Summary
La priorité actuelle de la radiothérapie du cancer du sein est de réduire les doses cardiaques sans compromettre la couverture de tissu cible. La technique de l'apnée volontaire décrite ici est une solution simple et peu coûteuse à ce problème et susceptible d'être mis en place largement sans le besoin d'équipement spécialisé.
Abstract
techniques de l'apnée réduire la quantité de rayonnement reçue par les structures cardiaques pendant tangentielle-champ la radiothérapie du sein gauche. Avec ces techniques, les patients retiennent leur souffle alors que la radiothérapie est livré, en poussant le coeur vers le bas et loin du champ de la radiothérapie. Malgré les avantages dosimétriques claires, ces techniques ne sont pas encore répandues. Une raison à cela est que les solutions disponibles sur le marché nécessitent un équipement spécialisé, nécessitant non seulement des investissements importants, mais souvent aussi encourir des coûts en cours, comme une nécessité pour embouts buccaux jetables quotidiennes. La technique de l'apnée volontaire décrit ici ne nécessite pas d'équipement spécialisé supplémentaire. Toutes les techniques de sanglot nécessitent un substitut à surveiller la cohérence de l'apnée et si l'apnée est maintenue. Apnée volontaire utilise la distance parcourue par la partie antérieure et repères latéraux (tatouages) loin des Lasers pour la salle de traitement en souffle-hold de surveiller la cohérence lors de l'installation CT-planification et le traitement. Champs lumineux sont alors utilisés pour contrôler la cohérence de l'apnée avant et pendant l'administration de la radiothérapie.
Introduction
Le cancer est une cause majeure de décès dans le monde, ce qui représente 7,6 millions de décès en 2008 1. Parmi tous les cancers, le cancer du sein est le plus fréquent, avec une incidence de plus de 13,8 millions dans le monde entier, et cette incidence est en augmentation 1. Cependant, des améliorations dans le diagnostic et le traitement du cancer du sein signifie que le nombre de femmes survivantes de leur cancer du sein est également en augmentation, et est estimé à tripler à 1,7 millions en 2040 dans le seul Royaume-Uni 2. Radiothérapie du sein constitue une partie importante du traitement du cancer du sein de beaucoup de femmes, la réduction de moitié leur risque de récidive du cancer du sein et de réduire le risque de décès par cancer du sein de 3,8% 3. Avec l'amélioration des taux de survie du cancer du sein, des effets secondaires à long terme causés par les traitements du cancer du sein sont de plus en plus importante. Un innocent en radiothérapie du sein est le cœur, qui est exposé à un rayonnement indésirable en raison de sa proximité de champs de rayonnement, en particulierpendant l'irradiation du sein gauche. C'est cette dose indésirables au cœur que représente l'augmentation de 1% des décès par cancer du sein non associés à la radiothérapie du sein 4. Des données récentes suggèrent qu'il n'y a pas de dose seuil en dessous duquel les effets cardiaques fin de la radiothérapie du sein ne se produisent pas 5, ce qui en fait essentiel pour la communauté de l'oncologie à établir des techniques qui minimisent les doses cardiaques sans compromettre la couverture de tissu mammaire. Cependant, puisque les comptes de radiothérapie du sein représente environ 30% de tous les traitements de radiothérapie 6, une nouvelle technique doit être simple et peu coûteux pour être durable et d'éviter un fardeau inacceptable sur les ressources de soins de santé.
