Summary
L’échographie endobronchique par aspiration transbronchique à l’aiguille joue un rôle clé dans la stadification et le diagnostic du cancer du poumon. Nous proposons une approche systématique par étapes divisant la procédure en six points de repère qui devraient être enseignés aux nouveaux opérateurs.
Abstract
Le cancer du poumon est la principale cause de mortalité par cancer dans le monde. Pour assurer le diagnostic correct et la stadification par rapport aux options de traitement, il est crucial d’obtenir des biopsies valides des tumeurs et des ganglions lymphatiques médiastinaux suspectés et une identification précise des ganglions lymphatiques médiastinaux en ce qui concerne la classification des métastases ganglionnaires tumorales (TNM). La bronchoscopie flexible associée à la ponction transbronchique à l’aiguille guidée par ultrasons endobronchique (EBUS-TBNA) est essentielle dans le bilan et le diagnostic des patients suspectés d’un cancer du poumon. L’EBUS-TCNA des ganglions lymphatiques médiastinaux est une procédure techniquement difficile et a été identifiée comme l’une des procédures les plus importantes qui devraient être intégrées dans un programme de formation basé sur la simulation pour les pneumologues invasifs. Des lignes directrices plus spécifiques qui régissent la formation dans le cadre de l’EBUS-TBNA sont nécessaires pour répondre à cette demande. Nous proposons ici une approche systématique et progressive avec une attention particulière à six points de repère qui aident l’endoscopiste à naviguer dans le labyrinthe bronchique. L’approche par étapes s’appuyant sur les six points de repère est utilisée dans le programme de formation certifié EBUS proposé par l’European Respiratory Society (ERS).
Introduction
Le cancer du poumon est l’un des cancers les plus fréquents dans le monde avec 2,21 millions de cas en 2020, et la cause la plus fréquente de décès par cancer avec 1,80 million de décès en 20201. Comme pour la plupart des cancers, un diagnostic rapide et précis du cancer du poumon est crucial pour pouvoir offrir le meilleur traitement, ce qui, dans les cas d’une maladie localisée avec peu ou pas de propagation aux ganglions lymphatiques médiastinaux, peut être l’ablation chirurgicale de la tumeur. Afin de pouvoir confirmer ou infirmer la suspicion de malignité et de déterminer la classification des métastases ganglionnaires tumorales (TNM) si le cancer du poumon est confirmé2, il est extrêmement important d’avoir des biopsies bonnes et représentatives de la tumeur ou des ganglions lymphatiques suspectés.
Parmi les techniques invasives, la bronchoscopie flexible associée à la ponction transbronchique à l’aiguille guidée par ultrasons endobronchique (EBUS-TBNA) joue un rôle clé3. Cependant, il s’agit d’une procédure technique complexe, dont le succès dépend de la compétence de l’opérateur4. L’orientation anatomique peut facilement être perdue si l’endoscopiste ne connaît pas l’anatomie du médiastin. La connaissance de l’anatomie endosonographique et de sa relation avec le système de classification du cancer du poumon TNM est donc cruciale. Dans le cas du cancer du poumon, si aucune cellule tumorale n’est trouvée dans les stations ganglionnaires, la maladie est classée comme maladie N0 et est souvent opérable et donc potentiellement guérissable. Dans le cas d’une tumeur pulmonaire droite, la maladie est classée comme maladie N1 si les cellules tumorales se trouvent uniquement dans la station 10R et pourraient être opérables et donc potentiellement guérissables. Cependant, si des cellules tumorales sont trouvées dans la station 4R, la maladie est classée comme maladie N2 et le patient ne peut se voir proposer qu’une chimiothérapie de prolongation de la vie5. Il faut donc se souvenir de trois frontières car elles sont importantes pour le traitement et le pronostic.
(i) Le bord gauche de la trachée est la frontière entre les stations 4R et 4L.
(ii) Le bord supérieur de l’artère pulmonaire gauche est la limite entre les stations 4L et 10L.
(iii) Le bord inférieur de la veine azygos est la limite entre les stations 4R et 10R6.
Pour être qualifié pour effectuer EBUS-TBNA dans le processus de diagnostic d’un éventuel cancer du poumon, il est donc essentiel qu’EBUS-TBNA soit soigneusement formé dans un cadre basé sur un simulateur basé sur un programme de formation structuré avant d’être effectué sur des patients. C’est pourquoi une approche par étapes s’appuyant sur les six repères anatomiques est utilisée dans le cadre du programme de formation certifié EBUS proposé par l’European Respiratory Society (ERS)7.
