Summary
Эндобронхиальная биопсия под контролем УЗИ с использованием трансбронхиальной игольчатой аспирации играет ключевую роль в определении стадии и диагностике рака легкого. Мы предлагаем системный поэтапный подход, разделив процедуру на шесть ориентиров, которым следует обучать начинающих операторов.
Abstract
Рак легких является основной причиной смертности от рака во всем мире. Для постановки правильного диагноза и определения стадии лечения крайне важно получить достоверные биопсии из предполагаемых опухолей и лимфатических узлов средостения, а также точную идентификацию лимфатических узлов средостения в соответствии с классификацией метастазов в опухоль и узел (TNM). Гибкая бронхоскопия в сочетании с эндобронхиальной трансбронхиальной игольчатой аспирацией (EBUS-TBNA) имеет важное значение при обследовании и диагностике пациентов с подозрением на рак легких. EBUS-TBNA из лимфатических узлов средостения является технически сложной процедурой и была определена как одна из наиболее важных процедур, которая должна быть интегрирована в программу обучения инвазивных пульмонологов на основе симуляции. Для удовлетворения этого спроса необходимы более конкретные руководящие принципы, регулирующие обучение в EBUS-TBNA. Мы предлагаем систематический, поэтапный подход с особым вниманием к шести ориентирам, которые помогают эндоскописту при навигации по бронхиальному лабиринту. Поэтапный подход, основанный на шести ориентирах, используется в сертифицированной EBUS учебной программе, предлагаемой Европейским респираторным обществом (ERS).
Introduction
Рак легких является одним из наиболее распространенных видов рака во всем мире (2,21 миллиона случаев в 2020 г.) и наиболее частой причиной смерти от рака (1,80 миллиона случаев смерти в 2020 г.)1. Как и в случае с большинством видов рака, быстрая и точная диагностика рака легких имеет решающее значение для того, чтобы предложить наилучшее лечение, которое в случаях с локализованным заболеванием, не распространяющимся на лимфатические узлы средостения или незначительным, может заключаться в хирургическом удалении опухоли. Для того, чтобы иметь возможность подтвердить или опровергнуть подозрение на злокачественную опухоль и определить классификацию метастазов в опухоль (TNM) в случае подтверждения рака легких2, чрезвычайно важно иметь хорошие и репрезентативные биопсии из предполагаемой опухоли или лимфатических узлов.
Среди инвазивных методов ключевую роль играет гибкая бронхоскопия в сочетании с эндобронхиальной пункционной аспирацией под контролем УЗИ (EBUS-TBNA)3. Однако это сложная техническая процедура, и успех зависит от компетентности оператора4. Анатомическая ориентация может быть легко потеряна, если эндоскопист не знает анатомию средостения. Поэтому знание эндосонографической анатомии и ее связи с системой классификации рака легких TNM имеет решающее значение. В случае рака легких, если ни в одном из станций лимфатических узлов не обнаружено опухолевых клеток, заболевание классифицируется как болезнь N0 и часто является операбельным и, следовательно, потенциально излечимым. В случае правосторонней опухоли легкого заболевание классифицируется как болезнь N1, если опухолевые клетки находятся только в станции 10R и могут быть операбельными и, следовательно, потенциально излечимыми. Однако, если опухолевые клетки обнаруживаются на станции 4R, заболевание классифицируется как болезнь N2, и пациенту может быть предложена только продлевающая жизнь химиотерапия5. Поэтому следует помнить о трех границах, так как они важны для лечения и прогноза.
(i) Левая граница трахеи является границей между станциями 4R и 4L.
(ii) Верхняя граница левой легочной артерии является границей между станциями 4L и 10L.
(iii) Нижняя граница азиготной жилы является границей между станциями 4R и 10R6.
Таким образом, для того, чтобы получить квалификацию для проведения EBUS-TBNA в процессе диагностики возможного рака легких, необходимо, чтобы EBUS-TBNA прошел тщательную подготовку в условиях симулятора на основе структурированной учебной программы перед выполнением на пациентах. Поэтому поэтапный подход, основанный на шести анатомических ориентирах, используется в сертифицированной EBUS учебной программе, предлагаемой Европейским респираторным обществом (ERS)7.
