Kateter ablation er kombineret med placering af vægteren venstre forkammer vedhæng lukkeanordning for at forhindre iskæmisk slagtilfælde hos en patient med ikke-valvulært atrieflimren.
Atrieflimren (AF) er den mest almindelige vedvarende hjertearytmi, der påvirker millioner af individer verden over 1-3. Den hurtige, uregelmæssige, og uordnede elektrisk aktivitet i atrierne giver anledning til hjertebanken, træthed, dyspnø, brystsmerter og svimmelhed med eller uden synkope 4, 5. Patienter med AF har en fem gange højere risiko for slagtilfælde 6.
Peroral antikoagulation (OAC) med warfarin er almindeligt anvendt til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med AF og har vist sig at reducere risikoen for slagtilfælde med 64% 7. Warfarinbehandling har flere store ulemper, men herunder blødning, non-tolerance, interaktioner med andre lægemidler og fødevarer, manglende overholdelse og et smalt terapeutisk 8-11. Disse spørgsmål, sammen med dårlig forståelse af risk-benefit-forholdet, kan manglende kendskab til retningslinjer, eller fravær af en OAC overvågning ambulatorium forklare, hvorfor kun 30-60% af patienternemed AF er ordineret dette lægemiddel 8.
De problemer, der er forbundet med warfarin, kombineret med den begrænsede effekt og / eller alvorlige bivirkninger forbundet med andre lægemidler, der anvendes til AF 12,13, skal du fremhæve behovet for effektive ikke-farmakologiske tilgange til behandling. Én sådan fremgangsmåde er kateter ablation (CA), en procedure, hvor en radiofrekvens elektrisk strøm påtrykkes områder af hjertet for at skabe små ablation læsioner, som elektrisk isolerer potentielle AF udløser 4. CA er en veletableret behandling af AF-symptomer 14, 15, der også kan nedsætte risikoen for slagtilfælde. De seneste data viste et signifikant fald i den relative risiko for slagtilfælde og forbigående iskæmiske angreb hændelser hos patienter, som gennemgik ablation sammenlignet med dem, gennemgår antiarytmisk lægemiddelterapi 16.
Da den venstre atriale vedhæng (LAA) er kilden til tromber i mere end 90% af patienter med ikke-utætte hjerteklapper atrieflimren 17, en anden tilgang til slagtilfælde forebyggelse er fysisk at blokere blodpropper i at forlade LAA. En fremgangsmåde til okklusion af LAA er via perkutan placering af vægteren LAA lukkeindretning. Vægteren Enheden ligner en lille faldskærm. Den består af et nitinol ramme dækket af stof polyethylenoxidpolylysin terephthalat der forhindrer emboli, men ikke blod, i at forlade under helingsprocessen. Fiksering ankre omkring omkredsen enheden fast i LAA (figur 1). Til dato er vægteren den eneste implanterede perkutan enhed, som et randomiseret klinisk forsøg er blevet rapporteret. I denne undersøgelse blev implantation af vægteren sig at være mindst lige så effektiv som warfarin til forebyggelse af slagtilfælde (all-årsager) og død (alle-årsager) 18. Denne enhed modtog Conformité Européenne (CE) mærket til brug i Den Europæiske Union for warfarin egnede patienter, og i dem, der har en contraindication til antikoagulationsbehandling 19.
I betragtning af den dokumenterede effektivitet CA at lindre AF-symptomer og de lovende data med hensyn til reduktion af tromboemboliske hændelser med både CA og vægteren implantation, der kombinerer de to procedurer er håbet for yderligere at reducere forekomsten af slagtilfælde i høj-risiko patienter samtidig lindre symptomerne . Den kombinerede procedure kan i sidste ende gøre det muligt for patienter at gennemgå implantation af vægteren enhed uden efterfølgende warfarin behandling, da CA selve proceduren reducerer tromboemboliske hændelser. Dette ville udgøre en allé af behandling tidligere var utilgængelige for patienterne ikke kan tåle warfarin behandling på grund af tilbagevendende blødning 20 eller andre warfarin-associerede problemer.
Den kombinerede procedure udføres under generel anæstesi med biplan fluoroskopi og TEE vejledning. Kateter ablation efterfølges af implantation af Watchman LAA closure enhed. Data fra et ikke-randomiseret forsøg med 10 patienter viser, at denne procedure kan sikkert udføres hos patienter med en Chads 2 score på mere end 1 21. Yderligere undersøgelser for at undersøge effektiviteten af den kombinerede procedure at reducere symptomerne fra AF og tilhørende slagtilfælde er derfor berettiget.
