Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove

Medicine

Kateter ablation I kombination med venstre forkammer vedhæng Lukning for atrieflimren

doi: 10.3791/3818 Published: February 26, 2013

Summary

Kateter ablation er kombineret med placering af vægteren venstre forkammer vedhæng lukkeanordning for at forhindre iskæmisk slagtilfælde hos en patient med ikke-valvulært atrieflimren.

Abstract

Atrieflimren (AF) er den mest almindelige vedvarende hjertearytmi, der påvirker millioner af individer verden over 1-3. Den hurtige, uregelmæssige, og uordnede elektrisk aktivitet i atrierne giver anledning til hjertebanken, træthed, dyspnø, brystsmerter og svimmelhed med eller uden synkope 4, 5. Patienter med AF har en fem gange højere risiko for slagtilfælde 6.

Peroral antikoagulation (OAC) med warfarin er almindeligt anvendt til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med AF og har vist sig at reducere risikoen for slagtilfælde med 64% 7. Warfarinbehandling har flere store ulemper, men herunder blødning, non-tolerance, interaktioner med andre lægemidler og fødevarer, manglende overholdelse og et smalt terapeutisk 8-11. Disse spørgsmål, sammen med dårlig forståelse af risk-benefit-forholdet, kan manglende kendskab til retningslinjer, eller fravær af en OAC overvågning ambulatorium forklare, hvorfor kun 30-60% af patienternemed AF er ordineret dette lægemiddel 8.

De problemer, der er forbundet med warfarin, kombineret med den begrænsede effekt og / eller alvorlige bivirkninger forbundet med andre lægemidler, der anvendes til AF 12,13, skal du fremhæve behovet for effektive ikke-farmakologiske tilgange til behandling. Én sådan fremgangsmåde er kateter ablation (CA), en procedure, hvor en radiofrekvens elektrisk strøm påtrykkes områder af hjertet for at skabe små ablation læsioner, som elektrisk isolerer potentielle AF udløser 4. CA er en veletableret behandling af AF-symptomer 14, 15, der også kan nedsætte risikoen for slagtilfælde. De seneste data viste et signifikant fald i den relative risiko for slagtilfælde og forbigående iskæmiske angreb hændelser hos patienter, som gennemgik ablation sammenlignet med dem, gennemgår antiarytmisk lægemiddelterapi 16.

Da den venstre atriale vedhæng (LAA) er kilden til tromber i mere end 90% af patienter med ikke-utætte hjerteklapper atrieflimren 17, en anden tilgang til slagtilfælde forebyggelse er fysisk at blokere blodpropper i at forlade LAA. En fremgangsmåde til okklusion af LAA er via perkutan placering af vægteren LAA lukkeindretning. Vægteren Enheden ligner en lille faldskærm. Den består af et nitinol ramme dækket af stof polyethylenoxidpolylysin terephthalat der forhindrer emboli, men ikke blod, i at forlade under helingsprocessen. Fiksering ankre omkring omkredsen enheden fast i LAA (figur 1). Til dato er vægteren den eneste implanterede perkutan enhed, som et randomiseret klinisk forsøg er blevet rapporteret. I denne undersøgelse blev implantation af vægteren sig at være mindst lige så effektiv som warfarin til forebyggelse af slagtilfælde (all-årsager) og død (alle-årsager) 18. Denne enhed modtog Conformité Européenne (CE) mærket til brug i Den Europæiske Union for warfarin egnede patienter, og i dem, der har en contraindication til antikoagulationsbehandling 19.

I betragtning af den dokumenterede effektivitet CA at lindre AF-symptomer og de lovende data med hensyn til reduktion af tromboemboliske hændelser med både CA og vægteren implantation, der kombinerer de to procedurer er håbet for yderligere at reducere forekomsten af ​​slagtilfælde i høj-risiko patienter samtidig lindre symptomerne . Den kombinerede procedure kan i sidste ende gøre det muligt for patienter at gennemgå implantation af vægteren enhed uden efterfølgende warfarin behandling, da CA selve proceduren reducerer tromboemboliske hændelser. Dette ville udgøre en allé af behandling tidligere var utilgængelige for patienterne ikke kan tåle warfarin behandling på grund af tilbagevendende blødning 20 eller andre warfarin-associerede problemer.