Мы демонстрируем пошагово структурированное руководство в условиях моделирования в Копенгагенской академии медицинского образования и моделирования (CAMES), Дания8, о том, как выполнять EBUS-TBNA с помощью эндоскопа EBUS, опираясь на шесть анатомических ориентиров9 в качестве руководства.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
В этом исследовании используется эндоскопическая башня EVIS Exera II с эндоскопом BF-UC180F EBUS (рис. 1) для демонстрации эндоскопа и симулятор хирургической науки (набор наставников ENDO) с программным обеспечением GI-Bronch Mentor от Simbionix, Essential EBUS Case 6, при выполнении процедуры EBUS в условиях симуляции. Ни один пациент не был включен в исследование, так как вся процедура выполняется на симуляторе хирургической науки (набор наставников ENDO). Перед процедурой EBUS проводится полная бронхоскопия с использованием обычного бронхоскопа, чтобы убедиться в систематической визуализации бронхиального дерева и определить ключевые анатомические положения, в которых должны быть расположены нижележащие станции лимфатических узлов (рис. 2).
1. Обращение с эндоскопом
ПРИМЕЧАНИЕ: С эндоскопом EBUS обращаются так же, как и с бронхоскопом. Однако важно отметить, что в отличие от бронхоскопа, эндоскоп EBUS дает обзор под углом, так как ультразвуковой датчик уменьшает видимость (рис. 3).
- Держите эндоскоп в левой руке, держа большой палец левой руки на рулевом рычаге.
- Держите дистальный конец эндоскопа в правой руке и вводите трахею через носовую или ротовую полость. Когда голосовые связки будут визуализированы в нижней части рисунка (рис. 3Б), дважды введите 2 мл 2% лидокаина через тренажер, нажав соответствующую кнопку на экране, и осторожно пройдитесь по голосовым связкам.
- Введите еще 2 мл 2% лидокаина в трахею, а также в правый и левый главные бронхи соответственно.
2. Анатомия
- После осмотра бронхиального дерева втяните бронхоскоп и переключитесь на эндоскоп EBUS. Включите ультразвуковой датчик и найдите шесть анатомических ориентиров EBUS в порядке, указанном ниже.
- Найти ориентир 1 = станция 4L
- Найдите станцию 4L с левой стороны трахеи, чуть краниально от киля. Чтобы найти станцию 4L, поверните эндоскоп в трахее против часовой стрелки и расположите его между дугой аорты и левой легочной артерией, иногда называемой «окном Микки Мауса» (рис. 4).
- Найти ориентир 2 = Станция 7
- Найдите станцию 7 между правой легочной артерией и левым предсердием ниже киля. Поместите эндоскоп EBUS в правый или левый главный бронх и поверните эндоскоп медиально (Рисунок 5).
- Найти ориентир 3 = станция 10 л
- Расположите станцию 10L рядом с левым главным бронхом черепа к левой верхней доле. Поместите эндоскоп в левый главный бронх или левую верхнюю долю и посмотрите вверх. Верхняя граница левой легочной артерии образует границу между станциями 4L и 10L (рис. 6).
- Найти ориентир 4 = Станция 10R
- Расположите станцию 10R на боковой стенке правого главного бронха, чуть южнее нижней границы азиготной вены. Верхняя граница – это нижняя граница азиготной вены. Поместите эндоскоп в правый главный бронх или бронх правой верхней доли и посмотрите вверх (рисунок 7).
- Найти ориентир 5 = Азигосная вена
- Чтобы найти азиготную вену, слегка втяните эндоскоп краниально и поверните датчик по часовой стрелке в трахее. Поверните датчик против часовой стрелки, чтобы визуализировать стекание азиготной вены в верхнюю полую вену (рис. 8).
- Найти ориентир 6 = Станция 4R
- Чтобы найти станцию 4R, отведите эндоскоп дальше краниально от азиготной вены и поверните датчик по часовой стрелке в трахее. Расположите станцию 4R справа или перед трахеей над нижней границей азиготной вены, которая отмечает границу между станциями 10R и 4R (рис. 9).
