Summary
La toma de muestras guiada por ecografía endobronquial mediante aspiración transbronquial con aguja desempeña un papel clave en la estadificación y el diagnóstico del cáncer de pulmón. Proponemos un enfoque sistemático y escalonado que divide el procedimiento en seis puntos de referencia que deben enseñarse a los nuevos operadores.
Abstract
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial. Para garantizar el diagnóstico y la estadificación correctos en relación con las opciones de tratamiento, es crucial obtener biopsias válidas de tumores y ganglios linfáticos mediastínicos sospechosos y una identificación precisa de los ganglios linfáticos mediastínicos con respecto a la clasificación Tumor-Ganglio-Metástasis (TNM). La broncoscopia flexible combinada con la aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial (EBUS-TBNA) es esencial en el estudio y diagnóstico de los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. EBUS-TBNA de ganglios linfáticos mediastínicos es un procedimiento técnicamente difícil y se ha identificado como uno de los procedimientos más importantes que debe integrarse en un programa de capacitación basado en simulación para neumólogos invasivos. Para satisfacer esta demanda, se necesitan directrices más específicas que rijan la formación en EBUS-TBNA. Proponemos un enfoque sistemático y escalonado con especial atención a seis puntos de referencia que apoyan al endoscopista en la navegación por el laberinto bronquial. El enfoque escalonado que se basa en los seis puntos de referencia se utiliza en el programa de formación certificado por EBUS ofrecido por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS).
Introduction
El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más comunes en todo el mundo con 2,21 millones de casos en 2020, y la causa más frecuente de muerte por cáncer con 1,80 millones de muertes en 20201. Al igual que con la mayoría de los cánceres, el diagnóstico rápido y preciso del cáncer de pulmón es crucial para poder ofrecer el mejor tratamiento, que en los casos con una enfermedad localizada con poca o ninguna diseminación a los ganglios linfáticos mediastínicos puede ser la extirpación quirúrgica del tumor. Para poder confirmar o invalidar la sospecha de malignidad y determinar la clasificación Tumor-Ganglio-Metástasis (TNM) si se confirma el cáncer de pulmón2, es de suma importancia contar con biopsias buenas y representativas del tumor o ganglios linfáticos sospechosos.
Entre las técnicas invasivas, la broncoscopia flexible combinada con la aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial (EBUS-TBNA) juega un papel clave3. Sin embargo, se trata de un procedimiento técnico complejo, y el éxito depende de la competencia del operador4. La orientación anatómica puede perderse fácilmente si el endoscopista no conoce la anatomía del mediastino. Por lo tanto, el conocimiento de la anatomía endosonográfica y su relación con el sistema de clasificación del cáncer de pulmón TNM es crucial. En el caso del cáncer de pulmón, si no se encuentran células tumorales en ninguna estación ganglionar, la enfermedad se clasifica como enfermedad N0 y, a menudo, es operable y, por lo tanto, potencialmente curable. En el caso de un tumor de pulmón del lado derecho, la enfermedad se clasifica como enfermedad N1 si las células tumorales se encuentran únicamente en la estación 10R y podrían ser operables y, por lo tanto, potencialmente curables. Sin embargo, si se encuentran células tumorales en la estación 4R, la enfermedad se clasifica como enfermedad N2 y solo se puede ofrecer al paciente quimioterapia para prolongar la vida5. Por lo tanto, hay que recordar tres fronteras, ya que son importantes para el tratamiento y el pronóstico.
(i) El borde izquierdo de la tráquea es el límite entre las estaciones 4R y 4L.
(ii) El borde superior de la arteria pulmonar izquierda es el límite entre las estaciones 4L y 10L.
(iii) El borde inferior de la vena ácigos es el límite entre las estaciones 4R y 10R6.
Por lo tanto, para estar calificado para realizar EBUS-TBNA en el proceso de diagnóstico de un posible cáncer de pulmón, es esencial que EBUS-TBNA se capacite a fondo en un entorno basado en simuladores basado en un plan de estudios de capacitación estructurado antes de realizarlo en pacientes. Por lo tanto, se utiliza un enfoque escalonado basado en los seis puntos de referencia anatómicos en el programa de formación certificado por EBUS ofrecido por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)7.
