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Medicine

Mikrochirurgische venöse Pouch Arterial-Bifurcation Aneurysmen in the Rabbit Modell: Technische Aspekte

doi: 10.3791/2718 Published: May 11, 2011
* These authors contributed equally

Summary

Eine optimierte Technik zur mikrochirurgischen Schaffung arteriellen Bifurkation Aneurysmen imitiert Bifurkation menschlichen zerebralen Aneurysmen beschrieben. Eine venöse Beutel wird in eine künstlich geschaffene wahre Bifurkation beider Arteria carotis communis vernäht. Erleichterte mikrochirurgische Techniken und aggressive postoperative Antikoagulation und Analgesie zu minimieren Morbidität und hohe Aneurysma Offenheitsraten führen.

Abstract

Für geplatzten menschlichen zerebralen Aneurysmen endovaskuläre Embolisation geworden eine gleichwertige Alternative zu Aneurysma Clipping. 1 Allerdings großen klinischen Studien haben enttäuschende Langzeitergebnisse mit inakzeptablen hohen Aneurysma Rekanalisation und verzögerte Aneurysmaruptur gezeigt. 2 Um diese Probleme zu überwinden, tierexperimentelle Studien sind für die Entwicklung besserer endovaskulären Geräten von entscheidender Bedeutung. 3-5

Mehrere Tiermodelle in Ratten, Kaninchen, Hunden und Schweinen zur Verfügung. 6-8 Vergleiche der verschiedenen Tiermodellen zeigten die Überlegenheit der Kaninchen-Modell im Hinblick auf die Hämodynamik und die Vergleichbarkeit des Gerinnungssystems und Wirtschaftlichkeit. 9-11

Das venöse Beutel arteriellen Bifurkation Modell in Kaninchen wird von einer venösen Beutel in einer künstlich geschaffenen wahren Bifurkation beider Arteria carotis communis (CCA) vernäht gebildet. Der Hauptvorteil dieses Modells sind wahre bifurcational Hämodynamik. 12 Die größten Nachteile sind die hohen sofar mikrochirurgischen technischen Anforderungen und eine hohe Morbidität und Mortalität von bis zu 50%. 13 Diese Beschränkungen haben in seltener Verwendung dieses Aneurysma-Modell in der letzten Folge Jahren. Diese Mängel mit verbesserten chirurgischen Verfahren zu überwinden und modifiziert werden peri-und postoperative analgetische Management und Antikoagulation. 14-16 Unsere Techniken in dieser Veröffentlichung zeigen die optimierte Technik zur mikrochirurgischen Schaffung arteriellen Bifurkation Aneurysmen.

Protocol

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1. Positionierung und Vorbereitung des Tieres

Die Experimente wurden von den zuständigen lokalen Ethikkommission genehmigt und durchgeführt nach den FELASA Richtlinien.

  1. Starten Sie eine Vollnarkose des weiblichen New Zealand White Kaninchen (2,5-3,5 kg) mit intramuskulären Injektion von Ketamin (30mg/kg) und Xylazin (6mg/kg) und weiter nach mechanischer Intubation (Tubus Durchmesser 4mm, Länge 18mm) mit Gas Anästhesie ( Isofluran) unter EKG-Überwachung. Führen Sie Schmerzen Überwachung per Fuß Prise alle 15 Minuten und passen Anästhesie im Falle einer positiven Antwort.
  2. Fix das Kaninchen in Rückenlage auf einer bodywarm Platte.
  3. Bereiten Sie den Bereich für die Chirurgie durch die Entfernung der Haare die sich vom Kieferwinkel bis zur Mitte des Thorax. Führen Sie alle unter sterilen Bedingungen.

2. Vorbereitung der externen Halsschlagader

  1. Führen Sie eine Mittellinienschnitt vom Kieferwinkel bis zum Manubrium sterni.
  2. Mit dem Operationsmikroskop, wählen Sie eine 1 cm langes Segment des linken äußeren Halsschlagader ohne venösen Äste und isolieren mikrochirurgisch (Abb. 1a). Während der ganzen Operation häufig gelten 4% Papaverin HCl-Lösung und Antibiotika-Lösung (Neomycinsulfat 5mg/ml) topisch auf die Gefäße und Anastomosen zu Vasospasmus und lokale Infektionen zu verhindern.
  3. Ligieren die Vene proximal und distal mit 4-0 polyfile Nähten (Vicryl, Ethicon Inc, New Jersey, USA), dann resezieren es und halten es in heparinisierten Kochsalzlösung (1000 IE Heparin in 20 ml 0,9% iger Kochsalzlösung und 1 ml 4% Papaverin HCl ).

