Summary
La prioridad actual en la radioterapia del cáncer de mama es el de reducir las dosis cardíacas sin comprometer la cobertura de tejido diana. La técnica de retención de la respiración voluntaria descrito aquí es una solución sencilla, de bajo costo a este problema y capaz de ser establecido ampliamente sin la necesidad de equipo especializado.
Abstract
Técnicas de respiración de retención reducen la cantidad de radiación recibida por las estructuras cardiacas durante tangencial radioterapia de campo pecho izquierdo. Con estas técnicas, los pacientes mantienen su respiración mientras la radioterapia se entrega, empujar el corazón hacia abajo y lejos del campo de la radioterapia. A pesar de los beneficios dosimétricos claras, estas técnicas no están todavía en uso generalizado. Una razón para esto es que las soluciones disponibles en el mercado requieren equipo especializado, que requiere no sólo la inversión de capital importante, pero a menudo también incurrir en costos en curso, como una necesidad de boquillas desechables diarias. La técnica de apnea voluntaria aquí descrito no requiere ningún equipo especializado adicional. Todas las técnicas de sollozo requieren un sustituto para monitorear apnea consistencia y si se mantiene la apnea. Voluntaria apnea utiliza la distancia recorrida por la parte anterior y marcas de referencia laterales (tatuajes) lejos de los rayos láser de las habitaciones de tratamiento en el aliento-hold para monitorear la consistencia en la TC de planificación y tratamiento de configuración. Campos de luz se utilizan entonces para controlar la respiración-asimiento consistencia antes y durante la entrega de la radioterapia.
Introduction
El cáncer es la principal causa de muerte en el mundo, lo que representa 7,6 millones de muertes en el año 2008 1. De todos los cánceres, el cáncer de mama es el más frecuente, con una incidencia de más de 13,8 millones de dólares en todo el mundo, y esta incidencia está aumentando 1. Sin embargo, las mejoras en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama significa que el número de mujeres que sobreviven el cáncer de mama también es cada vez mayor, y se estima que triplicará a 1,7 millones en 2040 en el Reino Unido solamente 2. Radioterapia de mama constituye una parte importante del tratamiento del cáncer de mama de muchas mujeres, reducir a la mitad su riesgo de recurrencia del cáncer de mama y reduce el riesgo de muerte por cáncer de mama en un 3,8% 3. Con las mejoras en la supervivencia del cáncer de mama, los efectos secundarios a largo plazo causados por los tratamientos de cáncer de mama son cada vez más importantes. Un espectador inocente en radioterapia de mama es el corazón, que se expone a la radiación no deseada como resultado de su proximidad a los campos de radiación, especialmentedurante la irradiación de la mama izquierda. Es esta dosis no deseado al corazón que representa el 1% de aumento en las muertes por cáncer de mama no asociados a la radioterapia de mama 4. La evidencia reciente sugiere que no hay una dosis umbral por debajo del cual los finales de los efectos cardíacos de la radioterapia de mama no se producen 5, por lo que es crítico para la comunidad de la oncología para establecer técnicas que reduzcan al mínimo las dosis cardíacas sin comprometer la cobertura de tejido mamario. Sin embargo, dado que las cuentas de radioterapia de mama representa aproximadamente el 30% de todos los tratamientos de radioterapia 6, cualquier nueva técnica debe ser simple y de bajo costo con el fin de ser sostenible y evitar una carga inaceptable para los recursos sanitarios.
Hay una serie de técnicas que se pueden emplear para reducir las dosis del corazón durante la radioterapia de mama. Multileaf colimación (MLC) es ampliamente utilizado en el Reino Unido [Real Colegio de Radiólogos '(Reino Unido) la auditoría de 2012] y aunque eficaces en afectar al tejido del corazón, Corre el riesgo protegiendo al mismo tiempo el tejido mamario. Inverse planeado radioterapia de intensidad modulada (IMRT) mejora meta conformalidad tejido 7, pero también puede aumentar la irradiación en dosis bajas del corazón, los pulmones y el pecho contralateral 7,8. Un aumento en la irradiación de baja dosis del corazón es indeseable, particularmente a la luz de los datos de Darby et al 5. Además, IMRT inversa planificada es más intensivo en recursos, lo que requiere mayor la física y la garantía de calidad (QA) tiempo y experiencia. El tratamiento de la mujer en la posición de decúbito prono (boca abajo) puede reducir la dosis cardíacos en las mujeres mayores de pecho 9, sin embargo, persisten dudas sobre la reproducibilidad de posición de esta técnica 10. Técnicas de retención de la respiración, en la que los pacientes tienen la respiración durante el parto radioterapia, resultan en el corazón que es empujado hacia abajo y lejos de los campos de radioterapia y puede reducir la necesidad de un compromiso entre la cobertura de tejido diana y órgano en riesgo (OAR) ahorradores (Figura 1) 11.