Demostramos la guía estructurada paso a paso en un entorno basado en simulación en la Academia de Educación y Simulación Médica de Copenhague (CAMES), Dinamarca8, sobre cómo realizar EBUS-TBNA con el endoscopio EBUS basándonos en los seis puntos de referencia anatómicos9 como guía.
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Protocol
En este estudio se utiliza la torre endoscópica EVIS Exera II con un endoscopio EBUS BF-UC180F (Figura 1) para demostrar el endoscopio y el Simulador de Ciencias Quirúrgicas (ENDO mentor suite) con el software GI-Bronch Mentor de Simbionix, Essential EBUS Case 6, al realizar el procedimiento EBUS en el entorno basado en simulación. No se incluyen pacientes en el estudio, ya que todo el procedimiento se realiza en el Simulador de Ciencias Quirúrgicas (ENDO mentor suite). Antes del procedimiento de EBUS, se realiza una broncoscopia completa con un broncoscopio normal para asegurarse de que el árbol bronquial se ha visualizado sistemáticamente e identificar las posiciones anatómicas clave donde deben ubicarse las estaciones ganglionares subyacentes (Figura 2).
1. Manejo del endoscopio
NOTA: El endoscopio EBUS se maneja de manera similar al broncoscopio. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a diferencia del broncoscopio, el endoscopio EBUS proporciona una visión de ángulo oblicuo, ya que el transductor de ultrasonido reduce la visibilidad (Figura 3).
- Sostenga el endoscopio con la mano izquierda con el pulgar izquierdo en la palanca de dirección.
- Sostenga el extremo distal del endoscopio con la mano derecha y entre en la tráquea a través de la cavidad nasal u oral. Cuando las cuerdas vocales se visualicen en la parte inferior de la imagen (Figura 3B), administre 2 ml de lidocaína al 2% dos veces a través del simulador presionando el botón correspondiente en la pantalla y pase las cuerdas vocales con cuidado.
- Administrar otros 2 ml de lidocaína al 2% en la tráquea, así como en el bronquio principal derecho e izquierdo, respectivamente.
2. Anatomía
- Después de haber inspeccionado el árbol bronquial, retraiga el broncoscopio y cambie al endoscopio EBUS. Encienda el transductor de ultrasonido y localice los seis puntos de referencia anatómicos EBUS en el orden que se menciona a continuación.
- Localice el punto de referencia 1 = estación 4L
- Ubique la estación 4L en el lado izquierdo de la tráquea, justo craneal a la carina. Para encontrar la estación 4L, gire el endoscopio en sentido contrario a las agujas del reloj en la tráquea y ubíquelo entre el arco de la aorta y la arteria pulmonar izquierda, a veces denominada "la ventana de Mickey Mouse" (Figura 4).
- Localizar el punto de referencia 2 = Estación 7
- Localice la estación 7 entre la arteria pulmonar derecha y la aurícula izquierda debajo de la carina. Coloque el endoscopio EBUS en el bronquio principal derecho o izquierdo y gire el endoscopio mirando hacia la mitad (Figura 5).
- Localizar el punto de referencia 3 = Estación 10L
- Localice la estación 10L adyacente al bronquio principal izquierdo craneal al lóbulo superior izquierdo. Coloque el endoscopio en el bronquio principal izquierdo o en el lóbulo superior izquierdo y mire hacia arriba. El borde superior de la arteria pulmonar izquierda forma el límite entre las estaciones 4L y 10L (Figura 6).
- Localizar el punto de referencia 4 = Estación 10R
- Localice la estación 10R en la pared lateral del bronquio principal derecho, justo caudal al borde inferior de la vena ácigos. El borde superior es el borde inferior de la vena ácigos. Coloque el endoscopio en el bronquio principal derecho o en el bronquio del lóbulo superior derecho y mire hacia arriba (Figura 7).
- Localizar el punto de referencia 5 = La vena ácigos
- Para encontrar la vena ácigos, retraiga el endoscopio ligeramente cranealmente y gire el transductor en el sentido de las agujas del reloj en la tráquea. Gire el transductor en sentido contrario a las agujas del reloj para visualizar la vena ácigos que drena hacia la vena cava superior (Figura 8).
- Localizar el punto de referencia 6 = Estación 4R
- Para encontrar la estación 4R, retraiga el endoscopio más cranealmente de la vena ácigos y gire el transductor en el sentido de las agujas del reloj en la tráquea. Ubique la estación 4R a la derecha o delante de la tráquea por encima del borde inferior de la vena ácigos, que marca el límite entre las estaciones 10R y 4R (Figura 9).
