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미묘한 Endometriosis의 Intraoperative 감지 : 복막 무결성의 손실과 관련된 골반 통증의 감지 및 치료를위한 소설 패러다임

Published: December 21, 2012 doi: 10.3791/4313
Automatic Translation
1, 1, 2, 3
1Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Greenville Hospital System, 2Department of Pathology, Duke University Health System, 3Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Duke University

Summary

복막 무결성의 손실을 이해하고 만성 골반 통증을 치료 endometriosis의 가벼운 형태의 여성과 쉽게 laparoscopy시 염료의 intraoperative 떨어 뜨림을 사용하여 감지 할 수 할 수있는 새로운 패러다임을 제공합니다.

Abstract

Endometriosis는 만성 골반 통증 (CPP) 및 / 또는 불임과 생식 중년 여성 40 ~ 70 %에 영향을 미치는 일반적인 질병입니다. 본 연구의 목적은 골반 통증과 의심 endometriosis 환자에서 복막 무결성의 손실을 감지하는 laparoscopy (L / S) 동안 복막 표면을 착색 할 수있는 청색 색소 (메틸렌 블루)의 사용을 설명하는 것이 었습니다. 고통없이 CPP과 5 여성들 마흔 여성이 파일럿 연구에서 평가되었다. L / S 기간 집중 염료 그런 다음 흡입과 Lactated Ringers 솔루션을 헹구어, 복막 표면에 뿌려 졌다고. 지역화 된 염료 호응 분야는 보이는 endometriotic 병변의 존재에 대해 평가했다. 강렬한 복막 염색 분야는 resected 있으며, 일부 고정 2.5 % 버퍼 글루 테르 알데히드와 스캐닝 (SEM) 전자 현미경으로 조사되었다. 블루 염료 이해가 컨트롤 (40 % 대 85 %)보다 endometriosis 및 만성 골반 통증과 여성에서 더 일반적이었다. 푸른 왠의 절제네드 지역은 SEM 및 일반, 비 착색의 복막에 비해 복막 세포 세포 접촉의 손실에 의해 endometriosis을 공개했다. 영향을받는 복막는 볼 수 endometriotic 대부분의 임플란트 있지만 모든 환자와 관련된되었습니다. 주관적인 통증 완화는 과목의 80 %에서보고되었다. 전자 현미경을 스캔을 바탕으로, 우리는 자궁 내막 세포가 endometriosis의 표시 이식 넘어도 확장 및 기본 mesothelium을 방해하는 것으로 결론. endometriosis의 미묘한 병변 따라서 생리 나 ovulatory 혈액 및 기본 감각 신경에 관련된 통증 요소 접근을 허용함으로써, 복막 무결성을 중단하여 골반 통증을 일으킬 수 있습니다. 영향을받는 복막의 완전한 절제는 endometriosis 및 통화 당 비용 (CPP)에 대한 더 나은 장기 치료를 제공 할 수 있습니다. 이 간단한 기술은 L / S에서 CPP와 최소한의 시각적 결과와 여성의 미묘한 또는 근처에 눈에 보이지 않는 endometriosis의 검출을 개선하기 위해 나타납니다 endometriosis에 대한 진단 정확성을 제고하기 위해 사용될 수 있습니다laparoscopy에서.

Protocol

1. 환자 선택

  1. 만성 골반 통증이있는​​ 여성은 역사와 신체 검사를 거칩니다.
  2. 통증, 월경주기에 관해서와 타이밍, 과민성 대장 불만 또는 방광 불만 등의 관련 증상의 국산화는 언급하고 기록됩니다.
  3. laparoscopy를 겪고 여성 endometriosis과 연구의 조직의 사용 가능한 절제에 동의합니다.

2. 복강경 기술

  1. Laparoscopy은 5mm의 배꼽 포트와 낮은 복부에 추가 5mm 포트를 통해 표준 기술을 사용하여 수행됩니다.
  2. 골반을 조심 검사는 통증이 미리 수술 현지화와 endometriosis의 결과를 상관 관계를 규정하는 수행과 같은 환자로 표시.
  3. 메틸렌 블루 염색은 멸균 식염수에 1:200을 혼합 흡인 바늘을 사용하여 골반 표면에 주입된다.
  4. 흡입 관개는 초과를 제거하는 수행됩니다염색과 복막 표면을 씻어.
  5. 골반이 검사되어 있으며 청색 색소 이해의 영역이 기록되어 있습니다.
  6. 가능한 경우, 복막의 영향을받는 지역의 절제술이 수행됩니다.