Il existe un certain nombre de techniques qui peuvent être employées pour réduire les doses de coeur au cours de la radiothérapie du sein. Multileaf collimation (MLC) est largement utilisé au Royaume-Uni [Collège royal des radiologistes »(Royaume-Uni) audit 2012] et bien efficace en épargnant les tissus cardiaques, Elle risque simultanément blindage tissu mammaire. Inverse prévu intensité radiothérapie modulée (IMRT) améliore cible conformalité de tissu 7, mais peut également augmenter l'irradiation à faible dose du cœur, des poumons et du sein controlatéral 7,8. Une augmentation de la dose d'irradiation faible du coeur n'est pas souhaitable, en particulier à la lumière des données de Darby et al 5. En outre, l'IMRT inverse planifiée est plus gourmand en ressources, nécessitant plus la physique et l'assurance de la qualité du temps et de l'expertise (AQ). Le traitement des femmes en position couchée (face vers le bas) peut réduire les doses cardiaques chez les femmes plus grand-breasted 9, cependant, des questions demeurent sur la reproductibilité de position de cette technique 10. techniques de l'apnée, dans laquelle les patients retiennent leur souffle lors de la livraison de la radiothérapie, conduisent à cœur d'être poussé vers le bas et loin des champs de radiothérapie et peut réduire la nécessité d'un compromis entre la couverture de tissu cible et organes à risque (OAR) épargnant (figure 1) 11.
Il existe actuellement deux principales techniques de sanglot dans l'utilisation clinique. La première consiste en un spiromètre numérique fixé à une valve de ballonnet. Les patients respirent par un embout et un clip est placé sur le nez pour éviter la respiration nasale. La trace de la spirométrie est visualisée sur un moniteur, et l'inspiration interrompu et maintenu à un volume pulmonaire prédéterminée. La seconde méthode a été conçu principalement pour être utilisé comme un système de synchronisation respiratoire, mais elle a aussi un paramètre apnée intégré. Ce système utilise une caméra vidéo pour enregistrer le mouvement d'un marqueur réfléchissant les infrarouges placée sur la poitrine du patient. Le mouvement vertical du marqueur est affiché en temps réel sur un moniteur, et l'administration du traitement commence une fois que le marqueur se déplace dans une zone de seuil pré-spécifié. Les deux systèmes réduisent nettement doses cardiaques chez les patients recevant une radiothérapie du sein gauche. La technique significativement en fonction de la spirométrie-significative réduit le volume de myocarde irradié 12-14, ainsi que la démonstration comparable intra-et inter-fraction reproductibilité par rapport à la radiothérapie du sein sans respirer en position couchée norme 15. De même, le traitement à l'aide des marqueurs réfléchissant les infrarouges réduit la dose moyenne au coeur de plus de 50% 11,16,17, tout en maintenant une couverture de tissu cible 11. Ces économies dosimétriques devraient correspondre à une réduction de 10 fois dans 18 décès cardiaques.
Un inconvénient de ces systèmes, cependant, et un obstacle à l'application à grande échelle, est leur coût. Les deux systèmes nécessitent des investissements dans les appareils eux-mêmes, mais, dans le cas du système de spirométrie il existe aussi des coûts récurrents que les embouchures sont à usage unique, ce qui nécessite un nouvel embout de planification-CT ainsi que pour chaque fraction de traitement. Coût, associée à un manque de formation du personnel, explique pourquoi seulement 4% des traitements du sein au Royaume-Uni ont été effectuées en utilisant bReath-tenant techniques en 2012 [Royal College of (Royaume-Uni) l'audit de radiologistes]. techniques de l'apnée sont dans une utilisation plus répandue dans le reste de l'Europe, avec 20% des centres en utilisant ces techniques en 2010 19. Une explication à cela est le développement et la mise en œuvre d'une technique apnée simple, peu coûteux et sans équipement, volontaire apnée (VBH). Jusqu'à récemment, toutefois, les données faisaient défaut sur la reproductibilité de la technique VBH. Une étude randomisée réalisée à l'hôpital Royal Marsden (Sutton, Royaume-Uni), L'étude HeartSpare Royaume-Uni, a démontré que interfraction reproductibilité de la technique VBH est comparable à celle de l'appareil en fonction spirométrie. En outre, la technique VBH offre un avantage de temps à la planification-CT et installation de traitement et est préféré par les patients et les manipulateurs de même 20. La technique VBH est en cours de déploiement à dix centres de radiothérapie du Royaume-Uni pour confirmer que la technique est réalisable dans une étude multicentrique soiPrép et ce cœur-épargne est maintenu (HeartSpare II). Il est prévu que ce sera ouvrir la voie à l'adoption à grande échelle au Royaume-Uni-de radiothérapie du sein cardiaque épargne, et est susceptible de conduire à une réduction significative des maladies cardiaques chez les britanniques survivantes du cancer du sein.