- Localice el punto de referencia 1 = estación 4L
- Después de haber localizado los seis puntos de referencia, busque otras estaciones de ganglios linfáticos, es decir, las estaciones 2R, 2L, 11R y 11L, y otras estructuras de importancia clínica. Al menos las estaciones 4L, 7 y 4R deben ser biopsiadas3.
- Cuando el ganglio linfático correspondiente esté localizado, pídale al asistente el equipo de biopsia. El equipo de biopsia incluye una funda que protege la aguja, conectada a un mango que se puede bloquear en el endoscopio. Dentro de la vaina está la aguja, y dentro de la aguja está el estilete. Al insertar la aguja en el canal de trabajo, mantenga la palanca de dirección en una posición neutra como se muestra en el video para evitar daños en el endoscopio.
NOTA: La aguja utilizada aquí viene con el simulador. Sin embargo, el tamaño de aguja recomendado para este procedimiento es de 21 G. - Ajuste la vaina para que sea visible en el extremo del endoscopio; sin embargo, no más de 1-2 mm.
- Gire el transductor hacia la pared bronquial para que el ganglio linfático se visualice en el lado izquierdo de la imagen de la ecografía. Ahora, realice la biopsia.
- Después de perforar el ganglio linfático con la aguja, pídale al asistente que retire el estilete y luego aplique succión a la aguja presionando el botón correspondiente en la pantalla. La aguja debe moverse hacia atrás y hacia adelante varias veces.
- Retire la succión y retraiga la punta de la aguja mientras está dentro de la vaina. Asegúrese de que el extremo distal del endoscopio no esté flexionado y permanezca en una posición neutral para evitar daños en el endoscopio. Cada ganglio linfático debe ser perforado al menos tres veces10,11.
- Después de la biopsia final, verifique si hay sangrado. Inspeccione el lugar para la biopsia con la vista de luz blanca y permanezca durante unos segundos. Si no se observa sangrado, retraiga el endoscopio.
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Representative Results
El enfoque estructurado mencionado anteriormente para un procedimiento EBUS-TBNA se ha enseñado en CAMES desde 2016 como parte del programa de capacitación certificado por EBUS ofrecido por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)7. El enfoque de los 6 puntos de referencia se basa en una herramienta de evaluación validada para medir la competencia en la aspiración transbronquial con aguja guiada por EBUS4. Al realizar EBUS-TBNA de forma estructurada, como se muestra arriba, no se perderán ganglios linfáticos importantes y la precisión diagnóstica será muy alta.
Como se describe en el protocolo y se muestra en el video, sugerimos un enfoque muy estructurado para el procedimiento EBUS para asegurarnos de que no se pierdan ganglios linfáticos esenciales.
Es importante tener en cuenta que el orden mencionado anteriormente (estación 4L (Figura 4)→ estación 7 (Figura 5) → estación 10L/11L (Figura 6) → estación 10R/11R (Figura 7) → vena ácigos (Figura 8) → estación 4R (Figura 9)) es el enfoque diagnóstico inicial para garantizar que el procedimiento se realice sistemáticamente (Figura 10).
Sin embargo, si la radiología ha mostrado una masa o ganglio linfático sospechoso en el lado izquierdo, será correcto comenzar por el lado derecho lo más lejos posible del tumor.
Varios estudios han demostrado que el abordaje sistemático es importante en la realización de procedimientos pulmonares endoscópicos (Tabla 1)11,12,13. Sanz-Santos et al. compararon la estadificación sistemática y dirigida en 107 pacientes y encontraron que el muestreo sistemático de EBUS-TBNA proporcionó información clínica adicional importante en 14 casos (13%) en comparación con EBUS-TBNA dirigida12. Crombag et al. encontraron resultados similares en 2019, mostrando que la EBUS sistemática era superior a la EBUS dirigida solo a PET-CT13.
