Summary
Perda da integridade peritoneal oferece um novo paradigma para entender e tratar a dor pélvica crônica em mulheres com formas leves de endometriose e pode ser facilmente detectada usando intra instilação de corante no momento da laparoscopia.
Abstract
A endometriose é uma doença comum que afeta 40 a 70% das mulheres em idade reprodutiva com dor pélvica crônica (CPP) e / ou infertilidade. O objectivo do presente estudo foi demonstrar a utilização de um corante azul (azul de metileno) para corar as superfícies peritoneais durante a laparoscopia (L / S) para detectar a perda de integridade peritoneal em pacientes com dor pélvica e endometriose suspeita. Quarenta mulheres com CPP e 5 mulheres sem dor foram avaliados neste estudo piloto. Durante L / S, corante concentrada foi pulverizado sobre as superfícies peritoneais, em seguida, aspirada e lavada com solução de Lactato de Ringer. Áreas de captação de corante localizados foram avaliados para a presença de lesões endometrióticas visíveis. Áreas de coloração intensa peritoneal foram ressecados e alguns fixado em 2,5% glutaraldeído tamponado e examinadas por microscopia eletrônica de varredura (MEV). Absorção do corante azul era mais comum em mulheres com endometriose e dor pélvica crônica do que os controles (85% vs 40%). Ressecção do stai azuláreas ned revelou endometriose por SEM e perda de contacto célula-célula peritoneal em comparação com o normal, o peritoneu não mancha. Peritônio afetada foi associado com implantes de endometriose mais visíveis, mas não em todos os pacientes. Alívio da dor subjetiva foi relatada em 80% dos sujeitos. Com base em microscopia eletrônica de varredura, podemos concluir que as células do endométrio se estendem além implantes visíveis de endometriose e parecem prejudicar o mesotélio subjacente. Lesões sutis de endometriose pode, portanto, causar dor pélvica pela ruptura da integridade peritoneal, permitindo que o sangue menstrual ou ovulatório e dor associada ao acesso a fatores subjacentes nervos sensoriais. Ressecção completa do peritônio afetada pode proporcionar um melhor tratamento a longo prazo para a endometriose e CPP. Esta técnica simples aparece para melhorar a detecção de sutil ou perto de endometriose em mulheres com invisível CPP e mínima descobertas visuais em L / S e pode servir para elevar a precisão do diagnóstico de endometriosea laparoscopia.
Protocol
1. Seleção de Pacientes
- Mulheres com dor pélvica crônica submetidos a uma história e exame físico.
- Localização de dor, no que diz respeito ao tempo do ciclo menstrual, sintomas associados incluindo queixas do intestino irritável ou queixas da bexiga são notadas e registadas.
- Mulheres submetidas a uma laparoscopia são consentiu para ressecção possível de endometriose e utilização dos seus tecidos para investigação.
2. Técnicas laparoscópicas
- A laparoscopia é realizada utilizando técnicas padrão através de uma porta umbilical 5 mm e mais 5 portas mm no abdómen inferior.
- Inspecção cuidadosa do pélvica é realizada para correlacionar os achados da endometriose com a localização pré-operatória da dor, como indicado pelo paciente.
- Corante azul de metileno é misturada com solução salina estéril a 1:200 e injecta-se superfícies pélvicos utilizando uma agulha de aspiração.
- Irrigação sucção é realizada para remover o excessotingir e lavar as superfícies peritoneais.
- A bacia é inspecionado e as áreas de absorção do corante azul são registrados.
- Quando possível, a ressecção das áreas afetadas de peritônio é realizada.
3. Microscopia Eletrônica de Varredura
- Secções peritoneais são suturados a uma placa Telfa estéril para achatar a amostra e manter a orientação (lado intraperitoneal acima) e colocado em fixador de glutaraldeido (Sigma, St. Louis, MO) para SEM.
- As amostras foram orientadas e pós-fixados em 1% de tetróxido de ósmio tamponado durante 1 hora e desidratados com concentrações de etanol sequenciais.
- As amostras foram secas utilizando dióxido de carbono líquido e montados em alumínio digitalização stubs microscópio electrónico com pasta de prata coloidal e por pulverização catódica com ouro revestido: liga de platina com uma espessura de 20 nM.
