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Medicine

Intraoperative Detektion von Subtle Endometriosis: A Novel Paradigm for Detection und Behandlung von Pelvic Pain mit dem Loss of Peritoneal Integrity-Zustellbare

Published: December 21, 2012 doi: 10.3791/4313
Automatic Translation
1, 1, 2, 3
1Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Greenville Hospital System, 2Department of Pathology, Duke University Health System, 3Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Duke University

Summary

Verlust von peritonealen Integrität bietet ein neues Paradigma zu verstehen und zu behandeln chronischen Beckenschmerzen bei Frauen mit leichten Formen von Endometriose und kann leicht nachgewiesen werden unter Verwendung intraoperative Instillation von Farbstoff zum Zeitpunkt der Laparoskopie.

Abstract

Die Endometriose ist eine häufige Erkrankung, die 40 bis 70% des reproduktiven Alters Frauen mit chronischen Schmerzen im Beckenbereich (CPP) und / oder Unfruchtbarkeit. Der Zweck dieser Studie war es, die Verwendung eines blauen Farbstoff (Methylenblau), um peritonealen Oberflächen während Laparoskopie (L / S) färben, um den Verlust von Peritoneal Integrität bei Patienten mit Schmerzen im Beckenbereich und vermutete Endometriose erkennen demonstrieren. Vierzig Frauen mit CPP und 5 Frauen ohne Schmerzen wurden in dieser Pilotstudie evaluiert. Während L / S wurde konzentrierte Farbstoff auf peritonealen Oberflächen aufgesprüht, dann abgesaugt und spült mit Ringer-Laktat-Lösung. Bereiche von lokalisierten Farbstoffaufnahme wurden auf das Vorhandensein des sichtbaren endometriotischen Läsionen untersucht. Bereiche intensiver peritonealen Färbung wurden reseziert und einige in 2,5% gepuffertem Glutaraldehyd und mittels Abtastung (SEM) Elektronenmikroskopie. Blau Farbstoffaufnahme war häufiger bei Frauen mit Endometriose und chronische Schmerzen im Beckenbereich als die Kontrollen (85% vs 40%). Resektion des blauen stained Bereichen offenbart Endometriose durch SEM und Verlust von peritonealen Zell-Zell-Kontakt im Vergleich zu normalen, nicht-färbende Peritoneum. Betroffene Peritoneum wurde mit sichtbaren Endometrioseherde in den meisten, aber nicht alle Patienten assoziiert. Subjektive Schmerzlinderung wurde in 80% der Probanden berichtet. Basierend auf Rasterelektronenmikroskopie, folgern wir, dass Endometriumzellen sehr weit über sichtbare Implantate von Endometriose und scheinen die zugrundeliegenden mesothelium stören. Subtile Veränderungen der Endometriose könnte daher dazu führen, Schmerzen im Beckenbereich durch die Störung der peritonealen Integrität, so dass Menstruations-oder ovulatory Blut und damit verbundenen Schmerzen Faktoren Zugriff auf zugrunde liegende sensorischen Nerven. Eine komplette Resektion der betroffenen Bauchfell kann eine bessere Langzeit-Behandlung der Endometriose und CPP. Diese einfache Technik scheint Erkennung von subtilen oder nahezu unsichtbare Endometriose bei Frauen mit CPP und minimale visuelle Erkenntnisse bei L / S zu verbessern und dazu dienen kann, die diagnostische Genauigkeit der Endometriose erhöhenbei der Laparoskopie.

Protocol

Ein. Patient Selection

  1. Women mit chronischen Schmerzen im Beckenbereich zu unterziehen eine Geschichte und körperliche Untersuchung.
  2. Localization von Schmerzen,-Timing mit Bezug auf die Menstruationszyklus, assoziiert Symptome einschließlich irritable bowel Beschwerden oder Blase Beschwerden werden zur Kenntnis genommen und aufgezeichnet.
  3. Women unterziehen die Laparoskopie sind für mögliche Resektion von endometriosis und die Verwendung von ihren Geweben für die Forschung eingewilligt haben.

