Summary
Una técnica optimizada para la creación de microcirugía de los aneurismas de la bifurcación arterial imitando bifurcación aneurisma cerebral humana se describe. Una bolsa venosa se sutura en una bifurcación creado artificialmente el caso de las dos arterias carótidas comunes. Facilitó las técnicas microquirúrgicas y la anticoagulación agresiva postoperatorio y analgesia conducir a minimizar las tasas de morbilidad y altas tasas de permeabilidad de un aneurisma.
Abstract
Por rotura de aneurismas cerebrales humanos embolización endovascular se ha convertido en una alternativa equivalente a un recorte del aneurisma. 1 Sin embargo, los grandes ensayos clínicos han demostrado decepcionantes resultados a largo plazo con inaceptables altas tasas de recanalización del aneurisma y la rotura de un aneurisma retraso. 2 Para superar estos problemas, estudios en animales de experimentación son cruciales para el desarrollo de mejores dispositivos endovasculares 3-5.
Varios modelos animales en ratas, conejos, perros y cerdos están disponibles. 8.6 Las comparaciones de los diferentes modelos animales demostró la superioridad del modelo de conejo con respecto a la hemodinámica y la comparabilidad del sistema de coagulación y la rentabilidad. 9-11
El modelo de bolsa de bifurcación arterial venosa en conejos está formado por una bolsa venosa sutura en una bifurcación creado artificialmente el caso de las dos arterias carótidas comunes (CCA). La principal ventaja de este modelo son verdaderas hemodinámica bifurcational. 12 Los principales inconvenientes son las exigencias de microcirugía hasta la fecha se alto nivel técnico y una alta morbilidad y mortalidad de hasta un 50%. 13 Estas limitaciones se han traducido en un menor uso frecuente de este modelo de aneurisma en el reciente años. Estas deficiencias podrían superarse con la mejora de los procedimientos quirúrgicos y modificado peri-y postoperatorio analgésico y anticoagulante. 14-16 Nuestras técnicas se informa en este trabajo demuestran que esta técnica optimizada para la creación de microcirugía de los aneurismas de la bifurcación arterial.
Protocol
1. Colocación y preparación del animal
Los experimentos fueron aprobados por el responsable del comité de ética local y realizado de acuerdo con las directrices de FELASA.
- Inicio anestesia general de la mujer de Nueva Zelandia conejo blanco (2.5 a 3.5 kg) con la inyección intramuscular de ketamina (30mg/kg) y xilazina (6mg/kg) y continuar después de la intubación mecánica (diámetro del tubo de 4 mm, longitud 18 mm) con anestesia de gas ( ) isoflurano en la monitorización del ECG. Realizar un control del dolor a través de una pizca pie los 15 minutos, y adaptar la anestesia en caso de respuesta positiva.
- Fijar el conejo en posición de decúbito supino sobre una placa de bodywarm.
- Prepare el área de la cirugía por la eliminación de cabello que van desde el ángulo de la mandíbula hasta la mitad del tórax. Realizar todos los procedimientos en condiciones estériles.
2. Preparación de la vena yugular externa
- Realizar una incisión desde el ángulo de la mandíbula hasta el manubrio del esternón.
- Con el microscopio, seleccione un segmento de 1 cm de largo de la vena yugular externa izquierda sin ramas venosas y aislarlo microcirugía (Figura 1a). Durante toda la operación con frecuencia se aplican 4% papaverina solución de HCl y la solución de antibiótico (neomicina sulfato de 5mg/ml) por vía tópica en los vasos y las anastomosis para prevenir las infecciones vasoespasmo y local.
- Ligar la vena proximal y distal con sutura polyfilament 4-0 (Vicryl, Ethicon Inc, New Jersey, EE.UU.), a continuación, resecar y mantenerlo en solución salina heparinizada (1000 UI de heparina en 20 ml de solución salina al 0,9% y 1 ml de HCl 4% papaverina ).
3. Preparación de las dos arterias carótidas comunes (ACC)
- Prepare un segmento de la izquierda CCA se extiende desde la bifurcación carotídea hasta el arco aórtico. Preservar hasta donde sea posible ramas arteriales corriendo en sentido medial y el suministro de estructuras de la laringe y la tráquea, así como todas las estructuras neurales.
- Prepare el derecho de CCA. Movilizarla hasta la bifurcación de la carótida y por el tronco bracchiocephalic.
- Administrar 1.000 UI de heparina por vía intravenosa.
- Clip de la derecha CCA temporalmente justo debajo de la bifurcación de la carótida.
- Ligar el derecho CCA proximal directamente sobre el tronco braquiocefálico. Cortar el derecho CCA sobre la ligadura y regar el muñón con solución salina heparinizada.
- Cortar y extirpar cuidadosamente la adventicia en el extremo libre del derecho CCA. Libre meticulosamente el segmento de la izquierda CCA prevista para la anastomosis de la adventicia y el clip que distal y proximal.