Den kombinerede procedure udføres under generel anæstesi med biplan fluoroskopi og TEE vejledning. Kateter ablation efterfølges af implantation af Watchman LAA closure enhed. Data fra et ikke-randomiseret forsøg med 10 patienter viser, at denne procedure kan sikkert udføres hos patienter med en Chads 2 score på mere end 1 21. Yderligere undersøgelser for at undersøge effektiviteten af ​​den kombinerede procedure at reducere symptomerne fra AF og tilhørende slagtilfælde er derfor berettiget.

Protocol

1. Pre-procedure Preparation

  1. Forud for udførelse af proceduren, diskutere de risici og fordele ved proceduren med patienten, og få en underskrevet samtykke form. Justere patientens vitamin K antagonist dosis for at opnå et internationalt normaliseret ratio på 2,0 til 3,0. Fortsæt antiarytmisk lægemiddelterapi indtil tidspunktet for proceduren.
  2. Enten dagen før eller dagen af ​​proceduren, udføre en transesophageal ekkokardiografi (TEE) at dokumentere fravær af tromber i LAA, vurdere funktioner og typen af ​​LAA, og at fastsætte en passende vægter enhedens størrelse at implantere (se 2012 Jove artikel af Mobius-Winkler og kolleger for mere information) 22.
  3. Udfør den kombinerede kateter ablation og Watchman LAA lukkeindretning placering procedure i en elektrofysiologi laboratorium med passende diagnostiske og imaging udstyr til proceduren.
  4. Med patienten i rygleje, administer anæstesi i henhold til institutionelle protokoller.

2. Kateter ablation

  1. Sikre, at det elektrofysiologiske registreringssystem (Bard Inc., Lowell, MA) anvender filterindstillinger fra 100 til 500 kHz og en signalforstærkning på 5.000.
  2. Når patienten er fuldstændigt bedøvet, administrere 20 ml 1% lidocain som en lokalbedøvelse i lysken regionen. Umiddelbart, ren og prep lyskelymfeknuder region for kanyle.
  3. Find den femorale vene, og indsætte en venøs 8 fransk (8F) kappe. Indføre en quadripolar kateter i sinus coronarius til pacing formål. Sæt derefter en lang ledetråd, og fjern kappen. Indførelse af en standard venøs transseptal adgang skede.
  4. Tag den lange guidewire, og indsætte en transseptale RF Brockenbrough nål (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Canada) med en 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter styrbar kappe (Channel, Bard, Lowell, MA ) og udføre en transseptale puncture.
  5. Efter at have krydset interatriale septum, placere en grisehalekateter i midten af ​​det venstre forkammer og udfører en 3D roterende angiografi.
  6. Lungevenen ablationskateter (PVAC: Medtronic / ablation grænser, Inc., Carlsbad, CA) er et 9F, over-the-wire, cirkulære, decapolar kortlægning og ablationskateter med et 25-mm-diameter array ved den distale spids. Den PVAC har ti elektroder på en nitinol ramme, der muliggør kortlægning, ablation og verifikation af lungeveneisolation. Indsætte en 0,032-tommers ledetråd ind i PVAC.
  7. Derefter skal du indsætte hele systemet i den venøse skeden. De oplysninger, som den PVAC vises på en skærm til at frembringe en 3D-billede af patientens hjerte med kateteret placering vises.
  8. Tilføre en bolus af 10.000IE heparin for at forhindre koagulation som følge af proceduren. Placere tråden i en af ​​grenene i lungevenen, og derefter fremføre PVAC ind i lungevenen antrum.
  9. Brug fluoroscopic vejledning, elektrogrammer, og 3D elektrisk signal imaging (ESI) genopbygning til at vurdere placeringen af ​​PVAC og justere det for at få den bedste kontakt med alle elektroderne.
  10. Når et tilfredsstillende kateterposition er opnået, påbegyndes radiofrekvens (RF)-ablation ved at vælge passende elektrodepar til afgivelse af RF-energi.
  11. Indstilles generatoren til at justere effekten til at opnå en stuetemperatur på 60 ° C for hver elektrode i de udvalgte par. I de fleste tilfælde vil alle elektroder par blive aktiveret i løbet af de første ansøgninger til at skabe overlappende læsioner ringe.
  12. Ablate i 60 sek. Kontroller skærmen for forholdene under ablation. Hvis temperaturen ikke stiger til over 50 ° C inden for 15 sek, afbryde programmet, justere positionen af ​​elektroderne og starte forfra.
  13. Flyt og drej PVAC-kateteret til at skabe periferiske lungevene læsioner.
  14. Gentag denne procedure for alle pulmonale vener.
  15. Efter crspise perifere læsioner for alle pulmonale vener, genoprette sinusrytme ved jævnstrøm kardioversion (DCCV).
  16. Bekræft isolation ved at kontrollere fraværet af lokale potentialer (indgang og udgang blok) med PVAC kortlægning inde i hver vene kombineret med pacing manøvrer fra den koronare sinus.
  17. For resterende potentialer på isolerede elektrodepar, target ablation kun på dette og tilstødende par lette at nå målet temperatur.