Protocol
L'étude par laquelle ce protocole a été mis en œuvre a été approuvée par le Comité Royal Marsden pour la recherche clinique (Sutton, Royaume-Uni) et le Comité d'éthique de la recherche (Londres - Riverside, Royaume-Uni) (ISRCTN 53485935).
1. Radiothérapie Clinique
- Évaluer l'aptitude du patient à la technique volontaire en apnée dans la clinique: le sein gauche ou la radiothérapie de la paroi thoracique (sans irradiation ganglionnaire) recommandé par radio-oncologue.
- Examiner le rendement de l'état et les comorbidités du patient (en particulier celles liées poumon).
- Demandez au patient de pratiquer retenant leur souffle à la maison, en position couchée, d'abord pendant 5 secondes, et la construction en intervalles de 5 secondes à 20 secondes.
2. Session de planification de radiothérapie-CT
- Positionner le patient sur la table du scanner en position de traitement standard.
- Définir la position des tatouages et des marqueurs lieu de CT (croix) sur la ligne médiane patient free respiration, approximativement à mi-chemin le long des bords extérieurs probables. Ajouter des marqueurs latéraux de chaque côté du patient en respiration libre, en ligne avec le marqueur sur la ligne médiane.
- Demandez au patient de pratiquer en prenant une profonde inspiration et tenant, d'abord pendant 5 secondes, avant de construire en intervalles de 5 secondes à 20 secondes. Demander au patient de respirer et respirer deux fois avant de leur demander de retenir leur souffle jusqu'à 20 sec. Cela détend le patient, les aide à se préparer à l'apnée et aide cohérence apnée.
- Consigner la durée maximale pendant laquelle le patient peut confortablement retenir leur souffle.
- Répétez l'apnée et marquer la position de la partie antérieure et tatouages latérales par rapport aux lasers apnée pour aider à établir la reproductibilité. Notez la hauteur du tatouage latérale au-dessus du haut de canapé pendant apnée avant de procéder à la tomodensitométrie.
- Donnez les instructions apnée standard pour le patient et commencer l'analyse s une foisatisfied le patient est en apnée.
- Une fois le scanner a été achevée, vérifier et enregistrer la hauteur des tatouages latérales sur le scanner pour confirmer qu'une apnée conforme a été effectuée. Si la hauteur de canapé latéral diffère par plus de 3 mm de la hauteur de la couche initiale, réévaluer la partie antérieure et des points de référence latérales.
3. Planification de radiothérapie Traitement
NOTE: Le processus de planification de traitement de radiothérapie est le même que pour un patient du sein standard.
- Appliquer des champs de radiothérapie tangentielles selon le protocole local.
- Produire un plan de traitement de radiothérapie clinique qui remplit les critères ICRU.
- Notez le faisceau distance source-peau antérieure (SSD) en plus de l'enregistrement des données de planification de traitement standards (selon le protocole local). NOTE: Le SSD du faisceau antérieur est utilisé pour vérifier la configuration antéro-postérieur dans la salle de traitement.
4. RadiotConfiguration traitement herapy
- Alignez les tatouages en respiration libre. Mark postérieur et mesures inférieures du tatouage latéral gauche et la ligne médiane antérieure tatouage sur la peau du patient (à partir des informations enregistrées lors de la session de planification-CT).