4. Anastomosis de ambas evaluaciones comunes
- Realizar una arteriotomía elíptica de la izquierda CCA entre los clips de acuerdo con el tamaño de la anastomosis planeado con el derecho de la CCA y la bolsa venosa. Riego de la izquierda CCA con solución salina heparinizada. (Figura 1b)
- Sutura de la circunferencia posterior del derecho CCA-muñón en la arteriotomía de la izquierda CCA, con cuatro a cinco organizaciones no reabsorbible monofilamento 10-0 (10-0 Ethilon, Ethicon Inc, New Jersey, EE.UU.).
- Haga un corte longitudinal en el muñón de la derecha CCA para adaptarse a la mitad de la circunferencia de la bolsa venosa. Anastomosis de la parte de atrás de la pared venosa primera bolsa con la arteriotomía en la izquierda CCA, utilizando de nuevo 4-5 10-0. A continuación, se anastomosan la parte posterior de la bolsa venosa con la parte posterior de la derecha CCA con 3 a 4 puntos de sutura. (Figura 1c)
- Realizar la anastomosis en el mismo orden en el lado anterior. (Figura 1d)
- Retire el clip distal a la derecha del CCA. El aneurisma no suele ser completamente sellado, por lo tanto, lavar el aire atrapado y los desechos.
- Sello de las líneas de sutura alrededor de la anastomosis y el cuello del aneurisma con una almohadilla de grasa y pegamento de fibrina (Evicel, Ethicon Inc. biocirugía, Nueva Jersey, EE.UU.). Quite los clips restantes.
- Use 4-0 suturas reabsorbibles (Monocryl, Ethicon Inc, New Jersey, EE.UU.) para suturas interrumpidas por vía subcutánea y luego de una sutura cutáneo en funcionamiento.
5. El manejo postoperatorio
- Administrar 10 mg / kg de ácido acetilsalicílico por vía intravenosa, y 60 ml de glucosa al 5% por vía subcutánea.
- Aplicar parches transdérmicos de fentanilo matriz de la liberación de 12,5 mg / hora en la región del cuello afeitado de los animales para la analgesia eficaz durante 72 horas.
- Administrar 250 UI / kg de heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea diariamente durante 2 semanas.
6. Los resultados representativos:
Si el procedimiento se realiza correctamente, el aneurisma se quedará patente y los animales se recuperan en unos 3 días. En nuestra experiencia, un procedimiento de imagen se debe hacer como mínimo una semana más tarde. De lo contrario los animales, posiblemente, no va a tolerar el procedimiento y se podrían perder. Para la embolización, le recomendamos que esperar alrededor de 4 semanas de garantizar compleendotelización te del aneurisma neck.Using las técnicas presentadas y la gestión de los autores podría llegar a la permeabilidad de un aneurisma en el 85,7% y la mortalidad no en su serie publicada recientemente 14. Para minimizar el alto índice de denuncias de complicaciones intestinales de hasta un 20%, 12 que siempre un prolongado tratamiento postoperatorio analgésico de la analgesia de 72 horas comparado con el tratamiento de rutina analgesia.This 24 horas se intensificó no dio lugar a complicaciones gástricas. El manejo de la anticoagulación agresiva es importante llegar a los índices de permeabilidad suficiente aneurisma. Esto va junto con los resultados de Grunwald et al. mostrando los efectos positivos de la anticoagulación combinada. 17 A causa de la anticoagulación agresiva, es fundamental contar con un sellado eficaz de la anastomosis. Hicimos muy buena experiencia con nuevos pegamento de fibrina (Evicel, Ethicon Inc. biocirugía, Nueva Jersey, EE.UU.). Además se recomienda utilizar conejos pequeños (un máximo de 3,5 kg), como en nuestra experiencia las complicaciones suelen estar relacionados con los sujetos con sobrepeso.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Los autores recomiendan a consideración los siguientes pasos quirúrgicos críticos clave para lograr buenos resultados y los aneurismas de patente:
- Disección cuidadosa de un largo segmento de la izquierda CCA para la anastomosis fácil, sin destrucción de los nervios y los vasos pequeños.
- La extracción cuidadosa de los tejidos fibrosos altamente trombogénicos periadventicia antes de la creación de la anastomosis.
- Creación de una anastomosis sin tensión.
- Menos suturas: La secuencia propuesta de los sitios anastomsis inicio en la parte trasera permite un mejor control de estas suturas más difícil en comparación con los anteriores procedimientos propuestos 12,13,18.
- Sellado de las líneas de sutura utilizando una almohadilla de grasa o mejor aún un pegamento de fibrina (Evicel, Ethicon Inc. biocirugía, Nueva Jersey, EE.UU.). Con esta técnica de sellado que redujo el número de puntos de sutura de 32 12,13 a un promedio de 23. Esto nos lleva a tiempos más cortos de sujeción de ambas evaluaciones comunes, con una reducción de los déficits neurológicos y los resultados en tiempos más cortos de operación global con la reducción de riesgos anesthesiological. Además, un número reducido de puntos de sutura significa menos lesiones de la íntima buque, minimizando el riesgo de trombosis de aneurisma o una embolia.