3. Vorbereitung der beiden Arteria carotis communis (CCA)

  1. Bereiten Sie ein Segment des linken CCA Erreichen der Carotis-Bifurkation bis in den Aortenbogen. Preserve so weit wie möglich Arterienäste läuft medial und die Versorgung des Kehlkopfes und der Luftröhre Strukturen sowie alle neuronalen Strukturen.
  2. Bereiten Sie die rechte CCA. Mobilisieren Sie es bis zu der Carotis-Bifurkation und hinunter zum bracchiocephalic Kofferraum.
  3. Administer 1000 IE Heparin intravenös.
  4. Clip der rechten CCA vorübergehend knapp unterhalb der Carotis-Bifurkation.
  5. Ligieren des rechten CCA proximal direkt oberhalb des Truncus brachiocephalicus. Schneiden Sie die rechte CCA oberhalb der Ligatur und bewässern den Stumpf mit heparinisierten Kochsalzlösung.
  6. Cut und resezieren sorgfältig die Adventitia am freien Ende der rechten CCA. Kostenlose akribisch das Segment der linken CCA für die Anastomose der Adventitia geplant und Clip nach distal und proximal.

4. Anastomose der beiden CCAs

  1. Führen Sie eine elliptische Arteriotomie der linken CCA zwischen den Clips entsprechend der Größe der geplanten Anastomose mit der rechten CCA und dem venösen Beutel. Spülen Sie die linke CCA mit heparinisierten Kochsalzlösung. (Abbildung 1b)
  2. Suture den hinteren Umfang des rechten CCA-Stumpf in die Arteriotomie der linken CCA, mit vier vor fünf nicht-resorbierbaren monofilen Fäden 10-0 (Ethilon 10-0, Ethicon Inc, New Jersey, USA).
  3. Machen Sie einen Längsschnitt in den Stumpf des rechten CCA auf die Hälfte des Umfangs des venösen Beutel passen. Anastomosieren der Rückseite des venösen Beutelwand zuerst mit dem Arteriotomie in der linken CCA, mit wieder 4 bis 5 10-0 Nähten. Dann anastomosieren der Rückseite des venösen Beutel mit der Rückseite des rechten CCA mit 3 bis 4 Nähten. (Abbildung 1c)
  4. Führen Sie die Anastomose in der gleichen Reihenfolge an der vorderen Seite. (Abbildung 1d)
  5. Entfernen Sie die distalen Clip auf der rechten CCA. Das Aneurysma ist in der Regel nicht vollständig versiegelt, also waschen eingeschlossene Luft und Schmutz befreit.
  6. Seal die Naht Linien um die Anastomose und das Aneurysma Hals mit einem Fettpolster und Fibrinkleber (Evicel, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, USA). Entfernen Sie die restlichen Clips.
  7. Verwenden Sie 4-0 resorbierbaren Nähten (Monocryl, Ethicon Inc, New Jersey, USA) für unterbrochene Subkutannähte und dann für eine laufende cutaneus Naht.

5. Postoperative Management

  1. Verwalten 10 mg / kg Acetylsalicylsäure intravenös, und 60 ml 5% Glucose subkutan.
  2. Bewerben transdermales Fentanyl-Matrix-Patches veröffentlichen 12,5 ug / h in die rasierte Halsbereich der Tiere für eine effektive Analgesie während 72 Stunden.
  3. Verwalten 250 IE / kg niedermolekularen Heparin täglich subkutan für 2 Wochen.

6. Repräsentative Ergebnisse:

Wenn das Verfahren korrekt durchgeführt wird, wird das Aneurysma zu bleiben Patent und die Tiere werden innerhalb von etwa 3 Tage zu erholen. In unserer Erfahrung ein bildgebendes Verfahren sollten mindestens getan eine Woche später sein. Ansonsten die Tiere möglicherweise nicht tolerieren wird das Verfahren und könnten verloren gehen. Für Embolisation empfehlen wir für ca. 4 Wochen warten, bis Fertigstellung zu gewährleistente Endothelialisierung des Aneurysmas neck.Using der vorgestellten Techniken und konnten die Autoren Aneurysma Durchgängigkeit in 85,7% und keine Mortalität in ihrem kürzlich veröffentlichten Serie zu erreichen. 14 Um die hohe Rate der gemeldeten Darm-Komplikationen von bis zu 20% verringern, 12 stellten wir eine verlängerte postoperative analgetische Management von 72 Stunden Analgesie zu Routine 24 Stunden analgesia.This verstärkt Management im Vergleich ergaben sich keine Magen-Komplikationen. Die aggressive Antikoagulation Management ist wichtig, um eine ausreichende Aneurysma Offenheitsraten zu erreichen. Dies geht einher mit den Ergebnissen von Grunwald et al. zeigt die positiven Effekte der kombinierten Antikoagulation. 17 Wegen der aggressiven Antikoagulation ist es wichtig, eine wirksame Abdichtung der Anastomose haben. Wir haben sehr gute Erfahrungen mit neuen Fibrinkleber (Evicel, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, USA). Zusätzlich empfehlen wir die Verwendung kleine Kaninchen (max. 3,5 kg), wie in unserer Erfahrung Komplikationen oft übergewichtigen Probanden verwandt sind.