3. 전자 현미경을 스캔

  1. 복막 섹션은 표본을 결합한와 방향 (최대 intraperitoneal 쪽)을 유지하기 위해 멸균 telfa 보드에 봉합 및 SEM을 위해 (시그마, 세인트 루이스, MO) 글루 테르 알데히드의 정착액에 배치되어 있습니다.
  2. 샘플 1 시간 및 연속 에탄올 농도와 건조에 대한 오스뮴의 tetroxide 버퍼 1 % 안에 중심 및 사후 고정했다.
  3. 샘플은 액체 이산화탄소를 사용하여 건조 및 알루미늄 콜로이드 실버 페이스트와 전자 현미경 명세서를 스캔에 탑재과 금색으로 코팅 스퍼터 된 20 nm의 두께로 백금 합금.
  4. 전자 현미경을 스캔 12 임의의 지역에서 얻은 JEOL JSM 모델 - 6,400 스캐닝 현미경과 photomicrographs를 사용하여 수행되었습니다.

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Representative Results

거의 투명 미묘한 endometriosis의 예는 그림 1A에 표시됩니다. 이전 청색 색소의 응용 프로그램에 stippled 복막의 불규칙한 영역은 복강경 빛의 반사에 의해 도왔 평가했다. 그림 1B에서 염색 후 같은 지역의 모습은 방광 (그림 1B)를 통해 같은 불규칙 패턴을 보여줍니다. 복막의 일부가 resected 한 후 (그림 1C) 이것은 자궁 내막 세포와 기본 mesothelium의 세포 세포 연락처가 중단 놓인 보여 SEM을 받게되었습니다. 비 푸른 스테인드 지역에서 일반 복막는 그대로 세포 세포 연락처를 표시하고 더 endometriotic 전지는 (그림 1D)가 없습니다. CPP과 중간 방광염 (IC)의 진단과 또 다른 여성에 명백한 endometriosis는 청색 색소 (그림 1E)의 응용 프로그램에 이전에 볼 수 없습니다. 염료의 응용 프로그램을 사용 방광이 보여분명 파란 착색 (그림 1 층). CPP와 IC의 증상은 endometriosis가 시각적으로 보지했다는 사실에도 불구하고, 파란색 스테인드 복막의이 지역 절제술 6 개월 이상 크게 향상되었습니다. Endometriosis는하지만, 왼쪽 uterosacral 생검에서 병리 보고서에 보였다.

으로 CPP 40 환자의 표 1에 도시 된 바와 같이, 우리는 CPP없이 여성의 2 / 5 (40 %)에 비해 34 (85 %)에 메가바이트의 얼룩을 발견했다. 나이가 가지 경우 대 컨트롤과 비슷했다 및 endometriosis의 단계에서 발견했다. 블루 염료 이해가 볼 수 endometriosis없이 endometriosis과 여성 만 오분의이있는 샘플의 대부분에서 볼되었습니다. Endometriosis는 높은 푸른 색 염료의 국산화와 관련된되었습니다. 눈에 보이는 endometriosis없이 여성 것을 제외하고, 주관적, 통증 완화는 대부분의 환자 (80 % 40분의 32)에서 개선 될 것으로보고되었습니다.

그림 1. 청색 색소의 응용 전에 복강경 결과의 예는으로 표시됩니다 (A)와 (E) 월경시 악화 방광 불만을 모두 CPP, 두 여성 인치 에서 (A), 복강경 그저 밤하늘의 반사는 endometriosis의 명백한 병변 (화살표)에 대한 영역을 의심했다. 블루 염료를 통해 방광의 독특한 영역을 (B (화살표), 그리고 F) 물들이 분야에 적용. 영향을받는 복막의 절제는 전자 현미경 (SEM)을 검색하여 조사되었다. 방광 (C)에서 resected 예제에서 endometriotic 세포의 단일 층 전자 현미경 (SEM) (D)를 스캔하여 복막의 상단에 볼 수 있습니다. 복막의 mesothelial 세포는 기본 세포 외 기질을 노출 자신의 세포 세포 연락처에 격차가 있습니다. 정상적인 복막의 경우 청색 색소 착색없이 일(G)와 같이 ESE 세포가 단단하게 연결되어 있습니다. SEM의 크기 바는 오른쪽 하단 (D와 G)에 포함되어 있습니다. 더 큰 그림을 보려면 여기를 클릭하십시오 .

