Summary
Il prelievo ecoguidato endobronchiale mediante agoaspirato transbronchiale svolge un ruolo chiave nella stadiazione e nella diagnosi del carcinoma polmonare. Proponiamo un approccio sistematico graduale che suddivide la procedura in sei punti di riferimento che dovrebbero essere insegnati ai nuovi operatori.
Abstract
Il cancro del polmone è la principale causa di mortalità per cancro a livello globale. Per garantire la corretta diagnosi e stadiazione in relazione alle opzioni terapeutiche, è fondamentale ottenere biopsie valide da tumori sospetti e linfonodi mediastinici e un'accurata identificazione dei linfonodi mediastinici per quanto riguarda la classificazione Tumore-Linfonodi-Metastasi (TNM). La broncoscopia flessibile combinata con l'agoaspirato transbronchiale ecoguidato endobronchiale (EBUS-TBNA) è essenziale per l'elaborazione e la diagnosi dei pazienti con sospetto di cancro al polmone. L'EBUS-TBNA da linfonodi mediastinici è una procedura tecnicamente difficile ed è stata identificata come una delle procedure più importanti che dovrebbero essere integrate in un programma di formazione basato sulla simulazione per pneumologi invasivi. Per soddisfare questa domanda sono necessarie linee guida più specifiche che regolano la formazione in EBUS-TBNA. Proponiamo un approccio sistematico e graduale con un'attenzione specifica a sei punti di riferimento che supportano l'endoscopista durante la navigazione attraverso il labirinto bronchiale. L'approccio graduale, basato sui sei punti di riferimento, è utilizzato nel programma di formazione certificato EBUS offerto dalla European Respiratory Society (ERS).
Introduction
Il cancro del polmone è uno dei tumori più comuni in tutto il mondo, con 2,21 milioni di casi nel 2020, e la causa più frequente di morte per cancro, con 1,80 milioni di decessi nel 20201. Come per la maggior parte dei tumori, una diagnosi rapida e accurata del tumore del polmone è fondamentale per poter offrire il miglior trattamento, che nei casi di malattia localizzata con nessuna o poca diffusione ai linfonodi mediastinici può essere l'asportazione chirurgica del tumore. Per poter confermare o invalidare il sospetto di malignità e per determinare la classificazione di metastasi tumorali linfonodali (TNM) in caso di conferma del tumore del polmone 2, è estremamente importante disporre di biopsie valide e rappresentativedel tumore o dei linfonodi sospetti.
Tra le tecniche invasive, la broncoscopia flessibile combinata con l'agoaspirato transbronchiale ecoguidato endobronchiale (EBUS-TBNA) svolge un ruolo chiave3. Tuttavia, si tratta di una procedura tecnica complessa e il successo dipende dalla competenza dell'operatore4. L'orientamento anatomico può essere facilmente perso se l'endoscopista non conosce l'anatomia del mediastino. La conoscenza dell'anatomia endosonografica e della sua relazione con il sistema di classificazione del carcinoma polmonare TNM è quindi fondamentale. Nel caso del cancro del polmone, se non si trovano cellule tumorali in nessuna stazione linfonodale, la malattia è classificata come malattia N0 ed è spesso operabile e quindi potenzialmente curabile. Nel caso di un tumore polmonare destro, la malattia è classificata come malattia N1 se le cellule tumorali si trovano esclusivamente nella stazione 10R e potrebbero essere operabili e quindi potenzialmente curabili. Tuttavia, se le cellule tumorali vengono trovate nella stazione 4R, la malattia è classificata come malattia N2 e al paziente può essere offerta solo la chemioterapia che prolunga la vita5. Vanno quindi ricordati tre bordi in quanto importanti per il trattamento e la prognosi.
(i) Il bordo sinistro della trachea è il confine tra le stazioni 4R e 4L.
(ii) Il bordo superiore dell'arteria polmonare sinistra è il confine tra le stazioni 4L e 10L.
(iii) Il bordo inferiore della vena azygos è il confine tra le stazioni 4R e 10R6.
Per essere qualificati per eseguire l'EBUS-TBNA nel processo diagnostico di un possibile cancro del polmone, è quindi essenziale che l'EBUS-TBNA sia accuratamente addestrato in un ambiente basato su simulatori basato su un curriculum di formazione strutturato prima di essere eseguito sui pazienti. Pertanto, un approccio graduale basato sui sei punti di riferimento anatomici viene utilizzato nel programma di formazione certificato EBUS offerto dalla European Respiratory Society (ERS)7.