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Discussion

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Die Autoren empfehlen, rücksichtsvoll folgende kritische chirurgische wichtige Schritte, um gute Ergebnisse und Patentanmeldungen Aneurysmen zu erreichen:

  1. Eine sorgfältige Präparation ein langes Segment des linken CCA für die einfache Anastomose ohne Zerstörung von Nerven und kleinen Gefäßen.
  2. Vorsichtiges Entfernen der hoch thrombogene periadventitial Bindegewebe vor der Gründung der Anastomose.
  3. Erstellung einer spannungslosen Anastomose.
  4. Weniger Nähte: Die vorgeschlagene Abfolge von anastomsis Seiten Anfang an der Rückseite eine bessere Kontrolle der schwierigsten Nähte zu früheren vorgeschlagenen Verfahren im Vergleich 12,13,18.
  5. Die Abdichtung der Nahtlinien mit einem Fettpolster oder noch besser ein Fibrinkleber (Evicel, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, USA). Mit dieser Dichtungstechnik reduzierten wir die Anzahl der Nähte von 32 12,13 auf durchschnittlich 23. Dies führt zu kürzeren Spannen Zeiten der beiden CCA, mit reduzierten neurologischen Defiziten und die Ergebnisse in kürzerer Gesamtbetrieb Zeiten mit reduziertem anästhesiologische Risiken. Darüber hinaus bedeutet eine reduzierte Anzahl von Nähten weniger Verletzungen des Schiffes Intima, die Minimierung des Risikos eines Aneurysmas Thrombose oder Embolie.

    Die wichtigsten Nachteile der Bifurkation Aneurysma-Modell zu überwinden Anwendung dieser Techniken und Managementstrategien werden. Die Offenheitsraten ad Morbidität / Mortalität sind nun äquivalent zu den tatsächlich am weitesten verbreitete Aneurysma-Modell, die Elastase-Modell.

Abbildung 1
Abbildung 1. Intraoperative mikroskopische Bilder.

  1. Die Isolierung der externen Halsschlagader (Pfeil)
  2. Die linke CCA (2) und die venöse Beutel (Kreuz) sind neben den proximal und distal vorübergehend abgeschnitten rechten CCA platziert, um die Länge des elliptischen Arteriotomie definieren
  3. Die anastomsis ist auf der Rückseite erfolgen.
  4. Endgültige Ansicht der fertigen anastomsis

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Disclosures

Keine Interessenskonflikte erklärt.

Acknowledgments

Diese Studie wurde durch die "Medizinisch-Wissenschaftlichen Fonds des Bürgermeisters von der Stadt Wien" und Ethicon Biosurgery, Inc. New Jersey, USA unterstützt. Die Autoren bedanken sich bei Professor Heber Ferraz-Leite, Direktor des "European Workshop on Mikrochirurgie und Cerebral Revascularization" an der Medizinischen Universität Wien, Österreich, für seine wertvolle mikrochirurgischen Lehre.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Vicryl4-0 polyfilament restorable sutures Ethicon Inc. J386H
Ethilon 10-0 monofil non resorbable sutures Ethicon Inc. 2814 taper point needle
Evicel Bioglue Ethicon Inc. 3901
Fentanyl dermal patch 12.5 μg/h Any genericon
Heparin Any genericon
0.9% Saline Any genericon
4% Papaverin HCl Any genericon
Neomycin sulfate 5 mg/ml Any genericon
Ketamin 50mg/ml Any genericon
Xylazine 20mg/ml Any genericon

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References

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Sherif, C., Fandino, J., Erhardt, S., di Ieva, A., Killer, M., Kleinpeter, G., Marbacher, S. Microsurgical Venous Pouch Arterial-Bifurcation Aneurysms in the Rabbit Model: Technical Aspects. J. Vis. Exp. (51), e2718, doi:10.3791/2718 (2011).More

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