2. Laparoscopic Techniques

  1. Laparoskopie wird durchgeführt unter Verwendung von Standardtechniken durch einen 5 mm umbilical-Port und zusätzlichem 5 mm-Ports in der unteren Abdomen.
  2. Sorgfältige Inspektion des Beckenabschnitts durchgeführt wird, um alle Beanstandungen aufzeigen von Endometriose mit dem vorausgewählten-operative localisation von Schmerz korrelieren, wie angedeutet durch den Patienten.
  3. Methylene blue Farbstoff wird 1:200 mit steriler Kochsalzlösung gemischt und injiziert auf Beckenbereich Oberflächen unter Verwendung von eine Aspirationsgefahr Nadel.
  4. Saug Bewässerungs wird durchgeführt, um den Überschuß zu entfernenfärben und spülen Sie die peritonealen Oberflächen.
  5. Das Becken wird inspiziert und die Bereiche der blauen Farbstoffaufnahme werden aufgezeichnet.
  6. Wenn möglich, wird Resektion der betroffenen Gebiete des Bauchfells durchgeführt.

3. Scanning Electron Microscopy

  1. Peritoneal Abschnitte werden in ein steriles TELFA Bord vernäht, um die Probe zu glätten und zu halten Orientierung (intraperitonealen Seite nach oben) und in Glutaraldehyd Fixierungsmittel (Sigma, St. Louis, MO) für REM.
  2. Die Proben wurden orientiert und post-feste in 1% gepuffertem Osmiumtetroxid für 1 Stunde und entwässert mit sequentieller Ethanolkonzentrationen.
  3. Proben wurden getrocknet unter Verwendung von flüssigem Kohlendioxid und montiert auf Aluminium Rasterelektronenmikroskop Blindleitungen mit kolloidalem Silberpaste und Sputtern mit Gold beschichtet: Platinlegierung mit einer Dicke von 20 nM.
  4. Rasterelektronenmikroskopie wurde unter Verwendung eines JEOL Modell JSM-6400 Scanning-Mikroskopie und-Mikrophotographien von 12 zufällige Bereiche erhalten.

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Representative Results

Ein Beispiel für subtile Endometriose nahezu unsichtbar war ist in 1A gezeigt. Vor dem Aufbringen der blaue Farbstoff ein unregelmäßiger Bereich punziert Peritoneum geschätzt wurde unterstützt durch Reflexion der laparoskopischen Licht. In 1B zeigt das Erscheinungsbild dieses gleiche Fläche nach dem Färben die gleiche unregelmäßige Muster über der Blase (1B). Sobald dieser Teil des Peritoneums reseziert wurde (1C) wurde nach SEM die darüberliegenden endometrialen Zellen und Störungen in den Zell-Zell-Kontakten des darunterliegenden Mesothel zeigten unterzogen. Normale Bauchfell aus einem Nicht-Blau gefärbten Bereich zeigt intakte Zell-Zell-Kontakte und keine endometriotic Zellen präsentieren (1D). In einer anderen Frau mit CPP und eine Diagnose der interstitiellen Cystitis (IC), wurde keine offensichtliche Endometriose vor dem Aufbringen des blauen Farbstoffs (1E) gesehen. Bei Anwendung der Farbstoff zeigte die BlaseHand-Blau-Färbung (Abb. 1F). Ihre Symptome von CPP und IC dramatisch verbessert für über 6 Monate mit Resektion dieser Bereiche blau gefärbte Bauchfell, trotz der Tatsache, dass keine Endometriose optisch gesehen wurde. Endometriose wurde am Pathologie Bericht von der linken uterosakralen Biopsie gesehen, aber.

Wie in Tabelle 1, von 40 Patienten mit CPP gezeigt, fanden wir MB Färbung in 34 (85%) im Vergleich zu 2/5 (40%) der Frauen ohne CPP. Das Alter war in Fällen vs Kontrollen und von der Bühne der Endometriose gefunden. Blauer Farbstoff-Aufnahme wurde in den meisten Proben mit Endometriose und nur 2/5 der Frauen ohne sichtbare Endometriose gesehen. Endometriose war hochzufrieden mit der Lokalisation des blauen Farbstoffs verbunden. Subjektiv wurde Schmerzlinderung berichtet, in der Mehrzahl Patienten (32/40; 80%) verbessert werden, mit der Ausnahme, Frauen ohne sichtbare Endometriose.