- Demander au patient de respirer et deux fois avant de prendre une profonde inspiration et la tenue. La marque de référence sur la peau du patient doit augmenter jusqu'au niveau du laser. Demandez au patient de répéter la procédure apnée une couple de fois pour confirmer la reproductibilité avant de procéder à l'installation du patient.
- Demandez au patient de réaliser une apnée et aligner le tatouage de la ligne médiane à la position de l'isocentre supérieur / inférieur et régler la distance de mise au point à la surface (DSE) sur la ligne médiane.
- Dans respiration libre, déplacer le lit latéralement à l'isocentre.
- Mesurer et marquer la médiane et les frontières latérales de terrain en respiration libre.
- Réglez tous les autres paramètres de la machine (par exemple., La taille de champ et gantry, collimateur, et des angles de canapé) pour le premier faisceau (antérieure oblique). Demandez au patient de réaliser une apnée et vérifier le bord interne s'aligne avec la marque faite à l'étape 4.5.
- Marquez le bord du champ (tel que défini par le champ de lumière) avec un stylo à chaque fraction: cela aide la visualisation de l'apnée du patient.
- Répétez les étapes 4.6 et 4.7 pour le faisceau oblique postérieure, et de traiter d'abord avec ce faisceau.
- Si l'installation du patient est hors tolérance (en fonction des niveaux de tolérance locale pour une radiothérapie du sein malade standard), reportez-vous à l'algorithme de dépannage (Figure 2).
- Si il ya des caméras insuffisantes pour suivre le bord du champ ainsi que la position du portique par rapport au canapé de la salle de contrôle, évaluer rotation du portique avant de quitter la salle de traitement, afin d'éviter les collisions.
5. Traitement de radiothérapie livraison
- Une fois dans la salle de contrôle, agrandir l'roo de traitementm caméras de sorte que les bordures des champs marqués sur la peau du patient sont visibles sur les écrans de la salle de contrôle.
- Une fois prêt à commencer le traitement, demander au patient d'effectuer une apnée (comme indiqué dans 4.2) via le système d'interphone. Vérifiez le champ lumineux aligne de façon satisfaisante avec la bordure du champ marqué et ensuite commencer le traitement (figure 3).
- Surveillance de l'apnée du patient pendant l'administration du traitement. Le traitement doit être interrompu si l'on craint qu'il y ait eu un changement en profondeur en apnée.
Vérification Traitement 6. Radiothérapie
- Procéder à la vérification de l'imagerie de la position du patient (comme avec portail électronique d'imagerie (EPI) ou à faisceau conique CT), suivant des protocoles locaux pour le type / fréquence des niveaux d'imagerie et de tolérance.
- Corriger les erreurs systématiques avec des mouvements isocentre selon les protocoles locaux pour les patients de radiothérapie du sein standard. Ajustement des marques sur le patient et #8217; s la peau ne devrait pas être nécessaire.
Representative Results
En temps réel portail électronique d'images (PEV) ont été appariés en ligne à reconstruire numériquement radiographies (DRR) pour 23 patients (172 fractions de traitement). Déplacements du PEV ont été analysés pour le droit antérieur et postérieur poutres obliques dans le (u, v)-plan à gauche (v-direction parallèle à l'axe cranio-caudale et u-direction perpendiculaire à ce) 21, et les erreurs d'installation pour la technique VBH estimé. Population à base EPI marge d'erreur systématique (pour chaque faisceau et dans chaque plan) était 1,5-1,8 mm et marge d'erreur aléatoire 1.7 à 2.5 mm.
Tableau dose-volume de l'histogramme (DVH) données ont été utilisées pour calculer la moyenne NTD (une moyenne pondérée biologiquement de la dose totale de tissu normalisée à 2 Gy fractions en utilisant un modèle linéaire quadratique norme 22, α / β = 3GY) pour le coeur, antérieur gauche artère coronaire (DAL), ipsilatéral, et les poumons entiers. En outre, la dose maximale reçue par la LAD (LAD max) a été estimée. Ndoses de tissus Ormal sont présentés dans le tableau 1.