Los principales inconvenientes del modelo de aneurisma de la bifurcación se puede superar la aplicación de estas técnicas y estrategias de gestión. Las tasas de permeabilidad ad morbilidad / mortalidad las tasas de ahora son equivalentes al modelo de aneurisma de la realidad más extendida, el modelo de la elastasa.
Figura 1. Intraoperatoria microscópicas fotos.
- El aislamiento de la vena yugular externa (flecha)
- La CCA izquierda (2) y la bolsa venosa (la cruz) se colocan al lado de la proximal y distal recortado temporalmente CCA derecho a definir la duración de la arteriotomía elíptica
- El anastomsis se lleva a cabo en la parte trasera.
- Punto de vista final de la anastomsis completado
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
No hay conflictos de interés declarado.
Acknowledgments
Este estudio fue apoyado por el Fondo de Médico-Científico de la Alcaldía de la ciudad de Viena y biocirugía Ethicon, Inc. New Jersey, EE.UU.. Los autores expresan su agradecimiento al Profesor Heber Ferraz-Leite, Director del "Taller Europeo sobre Microcirugía y revascularización cerebral en la Universidad Médica de Viena, Austria, por su enseñanza valiosa de microcirugía.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vicryl4-0 polyfilament restorable sutures | Ethicon Inc. | J386H | |
| Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures | Ethicon Inc. | 2814 | taper point needle |
| Evicel Bioglue | Ethicon Inc. | 3901 | |
| Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h | Any genericon | ||
| Heparin | Any genericon | ||
| 0.9% Saline | Any genericon | ||
| 4% Papaverin HCl | Any genericon | ||
| Neomycin sulfate 5 mg/ml | Any genericon | ||
| Ketamin 50mg/ml | Any genericon | ||
| Xylazine 20mg/ml | Any genericon |
References
- Molyneux, A., Kerr, R., Yu, L. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 366, 809-817 (2005).
- Mitchell, P., Kerr, R., Mendelow, A., Molyneux, A. Could late rebleeding overturn the superiority of cranial aneurysm coil embolization over clip ligation seen in the International Subarachnoid Aneurysm Trial. J Neurosur. 108, 437-442 (2008).
- Bavinzski, G. Histopathological findings in experimental aneurysms embolized with conventional and thrombogenic/antithrombolytic Guglielmi coils. Minim Invasive Neurosurg. 42, 167-174 (1999).
- Bocher-Schwarz, H. G. Histological findings in coil-packed experimental aneurysms 3 months after embolization. Neurosurgery. 50, 379-384 (2002).
- Sherif, C., Plenk, H., Grossschmidt, K., Kanz, F., Bavinzski, G. Computer-assisted quantification of occlusion and coil densities on angiographic and histological images of experimental aneurysms. Neurosurgery. 58, 559-566 (2006).
- Massoud, T., Guglielmi, G., Ji, C. Experiemental saccular aneurysms. 1. Review of surgically constructed models and their laboratory applications. Neurorad. 36, 537-546 (1994).
- Anidjar, S., Salzmann, J., Gentric, D. Elastase induced experimental aneurysms in rats. Circulation. 82, 973-981 (1990).
- Wakhloo, A., Schellhammer, F., de Vries, J. Self-expanding and balloon-expandable stents in the treatment of carotid aneurysms: an experimental study in a canine model. AJNR. 15, 493-502 (1994).
- Dai, D. Histopathologic and immunohistochemical comparison of human, rabbit, and swine aneurysms embolized with platinum coils. AJNR Am J Neuroradiol. 26, 2560-2568 (2005).
- Shin, Y. S. Creation of four experimental aneurysms with different hemodynamics in one dog. AJNR. 26, 1764-1767 (2005).
- Abruzzo, T. Histologic and morphologic comparison of experimental aneurysms with human intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 19, 1309-1314 (1998).
- Bavinzski, G. Experimental bifurcation aneurysm: a model for in vivo evaluation of endovascular techniques. Minim Invasive Neurosurg. 41, 129-132 (1998).
- Spetzger, U. Microsurgically produced bifurcation aneurysms in a rabbit model for endovascular coil embolization. J Neurosurg. 85, 488-495 (1996).
- Sherif, C., Marbacher, S., Erhardt, S., Fandino, J., J, Improved microsurgical creation of venous-pouch arterial-bifurcation aneurysms in rabbits. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Marbacher, S. Complex Bi-Lobular, Bi-Saccular, and Broad-Necked Microsurgical Aneurysms Formation in the Rabbit Bifurcation Model for the Study of Upcoming Endovascular Techniques. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Sherif, C., Plenk, H. Quantitative angiographic and histopathologic evaluation of experimental aneurysms. AJNR. , Forthcoming Forthcoming.
- Grunwald, I. Anticoagulation regimes and their influence on the occlusion rate of aneurysms: an experimental study in rabbits. Neurosurg. 57, 1048-1054 (2005).
- Forrest, M. D., O'Reilly, G. V. Production of experimental aneurysms at a surgically created arterial bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol. 10, 400-402 (1989).
