Summary
A amostragem endobrônquica guiada por ultrassom usando punção aspirativa transbrônquica desempenha um papel fundamental no estadiamento e diagnóstico do câncer de pulmão. Propomos uma abordagem sistemática por etapas dividindo o procedimento em seis pontos de referência que devem ser ensinados aos novos operadores.
Abstract
O câncer de pulmão é a principal causa de mortalidade por câncer em todo o mundo. Para garantir o correto diagnóstico e estadiamento em relação às opções de tratamento, é crucial a obtenção de biópsias válidas de tumores suspeitos e linfonodos mediastinais e a identificação precisa dos linfonodos mediastinais em relação à classificação Tumor-Node-Metastasis (TNM). A broncoscopia flexível combinada com a punção aspirativa por agulha guiada por ultrassonografia endobrônquica (EBUS-TBNA) é essencial na investigação e no diagnóstico de pacientes com suspeita de câncer de pulmão. EBUS-TBNA de linfonodos mediastinais é um procedimento tecnicamente difícil e tem sido identificado como um dos procedimentos mais importantes que devem ser integrados a um programa de treinamento baseado em simulação para pneumologistas invasivos. Diretrizes mais específicas que regem o treinamento em EBUS-TBNA são necessárias para atender a essa demanda. Propomos uma abordagem sistemática, escalonada, com atenção específica a seis pontos de referência que sustentam o endoscopista ao navegar pelo labirinto brônquico. A abordagem passo a passo, baseada nos seis pontos de referência, é usada no programa de treinamento certificado pela EBUS oferecido pela European Respiratory Society (ERS).
Introduction
O câncer de pulmão é um dos cânceres mais comuns no mundo, com 2,21 milhões de casos em 2020, e a causa mais frequente de morte por câncer, com 1,80 milhão de mortes em 20201. Como na maioria dos cânceres, o diagnóstico rápido e preciso do câncer de pulmão é fundamental para poder oferecer o melhor tratamento, que em casos com doença localizada com nenhuma ou pouca disseminação para linfonodos mediastinais pode ser a remoção cirúrgica do tumor. Para poder confirmar ou invalidar a suspeita de malignidade e determinar a classificação Tumor-Node-Metastasis (TNM)se o câncer de pulmão for confirmado2, é extremamente importante realizar biópsias boas e representativas do tumor ou linfonodos suspeitos.
Dentre as técnicas invasivas, a broncoscopia flexível associada à punção aspirativa por agulha guiada por ultrassonografia endobrônquica (EBUS-TBNA) tem papel fundamental3. No entanto, é um procedimento técnico complexo, e o sucesso depende da competência do operador4. A orientação anatômica pode ser facilmente perdida se o endoscopista não conhecer a anatomia do mediastino. O conhecimento da anatomia endossonográfica e sua relação com o sistema de classificação do câncer de pulmão TNM é, portanto, crucial. No caso do câncer de pulmão, se nenhuma célula tumoral for encontrada em nenhuma estação linfonodal, a doença é classificada como doença N0 e muitas vezes é operável e, portanto, potencialmente curável. No caso de um tumor pulmonar do lado direito, a doença é classificada como doença N1 se as células tumorais forem encontradas apenas na estação 10R e puderem ser operáveis e, portanto, potencialmente curáveis. No entanto, se células tumorais forem encontradas na cadeia 4R, a doença é classificada como doença N2, e o paciente só pode receber quimioterapia que prolongue a vida5. Três fronteiras devem, portanto, ser lembradas, pois são importantes para o tratamento e prognóstico.
(i) A borda esquerda da traqueia é a fronteira entre as estações 4R e 4L.
(ii) A borda superior da artéria pulmonar esquerda é a borda entre as estações 4L e 10L.
(iii) A borda inferior da veia ázigos é a fronteira entre as estações 4R e 10R6.
Para ser qualificado para realizar EBUS-TBNA no processo diagnóstico de possível câncer de pulmão, é, portanto, essencial que EBUS-TBNA seja cuidadosamente treinado em um ambiente baseado em simulador com base em um currículo de treinamento estruturado antes de ser realizado em pacientes. Portanto, uma abordagem passo a passo, baseada nos seis marcos anatômicos, é utilizada no programa de treinamento certificado pela EBUS oferecido pela European Respiratory Society (ERS)7.