- Найти ориентир 1 = станция 4L
- После того, как вы определили шесть ориентиров, найдите другие станции лимфатических узлов, т.е. станции 2R, 2L, 11R и 11L, а также другие структуры, имеющие клиническое значение. По крайней мере, станции 4L, 7 и 4R должны быть подвергнуты биопсии3.
- Когда соответствующий лимфатический узел будет локализован, попросите у ассистента оборудование для биопсии. Биопсийное оборудование включает в себя оболочку, защищающую иглу, соединенную с ручкой, которая может быть зафиксирована на эндоскопе. Внутри ножны находится игла, а внутри иглы – стилет. При введении иглы в рабочий канал держите рулевой рычаг в нейтральном положении, как показано на видео, чтобы избежать повреждения эндоскопа.
ПРИМЕЧАНИЕ: Используемая здесь игла поставляется в комплекте с симулятором. Тем не менее, рекомендуемый размер иглы для этой процедуры составляет 21 г. - Отрегулируйте оболочку так, чтобы она была видна на конце эндоскопа; Однако не более 1-2 мм.
- Поверните датчик к стенке бронха так, чтобы лимфатический узел визуализировался в левой части ультразвукового изображения. Теперь проведите биопсию.
- После прокола лимфоузла иглой попросите ассистента удалить стилет и затем приложите отсасывание к игле, нажав соответствующую кнопку на экране. Иглу необходимо несколько раз переместить вперед и назад.
- Снимите всасывание и втяните кончик иглы, находясь внутри оболочки. Убедитесь, что дистальный конец эндоскопа не согнут и остается в нейтральном положении, чтобы предотвратить повреждение эндоскопа. Каждый лимфатический узел необходимо проколоть не менее трех раз10,11.
- После окончательной биопсии проверьте наличие кровотечения. Осмотрите место для биопсии в белом свете и оставайтесь там в течение нескольких секунд. Если кровотечения не наблюдается, втяните эндоскоп.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Вышеупомянутый структурированный подход к процедуре EBUS-TBNA преподается в CAMES с 2016 года в рамках сертифицированной EBUS учебной программы, предлагаемой Европейским респираторным обществом (ERS)7. Подход «6 ориентиров» основан на проверенном инструменте оценки для измерения компетентности в области трансбронхиальной пункционной аспирации под контролем EBUS4. При структурированном выполнении EBUS-TBNA, как показано выше, не будут пропущены ни один важный лимфатический узел, а точность диагностики будет очень высокой.
Как описано в протоколе и показано в видео, мы предлагаем очень структурированный подход к процедуре EBUS, чтобы убедиться, что ни один важный лимфатический узел не будет пропущен.
Важно отметить, что указанный выше порядок (станция 4L (Рисунок 4)→ станция 7 (Рисунок 5) → станция 10L/11L (Рисунок 6) → станция 10R/11R (Рисунок 7) → азиготной вене (Рисунок 8) → станция 4R (Рисунок 9)) является первоначальным диагностическим подходом для обеспечения систематического проведения процедуры (Рисунок 10).
Однако, если рентгенология показала подозрительное образование или лимфатический узел с левой стороны, будет правильным начать с правой стороны, как можно дальше от опухоли.
Несколько исследований показали, что при выполнении эндоскопических легочных процедур важен системный подход (табл. 1)11,12,13. Sanz-Santos et al. сравнили систематическое и таргетное стадирование у 107 пациентов и обнаружили, что систематическая выборка EBUS-TBNA предоставила дополнительную важную клиническую информацию в 14 случаях (13%) по сравнению с таргетной EBUS-TBNA12. Аналогичные результаты были получены Crombag et al. в 2019 году, показав, что систематическое EBUS превосходит только EBUS, нацеленное на ПЭТ-КТ13.