Presso l'Accademia di Copenaghen per l'educazione e la simulazione medica (CAMES), Danimarca, viene illustrata la guida strutturata in modo graduale in un ambiente basato sulla simulazione (Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation), Danimarca8, su come eseguire l'EBUS-TBNA con l'endoscopio EBUS basandosi sui sei punti di riferimento anatomici9 come guida.
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Protocol
Questo studio utilizza la torre endoscopica EVIS Exera II con un endoscopio EBUS BF-UC180F (Figura 1) per dimostrare l'endoscopio e il simulatore di scienza chirurgica (suite di mentori ENDO) con il software GI-Bronch Mentor di Simbionix, Essential EBUS Case 6, durante l'esecuzione della procedura EBUS in un ambiente basato sulla simulazione. Nessun paziente è incluso nello studio in quanto l'intera procedura viene eseguita sul simulatore di scienza chirurgica (suite di mentori ENDO). Prima della procedura EBUS, viene eseguita una broncoscopia completa utilizzando un normale broncoscopio per assicurarsi che l'albero bronchiale sia stato visualizzato sistematicamente e per identificare le posizioni anatomiche chiave in cui devono essere posizionate le stazioni linfonodali sottostanti (Figura 2).
1. Manipolazione dell'endoscopio
NOTA: L'endoscopio EBUS viene maneggiato in modo simile al broncoscopio. Tuttavia, è importante notare che, a differenza del broncoscopio, l'endoscopio EBUS offre una visione obliqua poiché il trasduttore a ultrasuoni riduce la visibilità (Figura 3).
- Tenere l'endoscopio nella mano sinistra con il pollice sinistro sulla leva dello sterzo.
- Tenere l'estremità distale dell'endoscopio con la mano destra ed entrare nella trachea attraverso la cavità nasale o orale. Quando le corde vocali sono visualizzate nella parte inferiore dell'immagine (Figura 3B), somministrare due mL di lidocaina al 2% tramite il simulatore premendo l'apposito pulsante sullo schermo e passare le corde vocali con cura.
- Somministrare altri 2 ml di lidocaina al 2% nella trachea e nel bronco principale destro e sinistro, rispettivamente.
2. Anatomia
- Dopo aver ispezionato l'albero bronchiale, ritrarre il broncoscopio e passare all'endoscopio EBUS. Accendere il trasduttore a ultrasuoni e individuare i sei punti di riferimento anatomici dell'EBUS nell'ordine indicato di seguito.
- Individua il punto di riferimento 1 = stazione 4L
- Individuare la stazione 4L sul lato sinistro della trachea, appena craniale alla carena. Per trovare la stazione 4L, ruotare l'endoscopio in senso antiorario nella trachea e posizionarlo tra l'arco dell'aorta e l'arteria polmonare sinistra, a volte indicata come "la finestra di Topolino" (Figura 4).
- Individua punto di riferimento 2 = Stazione 7
- Individuare la stazione 7 tra l'arteria polmonare destra e l'atrio sinistro sotto la carena. Posizionare l'endoscopio EBUS nel bronco principale destro o sinistro e ruotare l'endoscopio verso il centro (Figura 5).
- Individua il punto di riferimento 3 = Stazione 10L
- Individuare la stazione 10L adiacente al bronco cranico principale sinistro al lobo superiore sinistro. Posizionare l'endoscopio nel bronco principale sinistro o nel lobo superiore sinistro e guardare verso l'alto. Il bordo superiore dell'arteria polmonare sinistra costituisce il confine tra le stazioni 4L e 10L (Figura 6).
- Individua il punto di riferimento 4 = Stazione 10R
- Localizzare la stazione 10R sulla parete laterale del bronco principale destro, appena caudale al bordo inferiore della vena azygos. Il bordo superiore è il bordo inferiore della vena azygos. Posizionare l'endoscopio nel bronco principale destro o nel bronco del lobo superiore destro e guardare verso l'alto (Figura 7).
- Individua il punto di riferimento 5 = La vena azygos
- Per trovare la vena azygos, ritrarre leggermente l'endoscopio cranialmente e ruotare il trasduttore in senso orario nella trachea. Ruotare il trasduttore in senso antiorario per visualizzare il drenaggio della vena azygos nella vena cava superiore (Figura 8).