- Microscopia eletrônica de varredura foi realizada usando um modelo JEOL JSM-6400 microscopia e fotomicrografias obtidas das 12 áreas aleatórias.
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Representative Results
Um exemplo de endometriose subtil que era quase invisível é mostrado na Figura 1A. Antes da aplicação do corante azul de uma área de peritoneu irregular stippled foi apreciado auxiliada pela reflexão da luz por laparoscopia. Na Figura 1B, a aparência desta mesma área após coloração mostra o mesmo padrão irregular sobre a bexiga (Figura 1B). Uma vez que esta porção do peritoneu foi ressecado (Figura 1C), foi submetido a um SEM mostrou que recobre as células do endométrio e ruptura dos contactos célula-célula do mesotélio subjacente. Peritônio normal a partir de uma área não-azul manchado mostra intactas célula-célula contatos e não células de endometriose apresentam (Figura 1D). Em outra mulher com CPP e um diagnóstico de cistite intersticial (IC), não foi observada a endometriose óbvio antes da aplicação do corante azul (Figura 1E). Com a aplicação do corante, a bexiga mostrouA coloração com azul claro (Figura 1F). Seus sintomas de CPP e IC melhorado dramaticamente por mais de 6 meses, com a ressecção das áreas de peritônio manchado azul, apesar do fato de que não foi visto endometriose visualmente. Endometriose foi visto no relatório de patologia da biópsia esquerda uterossacro, no entanto.
Como mostrado na Tabela 1, de 40 pacientes com CPP, encontramos coloração MB em 34 (85%) em comparação com 2/5 (40%) das mulheres sem CPP. A idade foi semelhante nos casos versus controles e por estágio de endometriose encontrado. A absorção do corante azul foi observada na maioria das amostras com endometriose e apenas 2/5 de mulheres sem endometriose visível. Endometriose foi altamente associado com a localização do corante azul. Subjetivamente, o alívio da dor foi relatado para ser melhorado em um paciente maioria (32/40, 80%), com a exceção de mulheres sem endometriose visível.
Figura 1. Exemplos de achados laparoscópicos, antes da aplicação do corante azul são mostrados em (A) e (E), em duas mulheres com DPC, ambos com queixas de bexiga que pioraram na altura da menstruação. Em (A), apenas reflexo da luz laparoscópica mostrou áreas suspeitas de lesões claras de endometriose (setas). O corante azul de aplicada a estas áreas manchadas áreas distintas sobre a bexiga (B (setas), e F). Ressecção do peritônio afetada foi examinado por microscopia eletrônica de varredura (MEV). Na amostra ressecados da bexiga (C), uma camada única de células de endometriose pode ser visto na parte superior do peritoneu por microscopia electrónica de varrimento (SEM) (D). As células mesoteliais do peritônio tem lacunas em seus contatos célula-célula expondo matriz extracelular subjacente. Em um caso de peritoneu normal sem coloração do corante azul th,ese células estão intimamente ligados, como mostrado em (G). Barras de tamanho para SEM estão incluídos canto inferior direito (D e G). Clique aqui para ver maior figura .
| Parâmetro | Casos (n = 40) | Controles (N = 5) | * Significância (p <0,05) |
| Idade (média ± DP) | 30,17 ± 4,65 | 32,0 ± 2,55 | p = 0,39 |
| Idade por Estágio O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (n = 5) | 33,16 ± 3,82 29,2 ± 4,85 32,0 ± 3,03 | N / A | |
| Captação MB O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (n = 5) | (34/40) 85% (2/6) de 33,3% (28/29) 96,5% (4/5) 80% | (2/5) 40% | p = 0,2 |
| MB associado w / endometriose O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (n = 5) | (0/6) 0% (28/29) 96,5% (5/5) 100% | N / A | |
| Alívio da dor subjetiva | (32/40) 80% | N / A | |
| Alívio da Dor por etapa (%) O (n = 6) I-II (n = 29) III-IV (n = 5) | (1/6) 16,7% (27/29) 93,1% (4/5) 80% | N / A |
Tabela 1. Experiência com coloração corante azul em mulheres com dor pélvica crônica.
- Comparações estatísticas foram realizadas utilizando ervilharson qui-quadrado.