"Abbildung Abbildung 1. Beispiele für laparoskopische Erkenntnisse vor dem Auftragen von blauem Farbstoff sind in (A) und (E) in zwei Frauen mit CPP, beide mit Blasenerkrankungen, die zum Zeitpunkt der Monatsblutung verschlechtert. In (A), zeigten nur Spiegelbild der laparoskopischen hellen Bereichen verdächtige für klare Läsionen der Endometriose (Pfeile). Blauen Farbstoff aufgebracht zu diesen Bereichen angefärbt unterschiedliche Bereiche über der Blase (B (Pfeile), und F). Resektion des betroffenen Bauchfell wurde durch Rasterelektronenmikroskopie (SEM) untersucht. In der Probe aus der Blase (C) reseziert, kann eine einzelne Schicht aus endometriotic Zellen auf der Oberseite des Peritoneums durch Rasterelektronenmikroskopie (SEM) (D) gesehen werden. Die Mesothelzellen des Peritoneums haben Lücken in ihrer Zell-Zell-Kontakte auszusetzen zugrunde liegenden extrazellulären Matrix. In einem Fall von normalen Peritoneum ohne blauen Farbstoff Färbung these Zellen sind dicht verbunden, wie in (G) gezeigt. Größe Bars für SEM sind unten rechts (D und G) enthalten. Klicken Sie hier für eine größere Abbildung zu sehen .

Parameter Fälle (n = 40) Controls (N = 5) Signifikanz * (p <0,05)
Alter (Mittelwert ± SD) 30,17 ± 4,65 32,0 ± 2,55 p = 0,39
Alter von Stage
O (n = 6)
I-II (n = 29)
III-IV (n = 5) 		33,16 ± 3,82
29,2 ± 4,85
32,0 ± 3,03 		N / A
MB Uptake
O (n = 6)
I-II (n = 29)
III-IV (n = 5) 		(34/40) 85%
(6.2) 33.3%
(28/29) 96,5%
(4/5) 80% 		(2/5) 40% p = 0,2
MB zugehörigen w / Endometriose
O (n = 6)
I-II (n = 29)
III-IV (n = 5) 		(0/6) 0%
(28/29) 96,5%
(5/5) 100% 		N / A
Subjektive Schmerzlinderung (32/40) 80% N / A
Pain Relief von Stage (%)
O (n = 6)
I-II (n = 29)
III-IV (n = 5) 		(6.1) 16.7%
(27/29) 93,1%
(4/5) 80% 		N / A

Tabelle 1. Erfahrung mit blauen Farbstoff Färbung bei Frauen mit chronischen Schmerzen im Beckenbereich.

  • Statistische Vergleiche wurden mit Pearson Chi-Quadrat-Test.

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Discussion

Chronische Schmerzen im Beckenbereich bei Frauen ist eine teure und schlecht verstanden Problem 1. Dysmenorrhoe ist die häufigste Form von Schmerzen im Beckenbereich beeinflussen 60% der Frauen 2 und 72% der Jugendlichen 3. Die Endometriose ist eine entzündliche Erkrankung, die 5% der normalen Frauen betrifft, ist aber in bis zu 70% der Frauen mit Schmerzen im Beckenbereich. Während Endometriose trägt zu chronischen Schmerzen im Beckenbereich (CPP), ein Mechanismus, durch den Läsionen verursachen Schmerzen bleibt ungewiss 4. Paradoxerweise machen die Schwere der Schmerzen nicht mit dem Schweregrad der Endometriose 5,6 korrelieren. Chronische Schmerzen Symptome einschließlich der zugehörigen Reizdarmsyndrom (IBS) und IC kann jahrelang 7,8 diagnostiziert. Die geschätzten Kosten der Endometriose ist über $ 22 Milliarden den USA allein 9, obwohl wahre Buchhaltung ist schwer zu beurteilen, da Endometriose mit anderen chronischen Krankheiten wie Migräne, chronische Müdigkeit, IBS und IC 10,1 assoziiert istEin. Gründung einer Diagnose der Endometriose erfordert Laparoskopie, aber diese Krankheit wird oft spät diagnostiziert 12. Uneinigkeit darüber, was Endometriose und ein Mangel an qualifizierten Ausbildung trägt zu einer verzögerten Erfassung 13. Sobald visualisiert, können nicht alle vermuteten Läsionen durch einen Pathologen 14 überprüft werden und in vielen Fällen der CPP, Endometriose ist nicht 15 geschätzt, vielleicht wegen subtil oder unsichtbaren Formen der Erkrankung 16-19. Eindeutig ein neues Paradigma ist erforderlich, um diese Lücke zwischen klinischer Symptome von Schmerzen und unsere diagnostischen Ansatz für diese bedeutende Krankheit anzugehen.