Temps pour la session de planification-CT, installation de traitement, l'administration du traitement et de la session de traitement total ont été enregistrés, et sont présentés dans le tableau 2. Les données démontrent que la planification-TC peut être complété dans une session standard min 30. Les temps de traitement comprennent l'imagerie CBCT, qui a été effectuée pour chaque troisième fraction. installation de traitement et le temps total de la session sont, par conséquent, devraient être plus courte que celle rapportée ici pour centres dans lesquels l'imagerie CBCT ne fait pas partie du traitement standard. Cependant, même avec l'imagerie CBCT, les traitements peuvent être réalisées dans une séance de traitement de 20 min.
On a demandé aux patients et les manipulateurs de remplir des questionnaires validés 23 lors de leur session de planification-CT ainsi que deux fois au cours de leur traitement. Soixante-cinq questionnaires patients et 64 questionnaires ont été analysés manipulateur. Les questionnaires ont été résumées comme le confort du patientscores (SCP) et des scores de satisfaction de manipulateur (RSS) (sur 9, score plus élevé = plus confortable / satisfaisante). PCS médian était de 8 (intervalle interquartile 8-9) et RSS médian était (intervalle interquartile 6-8) 7.
Figure 1. L'effet de coeur d'épargne de VBH. Axial et coupes scanner sagittale du même patient au même niveau de la paroi thoracique en respiration libre (A et C) et en utilisant la technique VBH (B et D). Notez que le coeur (en jaune) a été poussé vers le bas et loin des champs de radiothérapie utilisant la technique VBH. S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
| Dose médiane (Gy) | Dose minimale (Gy) | La dose maximale (Gy) | ||||
| VBH | FB | VBH | FB | VBH | FB | |
| Coeur NTD signifie | 0,6 | 0,8 | 0,4 | 0,4 | 0,9 | 2.1 |
| 2.5 | 6.0 | 1.3 | 1.2 | 10,0 | 22,6 | |
| CONT max | 28,6 | 43,7 | 9.7 | 4.6 | 41,8 | 51,3 |
| Ipsilateral poumon NTD signifie | 4.1 | - | 2.8 | - | 5.6 | - |
| Poumons entiers moyenne NTD | 2.0 | - | 1.3 | - | 2.7 | - |
Tableau 1. Doses de tissus normaux pour le volontaire apnée (VBH) technique. Médian, minimum et maximum NTD signifie (Gy) pour le coeur, LAD, ipsilatéral et les poumons entiers sont représentés, de même que la médiane, minimum, et maximum de LAD max ( Gy). En outre, les médianes, minimales et maximales des doses cardiaques pour la normerespiration libre (FB) radiothérapie du sein gauche dans notre centre sont présentés à titre comparatif.
| Temps (min) | |||
| Événement | Médiane | Minimum | Maximum |
| Séance de planification-CT | 22 | 14 | 44 |
| installation de traitement | 9 | 6 | 15 |
| la prestation de traitement | 7 | 5 | 12 |
| Totale séance de traitement | 18 | 14 | 27 |
Tableau 2. Planification-CT et de traitement temps de session pour la technique volontaire apnée. Médian, minimum et maximum de la planification-CT, l'installation de traitement, l'administration du traitement, et le temps total de la session de traitement sont présentés (min).
Discussion
Les étapes critiques dans le protocole sont: 1) la vérification de la cohérence de l'apnée à la planification-CT et installation de traitement; 2) vérifier la hauteur de la couche latérale mesurée sur CT est conforme à celle mesurée avant-CT; 3) l'alignement des tatouages en respiration libre, mais la mise en DSE en apnée; 4) assurer des conditions de lumière s'aligne avec les frontières marquées sur le terrain avant de commencer le traitement.