- Individua punto di riferimento 6 = Stazione 4R
- Per trovare la stazione 4R, ritrarre ulteriormente l'endoscopio per via cranica dalla vena azygos e ruotare il trasduttore in senso orario nella trachea. Localizzare la stazione 4R a destra o davanti alla trachea sopra il bordo inferiore della vena azygos, che segna il confine tra la stazione 10R e la 4R (Figura 9).
- Individua il punto di riferimento 1 = stazione 4L
- Dopo aver individuato i sei punti di riferimento, cerca altre stazioni linfonodali, cioè le stazioni 2R, 2L, 11R e 11L, e altre strutture di importanza clinica. Almeno le stazioni 4L, 7 e 4R devono essere sottoposte a biopsia3.
- Quando il linfonodo in questione è localizzato, chiedere all'assistente l'apparecchiatura per la biopsia. L'apparecchiatura per biopsia comprende una guaina che protegge l'ago, collegata a un'impugnatura che può essere bloccata sull'endoscopio. All'interno della guaina c'è l'ago e all'interno dell'ago c'è lo stiletto. Quando si inserisce l'ago nel canale di lavoro, mantenere la leva dello sterzo in posizione neutra come mostrato nel video per evitare danni all'endoscopio.
NOTA: L'ago utilizzato qui viene fornito con il simulatore. Tuttavia, la dimensione dell'ago consigliata per questa procedura è 21 G. - Regolare la guaina in modo che sia visibile all'estremità dell'endoscopio; tuttavia, non più di 1-2 mm.
- Ruotare il trasduttore verso la parete bronchiale in modo che il linfonodo venga visualizzato sul lato sinistro dell'immagine ecografica. Ora, esegui la biopsia.
- Dopo aver perforato il linfonodo con l'ago, chiedere all'assistente di rimuovere lo stiletto e quindi applicare l'aspirazione all'ago premendo l'apposito pulsante sullo schermo. L'ago deve essere spostato avanti e indietro più volte.
- Rimuovere l'aspirazione e ritrarre la punta dell'ago mentre si trova all'interno della guaina. Assicurarsi che l'estremità distale dell'endoscopio non sia flessa e rimanga in posizione neutra per evitare danni all'endoscopio. Ogni linfonodo deve essere perforato almeno tre volte10,11.
- Dopo la biopsia finale, controllare che non vi sia sanguinamento. Ispezionare il luogo per la biopsia con la vista a luce bianca e rimanere per alcuni secondi. Se non si osserva alcuna emorragia, ritrarre l'endoscopio.
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Representative Results
L'approccio strutturato sopra menzionato a una procedura EBUS-TBNA è stato insegnato al CAMES dal 2016 come parte del programma di formazione certificato EBUS offerto dalla European Respiratory Society (ERS)7. L'approccio dei 6 punti di riferimento si basa su uno strumento di valutazione convalidato per misurare la competenza nell'aspirazione transbronchiale con ago guidata da EBUS4. Eseguendo l'EBUS-TBNA in modo strutturato, come mostrato sopra, non si perderanno linfonodi importanti e l'accuratezza diagnostica sarà molto elevata.
Come descritto nel protocollo e mostrato nel video, suggeriamo un approccio molto strutturato alla procedura EBUS per assicurarsi che non vengano persi linfonodi essenziali.
È importante notare che l'ordine sopra menzionato (stazione 4L (Figura 4)→ stazione 7 (Figura 5) → stazione 10L/11L (Figura 6) → stazione 10R/11R (Figura 7) → vena azygos (Figura 8) → stazione 4R (Figura 9)) è l'approccio diagnostico iniziale per garantire che la procedura venga eseguita sistematicamente (Figura 10).
Tuttavia, se la radiologia ha mostrato una massa o un linfonodo sospetto sul lato sinistro, sarà corretto iniziare dal lato destro il più lontano possibile dal tumore.
Diversi studi hanno dimostrato che un approccio sistematico è importante quando si eseguono procedure polmonari endoscopiche (Tabella 1)11,12,13. Sanz-Santos et al. hanno confrontato la stadiazione sistematica e mirata in 107 pazienti e hanno scoperto che il campionamento sistematico di EBUS-TBNA ha fornito ulteriori importanti informazioni cliniche in 14 casi (13%) rispetto all'EBUS-TBNA12 mirato. Risultati simili sono stati riscontrati da Crombag et al. nel 2019, dimostrando che l'EBUS sistematico era superiore al solo EBUS mirato alla PET-CT13.