Demonstramos o guia estruturado passo a passo em um ambiente baseado em simulação na Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Dinamarca8, sobre como realizar EBUS-TBNA com o endoscópio EBUS baseando-se nos seis marcos anatômicos9 como guia.
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Protocol
Este estudo utiliza a torre de endoscopia EVIS Exera II com endoscópio BF-UC180F EBUS (Figura 1) para demonstrar o escopo e o Surgical Science Simulator (ENDO mentor suite) com o software GI-Bronch Mentor da Simbionix, Essential EBUS Case 6, ao realizar o procedimento de EBUS no cenário baseado em simulação. Nenhum paciente é incluído no estudo, pois todo o procedimento é realizado no Simulador de Ciências Cirúrgicas (suíte de mentores do ENDO). Antes do procedimento de EBUS, uma broncoscopia completa é realizada com um broncoscópio regular para certificar-se de que a árvore brônquica foi visualizada sistematicamente e para identificar as principais posições anatômicas onde as cadeias linfonodais subjacentes devem estar localizadas (Figura 2).
1. Manuseio do endoscópio
NOTA: O endoscópio EBUS é manuseado de forma semelhante ao broncoscópio. Entretanto, é importante ressaltar que, ao contrário do broncoscópio, o endoscópio de EBUS proporciona uma visão angular oblíqua à medida que o transdutor de ultrassom reduz a visibilidade (Figura 3).
- Segure o endoscópio na mão esquerda com o polegar esquerdo na alavanca de direção.
- Segure a extremidade distal do endoscópio na mão direita e entre na traqueia pela cavidade nasal ou oral. Quando as pregas vocais estiverem visualizadas na parte inferior da figura (Figura 3B), administrar 2 mL de lidocaína a 2% duas vezes pelo simulador, pressionando o botão apropriado na tela, e passar as pregas vocais com cuidado.
- Administrar mais 2 mL de lidocaína a 2% na traqueia, bem como no brônquio principal direito e esquerdo, respectivamente.
2. Anatomia
- Após a inspeção da árvore brônquica, retrair o broncoscópio e mudar para o escopo da EBUS. Ligue o transdutor de ultrassom e localize os seis pontos anatômicos da EBUS na ordem mencionada abaixo.
- Localizar Marco 1 = estação 4L
- Localize a estação 4L no lado esquerdo da traqueia, apenas cranial para a carina. Para encontrar a estação 4L, gire o endoscópio no sentido anti-horário na traqueia e localize-o entre o arco da aorta e a artéria pulmonar esquerda, às vezes referida como "janela do Mickey Mouse" (Figura 4).
- Localizar Ponto de Referência 2 = Estação 7
- Localize a estação 7 entre a artéria pulmonar direita e o átrio esquerdo abaixo da carina. Coloque o escopo da EBUS no brônquio principal direito ou esquerdo e gire o endoscópio voltado medialmente (Figura 5).
- Localizar Marco 3 = Estação 10L
- Localiza-se a estação 10L adjacente ao brônquio principal esquerdo cranial ao lobo superior esquerdo. Coloque o endoscópio no brônquio principal esquerdo ou no lobo superior esquerdo e olhe para cima. A borda superior da artéria pulmonar esquerda forma o limite entre as cadeias 4L e 10L (Figura 6).
- Localizar Ponto de Referência 4 = Estação 10R
- Localiza-se a estação 10R na parede lateral do brônquio principal direito, apenas caudal à borda inferior da veia ázigos. A borda superior é a borda inferior da veia ázigos. Coloque o endoscópio no brônquio principal direito ou no brônquio do lobo superior direito e olhe para cima (Figura 7).
- Localizar Marco 5 = A veia ázigos
- Para encontrar a veia ázigos, retraia o endoscópio levemente cranialmente e gire o transdutor no sentido horário na traqueia. Girar o transdutor no sentido anti-horário para visualizar a veia ázigos drenando para a veia cava superior (Figura 8).