Le nombre de souffle détient requis lors de l'accouchement de traitement varie d'un patient à patient, et dépend principalement du nombre de segments étant livrés. Points d'interruption appropriés pendant l'accouchement de traitement (pour permettre au patient de se détendre avant de répéter une apnée) doivent être déterminées sur une base individuelle en fonction de la méthode de livraison. Nous suggérons fortement que pour la mise en œuvre initiale de VBH qu'une équipe cohérente est utilisée. Cela permet à ceux qui sont impliqués devenir compétent plus rapidement et aide à maintenir la qualité du traitement. Lorsque des problèmes sont encontré lors de l'installation de traitement, le patient peut être invité à modifier leur apnée (plus ou moins profond selon les besoins). Si cela échoue à améliorer la configuration, le patient doit être mis en place à nouveau. Vectorielle canapé se déplace devraient être utilisés qu'en dernier recours. Un algorithme de dépannage est illustrée à la figure 2.
Figure 2. Algorithme de dépannage pour l'installation volontaire de traitement technique à couper le souffle de la main. Cet algorithme peut être utilisé pour aider l'installation de traitement où les patients ne sont pas s'installent dans la tolérance (en fonction des niveaux de tolérance locale). A titre d'exemple, notre centre utilise un niveau de tolérance de 5 mm. L'algorithme doit être suivie de haut en bas. Dans la majorité des cas, la configuration peut être formé dans la tolérance en demandant au patient de modifier leur profondeur en apnée (plus ou moins profond quenécessaire).
Les erreurs de configuration de traitement systématiques et aléatoires de la population sont moins que ceux observés dans tangentielle radiothérapie champ du sein respiration libre 24, et compatibles avec les autres données publiées sur les techniques de sanglot 25,26. VBH réduit les doses de tissus normaux médians par 25-58% par rapport à la radiothérapie du sein respiration libre standard à notre centre (tableau 1). Doses cardiaques avec VBH sont inférieurs à ceux observés dans d'autres travaux publiés sur les techniques de sanglot 11,16,17,26,27, bien que les méthodes de données sur les doses d'enregistrement varient entre ces études.
Comme décrit dans l'introduction, toutes les techniques en apnée utilisent un substitut pour mesurer inter-et intrafraction reproductibilité. La technique utilise VBH alignement du champ lumineux avec des frontières sur le terrain marqués pour vérifier la cohérence avant de commencer le traitement et pendant l'administration du traitement. Bien que pas encore officiellement déclarée, nous avons trouvé intrafraction reproductibilité (mesurée à l'aide intrafraction multiples IPE) à être extrêmement bien, avec peu, le cas échéant, le mouvement de intrafraction. Ceci est en accord avec les travaux publiés précédemment 26. Compte tenu de la reproductibilité de intrafraction cohérente observé, systèmes de radiothérapie dans les champs de lumière ne restent pas pendant l'administration du traitement ne doit pas être un obstacle à la mise en œuvre de VBH. Les lasers dans la chambre peuvent être utilisés comme une alternative aux champs de lumière pour vérifier que l'apnée est maintenu pendant l'administration du traitement. En outre, le point à partir duquel apnée reproductibilité est surveillée référence peut être adaptée; par exemple, les centres en utilisant une technique de champ asymétrique peuvent souhaiter utiliser le bord supérieur du champ tangentiel.
VBH offre des avantages significatifs par rapport aux autres techniques de coeur d'épargne, dont certaines ont déjà été évoquées. Il minimise le compromis entre la cible et OAR compromis souvent nécessaire lors de l'utilisation du MLC, il réduit la faible dose irradiation du cœur et est beaucoup moins de ressources que l'IMRT, et il est plus reproductible que l'irradiation sujets tout en bénéficiant des femmes de toutes tailles de poitrine. En ce qui concerne d'autres techniques de sanglot, VBH donne reproductibilité comparable et coeur-économe, tout en étant moins coûteux à mettre en œuvre car aucun équipement spécialisé est nécessaire. Le faible coût de la technique signifie qu'il ya une possibilité très réelle pour de bénéficier d'autres systèmes de soins de santé, en particulier ceux avec des ressources limitées.