Nous démontrons le guide structuré par étapes dans un cadre basé sur la simulation à l’Académie de Copenhague pour l’éducation médicale et la simulation (CAMES), Danemark8, sur la façon d’effectuer EBUS-TBNA avec l’endoscope EBUS en nous appuyant sur les six repères anatomiques9 comme guide.
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Protocol
Cette étude utilise la tour d’endoscopie EVIS Exera II avec un endoscope BF-UC180F EBUS (Figure 1) pour faire la démonstration de l’endoscope et le simulateur de science chirurgicale (ENDO mentor suite) avec le logiciel GI-Bronch Mentor de Simbionix, Essential EBUS Case 6, lors de l’exécution de la procédure EBUS dans un cadre basé sur la simulation. Aucun patient n’est inclus dans l’étude car l’ensemble de la procédure est effectué sur le simulateur de science chirurgicale (suite de mentorat ENDO). Avant l’intervention EBUS, une bronchoscopie complète est réalisée à l’aide d’un bronchoscope ordinaire pour s’assurer que l’arbre bronchique a été visualisé systématiquement et pour identifier les positions anatomiques clés où les stations ganglionnaires sous-jacentes doivent être situées (Figure 2).
1. Manipulation de l’endoscope
REMARQUE : L’endoscope EBUS est manipulé de la même manière que le bronchoscope. Cependant, il est important de noter que contrairement au bronchoscope, l’endoscope EBUS donne une vue oblique car le transducteur à ultrasons réduit la visibilité (Figure 3).
- Tenez l’endoscope dans la main gauche avec le pouce gauche sur le levier de direction.
- Tenez l’extrémité distale de l’endoscope dans la main droite et entrez dans la trachée par la cavité nasale ou buccale. Lorsque les cordes vocales sont visualisées au bas de l’image (figure 3B), administrez 2 mL de lidocaïne à 2 % deux fois via le simulateur en appuyant sur le bouton approprié à l’écran, et passez les cordes vocales avec précaution.
- Administrer 2 mL supplémentaires de lidocaïne à 2 % dans la trachée ainsi que dans les bronches principales droite et gauche, respectivement.
2. Anatomie
- Après avoir inspecté l’arbre bronchique, rétractez le bronchoscope et passez à l’endoscope EBUS. Allumez le transducteur à ultrasons et localisez les six repères anatomiques EBUS dans l’ordre mentionné ci-dessous.
- Localiser le point de repère 1 = station 4L
- Localisez la station 4L sur le côté gauche de la trachée, juste au niveau crânien de la carène. Pour trouver la station 4L, tournez l’endoscope dans le sens inverse des aiguilles d’une montre dans la trachée et localisez-le entre l’arcade de l’aorte et l’artère pulmonaire gauche, parfois appelée « fenêtre Mickey Mouse » (Figure 4).
- Localiser le point de repère 2 = la station 7
- Localisez la station 7 entre l’artère pulmonaire droite et l’oreillette gauche sous la carène. Placez l’endoscope EBUS dans la bronche principale droite ou gauche et tournez l’endoscope vers la médiale (Figure 5).
- Localiser le point de repère 3 = Station 10L
- Localisez la station 10L adjacente à la bronche principale gauche crânienne au lobe supérieur gauche. Placez l’endoscope dans la bronche principale gauche ou le lobe supérieur gauche et regardez vers le haut. Le bord supérieur de l’artère pulmonaire gauche forme la limite entre les stations 4L et 10L (Figure 6).
- Localiser le point de repère 4 = Station 10R
- Localisez la station 10R sur la paroi latérale de la bronche principale droite, juste caudale par rapport au bord inférieur de la veine azygos. Le bord supérieur est le bord inférieur de la veine azygos. Placez l’endoscope dans la bronche principale droite ou dans la bronche du lobe supérieur droit et regardez vers le haut (Figure 7).
- Localiser le point de repère 5 = La veine azygos
- Pour trouver la veine azygos, rétractez légèrement l’endoscope crânien et tournez le transducteur dans le sens des aiguilles d’une montre dans la trachée. Tournez le transducteur dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour visualiser la veine azygos s’écoulant dans la veine cave supérieure (Figure 8).
- Localiser le point de repère 6 = Station 4R
- Pour trouver la station 4R, rétractez l’endoscope plus loin crânienne de la veine azygos et tournez le transducteur dans le sens des aiguilles d’une montre dans la trachée. Localisez la station 4R à droite ou devant la trachée au-dessus du bord inférieur de la veine azygos, qui marque la limite entre les stations 10R et 4R (Figure 9).