- Localizar ponto de referência 6 = Estação 4R
- Para encontrar a estação 4R, retrair o endoscópio mais cranialmente da veia ázigos e girar o transdutor no sentido horário na traqueia. Localize a estação 4R à direita ou em frente à traqueia acima da borda inferior da veia ázigos, que marca a fronteira entre as estações 10R e 4R (Figura 9).
- Localizar Marco 1 = estação 4L
- Após a localização dos seis pontos de referência, procure outras cadeias linfonodais, ou seja, cadeias 2R, 2L, 11R e 11L, e outras estruturas de importância clínica. Pelo menos as estações 4L, 7 e 4R devem ser biopsiadas3.
- Quando o linfonodo relevante estiver localizado, peça ao assistente o equipamento de biópsia. O equipamento de biópsia inclui uma bainha protegendo a agulha, conectada a uma alça que pode ser travada no endoscópio. Dentro da bainha está a agulha, e dentro da agulha está o estilete. Ao inserir a agulha no canal de trabalho, mantenha a alavanca de direção em uma posição neutra, como mostrado no vídeo, para evitar danos ao endoscópio.
NOTA: A agulha usada aqui vem com o simulador. No entanto, o tamanho recomendado da agulha para este procedimento é de 21 G. - Ajustar a bainha para que fique visível no final do endoscópio; no entanto, não mais do que 1-2 mm.
- Vire o transdutor em direção à parede brônquica para que o linfonodo seja visualizado no lado esquerdo da imagem de ultrassom. Agora, realize a biópsia.
- Depois de puncionar o linfonodo com a agulha, peça ao assistente para remover o estilete e, em seguida, aplique a sucção na agulha pressionando o botão apropriado na tela. A agulha deve ser movida para trás e para frente várias vezes.
- Retire a sucção e retraia a ponta da agulha enquanto estiver dentro da bainha. Certifique-se de que a extremidade distal do endoscópio não seja flexionada e permaneça em uma posição neutra para evitar danos ao endoscópio. Cada linfonodo deve ser puncionado pelo menos três vezes10,11.
- Após a biópsia final, verifique se há sangramento. Inspecione o local para biópsia com a visão de luz branca e permaneça por alguns segundos. Se não houver sangramento, retraia o endoscópio.
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Representative Results
A abordagem estruturada acima mencionada para um procedimento EBUS-TBNA tem sido ensinada no CAMES desde 2016 como parte do programa de treinamento certificado EBUS oferecido pela European Respiratory Society (ERS)7. A abordagem dos 6 pontos de referência baseia-se em um instrumento de avaliação validado para medir a competência em aspiração transbrônquica guiada por EBUS4. Ao realizar EBUS-TBNA de forma estruturada, como mostrado acima, nenhum linfonodo importante será perdido, e a precisão diagnóstica será muito alta.
Conforme descrito no protocolo e mostrado no vídeo, sugerimos uma abordagem muito estruturada para o procedimento de EBUS para garantir que nenhum linfonodo essencial seja perdido.
É importante ressaltar que a ordem citada acima (estação 4L (Figura 4)→ estação 7 (Figura 5) → estação 10L/11L (Figura 6) → estação 10R/11R (Figura 7) → veia ázigos (Figura 8) → estação 4R (Figura 9)) é a abordagem diagnóstica inicial para garantir que o procedimento seja feito sistematicamente (Figura 10).
No entanto, se a radiologia mostrou uma massa suspeita ou linfonodo no lado esquerdo, será correto começar pelo lado direito o mais longe possível do tumor.
Vários estudos têm demonstrado que uma abordagem sistemática é importante na realização de procedimentos pulmonares endoscópicos (Tabela 1)11,12,13. compararam o estadiamento sistemático e direcionado em 107 pacientes e verificaram que a amostragem sistemática de EBUS-TBNA forneceu informações clínicas importantes adicionais em 14 casos (13%) em comparação com EBUS-TBNA alvo12. Resultados semelhantes foram encontrados por Crombag e col. em 2019, mostrando que a EBUS sistemática foi superior à EBUS direcionada para PET-CT isoladamente13.