Den foregående tekst beskriver en procedure for kombineret kateter ablation og venstre forkammer vedhæng okklusion som behandling for AF og forebyggelse af associerede tromboemboliske hændelser. Præliminære data indikerer, at denne procedure kan sikkert udføres hos patienter med høj risiko for slagtilfælde. Ingen tekniske vanskeligheder er stødt på at udføre den kombinerede procedure. Mens ingen forbedring til enten procedure kan forventes, da de ikke påvirker hinanden, kan den kombinerede procedure frembyder flere fordele i forhold til at udføre procedurerne separat. Den kombinerede procedure muliggør samtidig behandling af AF-symptomer og reduktion af slagtilfælde risiko, forbedre livskvaliteten for dem, der berøres af AF. Det kan også præsentere stof ildfast-patienterne en behandlingsmulighed ved at lade dem gennemgå implantation af vægteren enhed uden efterfølgende warfarin behandling. Endvidere er behovet for og dermed forbundne risiko for en gentagen venstre forkammerintervention og transseptal punktering reduceres bør LAA lukning blive ønskelig under follow-up.
Mens CA er en etableret behandling for symptomer på AF, de seneste data tyder på, at det også er effektivt til at reducere slagtilfælde. I en retrospektiv analyse af matchede AF patient par, så Reynolds og kolleger et signifikant fald i den relative risiko for slagtilfælde og forbigående iskæmiske angreb hændelser hos patienter, som gennemgik ablation sammenlignet med dem, gennemgår antiarytmisk lægemiddelterapi 16. Data, viser også, at amputation af LAA eller okklusion via kirurgisk suturering eller enhed placering reducerer effektivt emboliske begivenheder. Disse metoder synes lovende: i en undersøgelse af patienter, der gennemgik mitral ventil udskiftning dem, der undergik kirurgisk suturering havde betydeligt færre strøg (3 vs 17%) 19, 23. En mindre invasive, torakoskopiske ligering ved hjælp af en løkke snare procedure er blevet udført med succes i 14 af 15patienter med slagtilfælde forekommer i 2 patienter (4%) i løbet af de følgende 42 måneder 19,24.
Adskillige perkutane kateter LAA okklusion enheder er blevet udviklet, herunder Amplatzer Cardiac Plug (AGA medicinsk), den transkateter Patch (Custom Medical Devices), den perkutane LAA transkateter okklusion (PLAATO) system, vægteren LAA okklusion enhed. På nuværende tidspunkt er kliniske undersøgelser vedrørende sikkerhed og effekt offentliggøres kun PLAATO (der er ikke længere tilgængelig), og vægteren. Den PLAATO viste sikkerhed og effektivitet og tilbyder proof of concept for LAA lukning ved hjælp af en nitinol filter-baseret enhed. Anordningen var en selvekspanderende nitinol bur dækket af polytetrafluorethylen, der forhindrede blod at trænge ind i LAA 25. En ikke-randomiseret undersøgelse af 64 patienter med et Chads 2> 2 viste fuldstændig okklusion på mere end 98% af patienterne. Efter 5 år, slagtilfælde / forbigående iskæmisk Attack blev reduceret til 3,8% i forhold til det forventede 6,6% i en population 26.
De opnåede data fra PROTECT AF undersøgelse 18, som sammenlignede effekten af vægteren enhed til behandling med warfarin yderligere understøtte en enhed tilgang af LAA okklusion. Dette randomiserede forsøg viste, at implantation Watchman viste sig at være ikke-inferiør i forhold til alle årsager slagtilfælde og død af alle årsager i OAC egnede patienter, øge muligheden for, at den procedure, der i sidste ende kunne bruges som et alternativ til kronisk warfarinbehandling hos patienter som er lægemiddel-refraktive 18. I undersøgelsen blev offentliggjort i Holland Heart Journal i 2012 21, med succes vi indopereret enheden i 10 patienter, 9 af dem gennemgik samtidig CA. Bemærk, at selv om resterende strømning blev set i 3 tilfælde til 45 dage opfølgning, har Viles-Gonzalez og kolleger vist, at denne reststrøm rundt om anordningen ikke er forbundet med enøget risiko for tromboemboliske hændelser 27.