Während Nervenbahnen in der Ätiologie der Schmerzen im Beckenbereich mit Endometriose beteiligt zunehmend untersucht werden 20-25 überraschend wenig darüber, wie milde Endometriose trägt zur lokalisierten chronischen Schmerzen im Beckenbereich (CPP) bekannt. Chirurgische und medizinische Betreuung oft nicht den Schmerz verbunden sind, anzugehenmit dieser Störung 4 und Rezidiv ist weit verbreitet. Basierend auf Studien in dieser Studie vorgestellt, vermuten wir, dass lokalisierte, repetitive Menstruationsbeschwerden und prämenstruellen Schmerzen im Beckenbereich mit Endometriose wahrscheinlich ist aufgrund einer Störung in peritonealen Integrität, sekundäre darüberliegenden Endometriose. Inflammatorische Zytokine und Blut innerhalb der Peritonealhöhle von Endometriose Patientinnen müsste direkten Zugang zu den darunterliegenden innervierten Beckengewebe an Punkten von Peritoneal Unterbrechung. Während Substanz P gemessen wurde und nicht gefunden, anders zu sein in Endometriose-Patientinnen gegenüber den Kontrollen 26, TNF-α und Glycodelin sind zwei Kandidaten, die mit Schmerzen in Endometriose-Patientinnen 27 in Verbindung gebracht wurden. Während Nervenfasern im Endometrium und endometriotischen Läsionen 25,28-30 beschrieben worden sind, haben diese Erkenntnisse nicht für lokale Schmerzen mit subtilen oder minimale Krankheit ausmachen.

Berichte für die Verwendung von Methylenchlorid blue reichen zurück bis 1994, als Manhes seinen Nutzen berichteten bei der Identifizierung von subtilen Formen der Endometriose 31. Methylenblau ist nicht FDA-zugelassen für den Nachweis von Endometriose und daher wissen wir, dass sich stellt einen Off-Label-Gebrauch dieses Produktes. Wir haben Methylenblaufärbung des Bauchfells zur Identifizierung subtil oder sonst unsichtbaren Endometriose (Lewis und Lessey Zusammenfassung AAGL / AGES Brisbane, Australien 2008) helfen. Kürzlich berichteten Rauh-Hain und Laufer eine ähnliche Verwendung von Indigocarmin zu subtilen Formen dieser Krankheit 32 zu erkennen. Nach unserer Erfahrung ist Indigocarmin Farbstoff nicht die gleiche und bei einigen Patienten keine Flecken Bereichen der Endometriose, dass MB erkennt. Die Basis der Farbstoffaufnahme kann mit einer Störung der Epitheloberflächen zugeordnet sein, wie in der Ratte Blase Modell von Morrison 22 gezeigt. Hier berichten wir zum ersten Mal Hinweise darauf, dass peritoneale Aufnahme von Farbstoff mit Mesothelzellen Störungen assoziiert ist und die damit verbundenen subtilenoder unsichtbar Endometriose durch Rasterelektronenmikroskopie. Darüber hinaus stellen wir fest, dass die gefärbten peritonealen Oberflächen mit dem Pre-Assessment Lokalisierung von Schmerzen bei Frauen mit CPP korrelieren erschienen. Zum Beispiel, wenn ein Patient, dass ihr Schmerz charakteristisch ist auf der rechten Seite, die Seite haben wir in der Regel siehe blaue Färbung ist. Darüber hinaus fanden wir signifikante Verbesserung der post-operative Berichte über Schmerzen in der Mehrzahl der Patienten, bei denen diese Peritonealläsionen reseziert oder wurden abgetragen. Wir glauben, dass dies einfache Technik bessere diagnostische Genauigkeit für die Identifizierung von subtilen Endometriose ermöglichen, während eine weitere vollständige Behandlung der Endometriose mit CPP verbunden. Die paradoxe Mangel an Assoziation zwischen der Phase der Endometriose und der Wahrnehmung von Schmerz kann schließlich im Hinblick auf die Peritonealdialyse Mängel, die viel weiter reichen als die sichtbare Läsion der Endometriose verstanden werden.

Chirurgische Behandlung führt oft symptomatic Verbesserung 33,34, aber 40 bis 50% der Frauen, die Behandlung zu unterziehen haben unvollständige Linderung oder schnell wieder ihrer Symptome 35,36. Invisible Endometriose oder subklinischen Formen der Erkrankung wurden 16-19,37 beschrieben. Daher kann sehr subtil oder einzelne Zellschicht Endometriose nicht leicht ermittelt werden, was zu Fehldiagnosen CPP Patienten und verpasste Chancen, um Schmerzen zu lindern.

