Summary
Een geoptimaliseerde techniek voor de microchirurgische creatie van arteriële bifurcatie aneurysma's na te bootsen bifurcatie menselijke cerebrale aneurysma's is beschreven. Een veneuze zakje wordt gehecht in een kunstmatig gecreëerde echte splitsing van beide gemeenschappelijke halsslagaders. Vergemakkelijkte microchirurgische technieken en agressief postoperatieve antistolling en analgesie leiden tot een minimale morbiditeit en hoge aneurysma doorgankelijkheid tarieven.
Abstract
Voor gescheurd menselijke cerebrale aneurysma endovasculaire embolisatie is uitgegroeid tot een gelijkwaardig alternatief voor aneurysma knippen. 1 echter grote klinische studies hebben aangetoond teleurstellende resultaten op lange termijn met een onaanvaardbaar hoge tarieven van aneurysma rekanalisatie en vertraagde aneurysma scheuren. 2 Om deze problemen te overwinnen, dierexperimentele studies zijn cruciaal voor de ontwikkeling van betere endovasculaire apparaten. 3-5
Verschillende diermodellen bij ratten, konijnen, honden en varkens zijn beschikbaar. 6-8 Vergelijking van de verschillende diermodellen toonde de superioriteit van het konijn model met betrekking tot de hemodynamica en de vergelijkbaarheid van het stollingssysteem en kosteneffectiviteit. 9-11
De veneuze zakje arteriële splitsing model in konijnen wordt gevormd door een veneuze zakje gehecht in een kunstmatig gecreëerd waar splitsing van beide gemeenschappelijke halsslagaders (CCA). Het belangrijkste voordeel van dit model zijn waar bifurcational hemodynamiek. 12 De belangrijkste nadelen zijn de tot nu toe hoge microchirurgische technische eisen en de hoge morbiditeit en mortaliteit tot 50%. 13 Deze beperkingen hebben geleid tot minder frequent gebruik van dit aneurysma model in de recente jaar. Deze tekortkomingen kunnen worden verholpen met een verbeterde chirurgische procedures en gewijzigd peri-en postoperatieve analgetische management en antistolling. 14-16 Onze technieken beschreven in dit document aan te tonen dit geoptimaliseerde techniek voor microchirurgische creatie van arteriële bifurcatie aneurysma's.
Protocol
1. Positionering en de voorbereiding van het dier
De experimenten werden goedgekeurd door de bevoegde lokale ethische commissie en uitgevoerd volgens de richtlijnen Felasa.
- Start algehele anesthesie van de vrouwelijke New Zealand White rabbit (+2,5 tot 3,5 kg) met een intramusculaire injectie van Ketamin (30mg/kg) en xylazine (6mg/kg) en ga verder na mechanische intubatie (buisdiameter 4mm, lengte 18mm) met gas anesthesie ( isofluraan) onder ECG monitoring. Voer pijn monitoring via teen knijpen alle 15 minuten en aan te passen anesthesie in geval van een positieve reactie.
- Bevestig het konijn in rugligging op een bodywarm plaat.
- Bereiden op het gebied voor een operatie door de verwijdering van het haar te bereiken vanuit het oogpunt van kaak naar het midden van de thorax. Voer alle procedures onder steriele omstandigheden.
2. De voorbereiding van de externe halsader
- Voer een middellijn incisie uit de hoek van de kaak naar de manubrium sterni.
- Met behulp van de operatie microscoop, selecteert u een 1 cm lange segment van de linker externe halsader zonder veneuze takken en microsurgically isoleren (figuur 1a). Gedurende de hele operatie vaak toe te passen 4% papaverin HCl-oplossing en antibiotica-oplossing (neomycine sulfaat 5mg/ml) lokaal op de schepen en de anastomosen op vasospasme en lokale infecties te voorkomen.
- Afbinden van de ader proximaal en distaal met 4-0 polyfilament hechtingen (Vicryl, Ethicon Inc, New Jersey, USA), dan reseceren het en houd het in gehepariniseerde zoutoplossing (1000 IE heparine in 20 ml 0,9% zoutoplossing en 1 ml 4% papaverin HCl ).
3. De voorbereiding van zowel de gemeenschappelijke halsslagaders (CCAS)
- Bereid een segment van de linker CCA zich uitstrekt van de halsslagader bifurcatie tot aan de aortaboog. Behoud van zoveel mogelijk arteriële takken lopen mediaal en de levering van larynx en trachea structuren alsmede alle neurale structuren.
- Bereid de juiste CCA. Mobiliseren het aan de halsslagader bifurcatie en naar de bracchiocephalic romp.
- Intraveneus toedienen 1000 IE heparine.
- Clip de juiste CCA tijdelijk net onder de carotis bifurcatie.
- Afbinden van de juiste CCA proximaal direct boven de brachiocephalicus stam. Snij de juiste CCA boven de ligatuur en irrigeren van de stronk met gehepariniseerde zoutoplossing.
- Knip en reseceren zorgvuldig de adventitia aan het vrije uiteinde van de rechter CCA. Vrij nauwgezet het segment van de linker CCA voorzien voor de anastomose van de adventitia en clip het distaal en proximaal.