Figura 1: Torre endoscopica EVIS Exera II con un endoscopio EBUS BF-UC180F (Olympus, Giappone). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Localizzazione dei linfonodi mediastinici. Le stazioni 4R, 4L, 7, 10R e 10L sono evidenziate. Immagine tratta da Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential Bronchoscopy Task 4. Anatomia polmonare, linfonodi. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Differenze tra l'endoscopio e il broncoscopio. (A) L'estremità dell'endoscopio rispetto all'estremità di un broncoscopio che mostra la vista obliqua dell'endoscopio mentre il trasduttore a ultrasuoni riduce la visibilità. (B) Le corde vocali viste dall'endoscopio. (C) Le corde vocali di un broncoscopio. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Punto di riferimento 1. La stazione 4L si trova sul lato sinistro della trachea, appena craniale alla carena. Immagine tratta da Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Punto di riferimento 2. La stazione 7 si trova tra l'arteria polmonare destra e l'atrio sinistro sotto la carena. Immagine tratta da Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Punto di riferimento 3. La stazione 10L si trova adiacente al bronco cranico principale sinistro al lobo superiore sinistro. Immagine tratta da Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Punto di riferimento 4. La stazione 10R si trova sul lato destro del bronco principale destro, appena caudale al bordo inferiore della vena azygos. Immagine tratta da Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Punto di riferimento 5. La vena azygos può essere trovata ruotando il trasduttore in senso orario nella trachea. La figura mostra come la vena azygos drena nella vena cava superiore. Immagine tratta da Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9: Punto di riferimento 6. La stazione 4R si trova a destra o anteriormente alla trachea sopra il bordo inferiore della vena azygos. Immagine tratta da Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10: Panoramica dei sei punti di riferimento EBUS. AZ, vena azygos. Illustrazione di Paul Frost Clementsen, 2023. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| EBUS mirato da PET-CT | EBUS-TBNA sistematico | Riferimento | ||||||
| 107 pazienti in stadiazione con malattia N2 | Ha fornito ulteriori informazioni cliniche in 14 (13%) dei 107 pazienti (3 pazienti con malattia N3 + 11 pazienti con malattia N2b [stadiazione come malattia N2a alla PET-TC]) | 12 | ||||||
| Sensibilità 73% (75/103) Valore predittivo negativo 81% (122/150) | Sensibilità 77% (79/103) Valore predittivo negativo 84% (122/146) | 13 | ||||||
Tabella 1: Dati che confrontano l'EBUS mirato mediante PET-CT e gli approcci sistemici EBUS-TBNA.
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Discussion
Proponiamo un approccio sistematico alla procedura EBUS-TBNA suddividendo l'anatomia in sei punti di riferimento per aiutare a guidare l'endoscopista attraverso il labirinto bronchiale. Inoltre, dimostriamo come eseguire l'agoaspirato in modo sistematico e possibile ripeterlo ogni volta per standardizzare la procedura.
Anche se l'ambiente basato sulla simulazione è un ambiente sicuro, l'endoscopista deve essere a conoscenza di alcuni passaggi critici della procedura. Inizialmente, è importante conoscere l'angolo obliquo dell'endoscopio EBUS per poter far passare le corde vocali. Successivamente, è importante sapere come maneggiare l'apparecchiatura per biopsia. Dimostrare l'ago non rientra nell'ambito di questo manoscritto, poiché sul mercato si trovano diversi aghi leggermente diversi e la corretta manipolazione dipende dall'ago utilizzato. Tuttavia, è importante sapere dove posizionare il trasduttore in modo che il linfonodo venga visualizzato sul lato sinistro dell'immagine ecografica mentre l'ago perfora il linfonodo dal lato destro. Infine, è importante controllare le vie aeree per il sanguinamento. Come gestire il sanguinamento postoperatorio acuto non rientra nell'ambito di questo manoscritto; tuttavia, prima di eseguire una procedura EBUS, l'endoscopista deve avere familiarità con come gestire un'emorragia nelle vie aeree.
Poiché la suddetta procedura EBUS viene eseguita in un simulatore, è impossibile evitare completamente i problemi tecnici. Uno dei problemi più frequenti con la tecnica è che l'immagine ecografica si blocca. Questo accade spesso nelle parti più distali delle vie aeree (stazioni 10R e 10L). Questo problema può essere risolto ritraendo l'endoscopio nella carena e aspettando alcuni secondi per il ritorno dell'immagine. Se il problema persiste, l'endoscopista può attivare il palloncino toccando l'indicatore del palloncino sullo schermo e continuare con la procedura.