Рисунок 1: Эндоскопическая башня EVIS Exera II с эндоскопом BF-UC180F EBUS (Olympus, Япония). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Расположение лимфатических узлов средостения. Выделены станции 4R, 4L, 7, 10R и 10L. Изображение из Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential Bronchoscopy Task 4. Анатомия легких, лимфатические узлы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Различия между эндоскопом и бронхоскопом. (A) Конец эндоскопа по сравнению с концом бронхоскопа, показывающий наклонный угол зрения эндоскопа, поскольку ультразвуковой датчик уменьшает видимость. (B) Голосовые связки, видимые с помощью эндоскопа. (С) Голосовые связки из бронхоскопа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Ориентир 1. Станция 4L расположена с левой стороны трахеи, чуть краниально по отношению к килю. Изображение из Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Ориентир 2. Станция 7 находится между правой легочной артерией и левым предсердием ниже киля. Изображение из Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Ориентир 3. Станция 10Л расположена рядом с левым главным бронхом черепа к левой верхней доле. Изображение из Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Ориентир 4. Станция 10R расположена справа от правого главного бронха, чуть ближе к нижней границе азиготной вены. Изображение из Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8: Ориентир 5. Азиготную вену можно обнаружить, повернув датчик по часовой стрелке в трахее. На рисунке показано, как азиготная вена впадает в верхнюю полую вену. Изображение из Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 9: Ориентир 6. Станция 4R находится справа или кпереди от трахеи над нижней границей азиготной вены. Изображение из Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 10: Обзор шести ориентиров EBUS. АЗ, азиготная вена. Иллюстрация Пола Фроста Клементсена, 2023 год. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
| Таргетный EBUS с помощью ПЭТ-КТ | Систематический EBUS-TBNA | Ссылка | ||||||
| 107 пациентов с болезнью N2 | Предоставлена дополнительная клиническая информация у 14 (13%) из 107 пациентов (3 пациента с болезнью N3 + 11 пациентов с болезнью N2b [стадия заболевания N2a на ПЭТ-КТ]) | 12 | ||||||
| Чувствительность 73% (75/103) Отрицательное прогностическое значение 81% (122/150) | Чувствительность 77% (79/103) Отрицательная прогностическая ценность 84% (122/146) | 13 | ||||||
Таблица 1: Данные, сравнивающие таргетные EBUS с помощью ПЭТ-КТ и системных подходов EBUS-TBNA.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Мы предлагаем системный подход к процедуре EBUS-TBNA, разделив анатомию на шесть ориентиров, чтобы помочь эндоскописту пройти через бронхиальный лабиринт. Кроме того, мы продемонстрируем, как систематически выполнять пункционную аспирацию, которую можно повторять каждый раз, чтобы стандартизировать процедуру.
Несмотря на то, что среда, основанная на моделировании, является безопасной средой, эндоскопист должен знать о некоторых критических этапах процедуры. Изначально важно знать косой угол EBUS-эндоскопа, чтобы иметь возможность пропускать голосовые связки. Впоследствии важно знать, как обращаться с оборудованием для биопсии. Демонстрация иглы не входит в рамки данной рукописи, так как на рынке встречается несколько немного отличающихся друг от друга игл, и правильное обращение с ними зависит от того, какая игла используется. Тем не менее, важно знать, где разместить датчик, чтобы лимфатический узел визуализировался с левой стороны ультразвукового изображения, когда игла прокалывает лимфатический узел с правой стороны. Наконец, важно проверить дыхательные пути на наличие кровотечений. Вопрос о том, как справиться с острым послеоперационным кровотечением, не входит в рамки данной рукописи; однако, прежде чем проводить EBUS-процедуру, эндоскопист должен быть ознакомлен с тем, как справиться с кровотечением в дыхательных путях.
Поскольку вышеупомянутая EBUS-процедура выполняется в симуляторе, полностью избежать технических проблем невозможно. Одной из самых частых проблем методики является зависание ультразвуковой картинки. Это часто происходит в самых дистальных отделах дыхательных путей (станции 10R и 10L). С этой проблемой можно справиться, втянув эндоскоп в киль и подождав несколько секунд, пока снимок не вернется. Если проблема не устранена, эндоскопист может активировать баллон, прикоснувшись к индикатору баллона на экране, и продолжить процедуру.