Peritoneum ist ein unter untersuchtes Gebiet der Humanbiologie mit nur ein paar Papiere, die die Biologie der peritonealen Heilung 38 beschreiben. Modelle zur Peritonealdialyse-endometrial Interaktion studiert haben Versprechen 39-43 gezeigt. Wie zuvor von Witz 42 gezeigt, haben wir festgestellt, dass endometrialen Zellen, die auf peritonealen Oberflächen mit peritonealen Zellen Zellaufschluss zugeordnet sind. Mit Explantate der menschlichen Peritoneum und isolierten endometrialen Epithel-und Stromazellen Witz und seine Kollegen haben, dass endometrial Zellen leicht nachgewiesenhaften peritonealen Mesothel 42 und dringen durch das Mesothel in 18 bis 24 Stunden 44. In vivo, fanden wir, dass endometrialen Zellen auf der Außenfläche des Peritoneums haften, ohne augenscheinlich eindringenden. So können nicht-eindringende Oberfläche Endometriose eine stabile und anhaltende Form der Endometriose sein. Surface "rot" Läsionen können ähnlich sein und sind als eine biologisch aktive Form der Endometriose 45 anerkannt worden.

Koks beschrieben Anheftung und Ausbreitung von Menstruationsbeschwerden Zellen nur auf die Bereiche des Bauchfells, die beschädigt wurden oder fehlen 46, aber weitere Arbeit dieser Gruppe schlug vor, lösliche Faktoren verursacht Mesothelzelle Trennung, ähnlich dem, was wir beobachtet 47, einschließlich "Zurückziehen, Schrumpfen und Spaltbildung ". Während ihres Studiums und die spätere Studie von Witz 40 Schluss, dass die Störungen für die Gebiete von Adhäsion und Invasion erlaubt, unsere Erkenntnisse von Lücken in der Mesothel von Patienten mit dedometriosis mit MB Absorption verbundenen schlägt vor, dass endometriotischen Läsionen weit von der ursprünglichen Läsion verteilt und stören die Oberfläche Bauchfell ohne Invasion. Bekannte Disruptoren der Zell-Zell-Kontakt durch Endometrium oder Endometriose ausgedrückt umfassen TNF-α 48 und Ephrin A1 49,50.

Resektion oder Ablation des MB gebeizt Bauchfell ist noch nicht der Standard der Versorgung von Endometriose und CPP. Wenn solche Bereiche des Bauchfells in der Tat mit Mikroschichten endometriotischer Zellen beschichtet sind, dann ist die Verwendung von Farbstoff-Techniken zu identifizieren betroffenen Gebieten könnte die diagnostische Genauigkeit der Endometriose zu verbessern und ermöglichen eine vollständige Resektion sonst unsichtbaren Implantaten. In dieser vorläufigen Studie des CPP vor und nach der Operation haben wir übrigens festgestellt, dass die meisten Patienten die Verbesserung der Schmerzsymptomatik berichtet. Hurd schlug drei Kriterien verwendet, um die Verbindung zwischen Schmerz und Endometriose zu beweisen: 1), dass die Schmerzen zyklische, 2 sein), dass endometriosis bei der Laparoskopie diagnostiziert werden und 3), dass medizinische oder chirurgische Therapie verbessert die Schmerzen 51. Während weitere Validierung erforderlich ist, um unsere Ergebnisse zu bestätigen, der Verband der minimale Krankheit passen CPP und Peritonealdialyse Mängeln die Hurd Kriterien und bietet eine neue Art des Denkens über die Bewertung und Behandlung von Schmerzen im Beckenbereich mit Endometriose. Diese Studie wurde durch das Fehlen eines formellen Schmerzen Umfrage begrenzt. Zukünftige Studien sind nun geplant, um validierte Schmerzen im Beckenbereich Untersuchungen und visuellen Analogskala (VAS) vor und nach der Operation zu verwenden, um die langfristige Auflösung von Schmerzen bei diesen Frauen zu quantifizieren mit subtilen Endometriose und CPP mit Resektion von Blau-Färbung Bereichen verbunden mit behandeltem Endometriose.

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Disclosures

Keine Interessenskonflikte erklärt.

Acknowledgments

Wir würden gerne die hervorragende technische Hilfe Angela Houwing erkennen und helfen bei der Datenerfassung von Greta Bushnell.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Methylene blue American Reagent NDC0517-0310-110 Mixed 1:200 in saline

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