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Discussion
A dor pélvica crônica em mulheres é um problema caro e mal compreendida 1. Dismenorreia é a forma mais comum de dor pélvica afectam 60% das mulheres 2 e 72% dos adolescentes 3. A endometriose é uma condição inflamatória que afecta 5% de mulheres normais, mas está presente em até 70% das mulheres com dor pélvica. Embora a endometriose contribui para a dor pélvica crônica (CPP), um mecanismo pelo qual as lesões causam dor permanece incerto 4. Paradoxalmente, a severidade da dor não se correlaciona com a gravidade da endometriose 5,6. Sintomas de dor crônica, incluindo a síndrome do intestino irritável associada (IBS) e IC pode permanecer sem diagnóstico por ano 7,8. O custo estimado da endometriose é mais de US $ 22 bilhões em só nos EUA 9, apesar de contabilidade verdade é difícil de avaliar desde a endometriose está associada a outras doenças crônicas, incluindo enxaquecas, síndrome da fadiga crônica, IBS e IC 10,11. Estabelecimento de um diagnóstico da endometriose requer laparoscopia, mas esta doença é muitas vezes diagnosticada tardiamente 12. Desacordo sobre o que constitui a endometriose ea falta de formação especializada contribui para a detecção tardia 13. Uma vez visualizados, nem todas as lesões suspeitas pode ser verificada por um patologista 14 e, em muitos casos de CPP, endometriose não é apreciada 15, talvez devido a formas subtis ou invisível da doença 16-19. Claramente um novo paradigma é necessário para resolver esta lacuna entre os sintomas clínicos de dor e nossa abordagem de diagnóstico para esta doença significativa.
Enquanto as vias neurais envolvidos na etiologia da dor pélvica associada à endometriose estão cada vez mais sendo estudada 20-25 surpreendente pouco se sabe sobre como endometriose leve contribui para a dor crônica localizada pélvica (CPP). Tratamento cirúrgico e médico muitas vezes não consegue lidar com a dor associadacom este 4 desordem e recorrência é comum. Com base em estudos apresentados neste estudo, a hipótese de que localizada, dor menstrual e pré-menstrual repetitivo pélvica associada à endometriose é provavelmente devido a uma ruptura na integridade peritoneal, secundária à endometriose sobrejacente. As citocinas inflamatórias e de sangue no interior da cavidade peritoneal de pacientes com endometriose teria acesso directo aos subjacentes inervados tecidos pélvicos nos pontos de ruptura peritoneal. Enquanto a substância P tem sido medida e não foi encontrado para ser diferente em pacientes com endometriose versus controles 26, TNF-α e glycodelin dois candidatos que têm sido associadas com a dor em pacientes com endometriose 27. Enquanto as fibras nervosas foram descritos no endométrio e lesões de endometriose 25,28-30, esses achados não representam dor localizada associada à doença sutil ou mínimo.
Relatórios para o uso de bl metilenoue datam de 1994, quando Manhes relatou sua utilidade na identificação de formas sutis de endometriose 31. Corante azul de metileno não está aprovado pela FDA para a detecção de endometriose e, portanto, reconhecemos que representa um uso off-label deste produto. Temos usado a coloração azul de metileno do peritônio para ajudar a identificar a endometriose sutil ou invisível (Lewis e Lessey Resumo AAGL / IDADES Brisbane, Austrália 2008). Recentemente, Rauh-Hain e Laufer relatou um uso semelhante de índigo carmim para detectar formas sutis da doença 32. Em nossa experiência, carmim não faz o mesmo e, em alguns pacientes não mancha áreas de endometriose que reconhece MB. A base de absorção do corante pode estar associada com a interrupção de superfícies epiteliais, como mostrado no modelo de bexiga de rato por Morrison 22. Aqui nós relatamos para a evidência primeira vez que a absorção peritoneal de corante está associada a perturbação mesotelial e associado sutilou endometriose invisível por microscopia eletrônica de varredura. Além disso, nota-se que as superfícies manchadas peritoneais pareceu correlacionar com a localização pré-avaliação da dor em mulheres com DPC. Por exemplo, se um paciente afirma que a sua dor é caracteristicamente à direita, que é o lado que se costuma ver a coloração azul. Além disso, encontramos uma melhora significativa nos relatórios pós-operatórios de dor na maioria dos pacientes nos quais essas lesões peritoneais foram ressecadas ou ablação. Acreditamos que esta técnica simples permitirá uma melhor precisão de diagnóstico para a identificação de endometriose subtil, proporcionando um tratamento mais completo da endometriose associada com CPP. A falta paradoxal de associação entre o estágio de endometriose e a percepção de dor pode, finalmente, ser entendida em termos de defeitos peritoneais que se estendem para muito mais longe do que a lesão visível da endometriose.