Poiché la procedura EBUS viene eseguita in un simulatore, si possono menzionare alcune limitazioni. Ovviamente, l'endoscopista non impara ad affrontare le sfide che possono sorgere in un contesto di vita reale. I pazienti possono essere irrequieti, tossire o lamentarsi di dolore e disagio. Inoltre, i pazienti possono desaturare durante la procedura. Tuttavia, il software ha incorporato sia la tosse che la desaturazione nei casi, rendendo la procedura il più vicino possibile alla realtà. Un'altra limitazione è che l'endoscopista pratica in un ambiente tranquillo e indisturbato. In un ambiente di vita reale, ci saranno diversi disturbi con persone nella stanza che parlano, porte che si aprono e si chiudono e telefoni che squillano. Tuttavia, un recente studio di Andersen et al. incentrato sulla formazione basata sulla simulazione in combinazione con la realtà virtuale immersiva (iVR) ha dimostrato che l'iVR ha il potenziale come strumento educativo per ridurre il divario tra gli ambienti di simulazione tradizionali e il mondo reale14.
Nonostante i passaggi critici e le limitazioni sopra menzionati, proponiamo l'apprendimento della procedura EBUS-TBNA in un ambiente simulato, poiché l'apprendimento di EBUS-TBNA in un ambiente basato sulla simulazione supera ancora l'apprendimento in un ambiente clinico 4, e diversi studi hanno dimostrato che l'addestramento basato sulla simulazione sia in broncoscopia che in EBUS-TBNA è ugualmente efficiente per la formazione di laboratorio e la formazione in apprendistato, rispettivamente4, Ore 15. Tuttavia, nell'ambiente basato sulla simulazione, l'ambiente è sicuro e il tirocinante non dovrebbe essere nervoso e aver paura di fare qualcosa di sbagliato che potrebbe essere pericoloso per la vita16,17,18.
Dal 2016, CAMES Danimarca ha istruito gli pneumologi in EBUS-TBNA nell'ambito del programma di formazione certificato EBUS offerto dalla European Respiratory Society (ERS)7. Il programma formativo si compone di tre parti. La Parte 1 è una parte teorica basata su moduli online e un corso teorico che termina con un test post-valutazione online. La Parte 2 si concentra sull'osservazione clinica e sulla formazione intensiva con simulazione, completata nell'arco di 2-3 giorni presso un centro a Heidelberg, Amsterdam o al CAMES, Copenaghen. La parte 3 riguarda la formazione supervisionata e viene completata presso gli istituti dei partecipanti sotto supervisione. I partecipanti devono creare un portfolio di 20 casi EBUS e tre video delle procedure EBUS. I casi clinici e i video vengono quindi esaminati e valutati alla cieca per determinare se il partecipante è qualificato per eseguire l'EBUS in modo indipendente.
Tuttavia, le prestazioni delle broncoscopie con o senza EBUS devono essere standardizzate e l'educazione alla procedura varia da paese a paese e anche all'interno dei paesi da ospedale a ospedale. Molti medici imparano a eseguire una broncoscopia esercitandosi sui pazienti sotto la supervisione di un medico più esperto. Questa configurazione non è ottimale in quanto il tirocinante potrebbe essere nervoso e temere di fare qualcosa di sbagliato che potrebbe essere pericoloso per la vita, il che influenzerà la curva di apprendimento, il tempo della procedura sarà prolungato e, infine, la sicurezza del paziente sarà minacciata15,16,18. Pertanto, incoraggiamo fortemente gli pneumologi e gli altri che eseguono procedure endobronchiali a imparare e addestrare la broncoscopia e l'EBUS sulla base di un approccio sistematico in un ambiente basato sulla simulazione invece che in modo tradizionale, con la formazione dei medici sui pazienti.
Questo studio si concentra solo sulla procedura EBUS-TBNA. Diversi studi recenti hanno dimostrato che l'accuratezza diagnostica migliora significativamente eseguendo esami supplementari, ad esempio aspirazioni transesofagee ecoguidate con ago sottile (EUS-FNA) utilizzando il broncoscopio (EUS-B)19,20. Tuttavia, ad oggi, nessun simulatore ha incorporato un software con un modulo di formazione in EUS-B, rendendo impossibile l'apprendimento e la pratica in un ambiente basato sulla simulazione19. Riteniamo che la domanda di pneumologi in grado di eseguire EUS-B aumenterà in futuro e che lo sviluppo di un programma di formazione basato sulla simulazione EUS-B-FNA con un test convalidato per valutare la competenza dell'utente sarà di grande importanza.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
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