- Localiser le point de repère 1 = station 4L
- Après avoir localisé les six points de repère, recherchez d’autres stations ganglionnaires, c’est-à-dire les stations 2R, 2L, 11R et 11L, et d’autres structures d’importance clinique. Au moins les stations 4L, 7 et 4R doivent faire l’objet d’une biopsie3.
- Lorsque le ganglion lymphatique concerné est localisé, demandez à l’assistant le matériel de biopsie. L’équipement de biopsie comprend une gaine protégeant l’aiguille, reliée à une poignée qui peut être verrouillée sur l’endoscope. À l’intérieur de la gaine se trouve l’aiguille, et à l’intérieur de l’aiguille se trouve le stylet. Lors de l’insertion de l’aiguille dans le canal de travail, maintenez le levier de direction dans une position neutre comme indiqué dans la vidéo pour éviter d’endommager l’endoscope.
REMARQUE : L’aiguille utilisée ici est fournie avec le simulateur. Cependant, la taille d’aiguille recommandée pour cette procédure est de 21 G. - Ajustez la gaine de manière à ce qu’elle soit visible à l’extrémité de l’endoscope ; cependant, pas plus de 1-2 mm.
- Tournez le transducteur vers la paroi bronchique de manière à ce que le ganglion lymphatique soit visualisé sur le côté gauche de l’image échographique. Maintenant, effectuez la biopsie.
- Après avoir ponctionné le ganglion lymphatique avec l’aiguille, demandez à l’assistant de retirer le stylet, puis d’appliquer une succion sur l’aiguille en appuyant sur le bouton approprié à l’écran. L’aiguille doit être déplacée plusieurs fois vers l’avant et vers l’arrière.
- Retirez l’aspiration et rétractez la pointe de l’aiguille à l’intérieur de la gaine. Assurez-vous que l’extrémité distale de l’endoscope n’est pas fléchie et reste dans une position neutre pour éviter d’endommager l’endoscope. Chaque ganglion lymphatique doit être ponctionné au moins trois fois10,11.
- Après la biopsie finale, vérifiez s’il y a des saignements. Inspectez l’endroit pour la biopsie avec la vue à la lumière blanche et restez pendant quelques secondes. Si aucun saignement n’est observé, rétractez l’endoscope.
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Representative Results
L’approche structurée d’une procédure EBUS-TBNA mentionnée ci-dessus est enseignée au CAMES depuis 2016 dans le cadre du programme de formation certifié EBUS proposé par l’European Respiratory Society (ERS)7. L’approche des 6 points de repère est basée sur un outil d’évaluation validé pour mesurer la compétence en aspiration transbronchique à l’aiguille guidée par EBUS4. En effectuant EBUS-TBNA de manière structurée, comme indiqué ci-dessus, aucun ganglion lymphatique important ne sera manqué et la précision du diagnostic sera très élevée.
Comme décrit dans le protocole et montré dans la vidéo, nous suggérons une approche très structurée de la procédure EBUS pour nous assurer qu’aucun ganglion lymphatique essentiel ne sera oublié.
Il est important de noter que l’ordre mentionné ci-dessus (station 4L (Figure 4)→ station 7 (Figure 5) → station 10L/11L (Figure 6) → station 10R/11R (Figure 7) → veine azygos (Figure 8) → station 4R (Figure 9)) est l’approche diagnostique initiale pour s’assurer que l’intervention est effectuée systématiquement (Figure 10).
Cependant, si la radiologie a montré une masse ou un ganglion lymphatique suspect sur le côté gauche, il sera correct de commencer par le côté droit aussi loin que possible de la tumeur.
Plusieurs études ont montré qu’une approche systématique est importante lors de la réalisation d’interventions pulmonaires endoscopiques (tableau 1)11,12,13. Sanz-Santos et al. ont comparé la stadification systématique et ciblée chez 107 patients et ont constaté que l’échantillonnage systématique EBUS-TBNA fournissait des informations cliniques supplémentaires importantes dans 14 cas (13%) par rapport à EBUS-TBNAciblé 12. Des résultats similaires ont été trouvés par Crombag et al. en 2019, montrant que l’EBUS systématique était supérieur à l’EBUS ciblé par TEP-CT seul13.