Il ya du travail déjà publié démontrer la faisabilité de la prestation irradiation nodale en plus à l'irradiation de la paroi sein / poitrine tout en utilisant les marqueurs réfléchissant les infrarouges 17 et sur la base spirométrie-14 systèmes. Notre centre fonctionne maintenant d'autres travaux pour confirmer la faisabilité de l'utilisation de VBH pour l'irradiation ganglionnaire chez les patients du cancer du sein. IMRT inverse planifié est susceptible d'être bénéfique chez certains patients, en particulier lorsque LivreRing un coup de pouce intégrée simultanée, et la possibilité d'utiliser VBH chez ces patients doit être évalué. Enfin, les techniques de sanglot pourraient être bénéfiques dans le traitement d'autres tumeurs, notamment du poumon 28, 29 foie et de l'estomac 30 cancers. Des travaux complémentaires sont nécessaires pour évaluer la pertinence d'utiliser la technique VBH pour le traitement des sites autres que maternel.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Brilliance CT big bore oncology | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| MT350 breastboard | Med-Tec | MT-350-N | Other makes/models compatible with VBH technique |
| Dorado virtual simulation laser system | LAP Laser | Dorado CT-1-3-Wall | Other makes/models compatible with VBH technique |
| Pinnacle3 radiation therapy planning system v9.2 | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Synergy linear accelerator | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Intuity XVI Release 4.5.1 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Iview Electronic Portal Imaging Release 3.4 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Apollo room lasers | LAP Laser | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Active breathing coordinator (ABC) | Elekta | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique | |
| Real-time position management (RPM) system | Varian | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique |
References
- Ferlay, J., et al.
- Maddams, J., Utley, M., Moller, H. Projections of cancer prevalence in the United Kingdom, 2010-2040. Br. J. Cancer. 107, 1195-1202 (2012).
- Darby, S., et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 378, 1707-1716 (2011).
- Clarke, M., et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 366, 2087-2106 (2005).
- Darby, S. C., et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N. Engl. J. Med. 368, 987-998 (2013).
- Team, D. oH. C. P.
- Zhang, F., Zheng, M. Dosimetric evaluation of conventional radiotherapy, 3-D conformal radiotherapy and direct machine parameter optimisation intensity-modulated radiotherapy for breast cancer after conservative surgery. J Med Imaging Radiat Oncol. 55, 595-602 (2011).
- Schubert, L. K., et al. Dosimetric comparison of left-sided whole breast irradiation with 3DCRT forward-planned IMRT, inverse-planned IMRT, helical tomotherapy, and topotherapy. Radiother. Oncol. 100, 241-246 (2011).
- Kirby, A. M., et al. Prone versus supine positioning for whole and partial-breast radiotherapy: A comparison of non-target tissue dosimetry. Radiother. Oncol. 96, 178-184 (2010).
- Kirby, A. M., et al. A randomised trial of Supine versus Prone breast radiotherapy (SuPr study): Comparing set-up errors and respiratory motion. Radiother. Oncol. 100, 221-226 (2011).
- Vikstrom, J., Hjelstuen, M. H., Mjaaland, I., Dybvik, K. I. Cardiac and pulmonary dose reduction for tangentially irradiated breast cancer, utilizing deep inspiration breath-hold with audio-visual guidance, without compromising target coverage. Acta Oncol. 50, 42-50 (2011).
- Sixel, K. E., Aznar, M. C., Ung, Y. C. Deep inspiration breath hold to reduce irradiated heart volume in breast cancer patients. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 49, 199-204 (2001).
- Krauss, D. J., et al. MRI-based volumetric assessment of cardiac anatomy and dose reduction via active breathing control during irradiation for left-sided breast cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 61, 1243-1250 (2005).
