te verkrijgen van vermoedelijke tumoren en mediastinale lymfeklieren en nauwkeurige identificatie van de mediastinale lymfeklieren met betrekking tot de Tumor-Node-Metastase (TNM)-classificatie. Flexibele bronchoscopie in combinatie met endobronchiale echogeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) is essentieel bij het onderzoek en de diagnose van patiënten die verdacht worden van longkanker. EBUS-TBNA uit mediastinale lymfeklieren is een technisch moeilijke procedure en is geïdentificeerd als een van de belangrijkste procedures die moeten worden geïntegreerd in een op simulatie gebaseerd trainingsprogramma voor invasieve longartsen. Om aan deze vraag te voldoen, zijn meer specifieke richtlijnen nodig voor training in EBUS-TBNA. We stellen hierbij een systematische, stapsgewijze aanpak voor met specifieke aandacht voor zes herkenningspunten die de endoscopist ondersteunen bij het navigeren door het bronchiale doolhof. De stapsgewijze aanpak op basis van de zes oriëntatiepunten wordt gebruikt in het EBUS-gecertificeerde trainingsprogramma dat wordt aangeboden door de European Respiratory Society (ERS).
Introduction
Longkanker is wereldwijd een van de meest voorkomende vormen van kanker met 2,21 miljoen gevallen in 2020 en de meest voorkomende doodsoorzaak door kanker met 1,80 miljoen sterfgevallen in 20201. Zoals bij de meeste vormen van kanker, is een snelle en nauwkeurige diagnose van longkanker cruciaal om de beste behandeling te kunnen bieden, wat in gevallen met een gelokaliseerde ziekte met geen of weinig verspreiding naar mediastinale lymfeklieren chirurgische verwijdering van de tumor kan zijn. Om het vermoeden van maligniteit te kunnen bevestigen of ontkrachten en om de Tumor-Node-Metastase (TNM)-classificatie te kunnen bepalen als longkanker wordt bevestigd2, is het uiterst belangrijk om goede en representatieve biopsieën te hebben van de vermoedelijke tumor of lymfeklieren.
Van de invasieve technieken speelt flexibele bronchoscopie in combinatie met endobronchiale echogeleide transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) eensleutelrol3. Het is echter een complexe technische procedure en het succes is afhankelijk van de competentie van de operator4. Anatomische oriëntatie kan gemakkelijk verloren gaan als de endoscopist de anatomie van het mediastinum niet kent. Kennis van endosonografische anatomie en de relatie met het TNM-classificatiesysteem voor longkanker is daarom cruciaal. In het geval van longkanker, als er geen tumorcellen worden gevonden in lymfeklierstations, wordt de ziekte geclassificeerd als N0-ziekte en is vaak operabel en dus mogelijk te genezen. In het geval van een rechtszijdige longtumor wordt de ziekte geclassificeerd als N1-ziekte als tumorcellen alleen in station 10R worden aangetroffen en operabel en dus mogelijk te genezen zijn. Als er echter tumorcellen worden gevonden in station 4R, wordt de ziekte geclassificeerd als N2-ziekte en kan de patiënt alleen levensverlengende chemotherapie worden aangeboden5. Drie grenzen moeten daarom worden onthouden, omdat ze belangrijk zijn voor de behandeling en prognose.
(i) De linkerrand van de luchtpijp is de grens tussen de stations 4R en 4L.
(ii) De bovengrens van de linker longslagader is de grens tussen stations 4L en 10L.
iii) De ondergrens van de ader azygos is de grens tussen de stations 4R en 10R6.
Om gekwalificeerd te zijn om EBUS-TBNA uit te voeren in het diagnostische proces van mogelijke longkanker, is het daarom essentieel dat EBUS-TBNA grondig wordt getraind in een simulatorgebaseerde setting op basis van een gestructureerd trainingscurriculum voordat het bij patiënten wordt uitgevoerd. Daarom wordt een stapsgewijze aanpak op basis van de zes anatomische oriëntatiepunten gebruikt in het EBUS-gecertificeerde trainingsprogramma dat wordt aangeboden door de European Respiratory Society (ERS)7.