매개 변수 사례 (n은 = 40) 컨트롤 (N은 = 5) 의의 * (P는 <0.05)
연령 (± SD를 의미) 30.17 ± 4.65 32.0 ± 2.55 P = 0.39
스테이지의 시대
O (N = 6)
I-II (N = 29)
III-IV (N = 5) 		33.16 ± 3.82
29.2 ± 4.85
32.0 ± 3.03 		N / A
메가바이트의 이해
O (N = 6)
I-II (N = 29)
III-IV (N = 5) 		(40분의 34) 85%
(2 / 6) 33.3 %
(29분의 28) 96.5 %
(4 / 5) 80% 		(2 / 5) 40% P = 0.2
메가바이트 관련 w / endometriosis
O (N = 6)
I-II (N = 29)
III-IV (N = 5) 		(0 / 6) 0 %
(29분의 28) 96.5 %
(5 / 5) 백퍼센트 		N / A
주관적인 통증 완화 (40분의 32) 80 % N / A
무대 (%)에 의한 통증 완화
O (N = 6)
I-II (N = 29)
III-IV (N = 5) 		(1 / 6) 16.7 %
(29분의 27) 93.1 %
(4 / 5) 80% 		N / A

표 1. 만성 골반 통증과 여성의 청색 색소의 착색 경험.

  • 통계 비교는 완두콩을 사용하여 수행되었습니다rson 치 평방 테스트.

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Discussion

여성 만성 골반 통증이 비용과 제대로 이해 문제 1입니다. Dysmenorrhea는 여성이 60 %와 청소년 3의 72 %에 영향을 미치는 골반 통증의 가장 일반적인 형태입니다. Endometriosis는 정상적인 여성의 5 %에​​ 영향을 미치는이지만 골반 통증과 여성의 70 %에 존재 염증성 조건입니다. endometriosis 만성 골반 통증 (CPP), 병변의 원인에 통증이 4 불확실 남아있는이 메커니즘에 기여 동안. 역설적으로, 고통의 심각도는 endometriosis 5,6의 심각성과 관련되지 않습니다. 관련 과민성 대장 증후군 (IBS) 및 IC 등의 만성 통증의 증상은 년 7,8에 대한 undiagnosed 이동 될 수 있습니다. endometriosis가 편두통 두통, 만성 피로 증후군, IBS와 IC 10,1 등 다른 만성 질환과 관련된되어 있기 때문에 진정한 회계 평가하기 어려운 것은 아니지만, endometriosis의 예상 비용은 미국 혼자 9 이상 2백20억달러입니다1. endometriosis의 진단 설립 laparoscopy이 필요하지만이 질병은 종종 12 늦게 진단된다. endometriosis과 전문 교육의 부족을 의미 일로 논쟁이 지연 감지 13에 기여한다. 일단 시각화, 모든 의심 병변은 병리학 14 일까지 검증 할 수 있으며, CPP의 많은 경우에, endometriosis는 질병에 16-19의 미묘한 또는 눈에 보이지 않는 형태로 인해 아마도 15 평가하지 않습니다. 분명 새로운 패러다임이 고통의 임상 증상이 중요한 질병에 대한 진단 접근 방법 사이의이 간격을 해결하기 위해 필요합니다.