4. Anastomose van beide CCAS
- Voer een elliptische arteriotomie van de linker CCA tussen de clips op basis van de omvang van de geplande anastomose met de juiste CCA en de veneuze zakje. Spoel de linker CCA met gehepariniseerde zoutoplossing. (Figuur 1b)
- Suture de achterste omtrek van het recht CCA-stomp in de arteriotomie van de linker CCA, met behulp van vier tot vijf niet-resorbeerbare 10-0 monofilament hechtmateriaal (Ethilon 10-0, Ethicon Inc, New Jersey, USA).
- Maak een snede langs de stomp van het recht CCA aan te passen aan de helft van de omtrek van de veneuze zakje. Anastomose de achterkant van de veneuze zakje muur eerst met de arteriotomie in de linker CCA, met behulp van wederom 4-5 10-0 hechtingen. Dan anastomose de achterkant van de veneuze zakje met de achterzijde van de juiste CCA met 3 tot 4 hechtingen. (Figuur 1c)
- Voer de anastomose in dezelfde volgorde op de voorste zijde. (Figuur 1d)
- Verwijder het distale clip op de juiste CCA. Het aneurysma is meestal niet volledig afgesloten, dus was opgesloten lucht en vuil buiten.
- Sluit de hechting lijnen rond de anastomose en het aneurysma hals met een dikke pad en fibrine lijm (Evicel, Ethicon Biochirurgie Inc, New Jersey, USA). Verwijder de resterende clips.
- Gebruik 4-0 resorbeerbare hechtingen (Monocryl, Ethicon Inc, New Jersey, USA) voor onderbroken onderhuidse hechtingen en vervolgens voor een lopend cutaneus hechtdraad.
5. Postoperatieve beheer
- Dien 10 mg / kg acetylsalicylzuur intraveneus, en 60 ml 5% glucose subcutaan.
- Van toepassing zijn transdermale fentanyl matrix pleisters loslaten van 12,5 g / uur in de geschoren nek van de dieren voor een effectieve analgesie tijdens de 72 uur.
- Dagelijks toedienen 250 IE / kg laag moleculair heparine subcutaan gedurende 2 weken.
6. Representatieve resultaten:
Als de procedure correct is gedaan, zal het aneurysma blijft octrooi en de dieren zich zal herstellen binnen ongeveer 3 dagen. In onze ervaring een beeldvormende procedures moeten worden gedaan op minimaal een week later. Anders wordt de dieren mogelijk zal niet tolereren van de procedure en kunnen verloren gaan. Voor embolisatie raden we wachten tot ongeveer 4 weken tot voltooiing te garanderente endothelialization van het aneurysma neck.Using de gepresenteerde technieken en het management van de auteurs zou kunnen bereiken aneurysma doorgankelijkheid in 85,7% en geen sterfte in hun onlangs verschenen serie. 14 Om de hoge mate van gerapporteerde intestinale complicaties tot een minimum te beperken tot 20%, 12 wij voor een langdurige postoperatieve analgetische beheer van 72 uur analgesie in vergelijking met de routine 24 uur analgesia.This intensiever beheer resulteerde niet in een maag complicaties. De agressieve anticoagulatie management is belangrijk om voldoende aneurysma doorgankelijkheid te bereiken. Dit gaat samen met de bevindingen van Grunwald et al.. tonen de positieve effecten van gecombineerde antistolling. 17 Door de agressieve antistolling is het cruciaal om een goede afdichting van de anastomose te hebben. We hebben zeer goede ervaringen met behulp van nieuwe fibrinelijm (Evicel, Ethicon Biochirurgie Inc, New Jersey, USA). Daarnaast adviseren wij het gebruik van kleine konijnen (maximaal 3,5 kg), net als in onze ervaring complicaties zijn vaak gerelateerd aan overgewicht.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De auteurs adviseren attent de volgende kritische chirurgische belangrijke stappen om goede resultaten en patent aneurysma's te bereiken:
- Zorgvuldige dissectie van een lange segment van de linker CCA voor een gemakkelijke anastomose zonder vernietiging van zenuwen en kleine vaartuigen.
- Zorgvuldige verwijdering van de zeer trombogene periadventitial vezelig weefsel vóór de oprichting van de anastomose.
- Oprichting van een tensionless anastomose.
- Minder hechtingen: De voorgestelde volgorde van de anastomsis websites te beginnen bij de achterkant geeft een betere controle van deze meest moeilijke hechtingen in vergelijking met voorgaande voorgestelde procedures 12,13,18.
- Afdichting van de hechtdraad lijnen met behulp van een dikke pad of beter nog een fibrine lijm (Evicel, Ethicon Biochirurgie Inc, New Jersey, USA). Met deze techniek afdichting we het aantal van de hechtingen van 32 12,13 tot een gemiddelde van 23. Dit leidt tot kortere klemmen tijden van beide CCAS, met verminderde neurologische tekorten en resulteert in kortere algemene werking keer met een verminderde anesthesiologische risico's. Bovendien een vermindering van het aantal hechtingen betekent minder letsel van het schip intima, het minimaliseren van het risico van aneurysma trombose of embolie.