3. Implantation af vægteren Device

  1. Når kateteret ablationsproceduren er fuldstændig, vægteren implanteret.
  2. Fremme en 0,035 "stiv guidewire (f.eks Amplatz Super stive 260 cm) i PVAC og positionere styretråden i den øverste venstre lungevene. Fjern PVAC under opretholdelse af position af guidewiren.
  3. Hvis ablation ikke blev udført før implantation, indgives heparin ved 100 IE / kg legemsvægt til opnåelse af en aktiveret koagulationstid of 200-300 sek. Tjek den aktiverede koaguleringstid for at sikre, at den stadig er 200-250 sek. Fortsætte med at overvåge dette hver 30 min efter behov.
  4. Fjern vægteren Access System og dilatatoren fra emballagen under sterile forhold. Omhyggeligt inspicere den for skader.
  5. Fyld en 60cc sprøjte med saltvand og skylle sideport af vægteren adgang kappe. Brug den resterende saltvand til at skylle dilatatoren. Sæt dilatatoren ind vægteren adgang kappe.
  6. Før vægteren adgang kappe og dilatatoren over ledetråden ind i venstre atrium. Som vægteren adgang kappe nærmer sig midten af ​​det venstre atrium, hold dilatatoren og fremme vægteren adgang kappe til den indledende position af den venstre forkammer alene.
  7. Fjern dilatoren og ledetråden. Før stramme hæmostaseventil, tillader tilbage bløder for at minimere risikoen for at indføre luft. Skyl Watchman adgang kappe med saltvand.
  8. Stram ventilen på adgang kappe.
  9. I Confaste LAA dimensioner, bruge TEE til at måle de maksimale LAA dimensioner i 4 visninger ved 0 °, 45 °, 90 ° og 135 °.
  10. Skyl grisehalekateter med saltvand og fremme det over wiren og gennem vægteren adgang kappe. Fjern derefter styretråden og forbinde en sprøjte med kontrast farve til grisehale.
  11. Mens du ser TEE, drej vægteren adgang kappe mod uret for at justere hylsteret mere anterior og fremme grisehale i den ønskede position i den distale del af LAA.
  12. Når grisehalekateter har nået LAA, skal du anskaffe angiografi i en ret anterior oblique (RAO) på 20-30 °, caudale 20-30 °. Udfør derefter TEE med et minimum af en 0-135 ° sweep. Dette er meget vigtigt, når hylsteret fremføres nær væggen eller toppen af ​​LAA og samtidig fremme mere distalt i enhver anatomi.
  13. Omhyggeligt fremme adgangen overtrækket over grisehalekateter i den mest overlegne lap: i angiografi dette er LAA-lobe situated omkring 2:00 i en ret anterior oblique (RAO) på 20-30 °, caudal 20-30 °, i TEE er det den mest rette LAA-lobe ved 135 °.
  14. Under fluoroskopisk vejledning, fremme vægteren adgang kappe til den ønskede dybde i LAA baseret på markør-båndet svarende til en passende størrelse.
  15. Når grisehale er så distal som muligt, injiceres kontrastmidlet farvestof.
  16. Vælg den relevante vægter enhedens størrelse baseret på maksimal LAA ostium dimensioner og dimensionering 22.
  17. Under sterile forhold, skal du fjerne vægteren enheden fra emballagen inspicere den for skader. For at bekræfte, at enheden er fastgjort til kernetråden ved at åbne den hæmostatiske ventil og trække enheden omtrent 1 cm.
  18. Bringe den distale spids af indretningen med markeringsbånd. Vægteren enheden bør ikke stikke.
  19. Vedhæft en stor 60 cc sprøjte indeholdende saltvand. Skyl systemet flere gange for at fjerne eventuel luft. Derefter nedsænkes spidsen af ​​indføringskateteret isaltvand og tryk på den for at fjerne bobler.