endometriosis과 관련된 골반 통증의 병인에 관여 신경 경로가 점점 공부하는 동안 20-25은 약간 놀라운 일이 온난 한 endometriosis는 언어 만성 골반 통증 (CPP)에 기여하는 방법에 대해 잘 알려져 있습니다. 수술 및 의료 관리는 종종 관련된 고통을 해결하기 위해 실패이 장애 4 재주문 일반적입니다 함께. 본 연구에서 제시 연구를 바탕으로, 우리는 endometriosis과 관련된 지역화, 반복적 인 생리와 월 경전 골반 통증이 가능성이 놓인의 endometriosis에 보조 복막 무결성의 방해로 인해입니다 hypothesize. endometriosis 환자의 복막 캐비티 내 염증성 크린 시토 킨과 피가 복막 중단 지점에서 기본 innervated 골반 조직에 직접 액세스 할 수 있습니다 것입니다. 물질 P를 측정 및 컨트롤 26 일 TNF-α와 glycodelin 대 endometriosis 환자에서 다른 것으로 발견되지되었지만는 endometriosis 환자 27 통증과 관련이 있습니다 두 후보가 있습니다. 신경 섬유 endometrium 및 endometriotic 병변 25,28-30에 설명되어 있지만, 이러한 연구 결과는 미묘한 또는 최소한의 질병과 관련된 지역화 고통을 차지하지 않습니다.

메틸렌 BL의 사용에 대한 보고서Manhes은 endometriosis 31 일 미묘한 형태를 식별 년에 유틸리티를보고 1994 다시 UE 날짜. 메틸렌 블루 염색은 FDA는 endometriosis의 검출에 대한 승인을 따라서, 우리는이 제품의 오프 라벨 사용을 나타냅니다되는 인식되지 않습니다. 우리는 식별 미묘한하거나 눈에 보이지 않는 endometriosis (루이스와 Lessey 요약 AAGL / 세 브리즈번, 호주 2008) 도움이 복막의 메틸렌 블루 염색을 사용했습니다. 최근 Rauh - Hain과 Laufer이 질병 (32)의 미묘한 형태를 감지하는 쪽 카민과 비슷한 사용을보고했다. 우리의 경험에서, 인디고 카민 염색은 동일한을 수행하지 않는 일부 환자 메가바이트에서 인식 endometriosis의 영역을 착색하지 않습니다. 모리슨 22 일까지 쥐 방광 모델과 같이 염료 이해의 기초는 상피 표면의 중단에 연결되어있을 수 있습니다. 여기 염료의 복막 이해가 mesothelial 중단과 관련된과 미묘한 연결되어 처음으로 증거에 대한보고전자 현미경을 스캔하거나 눈에 보이지 않는 endometriosis. 또한, 우리는 스테인드 복막 표면 CPP와 여성의 고통 사전 평가 현지화와 연관시키는 것은 나타나 있습니다. 예를 들어, 그녀의 고통은 우리가 일반적으로 파란색 착색을 볼 측면이 오른쪽에 특질 상입니다 환자가 주합니다. 또한, 이러한 복막 병변이 resected 또는 ablated 된 대상에 환자의 대부분에서 통증의 수술 보고서​​에서 크게 향상되었습니다. 우리는 CPP와 관련된 endometriosis의 더 완전한 치료를 제공하는 동시에이 간단한 기술이 미묘한 endometriosis의 식별을위한 더 나은 진단 정확도가 허용됩니다 믿습니다. endometriosis과 고통의 인식의 무대 사이 협회의 역설적 부족 드디어 endometriosis의 보이는 병변보다 훨씬 더를 확장 복막 결함의 관점에서 이해 될 수 있습니다.

수술 관리는 종종 symptoma에 결과틱 개선 33,34 만 치료를 여성 40 ~ 50 %가 불완전 구조 나 증상 35,36의 빠른 재발을 갖추고 있습니다. 눈에 보이지 않는 endometriosis 또는 질병의 subclinical 형태 16-19,37을 설명하고 있습니다. 따라서 매우 미묘 또는 단일 셀 레이어 endometriosis는 쉽게 식별 CPP 환자의 misdiagnosis로 이어지는과 고통을 완화 할 수있는 기회를 잃어되지 않을 수 있습니다.

복막은 복막 치유 (38)의 생물을 설명하는 몇 종이와 인간 생물학 미만 공부 공간입니다. 복막 - 자궁 내막 상호 작용을 연구하는 모델은 약속 39-43을 보여 주었다. 이전에 비츠 42 도시 된 바와 같이, 우리는 자궁 내막 세포가 복막 세포 세포 장애와 관련된 복막 표면에 존재하는 것으로 나타났습니다. 인간의 복막과 격리 된 자궁 내막 상피와 stromal 세포의 explants 사용 비츠와 동료는 자궁 내막 세포를 쉽게 증명복막 mesothelium 42을 준수하고, 18-24 시간 44 mesothelium을 통해 침략. 생체에서, 우리는 자궁 내막 세포가 분명 침해하지 않고 복막의 바깥 표면을 준수 것으로 나타났습니다. 따라서, 비 침해 표면 endometriosis는 endometriosis의 안정적이고 지속적인 형태로 할 수 있습니다. 표면 "빨간색"병변이 유사 수 있으며, endometriosis 45보다 생물학적으로 활성화 된 형태로 인정되었습니다.