Figura 1: Torre de endoscopia EVIS Exera II com endoscópio BF-UC180F EBUS (Olympus, Japão). Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 2: Localização dos linfonodos mediastinais. As estações 4R, 4L, 7, 10R e 10L são destacadas. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Tarefa de Broncoscopia Essencial 4. Anatomia Pulmonar, Linfonodos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Diferenças entre o endoscópio e o broncoscópio. (A) A extremidade do endoscópio comparada à extremidade de um broncoscópio mostrando a visão do ângulo oblíquo do endoscópio à medida que o transdutor de ultrassom reduz a visibilidade. (B) As cordas vocais vistas do endoscópio. (C) As cordas vocais de um broncoscópio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Ponto de referência 1. A estação 4L está localizada no lado esquerdo da traqueia, apenas cranial à carina. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Ponto de referência 2. A cadeia 7 encontra-se entre a artéria pulmonar direita e o átrio esquerdo abaixo da carina. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Ponto de referência 3. A estação 10L localiza-se adjacente ao brônquio principal esquerdo cranial ao lobo superior esquerdo. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Ponto de referência 4. A estação 10R está localizada no lado direito do brônquio principal direito, apenas caudal à borda inferior da veia ázigos. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Ponto de referência 5. A veia ázigos pode ser encontrada girando o transdutor no sentido horário na traqueia. A figura mostra como a veia ázigos drena para a veia cava superior. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Marco 6. A estação 4R é encontrada à direita ou anteriormente à traqueia acima da borda inferior da veia ázigos. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Visão geral dos seis pontos de referência da EBUS. AZ, veia ázigos. Ilustração de Paul Frost Clementsen, 2023. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| EBUS direcionada por PET-CT | EBUS-TBNA Sistemática | Referência | ||||||
| 107 pacientes estadiados com doença N2 | Forneceu informações clínicas adicionais em 14 (13%) dos 107 pacientes (3 pacientes com doença N3 em estágio inicial + 11 pacientes com doença N2b [estadiados como doença N2a na PET-CT]) | 12 | ||||||
| Sensibilidade 73% (75/103) Valor preditivo negativo 81% (122/150) | Sensibilidade 77% (79/103) Valor preditivo negativo 84% (122/146) | 13 | ||||||
Tabela 1: Dados comparando EBUS direcionada por PET-CT e abordagens sistêmicas de EBUS-TBNA.
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Discussion
Propomos uma abordagem sistemática do procedimento de EBUS-TBNA, dividindo a anatomia em seis pontos para ajudar a guiar o endoscopista através do labirinto brônquico. Além disso, demonstramos como realizar a punção aspirativa de forma sistemática e possível repetir todas as vezes para padronizar o procedimento.
Embora o cenário baseado em simulação seja um ambiente seguro, o endoscopista deve estar ciente de algumas etapas críticas do procedimento. Inicialmente, é importante conhecer o ângulo oblíquo do EBUS-scope para poder passar as pregas vocais. Posteriormente, é importante saber manusear o equipamento de biópsia. A demonstração da agulha não se enquadra no escopo deste manuscrito, pois várias agulhas ligeiramente diferentes são encontradas no mercado, e o manuseio correto depende da agulha utilizada. No entanto, é importante saber onde colocar o transdutor para que o linfonodo seja visualizado no lado esquerdo da imagem de ultrassom enquanto a agulha punciona o linfonodo do lado direito. Por fim, é importante verificar se há sangramento nas vias aéreas. Como manusear o sangramento agudo pós-operatório não se enquadra no escopo deste manuscrito; no entanto, antes de realizar um procedimento de EBUS, o endoscopista deve estar familiarizado com como lidar com um sangramento nas vias aéreas.
Como o procedimento de EBUS acima mencionado é realizado em um simulador, é impossível evitar completamente problemas técnicos. Um dos problemas mais frequentes com a técnica é que a imagem do ultrassom congela. Isso geralmente ocorre nas partes mais distais das vias aéreas (estações 10R e 10L). Esse problema pode ser resolvido retraindo o endoscópio para a carina e aguardando alguns segundos para que a imagem volte. Se o problema persistir, o endoscopista pode ativar o balão tocando o indicador do balão na tela e continuar com o procedimento.