  20. Recheck positionen af ​​adgang kappe ved angiografi. Løsn adgang kappe ventil og langsomt fjerne grisehalekateter fra skeden. Lad skeden til ryg bløder.
  21. For at undgå at indføre luft, injicere saltvand gennem den flush port, så det drypper fra tilførselskatetret altså introducere vægteren enhedens system.
  22. Under fluoroskopisk vejledning, fremme langsomt levering kateter i adgangen kappe indtil den mest distale markør band på Access kappe linjer op med markøren bånd på tilførselskatetret og stabilisere tilførselskatetret.
  23. Træk adgang skede og klik den på tilførselskatetret. Ved hjælp af fluoroskopi, bekræfte positionen af ​​indføringskateteret spids. Du må ikke fremme adgangen kappe, når leveringen er blevet snappet ind i det.
  24. Hvis repositionering er nødvendig, fjernes afgivelsessystemet, genindsæt grisehalekateter og fremme adgangen kappe ind i prdrifts positionen.
  25. Når afgivelsessystemet er anbragt løsne ventilen på vægteren indføringskateteret. Overhold den distale ende af enheden for at sikre, at ingen fremad avancement eller repositionering i forhold til ostium indtræffer.
  26. Derefter at installere enheden, skal du holde indsættelsen knappen stationære og langsomt trække adgangen kappe / levering katetersamling med en langsom stabil bevægelse over en periode på 3-5 sek.
  27. Træk adgang kappe / levering katetersamling få centimeter fra enheden at tilpasse den til LAA, forlader kernetråden vedlagt.
  28. Når enheden er blevet installeret, injiceres kontrast igen. Derefter bruger fluoroskopi og TEE, bekræfte Position, Anker, Størrelse og Seal (PASS) enhed frigivelse kriterier er opfyldt som følger:
  29. Position: Kontroller enheden er korrekt placeret ved at sikre, at planet med maksimal diameter af indretningen strækker LAA ostium og er på eller lige distalt i forhold til åbningen af LAA.
  30. <li> Anker: Bekræft enheden er forankret på plads ved at fjerne adgangen kappe / levering katetersamling 1 - 2 cm fra forsiden af enheden derefter forsigtigt trække og slippe indsættelsen knappen. LAA og enhed skal bevæge sig i fællesskab.
  31. Størrelse: Kontroller, at enheden er passende størrelse ved at måle planet af den maksimale diameter af enheden ved hjælp af TEE i standard 4 views 0 °, 45 °, 90 °, og 135 °, hvilket sikrer den gevindindsats er synligt. Enheden skal være 80-92% af den oprindelige størrelse.
  32. Seal: ved hjælp af farve Doppler, sørge for, at alle de lapper distale til enhed er forseglede. Color flow bør ikke kunne påvises i nærheden af ​​enheden. Hvis der er et hul eller jet rundt om anordningen, der er større end 5 mm, skal enheden flyttes eller helt fanget igen og erstattet.
  33. Hvis alle frigivelse er opfyldt, flytte adgang kappe / indføringskateteret indtil fladen af ​​indretningen og rotereindsættelsen knop 3-5 omdrejninger mod uret for at frigive.
  34. Efter frigivelse, udføre angiografi med kontrast farve for at dokumentere, at enheden er stadig på plads. Derefter bruger TEE, skal du kontrollere størrelse og segl. Fjern hylsterkonstruktionen fra det venstre atrium.
  35. Hvis enheden er for distale eller proximale i LAA eller enheden kriterier ikke er opfyldt, kan det være nødvendigt helt eller delvis at generobre enheden (for detaljer se venligst 2012 Jupiter artikel af Möbius-Winkler og hans kolleger) 22.