We demonstreren de stapsgewijze gestructureerde gids in een op simulatie gebaseerde setting aan de Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Denemarken8, over het uitvoeren van EBUS-TBNA met de EBUS-endoscoop, waarbij we ons baseren op de zes anatomische oriëntatiepunten9 als richtlijn.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie maakt gebruik van de EVIS Exera II-endoscopietoren met een BF-UC180F EBUS-endoscoop (Figuur 1) om de scoop te demonstreren en de Surgical Science Simulator (ENDO-mentorsuite) met de GI-Bronch Mentor-software van Simbionix, Essential EBUS Case 6, bij het uitvoeren van de EBUS-procedure in de op simulatie gebaseerde setting. Er zijn geen patiënten in het onderzoek opgenomen, aangezien de hele procedure wordt uitgevoerd op de Surgical Science Simulator (ENDO-mentorsuite). Voorafgaand aan de EBUS-procedure wordt een volledige bronchoscopie uitgevoerd met behulp van een gewone bronchoscoop om er zeker van te zijn dat de bronchiale boom systematisch is gevisualiseerd en om de belangrijkste anatomische posities te identificeren waar de onderliggende lymfeklierstations moeten worden gelokaliseerd (Figuur 2).
1. Behandeling van de endoscoop
OPMERKING: De EBUS-endoscoop wordt op dezelfde manier behandeld als de bronchoscoop. Het is echter belangrijk op te merken dat de EBUS-endoscoop, in tegenstelling tot de bronchoscoop, een schuine hoek geeft omdat de ultrasone transducer de zichtbaarheid vermindert (Figuur 3).
- Houd de endoscoop in de linkerhand met de linkerduim op de stuurhendel.
- Houd het distale uiteinde van de endoscoop in de rechterhand en ga de luchtpijp binnen via de neus- of mondholte. Wanneer de stembanden onderaan de afbeelding worden gevisualiseerd (Figuur 3B), dient u tweemaal 2 ml 2% lidocaïne toe via de simulator door op de juiste knop op het scherm te drukken en de stembanden voorzichtig te passeren.
- Dien nog eens 2 ml 2% lidocaïne toe in de luchtpijp en in respectievelijk de rechter en linker hoofdbronchiën.
2. Anatomie
- Nadat u de bronchiale boom hebt geïnspecteerd, trekt u de bronchoscoop terug en schakelt u over op de EBUS-scoop. Schakel de ultrasone transducer in en zoek de zes anatomische EBUS-oriëntatiepunten in de onderstaande volgorde.
- Zoek oriëntatiepunt 1 = station 4L
- Zoek station 4L aan de linkerkant van de luchtpijp, net craniaal ten opzichte van de carina. Om station 4L te vinden, draait u de endoscoop tegen de klok in in de luchtpijp en plaatst u deze tussen de boog van de aorta en de linker longslagader, ook wel "het Mickey Mouse-venster" genoemd (Figuur 4).
- Zoek oriëntatiepunt 2 = Station 7
- Lokaliseer station 7 tussen de rechter longslagader en het linker atrium onder de carina. Plaats de EBUS-scoop in de rechter of linker hoofdbronchus en draai de endoscoop mediaal gericht (Figuur 5).
- Zoek oriëntatiepunt 3 = Station 10L
- Lokaliseer station 10L naast de linker hoofdbronchus craniale naar de linker bovenkwab. Plaats de endoscoop in de linker hoofdbronchus of de linker bovenkwab en kijk naar boven. De bovengrens van de linker longslagader vormt de grens tussen stations 4L en 10L (figuur 6).
- Lokaliseer oriëntatiepunt 4 = Station 10R
- Lokaliseer station 10R op de zijwand van de rechter hoofdbronchus, net caudaal ten opzichte van de onderrand van de azygos-ader. De bovenrand is de onderrand van de azygos-ader. Plaats de endoscoop in de rechter hoofdbronchus of de rechter bovenkwabbronchus en kijk naar boven (Figuur 7).
- Lokaliseer oriëntatiepunt 5 = De azygos-ader
- Om de azygos-ader te vinden, trekt u de endoscoop iets craniaal in en draait u de transducer met de klok mee in de luchtpijp. Draai de transducer tegen de klok in om te zien hoe de azygos-ader afvloeit in de superieure vena cava (Figuur 8).
- Zoek oriëntatiepunt 6 = Station 4R
- Om station 4R te vinden, trekt u de endoscoop verder craniaal terug uit de azygos-ader en draait u de transducer met de klok mee in de luchtpijp. Plaats station 4R rechts of voor de luchtpijp boven de onderrand van de azygosader die de grens markeert tussen station 10R en 4R (Figuur 9).
- Zoek oriëntatiepunt 1 = station 4L
- Nadat je de zes oriëntatiepunten hebt gelokaliseerd, zoek je naar andere lymfeklierstations, dwz stations 2R, 2L, 11R en 11L, en andere structuren van klinisch belang. Ten minste de stations 4L, 7 en 4R moeten worden gebiopteerd3.