Figura 1: Torre endoscópica EVIS Exera II con un endoscopio BF-UC180F EBUS (Olympus, Japón). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Localización de los ganglios linfáticos mediastínicos. Se resaltan las estaciones 4R, 4L, 7, 10R y 10L. Imagen del Simulador de Ciencias Quirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Tarea 4 de Broncoscopia Esencial. Anatomía pulmonar, ganglios linfáticos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Diferencias entre el endoscopio y el broncoscopio. (A) El extremo del endoscopio en comparación con el extremo de un broncoscopio que muestra la vista del ángulo oblicuo del endoscopio a medida que el transductor de ultrasonido reduce la visibilidad. (B) Las cuerdas vocales vistas desde el endoscopio. (C) Las cuerdas vocales de un broncoscopio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Hito 1. La estación 4L se encuentra en el lado izquierdo de la tráquea, justo craneal a la carina. Imagen de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Hito 2. La estación 7 se encuentra entre la arteria pulmonar derecha y la aurícula izquierda debajo de la carina. Imagen de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Hito 3. La estación 10L se encuentra adyacente al bronquio principal izquierdo craneal al lóbulo superior izquierdo. Imagen de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Hito 4. La estación 10R se encuentra en el lado derecho del bronquio principal derecho, justo caudal al borde inferior de la vena ácigos. Imagen de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Hito 5. La vena ácigos se puede encontrar girando el transductor en el sentido de las agujas del reloj en la tráquea. La figura muestra cómo la vena ácigos drena hacia la vena cava superior. Imagen de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: Hito 6. La estación 4R se encuentra a la derecha o anterior a la tráquea, por encima del borde inferior de la vena ácigos. Imagen de Surgical Science Simulator, GI-Bronch Mentor, Essential EBUS Case 6. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 10: Resumen de los seis puntos de referencia de EBUS. AZ, vena ácigos. Ilustración de Paul Frost Clementsen, 2023. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| EBUS objetivo por PET-CT | EBUS-TBNA sistemático | Referencia | ||||||
| 107 pacientes estadificados con enfermedad N2 | Proporcionó información clínica adicional en 14 (13 %) de los 107 pacientes (3 pacientes estadios con enfermedad N3 + 11 pacientes con enfermedad N2b [estadificados como enfermedad N2a en la TEP-TC]) | 12 | ||||||
| Sensibilidad 73% (75/103) Valor predictivo negativo 81% (122/150) | Sensibilidad 77% (79/103) Valor predictivo negativo 84% (122/146) | 13 | ||||||
Tabla 1: Datos que comparan la EBUS dirigida mediante PET-CT y los enfoques sistémicos de EBUS-TBNA.
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Discussion
Por la presente proponemos un enfoque sistemático para el procedimiento EBUS-TBNA dividiendo la anatomía en seis puntos de referencia para ayudar a guiar al endoscopista a través del laberinto bronquial. Además, demostramos cómo realizar la aspiración con aguja de una manera sistemática posible para repetir cada vez para estandarizar el procedimiento.
A pesar de que el entorno basado en la simulación es un entorno seguro, el endoscopista debe tener en cuenta algunos pasos críticos en el procedimiento. Inicialmente, es importante conocer el ángulo oblicuo del osciloscopio EBUS para poder pasar las cuerdas vocales. Posteriormente, es importante saber cómo manejar el equipo de biopsia. La demostración de la aguja no entra dentro del alcance de este manuscrito, ya que en el mercado se encuentran varias agujas ligeramente diferentes, y el manejo correcto depende de la aguja que se utilice. Sin embargo, es importante saber dónde colocar el transductor para que el ganglio linfático se visualice en el lado izquierdo de la imagen de la ecografía a medida que la aguja perfora el ganglio linfático desde el lado derecho. Por último, es importante revisar las vías respiratorias para ver si hay sangrado. La forma de tratar la hemorragia postoperatoria aguda no entra en el ámbito de este manuscrito; sin embargo, antes de realizar un procedimiento de EBUS, el endoscopista debe estar familiarizado con la forma de manejar una hemorragia en las vías respiratorias.
Como el procedimiento EBUS mencionado anteriormente se realiza en un simulador, es imposible evitar por completo los problemas técnicos. Uno de los problemas más frecuentes de la técnica es que la imagen ecográfica se congela. Esto suele ocurrir en las partes más distales de las vías respiratorias (estaciones 10R y 10L). Este problema se puede solucionar retrayendo el endoscopio hacia la carina y esperando unos segundos a que vuelva la imagen. Si el problema persiste, el endoscopista puede activar el balón tocando el indicador del balón en la pantalla y continuar con el procedimiento.