4. Post-procedure

  1. Når først korrekt placering af indretningen er blevet bekræftet, fjernes hylstret. Den femorale vene skal derefter komprimeres i et par timer, og patienten bør overvåges nøje i mindst 6 timer med blodtrykket og pulsen.
  2. Check for hæmatom og / eller blødning regelmæssigt i henhold til de fastlagte retningslinier. Patienten bør administreres antibiotikaprofylakse pr the American Heart Association retningslinjer. BEMÆRK: Post procedure heparin anbefales ikke.
  3. Når patienten er vågen, skal du udføre en neurologisk undersøgelse.
  4. Patienten bør forblive på warfarin og 81 mg aspirin i mindst 45 dage efter indgrebet (intern normaliseret ratio = 2,0-3,0).
  5. Patienten bør indlægges natten over og løftet den næste dag. En transtorakal ekkokardiografi (TTE) eller brystet x-ray kan udføres for at bekræfte fravær af perikardieeffusion.
  6. Til 45 dage, vurdere vægteren enhedens placering ved hjælp af TEE. Ophør af warfarin er på lægens skøn, hvis LAA er helt lukket, og trombe på enheden blev udelukket. Hvis strømningen bemærkes rundt om anordningen større end 5 mm, bør det overvejes at holde patienten på warfarin, indtil den er formindsket til mindre end 5 mm.
  7. Patienter ophører warfarin bør begynde 75 mg clopidogrel dagligt gennem 6 måneder efter implantat og fortsætte med at tage etspirin dagligt på ubestemt tid.
  8. Ordinere en passende endocarditis profylakse i 6 måneder efter implantation. Fortsat endocarditis profylakse ud over 6 måneder er på lægens skøn.

Discussion

Den foregående tekst beskriver en procedure for kombineret kateter ablation og venstre forkammer vedhæng okklusion som behandling for AF og forebyggelse af associerede tromboemboliske hændelser. Præliminære data indikerer, at denne procedure kan sikkert udføres hos patienter med høj risiko for slagtilfælde. Ingen tekniske vanskeligheder er stødt på at udføre den kombinerede procedure. Mens ingen forbedring til enten procedure kan forventes, da de ikke påvirker hinanden, kan den kombinerede procedure frembyder flere fordele i forhold til at udføre procedurerne separat. Den kombinerede procedure muliggør samtidig behandling af AF-symptomer og reduktion af slagtilfælde risiko, forbedre livskvaliteten for dem, der berøres af AF. Det kan også præsentere stof ildfast-patienterne en behandlingsmulighed ved at lade dem gennemgå implantation af vægteren enhed uden efterfølgende warfarin behandling. Endvidere er behovet for og dermed forbundne risiko for en gentagen venstre forkammerintervention og transseptal punktering reduceres bør LAA lukning blive ønskelig under follow-up.