O tratamento cirúrgico muitas vezes resulta em sintomatologiatic melhoria 33,34, mas 40 a 50% das mulheres que se submetem a tratamento ter alívio incompleto ou recorrência rápida dos sintomas 35,36. Endometriose invisíveis ou formas subclínicas da doença têm sido descritos 16-19,37. A endometriose camada muito sutil ou única célula pode não ser facilmente identificados, levando a erros de diagnóstico de pacientes CPP e oportunidades perdidas para aliviar a dor.
Peritônio é uma área sob estudado de biologia humana, com apenas alguns documentos que descrevem a biologia de cura peritoneal 38. Modelos para estudar peritoneal-endometrial interação mostraram a promessa 39-43. Como foi mostrado anteriormente por Witz 42, verificou-se que as células do endométrio estão presentes nas superfícies peritoniais associados à desregulação célula-peritoneal. Utilizando explantes de peritoneu humana e isoladas células epiteliais do endométrio e do estroma Witz e colaboradores demonstraram que as células do endométrio prontamenteaderir a mesotélio peritoneal 42, através de e invadir o mesotélio em 18 a 24 horas 44. In vivo, verificou-se que as células do endométrio aderir à superfície exterior do peritoneu aparentemente sem invadir. Assim, não-invasor endometriose superfície pode ser uma forma estável e contínua de endometriose. Superfície "vermelhos" lesões podem ser similares e têm sido reconhecidos como uma forma mais biologicamente activa da endometriose 45.
Koks descrito apego e disseminação de células menstruais apenas para as áreas de peritônio que foram danificados ou ausentes 46, mas o trabalho ainda mais por este grupo sugeriu fatores solúveis causou separação de células mesoteliais, semelhante ao que observamos 47, incluindo "retração, encolhendo e folga formação ". Embora seu estudo e posterior estudo por Witz 40 concluiu que a ruptura permitido para locais de adesão e invasão, os nossos resultados de lacunas no mesotélio de pacientes com casadometriosis associada à absorção MB sugere que as lesões de endometriose se espalhou a partir da lesão inicial e perturbar o peritônio superfície sem invadir. Desreguladores conhecidos de contacto célula-célula ou expresso pelo endométrio endometriose incluem TNF-α 48 e Efrina A1 49,50.
Ressecção ou ablação do peritônio manchado MB ainda não é o padrão de tratamento para endometriose e CPP. Se tais áreas de peritoneu são, de facto revestida com microlayers de células de endometriose, em seguida, a utilização de técnicas de tintura para identificar áreas afectadas podem melhorar a precisão do diagnóstico de endometriose e para permitir uma ressecção mais completa dos implantes de outro modo invisíveis. Neste estudo preliminar do CPP, antes e após a cirurgia, que aliás descobriu que a maioria dos pacientes relataram melhora nos sintomas de dor. Hurd sugeriu três critérios ser usado para provar a associação entre a dor e a endometriose: 1) que a dor seja cíclico, 2) que endometriosis ser diagnosticada em laparoscopia e 3) que a terapia médica ou cirúrgica melhora a dor 51. Embora uma validação adicional é necessário para confirmar os nossos resultados, a associação de doença mínima, CPP e defeitos peritoneais encaixa nos critérios Hurd e oferece uma nova maneira de pensar sobre a avaliação e tratamento da dor pélvica associada à endometriose. Este estudo foi limitado pela falta de uma pesquisa de dor formal. Futuros estudos já estão sendo planejadas para usar validados pesquisas dor pélvica e as escalas visuais analógicas (EVA) antes e após a cirurgia para quantificar a resolução a longo prazo da dor dessas mulheres com endometriose sutil e CPP tratados com ressecção de coloração azul-áreas associadas endometriose.
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Disclosures
Não há conflitos de interesse declarados.
Acknowledgments
Gostaríamos de agradecer a ajuda excelente técnica de Angela Houwing e ajudar com coleta de dados de Greta Bushnell.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Methylene blue | American Reagent | NDC0517-0310-110 | Mixed 1:200 in saline |
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