Como el procedimiento EBUS se realiza en un simulador, se pueden mencionar algunas limitaciones. Lo más obvio es que el endoscopista no aprende a lidiar con los desafíos que pueden surgir en un entorno de la vida real. Los pacientes pueden estar inquietos, toser o quejarse de dolor y malestar. Además, los pacientes pueden desaturarse durante el procedimiento. Sin embargo, el software ha incorporado tanto la tos como la desaturación en los casos, lo que hace que el procedimiento sea lo más cercano posible a la realidad. Otra limitación es que el endoscopista ejerce en un ambiente tranquilo y sin molestias. En un entorno de la vida real, habrá varios disturbios con personas en la habitación hablando, puertas que se abren y cierran, y teléfonos que suenan. Sin embargo, un estudio reciente de Andersen et al. centrado en el entrenamiento basado en simulación en combinación con la realidad virtual inmersiva (iVR) ha demostrado que la iVR tiene el potencial como herramienta educativa para reducir la brecha entre los entornos de simulación tradicionales y el mundo real14.
A pesar de los pasos críticos y las limitaciones mencionadas anteriormente, proponemos aprender el procedimiento EBUS-TBNA en un entorno simulado, ya que el aprendizaje de EBUS-TBNA en un entorno basado en simulación aún supera al aprendizaje en un entorno clínico 4, y varios estudios han demostrado que el entrenamiento basado en simulación tanto en broncoscopia como en EBUS-TBNA es igualmente eficiente que el entrenamiento en laboratorio y el entrenamiento de aprendizaje, respectivamente4, 15. Sin embargo, en el entorno basado en la simulación, el entorno es seguro y el afiliado no debe estar nervioso ni temeroso de hacer algo malo que pueda poner en peligro su vida16,17,18.
Desde 2016, CAMES Dinamarca ha formado a neumólogos en EBUS-TBNA como parte del programa de formación certificado por EBUS ofrecido por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)7. El programa de formación consta de tres partes. La parte 1 es una parte teórica basada en módulos en línea y un curso teórico que termina con una prueba de evaluación posterior en línea. La Parte 2 se centra en la observación clínica y la formación intensiva en simulación, que se completa durante 2-3 días en un centro de Heidelberg, Ámsterdam o en CAMES, Copenhague. La parte 3 cubre la formación supervisada y se completa en las propias instituciones de los participantes bajo supervisión. Los participantes deben crear un portafolio de 20 casos de EBUS y tres videos de procedimientos de EBUS. Luego, los informes de casos y los videos se revisan y califican a ciegas para determinar si el participante está calificado para realizar EBUS de forma independiente.
Aun así, es necesario estandarizar la realización de las broncoscopias con o sin EBUS, y la educación en el procedimiento varía de un país a otro e incluso dentro de un país a otro, de un hospital a otro. Muchos médicos aprenden a realizar una broncoscopia practicando en pacientes bajo la supervisión de un médico más experimentado. Esta configuración no es óptima, ya que el aprendiz puede estar nervioso y temeroso de hacer algo malo que pueda poner en peligro su vida, lo que influirá en la curva de aprendizaje, el tiempo del procedimiento se prolongará y, finalmente, la seguridad del paciente se verá amenazada15,16,18. Por lo tanto, recomendamos encarecidamente a los neumólogos y a otras personas que realizan procedimientos endobronquiales que aprendan y entrenen la broncoscopia y la EBUS basándose en un enfoque sistemático en un entorno basado en la simulación en lugar de la forma tradicional, con médicos capacitados en pacientes.
Este estudio solo se centra en el procedimiento EBUS-TBNA. Varios estudios recientes han demostrado que la precisión diagnóstica mejora significativamente mediante la realización de exámenes complementarios, por ejemplo, aspiraciones transesofágicas guiadas por ecografía fina con aguja fina (EUS-PAAF) con el broncoscopio (EUS-B)19,20. Sin embargo, hasta la fecha, ningún simulador ha incorporado software con un módulo de entrenamiento en EUS-B, lo que hace imposible el aprendizaje y la práctica en un entorno basado en la simulación19. Creemos que la demanda de neumólogos que puedan realizar EUS-B aumentará en el futuro y que será de gran importancia desarrollar un programa de entrenamiento basado en simulación EUS-B-FNA con una prueba validada para evaluar la competencia del usuario.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores no tienen agradecimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
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