De belangrijkste nadelen van de splitsing aneurysma model kan worden overwonnen het toepassen van deze technieken en strategieën. De doorgankelijkheid advertentie morbiditeit / mortaliteit tarieven zijn nu gelijk aan de werkelijk meest verspreide aneurysma model, de elastase model.
Figuur 1. Intraoperatieve microscopische foto's.
- Isolatie van de externe halsader (pijl)
- De linker CCA (2) en de veneuze zakje (kruis) worden geplaatst naast de proximaal en distaal tijdelijk geknipt recht CCA om de lengte van de elliptische arteriotomie definiëren
- De anastomsis wordt uitgevoerd aan de achterzijde.
- Uiteindelijke uitzicht van het ingevulde anastomsis
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Geen belangenconflicten verklaard.
Acknowledgments
Deze studie werd ondersteund door het 'Medisch Wetenschappelijke Fonds van de burgemeester van de stad Wenen' en Ethicon Biochirurgie, Inc New Jersey, USA. De auteurs uiten hun dank aan professor Heber Ferraz-Leite, directeur van de "Europese workshop over microchirurgie en Cerebrale revascularisatie 'aan de Medische Universiteit van Wenen, Oostenrijk, voor zijn waardevolle microchirurgische onderwijs.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vicryl4-0 polyfilament restorable sutures | Ethicon Inc. | J386H | |
| Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures | Ethicon Inc. | 2814 | taper point needle |
| Evicel Bioglue | Ethicon Inc. | 3901 | |
| Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h | Any genericon | ||
| Heparin | Any genericon | ||
| 0.9% Saline | Any genericon | ||
| 4% Papaverin HCl | Any genericon | ||
| Neomycin sulfate 5 mg/ml | Any genericon | ||
| Ketamin 50mg/ml | Any genericon | ||
| Xylazine 20mg/ml | Any genericon |
References
- Molyneux, A., Kerr, R., Yu, L. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 366, 809-817 (2005).
- Mitchell, P., Kerr, R., Mendelow, A., Molyneux, A. Could late rebleeding overturn the superiority of cranial aneurysm coil embolization over clip ligation seen in the International Subarachnoid Aneurysm Trial. J Neurosur. 108, 437-442 (2008).
- Bavinzski, G. Histopathological findings in experimental aneurysms embolized with conventional and thrombogenic/antithrombolytic Guglielmi coils. Minim Invasive Neurosurg. 42, 167-174 (1999).
- Bocher-Schwarz, H. G. Histological findings in coil-packed experimental aneurysms 3 months after embolization. Neurosurgery. 50, 379-384 (2002).
- Sherif, C., Plenk, H., Grossschmidt, K., Kanz, F., Bavinzski, G. Computer-assisted quantification of occlusion and coil densities on angiographic and histological images of experimental aneurysms. Neurosurgery. 58, 559-566 (2006).
- Massoud, T., Guglielmi, G., Ji, C. Experiemental saccular aneurysms. 1. Review of surgically constructed models and their laboratory applications. Neurorad. 36, 537-546 (1994).
- Anidjar, S., Salzmann, J., Gentric, D. Elastase induced experimental aneurysms in rats. Circulation. 82, 973-981 (1990).
- Wakhloo, A., Schellhammer, F., de Vries, J. Self-expanding and balloon-expandable stents in the treatment of carotid aneurysms: an experimental study in a canine model. AJNR. 15, 493-502 (1994).
- Dai, D. Histopathologic and immunohistochemical comparison of human, rabbit, and swine aneurysms embolized with platinum coils. AJNR Am J Neuroradiol. 26, 2560-2568 (2005).
- Shin, Y. S. Creation of four experimental aneurysms with different hemodynamics in one dog. AJNR. 26, 1764-1767 (2005).
- Abruzzo, T. Histologic and morphologic comparison of experimental aneurysms with human intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 19, 1309-1314 (1998).
- Bavinzski, G. Experimental bifurcation aneurysm: a model for in vivo evaluation of endovascular techniques. Minim Invasive Neurosurg. 41, 129-132 (1998).
- Spetzger, U. Microsurgically produced bifurcation aneurysms in a rabbit model for endovascular coil embolization. J Neurosurg. 85, 488-495 (1996).
- Sherif, C., Marbacher, S., Erhardt, S., Fandino, J., J, Improved microsurgical creation of venous-pouch arterial-bifurcation aneurysms in rabbits. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Marbacher, S. Complex Bi-Lobular, Bi-Saccular, and Broad-Necked Microsurgical Aneurysms Formation in the Rabbit Bifurcation Model for the Study of Upcoming Endovascular Techniques. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Sherif, C., Plenk, H. Quantitative angiographic and histopathologic evaluation of experimental aneurysms. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Grunwald, I. Anticoagulation regimes and their influence on the occlusion rate of aneurysms: an experimental study in rabbits. Neurosurg. 57, 1048-1054 (2005).
- Forrest, M. D., O'Reilly, G. V. Production of experimental aneurysms at a surgically created arterial bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol. 10, 400-402 (1989).