Поскольку процедура EBUS выполняется в симуляторе, можно отметить некоторые ограничения. Очевидно, что эндоскопист не учится справляться с проблемами, которые могут возникнуть в реальной жизни. Пациенты могут быть беспокойными, кашлять или жаловаться на боль и дискомфорт. Кроме того, во время процедуры у пациентов может произойти десатурация. Тем не менее, программное обеспечение включило в случаи как кашель, так и десатурацию, что сделало процедуру максимально приближенной к реальности. Еще одним ограничением является то, что эндоскопист практикует в тихой и спокойной обстановке. В реальной жизни будет несколько беспорядков, когда люди в комнате разговаривают, двери открываются и закрываются, а телефоны звонят. Тем не менее, недавнее исследование Andersen et al., посвященное обучению на основе симуляции в сочетании с иммерсивной виртуальной реальностью (iVR), показало, что iVR имеет потенциал в качестве образовательного инструмента для сокращения разрыва между традиционными средами моделирования и реальныммиром.
Несмотря на вышеупомянутые критические этапы и ограничения, мы предлагаем изучать процедуру EBUS-TBNA в смоделированных условиях, поскольку обучение EBUS-TBNA в условиях симуляции по-прежнему превосходит обучение в клинических условиях 4, и несколько исследований показали, что обучение на основе симуляции как в бронхоскопии, так и в EBUS-TBNA одинаково эффективно, чем лабораторное обучение и профессиональное обучение, соответственно4, 15. См. Тем не менее, в условиях, основанных на моделировании, окружающая среда безопасна, и обучаемый не должен нервничать и бояться сделать что-то неправильное, что может быть опасным для жизни16,17,18.
С 2016 года CAMES Denmark обучает пульмонологов EBUS-TBNA в рамках сертифицированной EBUS учебной программы, предлагаемой Европейским респираторным обществом (ERS)7. Программа обучения состоит из трех частей. Часть 1 - это теоретическая часть, основанная на онлайн-модулях и теоретическом курсе, завершающемся онлайн-тестом после оценки. Часть 2 посвящена клиническому наблюдению и интенсивному симуляционному обучению, которое проводится в течение 2-3 дней в центре в Гейдельберге, Амстердам или в CAMES, Копенгаген. Часть 3 охватывает обучение под наблюдением и завершается в собственных учебных заведениях участников под наблюдением. Участники должны создать портфолио из 20 кейсов EBUS и трех видеороликов о процедурах EBUS. Затем отчеты о клинических случаях и видеозаписи просматриваются и оцениваются вслепую, чтобы определить, квалифицирован ли участник для самостоятельного проведения EBUS.
Тем не менее, эффективность бронхоскопии с EBUS или без нее должна быть стандартизирована, а обучение этой процедуре варьируется в зависимости от страны и даже внутри страны от больницы к больнице. Многие врачи учатся выполнять бронхоскопию, практикуясь на пациентах под наблюдением более опытного врача. Такая установка не является оптимальной, так как обучаемый может нервничать и бояться сделать что-то не так, что может быть опасно для жизни, что повлияет на кривую обучения, время процедуры будет увеличено и, наконец, безопасность пациента будет под угрозой15,16,18. Поэтому мы настоятельно рекомендуем пульмонологам и другим лицам, выполняющим эндобронхиальные процедуры, изучать и тренировать бронхоскопию и EBUS на основе системного подхода в условиях симуляции, а не традиционного метода, когда врачи обучаются на пациентах.
В этом исследовании основное внимание уделяется только процедуре EBUS-TBNA. Несколько недавних исследований показали, что точность диагностики значительно повышается при проведении дополнительных обследований, например, чреспищеводной тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ (ЭУС-ФНА) с использованием бронхоскопа (ЭУС-В)19,20. Однако на сегодняшний день ни один тренажер не имеет программного обеспечения с учебным модулем в EUS-B, что делает невозможным обучение и практику в условиях, основанных на моделировании19. Мы считаем, что спрос на пульмонологов, способных выполнять ЭУС-В, будет расти в будущем, и что разработка программы обучения на основе симуляции EUS-B-FNA с валидированным тестом для оценки компетентности пользователя будет иметь большое значение.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
У авторов нет благодарностей.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
References
- WHO.
- Kutob, L., Schneider, F.
- Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
- Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
- Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
- Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
- Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
- Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
- Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
- Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
- Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800 (2019).
- Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
- Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
- Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
- Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
- Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).