Figure 1 : Tour d’endoscopie EVIS Exera II avec un endoscope BF-UC180F EBUS (Olympus, Japon). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Localisation des ganglions lymphatiques médiastinaux. Les stations 4R, 4L, 7, 10R et 10L sont mises en évidence. Image tirée du simulateur de science chirurgicale, GI-Bronch Mentor, tâche essentielle de bronchoscopie 4. Anatomie pulmonaire, ganglions lymphatiques. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Différences entre l’endoscope et le bronchoscope. (A) L’extrémité de l’endoscope comparée à l’extrémité d’un bronchoscope montrant l’angle de vue oblique de l’endoscope lorsque le transducteur à ultrasons réduit la visibilité. (B) Les cordes vocales vues de l’endoscope. (C) Les cordes vocales d’un bronchoscope. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Point de repère 1. La station 4L est située sur le côté gauche de la trachée, juste au niveau crânien de la carène. Image tirée de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Point de repère 2. La station 7 se trouve entre l’artère pulmonaire droite et l’oreillette gauche sous la carène. Image tirée de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Point de repère 3. La station 10L est située à côté de la bronche principale gauche crânienne au lobe supérieur gauche. Image tirée de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 7 : Point de repère 4. La station 10R est située sur le côté droit de la bronche principale droite, juste caudale par rapport au bord inférieur de la veine azygos. Image tirée de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 8 : Point de repère 5. La veine azygos peut être trouvée en tournant le transducteur dans le sens des aiguilles d’une montre dans la trachée. La figure montre comment la veine azygos s’écoule dans la veine cave supérieure. Image tirée de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 9 : Point de repère 6. La station 4R se trouve à droite ou en avant de la trachée, au-dessus du bord inférieur de la veine azygos. Image tirée de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 10 : Vue d’ensemble des six points de repère de l’EBUS. AZ, veine azygos. Illustration de Paul Frost Clementsen, 2023. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| EBUS ciblé par TEP-TDM | EBUS-TBNA systématique | Référence | ||||||
| 107 patients atteints d’une maladie N2 | Fourni des informations cliniques supplémentaires chez 14 (13 %) des 107 patients (3 patients atteints d’une maladie N3 + 11 patients atteints d’une maladie N2b [stadifiés comme une maladie N2a sur TEP-TDM]) | 12 | ||||||
| Sensibilité 73% (75/103) Valeur prédictive négative 81% (122/150) | Sensibilité 77% (79/103) Valeur prédictive négative 84% (122/146) | 13 | ||||||
Tableau 1 : Données comparant l’EBUS ciblé par TEP-TDM et les approches systémiques EBUS-TBNA.
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Discussion
Nous proposons ici une approche systématique de la procédure EBUS-TBNA en divisant l’anatomie en six points de repère pour aider à guider l’endoscopiste à travers le labyrinthe bronchique. De plus, nous montrons comment effectuer l’aspiration à l’aiguille de manière systématique et répétée à chaque fois pour standardiser la procédure.
Même si le cadre basé sur la simulation est un environnement sûr, l’endoscopiste doit être conscient de certaines étapes critiques de la procédure. Dans un premier temps, il est important de connaître l’angle oblique de l’EBUS-scope pour pouvoir faire passer les cordes vocales. Par la suite, il est important de savoir comment manipuler l’équipement de biopsie. La démonstration de l’aiguille n’entre pas dans le cadre de ce manuscrit, car il existe plusieurs aiguilles légèrement différentes sur le marché, et la manipulation correcte dépend de l’aiguille utilisée. Cependant, il est important de savoir où placer le transducteur afin que le ganglion lymphatique soit visualisé sur le côté gauche de l’image échographique lorsque l’aiguille perfore le ganglion lymphatique du côté droit. Enfin, il est important de vérifier que les voies respiratoires ne saignent pas. La façon de traiter les saignements postopératoires aigus n’entre pas dans le cadre de ce manuscrit ; cependant, avant d’effectuer une procédure EBUS, l’endoscopiste doit être familier avec la façon de traiter un saignement dans les voies respiratoires.
Comme la procédure EBUS mentionnée ci-dessus est effectuée dans un simulateur, il est impossible d’éviter complètement les problèmes techniques. L’un des problèmes les plus fréquents de cette technique est que l’image échographique se fige. Cela se produit souvent dans les parties les plus distales des voies respiratoires (stations 10R et 10L). Ce problème peut être résolu en rétractant l’endoscope sur la carène et en attendant quelques secondes que l’image revienne. Si le problème persiste, l’endoscopiste peut activer le ballonnet en touchant l’indicateur de ballonnet à l’écran et poursuivre la procédure.