Mens CA er en etableret behandling for symptomer på AF, de seneste data tyder på, at det også er effektivt til at reducere slagtilfælde. I en retrospektiv analyse af matchede AF patient par, så Reynolds og kolleger et signifikant fald i den relative risiko for slagtilfælde og forbigående iskæmiske angreb hændelser hos patienter, som gennemgik ablation sammenlignet med dem, gennemgår antiarytmisk lægemiddelterapi 16. Data, viser også, at amputation af LAA eller okklusion via kirurgisk suturering eller enhed placering reducerer effektivt emboliske begivenheder. Disse metoder synes lovende: i en undersøgelse af patienter, der gennemgik mitral ventil udskiftning dem, der undergik kirurgisk suturering havde betydeligt færre strøg (3 vs 17%) 19, 23. En mindre invasive, torakoskopiske ligering ved hjælp af en løkke snare procedure er blevet udført med succes i 14 af 15patienter med slagtilfælde forekommer i 2 patienter (4%) i løbet af de følgende 42 måneder 19,24.

Adskillige perkutane kateter LAA okklusion enheder er blevet udviklet, herunder Amplatzer Cardiac Plug (AGA medicinsk), den transkateter Patch (Custom Medical Devices), den perkutane LAA transkateter okklusion (PLAATO) system, vægteren LAA okklusion enhed. På nuværende tidspunkt er kliniske undersøgelser vedrørende sikkerhed og effekt offentliggøres kun PLAATO (der er ikke længere tilgængelig), og vægteren. Den PLAATO viste sikkerhed og effektivitet og tilbyder proof of concept for LAA lukning ved hjælp af en nitinol filter-baseret enhed. Anordningen var en selvekspanderende nitinol bur dækket af polytetrafluorethylen, der forhindrede blod at trænge ind i LAA 25. En ikke-randomiseret undersøgelse af 64 patienter med et Chads 2> 2 viste fuldstændig okklusion på mere end 98% af patienterne. Efter 5 år, slagtilfælde / forbigående iskæmisk Attack blev reduceret til 3,8% i forhold til det forventede 6,6% i en population 26.

De opnåede data fra PROTECT AF undersøgelse 18, som sammenlignede effekten af vægteren enhed til behandling med warfarin yderligere understøtte en enhed tilgang af LAA okklusion. Dette randomiserede forsøg viste, at implantation Watchman viste sig at være ikke-inferiør i forhold til alle årsager slagtilfælde og død af alle årsager i OAC egnede patienter, øge muligheden for, at den procedure, der i sidste ende kunne bruges som et alternativ til kronisk warfarinbehandling hos patienter som er lægemiddel-refraktive 18. I undersøgelsen blev offentliggjort i Holland Heart Journal i 2012 21, med succes vi indopereret enheden i 10 patienter, 9 af dem gennemgik samtidig CA. Bemærk, at selv om resterende strømning blev set i 3 tilfælde til 45 dage opfølgning, har Viles-Gonzalez og kolleger vist, at denne reststrøm rundt om anordningen ikke er forbundet med enøget risiko for tromboemboliske hændelser 27.

Mens de tilgængelige data understøtter både CA og LAA okklusion ved hjælp vægteren enheden som effektive behandlinger for AF, er begge procedurer forbundet med komplikationer. En verdensomspændende undersøgelse af CA i 2010 viste, at der opstår komplikationer i 4,5% af patienterne 14. De væsentligste komplikationer omfatter: død, cerebrale tromboemboliske hændelser, extrapericardial lungevene perforation, tamponade, stenose, og atypisk flagren af nyopstået (iatrogen) 14, 15, 28. Proceduremæssige komplikationer, der kan opstå som følge af Watchman enhed placering procedure omfatte alvorlig perikardieekssudat, enhed embolisering, procedure-relaterede slagtilfælde 18. I begge tilfælde er forekomsten af komplikationer vist sig at afhænge af operatøren erfaring 15, 29.