Koks는 손상 또는 46 결석 한 복막의 분야에 생리 세포의 첨부 파일 및 확산을 설명하지만,이 그룹에 별도의 작업은 수용성 요소 철회 "등 우리가 47 관찰되는 것과 유사 mesothelial 세포 분리, 발생 제안, 형성을 축소하고 격차 ". 비츠 40 일까지 자신의 연구와 이후 연구는 실내 환자의 mesothelium에 부착하고 침략의 사이트에 대해 허용이 중단, 틈 우리의 연구 결과를 체결하는 동안메가바이트 흡수와 관련된 dometriosis는 endometriotic 병변이 초기 병변에서 멀리 확산 및 침입없이 표면 복막를 중단하는 것이 좋습니다. endometrium 또는 endometriosis으로 표현 세포 세포 접촉 알려진 분리기는 TNF-α 48 Ephrin A1 49,50가 포함되어 있습니다.

메가바이트의 스테인드의 복막의 절제 또는 절개는 아직 endometriosis 및 통화 당 비용 (CPP)에 대한 치료의 표준이 아닙니다. 복막 이러한 영역 endometriotic 세포의 microlayers으로 코팅 사실이라면, 염색 기술을 사용하여 영향을받는 지역은 endometriosis의 진단 정확도를 개선하고 기타 눈에 보이지 않는 임플란트의 더 완전한 절제를 위해 할 수있는 식별합니다. 수술 전후 CPP의 예비 연구에서, 우리는 공교롭게도 대부분의 환자가 통증이 증상의 개선을보고있는 것으로 나타났습니다. 허드는 세 기준이 통증과 endometriosis 사이의 연관 증명하는 데 사용할 수 제안 :) 통증이 주기적, 2 것이 1) 그 endometriosis는 laparoscopy에서 진단 3) 의료 또는 외과 치료는 고통 51 개선 할 수. 자세한 검증은 우리의 연구 결과를 확인하기 위해 필요하지만, 최소한의 질병의 협회, CPP 및 복막 결함 허드 기준에 적합한와 endometriosis과 관련된 골반 통증의 평가 및 치료에 대해 생각하는 새로운 방법을 제공합니다. 이 연구는 정식으로 고통 설문 조사의 부족에 의해 제한되었습니다. 미래 연구는 이제와 관련된 파란색 착색 영역의 절제로 치료 미묘한 endometriosis 및 통화 당 비용 (CPP)와 함께이 여성의 고통의 장기 해상도를 수량화하기 위해 수술 전후의 검증 골반 통증 설문 조사 및 시각적 아날로그 척도 (바스)를 사용하여 계획하고있다 endometriosis.

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Disclosures

관심 없음 충돌이 선언 없습니다.

Acknowledgments

우리는 안젤라 Houwing의 탁월한 기술 지원을 인정하고 그레타 부쉬 넬의 데이터 수집에 도움을 드리고자합니다.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Methylene blue American Reagent NDC0517-0310-110 Mixed 1:200 in saline

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의학 문제 70 해부학 생리학 내분비학 산과학 부인과 외과 endometriosis 골반 통증 dysmenorrhea 진단 laparoscopy 복막 스캔 전자 현미경 SEM
미묘한 Endometriosis의 Intraoperative 감지 : 복막 무결성의 손실과 관련된 골반 통증의 감지 및 치료를위한 소설 패러다임
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Lessey, B. A., Higdon III, H. L.,… More

Lessey, B. A., Higdon III, H. L., Miller, S. E., Price, T. A. Intraoperative Detection of Subtle Endometriosis: A Novel Paradigm for Detection and Treatment of Pelvic Pain Associated with the Loss of Peritoneal Integrity. J. Vis. Exp. (70), e4313, doi:10.3791/4313 (2012).

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