Mens de tilgængelige data understøtter både CA og LAA okklusion ved hjælp vægteren enheden som effektive behandlinger for AF, er begge procedurer forbundet med komplikationer. En verdensomspændende undersøgelse af CA i 2010 viste, at der opstår komplikationer i 4,5% af patienterne 14. De væsentligste komplikationer omfatter: død, cerebrale tromboemboliske hændelser, extrapericardial lungevene perforation, tamponade, stenose, og atypisk flagren af nyopstået (iatrogen) 14, 15, 28. Proceduremæssige komplikationer, der kan opstå som følge af Watchman enhed placering procedure omfatte alvorlig perikardieekssudat, enhed embolisering, procedure-relaterede slagtilfælde 18. I begge tilfælde er forekomsten af komplikationer vist sig at afhænge af operatøren erfaring 15, 29.
For den kombinerede procedure, er data vedrørende sikkerhed er begrænset til vores 2012 undersøgelse, hvor complikationer var begrænset til én enhed blodprop. Halvdelen af patienterne ikke har dokumenteret tilbagefald af AF ved 3-måneders opfølgning. Den anden halvdel af patienterne kræves mindst en jævnstrøm kardioversion. En patient gennemgik gentagen ablation og det lykkedes 21. Selvom denne undersøgelse var af en lille befolkning og giver ikke en direkte sammenligning med andre metoder til behandling, undersøgelser af sikkerheden i hver af de uafhængige procedurer 29, 30 tyder på, at de potentielle fordele ved behandling opvejer stigningen i sikkerhedsrisiko. Yderligere sikkerhedsspørgsmål at overveje, er den længere proceduremæssige gange, krav om generel anæstesi, og den øgede risiko for GI-tarmkanalen blødning med TEE overvågning, som skal ledsage vægter placering.
Medens fremgangsmåden beskrevet heri, beskriver en kombineret procedure vægter placering og PV CA, er det vigtigt at bemærke, vægter placering udelukker ikke en strategy af elektrisk isolation af LAA. En nylig undersøgelse foretaget Di Biase og kolleger påvist, at i en udvalgt patientgruppe med tilbagevendende AF, 27% viste foci følge af LAA efter en indledende ablation, som optimalt behandlet via fuldstændig rundtgående LAA isolation 31. Denne patientgruppe kan især drage fordel af LAA lukning, fordi elektrisk isolation af LAA kan føre til LAA stagnation selv under sinusrytme, hvilket gør det mere thrombogen. Hos patienter, for hvem AF ablation og LAA lukning betragtes, kan man først udføre en elektrofysiologisk undersøgelse med farmakologiske udfordringer at opdage og ablatere mulig LAA udløser før implantation af vægteren indretningen 31.
I betragtning af den aktuelle undersøgelse er ikke randomiseret, og er begrænset til en 45-dages opfølgning med 10 patienter i risikogruppen, talrige spørgsmål mangler at blive behandlet: Er det kombinerede CA / Watchman implantation procedure mere effektiv i slagtilfælde propfundne og lindring af AF-symptomer end hver metode alene? Hvordan fordelene ved proceduren sammenligne hvis rækkefølgen af de procedurer, der er vendt, idet LAA okklusion først? Hvordan sikkerheden af proceduren sammenligne til nogen af enhederne implantation eller CA alene? Er det effektivt i lavere risiko patienter? Er behovet for fremtidige ablationer berørt af den kombinerede procedure? Proceduren kan udføres med lige så stor succes hos patienter, der ikke tager warfarin? Fremtidige undersøgelser vil omfatte en randomiseret kontrolforsøg at undersøge, om at kombinere disse teknikker forbedrer patientens resultat og livskvalitet hos disse patienter.
Bemærk, at når du udfører denne procedure er det vigtigt nøje at evaluere LAA anatomi, når du vælger enheden størrelse og til grundigt kontrollere placeringen af enheden, før den slippes. Det er også meget vigtigt, at dybden af afsatszonen for indretningen er lig eller større end den maksimale bredde af the LAA ostium. Disse trin er afgørende for patientsikkerheden og effektiviteten af proceduren.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne vil gerne takke Ted van de Beek fra Boston Scientific for hans støtte under udarbejdelsen af dette manuskript.