- Wanneer de betreffende lymfeklier gelokaliseerd is, vraagt u de assistente om de biopsieapparatuur. De biopsieapparatuur omvat een omhulsel dat de naald beschermt, verbonden met een handvat dat op de endoscoop kan worden vergrendeld. In de schede zit de naald en in de naald zit de stilet. Wanneer u de naald in het werkkanaal steekt, houdt u de stuurhendel in een neutrale positie zoals weergegeven in de video om schade aan de endoscoop te voorkomen.
NOTITIE: De naald die hier wordt gebruikt, wordt geleverd met de simulator. De aanbevolen naalddikte voor deze procedure is echter 21 G. - Stel de huls zo af dat deze zichtbaar is aan het uiteinde van de endoscoop; echter niet meer dan 1-2 mm.
- Draai de transducer naar de bronchiale wand zodat de lymfeklier aan de linkerkant van het echobeeld wordt gevisualiseerd. Voer nu de biopsie uit.
- Nadat u met de naald in de lymfeklier hebt geprikt, vraagt u de assistent om de stilet te verwijderen en vervolgens de naald te zuigen door op de juiste knop op het scherm te drukken. De naald moet meerdere keren heen en weer worden bewogen.
- Verwijder de zuigkracht en trek de punt van de naald terug terwijl deze zich in de huls bevindt. Zorg ervoor dat het distale uiteinde van de endoscoop niet gebogen is en in een neutrale positie blijft om schade aan de endoscoop te voorkomen. Elke lymfeklier moet minstens drie keer10,11 worden doorgeprikt.
- Controleer na de laatste biopsie op bloedingen. Inspecteer de plaats voor biopsie met het witte lichtbeeld en blijf een paar seconden. Als er geen bloeding wordt waargenomen, trek dan de endoscoop terug.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
De bovengenoemde gestructureerde aanpak van een EBUS-TBNA-procedure wordt sinds 2016 bij CAMES onderwezen als onderdeel van het EBUS-gecertificeerde trainingsprogramma dat wordt aangeboden door de European Respiratory Society (ERS)7. De 6 oriëntatiepuntenbenadering is gebaseerd op een gevalideerd beoordelingsinstrument voor het meten van competentie in EBUS-geleide transbronchiale naaldaspiratie4. Door EBUS-TBNA op een gestructureerde manier uit te voeren, zoals hierboven weergegeven, worden er geen belangrijke lymfeklieren gemist en zal de diagnostische nauwkeurigheid zeer hoog zijn.
Zoals beschreven in het protocol en getoond in de video, stellen we een zeer gestructureerde aanpak van de EBUS-procedure voor om ervoor te zorgen dat er geen essentiële lymfeklieren worden gemist.
Het is belangrijk op te merken dat de hierboven genoemde volgorde (station 4L (figuur 4)→ station 7 (figuur 5) → station 10L/11L (figuur 6) → station 10R/11R (figuur 7) → azygosader (figuur 8) → station 4R (figuur 9)) de eerste diagnostische benadering is om ervoor te zorgen dat de procedure systematisch wordt uitgevoerd (figuur 10).
Als radiologie echter een verdachte massa of lymfeklier aan de linkerkant heeft aangetoond, is het correct om aan de rechterkant zo ver mogelijk van de tumor te beginnen.
Verschillende studies hebben aangetoond dat een systematische aanpak belangrijk is bij het uitvoeren van endoscopische longprocedures (tabel 1)11,12,13. Sanz-Santos et al. vergeleken systematische en gerichte stadiëring bij 107 patiënten en ontdekten dat systematische EBUS-TBNA-bemonstering in 14 gevallen (13%) aanvullende belangrijke klinische informatie opleverde in vergelijking met gerichte EBUS-TBNA12. Vergelijkbare resultaten werden gevonden door Crombag et al. in 2019, waaruit bleek dat systematische EBUS superieur was aan alleen PET-CT-gerichte EBUS13.