- Remouchamps, V. M., et al. Significant reductions in heart and lung doses using deep inspiration breath hold with active breathing control and intensity-modulated radiation therapy for patients treated with locoregional breast irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 55, 392-406 (2003).
- Remouchamps, V. M., et al. Three-dimensional evaluation of intra- and interfraction immobilization of lung and chest wall using active breathing control: A reproducibility study with breast cancer patients. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 57, 968-978 (2003).
- Johansen, S., et al. Dose evaluation and risk estimation for secondary cancer in contralateral breast and a study of correlation between thorax shape and dose to organs at risk following tangentially breast irradiation during deep inspiration breath-hold and free breathing. Acta Oncol. 50, 563-568 (2011).
- Hjelstuen, M. H., Mjaaland, I., Vikstrom, J., Dybvik, K. I. Radiation during deep inspiration allows loco-regional treatment of left breast and axillary-, supraclavicular- and internal mammary lymph nodes without compromising target coverage or dose restrictions to organs at risk. Acta Oncol. 51, 333-344 (2012).
- Korreman, S. S., et al. Cardiac and pulmonary complication probabilities for breast cancer patients after routine end-inspiration gated radiotherapy. Radiother. Oncol. 80, 257-262 (2006).
- Laan, H. P., Hurkmans, C. W., Kuten, A., Westenberg, H. A. Current technological clinical practice in breast radiotherapy; results of a survey in EORTC-Radiation Oncology Group affiliated institutions. Radiother. Oncol. 94, 280-285 (2010).
- Bartlett, F. R., et al. The UK HeartSpare Study: Randomised evaluation of voluntary deep-inspiratory breath-hold in women undergoing breast radiotherapy. Radiother. Oncol. 108, 242-247 (2013).
- Penninkhof, J., Quint, S., Baaijens, M., Heijmen, B., Dirkx, M. Practical use of the extended no action level (eNAL) correction protocol for breast cancer patients with implanted surgical clips. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 82, 1031-1037 (2012).
- Scrimger, R. A., et al. Reduction in radiation dose to lung and other normal tissues using helical tomotherapy to treat lung cancer, in comparison to conventional field arrangements. Am. J. Clin. Oncol. 26, 70-78 (2003).
- Nutting, C. M., et al. A randomised study of the use of a customised immobilisation system in the treatment of prostate cancer with conformal radiotherapy. Radiother. Oncol. 54, 1-9 (2000).
- Hurkmans, C. W., Remeijer, P., Lebesque, J. V., Mijnheer, B. J. Set-up verification using portal imaging; review of current clinical practice. Radiother. Oncol. 58, 105-120 (2001).
- Remouchamps, V. M., et al. Initial clinical experience with moderate deep-inspiration breath hold using an active breathing control device in the treatment of patients with left-sided breast cancer using external beam radiation therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 56, 704-715 (2003).
- Borst, G. R., et al. Clinical results of image-guided deep inspiration breath hold breast irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 78, 1345-1351 (2010).
- Hayden, A. J., Rains, M., Tiver, K. Deep inspiration breath hold technique reduces heart dose from radiotherapy for left-sided breast cancer. J Med Imaging Radiat Oncol. 56, 464-472 (2012).
- Marchand, V., et al. Dosimetric comparison of free-breathing and deep inspiration breath-hold radiotherapy for lung cancer. Strahlenther. Onkol. 188, 582-589 (2012).
- Bloemen-van Gurp, E., et al. Active breathing control in combination with ultrasound imaging: a feasibility study of image guidance in stereotactic body radiation therapy of liver lesions. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 85, 1096-1102 (2013).
- Hu, W., Ye, J., Wang, J., Xu, Q., Zhang, Z. Incorporating breath holding and image guidance in the adjuvant gastric cancer radiotherapy: a dosimetric study. Radiat Oncol. 7, 98 (2012).