For den kombinerede procedure, er data vedrørende sikkerhed er begrænset til vores 2012 undersøgelse, hvor complikationer var begrænset til én enhed blodprop. Halvdelen af ​​patienterne ikke har dokumenteret tilbagefald af AF ved 3-måneders opfølgning. Den anden halvdel af patienterne kræves mindst en jævnstrøm kardioversion. En patient gennemgik gentagen ablation og det lykkedes 21. Selvom denne undersøgelse var af en lille befolkning og giver ikke en direkte sammenligning med andre metoder til behandling, undersøgelser af sikkerheden i hver af de uafhængige procedurer 29, 30 tyder på, at de potentielle fordele ved behandling opvejer stigningen i sikkerhedsrisiko. Yderligere sikkerhedsspørgsmål at overveje, er den længere proceduremæssige gange, krav om generel anæstesi, og den øgede risiko for GI-tarmkanalen blødning med TEE overvågning, som skal ledsage vægter placering.

Medens fremgangsmåden beskrevet heri, beskriver en kombineret procedure vægter placering og PV CA, er det vigtigt at bemærke, vægter placering udelukker ikke en strategy af elektrisk isolation af LAA. En nylig undersøgelse foretaget Di Biase og kolleger påvist, at i en udvalgt patientgruppe med tilbagevendende AF, 27% ​​viste foci følge af LAA efter en indledende ablation, som optimalt behandlet via fuldstændig rundtgående LAA isolation 31. Denne patientgruppe kan især drage fordel af LAA lukning, fordi elektrisk isolation af LAA kan føre til LAA stagnation selv under sinusrytme, hvilket gør det mere thrombogen. Hos patienter, for hvem AF ablation og LAA lukning betragtes, kan man først udføre en elektrofysiologisk undersøgelse med farmakologiske udfordringer at opdage og ablatere mulig LAA udløser før implantation af vægteren indretningen 31.

I betragtning af den aktuelle undersøgelse er ikke randomiseret, og er begrænset til en 45-dages opfølgning med 10 patienter i risikogruppen, talrige spørgsmål mangler at blive behandlet: Er det kombinerede CA / Watchman implantation procedure mere effektiv i slagtilfælde propfundne og lindring af AF-symptomer end hver metode alene? Hvordan fordelene ved proceduren sammenligne hvis rækkefølgen af ​​de procedurer, der er vendt, idet LAA okklusion først? Hvordan sikkerheden af ​​proceduren sammenligne til nogen af ​​enhederne implantation eller CA alene? Er det effektivt i lavere risiko patienter? Er behovet for fremtidige ablationer berørt af den kombinerede procedure? Proceduren kan udføres med lige så stor succes hos patienter, der ikke tager warfarin? Fremtidige undersøgelser vil omfatte en randomiseret kontrolforsøg at undersøge, om at kombinere disse teknikker forbedrer patientens resultat og livskvalitet hos disse patienter.

Bemærk, at når du udfører denne procedure er det vigtigt nøje at evaluere LAA anatomi, når du vælger enheden størrelse og til grundigt kontrollere placeringen af ​​enheden, før den slippes. Det er også meget vigtigt, at dybden af ​​afsatszonen for indretningen er lig eller større end den maksimale bredde af the LAA ostium. Disse trin er afgørende for patientsikkerheden og effektiviteten af ​​proceduren.

Disclosures

Kardiologisk Afdeling for St. Antonius Hospital (Nieuwegein, Nederlandene) modtager proctoring gebyrer for uddannelse / uddannelsesmæssige tjenesteydelser fra Atritech / Boston Scientific.

Produktion og fri adgang til denne artikel er sponsoreret af Boston Scientific.

Acknowledgments

Forfatterne vil gerne takke Ted van de Beek fra Boston Scientific for hans støtte under udarbejdelsen af ​​dette manuskript.

References

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671 (2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i, et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).
Kateter ablation I kombination med venstre forkammer vedhæng Lukning for atrieflimren
Play Video
PDF DOI

Cite this Article

Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J. W. M., Post, M. C., Boersma, L. V. A. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).More

Swaans, M. J., Alipour, A., Rensing, B. J. W. M., Post, M. C., Boersma, L. V. A. Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (72), e3818, doi:10.3791/3818 (2013).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
simple hit counter