Figuur 1: EVIS Exera II endoscopietoren met een BF-UC180F EBUS endoscoop (Olympus, Japan). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Locatie van de mediastinale lymfeklieren. De stations 4R, 4L, 7, 10R en 10L zijn gemarkeerd. Foto van Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential Bronchoscopy Task 4. Longanatomie, lymfeklieren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Verschillen tussen de endoscoop en de bronchoscoop. (A) Het uiteinde van de endoscoop in vergelijking met het uiteinde van een bronchoscoop die de schuine kijkhoek van de endoscoop vertoont, aangezien de ultrasone transducer het zicht vermindert. (B) De stembanden gezien vanaf de endoscoop. (C) De stembanden van een bronchoscoop. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Oriëntatiepunt 1. Station 4L bevindt zich aan de linkerkant van de luchtpijp, net schedel ten opzichte van de carina. Foto van Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Oriëntatiepunt 2. Station 7 bevindt zich tussen de rechter longslagader en het linker atrium onder de carina. Foto van Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Oriëntatiepunt 3. Station 10L bevindt zich naast de linker hoofdbronchus craniaal aan de linker bovenkwab. Foto van Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Oriëntatiepunt 4. Station 10R bevindt zich aan de rechterkant van de rechter hoofdbronchus, net caudaal ten opzichte van de ondergrens van de azygos-ader. Foto van Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Oriëntatiepunt 5. De azygos-ader kan worden gevonden door de transducer met de klok mee in de luchtpijp te draaien. De figuur laat zien hoe de azygos-ader uitmondt in de superieure vena cava. Foto van Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: Oriëntatiepunt 6. Station 4R bevindt zich rechts of vóór de luchtpijp boven de onderrand van de ader azygos. Foto van Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: Overzicht van de zes EBUS-oriëntatiepunten. AZ, azygos ader. Illustratie Paul Frost Clementsen, 2023. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Gerichte EBUS door PET-CT | Systematische EBUS-TBNA | Referentie | ||||||
| 107 patiënten met de ziekte van N2 | Aanvullende klinische informatie verstrekt bij 14 (13%) van de 107 patiënten (3 patiënten met N3-ziekte + 11 patiënten met N2b-ziekte [geënsceneerd als N2a-ziekte op PET-CT]) | 12 | ||||||
| Sensitiviteit 73% (75/103) Negatief voorspellende waarde 81% (122/150) | Sensitiviteit 77% (79/103) Negatief voorspellende waarde 84% (122/146) | 13 | ||||||
Tabel 1: Gegevens waarin gerichte EBUS door PET-CT en systemische EBUS-TBNA-benaderingen worden vergeleken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
We stellen hierbij een systematische benadering van de EBUS-TBNA-procedure voor door de anatomie op te splitsen in zes oriëntatiepunten om de endoscopist door het bronchiale doolhof te leiden. Verder demonstreren we hoe naaldaspiratie op een systematische manier kan worden uitgevoerd, zodat deze elke keer kan worden herhaald om de procedure te standaardiseren.
Hoewel de op simulatie gebaseerde instelling een veilige omgeving is, moet de endoscopist zich bewust zijn van enkele kritieke stappen in de procedure. In eerste instantie is het belangrijk om de schuine hoek van de EBUS-scoop te kennen om de stembanden te kunnen passeren. Vervolgens is het belangrijk om te weten hoe om te gaan met de biopsieapparatuur. Het aantonen van de naald valt niet binnen het bestek van dit manuscript, aangezien er verschillende enigszins verschillende naalden op de markt zijn en de juiste behandeling afhangt van welke naald wordt gebruikt. Het is echter belangrijk om te weten waar de transducer moet worden geplaatst, zodat de lymfeklier aan de linkerkant van het echobeeld wordt gevisualiseerd terwijl de naald de lymfeklier vanaf de rechterkant doorboort. Ten slotte is het belangrijk om de luchtwegen te controleren op bloedingen. Hoe om te gaan met acute postoperatieve bloedingen valt niet binnen het bestek van dit manuscript; Alvorens een EBUS-procedure uit te voeren, moet de endoscopist echter bekend zijn met hoe om te gaan met een bloeding in de luchtwegen.
Aangezien de bovengenoemde EBUS-procedure in een simulator wordt uitgevoerd, is het onmogelijk om technische problemen volledig te vermijden. Een van de meest voorkomende problemen met de techniek is dat het echobeeld bevriest. Dit gebeurt vaak in de meest distale delen van de luchtwegen (stations 10R en 10L). Dit probleem kan worden opgelost door de endoscoop terug te trekken naar de carina en een paar seconden te wachten tot het beeld terugkomt. Als het probleem aanhoudt, kan de endoscopist de ballon activeren door de ballonindicator op het scherm aan te raken en door te gaan met de procedure.