Comme la procédure EBUS est réalisée dans un simulateur, certaines limitations peuvent être mentionnées. De toute évidence, l’endoscopiste n’apprend pas à faire face aux défis qui peuvent survenir dans un contexte réel. Les patients peuvent être agités, tousser ou se plaindre de douleurs et d’inconfort. De plus, les patients peuvent se désaturer pendant la procédure. Cependant, le logiciel a intégré à la fois la toux et la désaturation dans les cas, rendant la procédure aussi proche que possible de la réalité. Une autre limite est que l’endoscopiste exerce dans un environnement calme et non perturbé. Dans un contexte réel, il y aura plusieurs perturbations avec des personnes dans la pièce qui parlent, des portes qui s’ouvrent et se ferment et des téléphones qui sonnent. Cependant, une étude récente d’Andersen et al. portant sur la formation basée sur la simulation en combinaison avec la réalité virtuelle immersive (iVR) a montré que l’iVR a le potentiel en tant qu’outil éducatif pour réduire l’écart entre les environnements de simulation traditionnels et le monde réel14.
Malgré les étapes critiques et les limites mentionnées ci-dessus, nous proposons d’apprendre la procédure EBUS-TBNA dans un cadre simulé, car l’apprentissage d’EBUS-TBNA dans un cadre basé sur la simulation est toujours plus performant que l’apprentissage dans un cadre clinique 4, et plusieurs études ont montré que l’entraînement basé sur la simulation à la fois en bronchoscopie et EBUS-TBNA est tout aussi efficace que la formation en laboratoire et la formation en apprentissage, respectivement4, 15. Cependant, dans le cadre de la simulation, l’environnement est sûr et le stagiaire ne doit pas être nerveux et avoir peur de faire quelque chose de mal qui pourrait mettre sa vie en danger16,17,18.
Depuis 2016, le CAMES Danemark forme des pneumologues à l’EBUS-TBNA dans le cadre du programme de formation certifié EBUS proposé par l’European Respiratory Society (ERS)7. Le programme de formation se compose de trois parties. La partie 1 est une partie théorique basée sur des modules en ligne et un cours théorique se terminant par un test post-évaluation en ligne. La partie 2 se concentre sur l’observation clinique et la formation intensive par simulation, complétée sur 2-3 jours dans un centre à Heidelberg, Amsterdam ou au CAMES, Copenhague. La partie 3 porte sur la formation supervisée et est effectuée dans les établissements des participants sous supervision. Les participants doivent créer un portfolio de 20 cas EBUS et trois vidéos des procédures EBUS. Les rapports de cas et les vidéos sont ensuite examinés et évalués à l’aveugle afin de déterminer si le participant est qualifié pour effectuer l’EBUS de manière indépendante.
Néanmoins, la réalisation des bronchoscopies avec ou sans EBUS doit être standardisée, et l’enseignement de la procédure varie d’un pays à l’autre et même à l’intérieur d’un pays d’un hôpital à l’autre. De nombreux médecins apprennent à effectuer une bronchoscopie en pratiquant sur des patients sous la supervision d’un médecin plus expérimenté. Cette configuration n’est pas optimale car le stagiaire peut être nerveux et avoir peur de faire quelque chose de mal qui pourrait mettre sa vie en danger, ce qui influencera la courbe d’apprentissage, la durée de la procédure sera prolongée et, enfin, la sécurité du patient sera menacée15,16,18. Par conséquent, nous encourageons fortement les pneumologues et les autres personnes effectuant des procédures endobronchiques à apprendre et à s’entraîner à la bronchoscopie et à l’EBUS sur la base d’une approche systématique dans un cadre basé sur la simulation plutôt que de la manière traditionnelle, avec des médecins formés sur les patients.
Cette étude se concentre uniquement sur la procédure EBUS-TBNA. Plusieurs études récentes ont montré que la précision du diagnostic s’améliore considérablement en effectuant des examens complémentaires, par exemple des aspirations transœsophagiennes à l’aiguille fine guidées par échographie (EUS-FNA) à l’aide du bronchoscope (EUS-B)19,20. Cependant, à ce jour, aucun simulateur n’a intégré de logiciel avec un module de formation en EUS-B, ce qui rend impossible l’apprentissage et la pratique dans un cadre basé sur la simulation19. Nous pensons que la demande de pneumologues capables d’effectuer l’EUS-B augmentera à l’avenir et que le développement d’un programme de formation basé sur la simulation EUS-B-FNA avec un test validé pour évaluer les compétences de l’utilisateur sera d’une grande importance.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
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