Como o procedimento de EBUS é realizado em simulador, algumas limitações podem ser mencionadas. Obviamente, o endoscopista não aprende a lidar com desafios que podem surgir em um ambiente da vida real. Os pacientes podem estar inquietos, tossindo ou queixando-se de dor e desconforto. Além disso, os pacientes podem dessaturar durante o procedimento. No entanto, o software incorporou tanto a tosse quanto a dessaturação nos casos, tornando o procedimento o mais próximo possível da realidade. Outra limitação é que o endoscopista pratica em um ambiente tranquilo e imperturbável. Em um cenário da vida real, haverá vários distúrbios com pessoas na sala conversando, portas abrindo e fechando, e telefones tocando. No entanto, um estudo recente de Andersen e col. com foco no treinamento baseado em simulação em combinação com realidade virtual imersiva (iVR) mostrou que a iVR tem potencial como ferramenta educacional para reduzir a lacuna entre ambientes de simulação tradicionais e o mundo real14.
Apesar das etapas críticas e limitações acima mencionadas, propomos aprender o procedimento EBUS-TBNA em um ambiente simulado, uma vez que o aprendizado de EBUS-TBNA em um ambiente baseado em simulação ainda supera o aprendizado em um ambiente clínico 4, e vários estudos mostraram que o treinamento baseado em simulação em broncoscopia e EBUS-TBNA é igualmente eficiente para treinamento laboratorial e treinamento de aprendizagem, respectivamente4, 15º. No entanto, no ambiente baseado em simulação, o ambiente é seguro, e o aprendiz não deve ficar nervoso e com medo de fazer algo errado que possa ser fatal16,17,18.
Desde 2016, a CAMES Dinamarca forma pneumologistas em EBUS-TBNA como parte do programa de treinamento certificado pela EBUS oferecido pela European Respiratory Society (ERS)7. O programa de treinamento é composto por três partes. A Parte 1 é uma parte teórica baseada em módulos on-line e um curso teórico que termina com um teste pós-avaliação online. A Parte 2 concentra-se na observação clínica e no treinamento intensivo de simulação, completado ao longo de 2-3 dias em um centro em Heidelberg, Amsterdã ou no CAMES, Copenhague. A parte 3 abrange a formação supervisionada e é concluída nas próprias instituições dos participantes, sob supervisão. Os participantes devem criar um portfólio de 20 casos de EBUS e três vídeos de procedimentos de EBUS. Os relatos de caso e os vídeos são então revisados e classificados às cegas para determinar se o participante está qualificado para realizar EBUS de forma independente.
Ainda assim, a realização de broncoscopias com ou sem EBUS precisa ser padronizada, e a educação no procedimento varia entre os países e mesmo dentro dos países, de hospital para hospital. Muitos médicos aprendem a realizar uma broncoscopia praticando em pacientes enquanto supervisionados por um médico mais experiente. Essa configuração não é ótima, pois o estagiário pode estar nervoso e com medo de fazer algo errado que possa ser fatal, o que influenciará na curva de aprendizado, o tempo do procedimento será prolongado e, finalmente, a segurança do paciente estará ameaçada15,16,18. Portanto, encorajamos fortemente os pneumologistas e outros que realizam procedimentos endobrônquicos a aprender e treinar broncoscopia e EBUS com base em uma abordagem sistemática em um ambiente baseado em simulação, em vez da maneira tradicional, com médicos treinando pacientes.
Este estudo enfoca apenas o procedimento EBUS-TBNA. Vários estudos recentes demonstraram que a acurácia diagnóstica melhora significativamente com a realização de exames complementares, por exemplo, punções aspirativas por agulha fina guiadas por ultrassonografia transesofágica (PAAF-EUS) utilizando o broncoscópio (EUS-B)19,20. No entanto, até o momento, nenhum simulador incorporou software com módulo de treinamento em EUS-B, impossibilitando o aprendizado e a prática em um ambiente baseado em simulação19. Acreditamos que a demanda por pneumologistas capazes de realizar EUS-B aumentará no futuro e que o desenvolvimento de um programa de treinamento baseado em simulação EUS-B-FNA com um teste validado para avaliar a competência do usuário será de grande importância.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Os autores não têm agradecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
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