Aangezien de EBUS-procedure in een simulator wordt uitgevoerd, kunnen enkele beperkingen worden vermeld. Het meest voor de hand liggend is dat de endoscopist niet leert omgaan met uitdagingen die zich in een echte omgeving kunnen voordoen. Patiënten kunnen rusteloos zijn, hoesten of klagen over pijn en ongemak. Bovendien kunnen de patiënten tijdens de procedure desastillatie verminderen. De software heeft echter zowel hoesten als desaturatie in de gevallen opgenomen, waardoor de procedure zo dicht mogelijk bij de realiteit ligt. Een andere beperking is dat de endoscopist in een rustige en ongestoorde omgeving oefent. In een real-life setting zullen er verschillende storingen zijn met personen in de kamer die praten, deuren die openen en sluiten en telefoons die rinkelen. Een recente studie van Andersen et al. gericht op simulatiegebaseerde training in combinatie met immersieve virtual reality (iVR) heeft echter aangetoond dat iVR het potentieel heeft als educatief hulpmiddel om de kloof tussen traditionele simulatieomgevingen en de echte wereld te verkleinen14.
Ondanks de bovengenoemde kritieke stappen en beperkingen, stellen we voor om de EBUS-TBNA-procedure in een gesimuleerde omgeving te leren, aangezien het leren van EBUS-TBNA in een op simulatie gebaseerde omgeving nog steeds beter presteert dan het leren ervan in een klinische omgeving 4, en verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat op simulatie gebaseerde training in zowel bronchoscopie als EBUS-TBNA even efficiënt is als laboratoriumtraining en leerlingopleiding, respectievelijk4, 15. okt. In de op simulatie gebaseerde omgeving is de omgeving echter veilig en mag de cursist niet nerveus en bang zijn om iets verkeerds te doen dat levensbedreigend kan zijn16,17,18.
Sinds 2016 heeft CAMES Denemarken longartsen opgeleid in EBUS-TBNA als onderdeel van het EBUS-gecertificeerde trainingsprogramma dat wordt aangeboden door de European Respiratory Society (ERS)7. Het trainingsprogramma bestaat uit drie onderdelen. Deel 1 is een theoretisch gedeelte op basis van online modules en een theoretische cursus die wordt afgesloten met een online post-assessment test. Deel 2 richt zich op klinische observatie en intensieve simulatietraining, voltooid gedurende 2-3 dagen in een centrum in Heidelberg, Amsterdam of in CAMES, Kopenhagen. Deel 3 heeft betrekking op begeleide training en wordt onder begeleiding gevolgd bij de eigen instellingen van de deelnemers. Deelnemers moeten een portfolio maken van 20 EBUS-cases en drie video's van EBUS-procedures. De casusrapporten en video's worden vervolgens beoordeeld en blindelings beoordeeld om te bepalen of de deelnemer gekwalificeerd is om EBUS zelfstandig uit te voeren.
Toch moet de uitvoering van bronchoscopieën met of zonder EBUS worden gestandaardiseerd, en het onderwijs in de procedure varieert van land tot land en zelfs binnen landen van ziekenhuis tot ziekenhuis. Veel artsen leren hoe ze een bronchoscopie moeten uitvoeren door op patiënten te oefenen onder toezicht van een meer ervaren arts. Deze opstelling is niet optimaal omdat de stagiair nerveus kan zijn en bang kan zijn om iets verkeerds te doen dat levensbedreigend kan zijn, wat de leercurve zal beïnvloeden, de tijd van de procedure zal worden verlengd en ten slotte zal de veiligheid van de patiënt worden bedreigd15,16,18. Daarom moedigen we longartsen en anderen die endobronchiale procedures uitvoeren ten zeerste aan om bronchoscopie en EBUS te leren en te trainen op basis van een systematische aanpak in een op simulatie gebaseerde omgeving in plaats van op de traditionele manier, waarbij artsen patiënten trainen.
Deze studie richt zich alleen op de EBUS-TBNA-procedure. Verschillende recente onderzoeken hebben aangetoond dat de diagnostische nauwkeurigheid aanzienlijk verbetert door aanvullende onderzoeken uit te voeren, bijv. transoesofageale echogeleide fijne naaldaspiraties (EUS-FNA) met behulp van de bronchoscoop (EUS-B)19,20. Tot op heden zijn er echter geen simulatoren die software met een opleidingsmodule in EUS-B hebben opgenomen, waardoor het onmogelijk is om te leren en te oefenen in een op simulatie gebaseerde omgeving19. Wij zijn van mening dat de vraag naar longartsen die EUS-B kunnen uitvoeren in de toekomst zal toenemen en dat het ontwikkelen van een EUS-B-FNA-simulatiegebaseerd trainingsprogramma met een gevalideerde test om de competentie van de gebruiker te beoordelen, van groot belang zal zijn.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen dankbetuigingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
References
- WHO.
- Kutob, L., Schneider, F.
- Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
- Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
- Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
- Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
- Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
- Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
- Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
- Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
- Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800 (2019).
- Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
- Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
- Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
- Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
- Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).