Actualmente hay dos principales técnicas de sollozo en el uso clínico. El primero consiste en un espirómetro digital conectada a una válvula de globo. Los pacientes respiran a través de una boquilla y un clip se coloca en la nariz para evitar la respiración nasal. La traza de la espirometría se visualiza en un monitor, y la inspiración interrumpido y se mantiene a un volumen pulmonar predeterminada. El segundo método fue diseñado principalmente para su uso como un sistema de control del movimiento respiratorio, aunque también tiene una configuración de retención de la respiración built-in. Este sistema utiliza una cámara de vídeo para registrar el movimiento de un marcador reflector de rayos infrarrojos colocado en el pecho del paciente. El movimiento vertical del marcador se visualiza en tiempo real en un monitor, y la administración del tratamiento comienza una vez que el marcador se mueve en una zona de umbral pre-especificado. Ambos sistemas reducen notablemente dosis cardíacos en los pacientes que reciben radioterapia de mama izquierda. La técnica significativa basada en la espirometríasignificativamente reduce el volumen del miocardio irradiado 12-14, así como demostrar comparable intra-e inter-fracción reproducibilidad en comparación con la radioterapia de mama libre respiración supina estándar 15. Del mismo modo, el tratamiento utilizando los marcadores infrarrojos reflectante reduce la dosis media al corazón en un 50% 11,16,17, mientras que el mantenimiento de la cobertura del tejido diana 11. Dichos ahorros dosimétricos se prevé que equivale a una reducción de 10 veces en muertes cardíacas 18.
Un inconveniente de estos sistemas, sin embargo, y una barrera para la implementación generalizada, es su coste. Ambos sistemas requieren inversión en los propios dispositivos, sin embargo, en el caso del sistema de espirometría también hay costes en curso como las boquillas son desechables, que requieren una nueva boquilla para la planificación-CT, así como para cada fracción de tratamiento. Costo, junto con la falta de capacitación del personal, explica por qué sólo el 4% de los tratamientos de mama Reino Unido se realizaron con bReath de retención de las técnicas disponibles en 2012 [Royal College of (UK) Auditoría Radiólogos ']. Técnicas de respiración de retención son de uso más generalizado en el resto de Europa, con un 20% de los centros el uso de estas técnicas en 2010 19. Una explicación para esto es el desarrollo y la aplicación de una técnica de retención de la respiración simple, de bajo costo y el equipo libre, apnea voluntaria (VBH). Hasta hace poco, sin embargo, los datos era deficiente en la reproducibilidad de la técnica VBH. Un estudio aleatorio llevado a cabo en el Hospital Royal Marsden (Sutton, Reino Unido), The HeartSpare Estudio Reino Unido, ha demostrado que la reproducibilidad interfraction con la técnica de VBH es comparable a la obtenida con el dispositivo basado en la espirometría. Además, la técnica de VBH ofrece una ventaja de tiempo en la planificación de la TC y la instalación de tratamiento y es preferido por los pacientes y los radiólogos por igual 20. La técnica de VBH se está presentando actualmente a diez centros de radioterapia del Reino Unido para confirmar que la técnica es factible en un estudio multicéntrico en sítting y ese corazón ahorradores se mantiene (HeartSpare II). Se espera que esto a allanar el camino para el Reino Unido en toda la absorción de la radioterapia de mama ahorradores de corazón, y es probable que conduzca a una reducción significativa de las enfermedades del corazón entre los británicos supervivientes de cáncer de mama.
Protocol
El estudio a través del cual se llevó a cabo este protocolo fue aprobado por el Comité de Royal Marsden de Investigación Clínica (Sutton, Reino Unido) y el Comité de Ética de Investigación (Londres - Riverside, Reino Unido) (ISRCTN 53485935).
1. Clínica de Radioterapia
- Evaluar la idoneidad del paciente para la técnica de apnea voluntaria en la clínica: pecho izquierdo o la pared torácica radioterapia (sin irradiación ganglionar) recomendados por el oncólogo radiólogo.
- Revisar el estado del paciente rendimiento y comorbilidades (especialmente pulmonar relacionados).
- Pida al paciente que practicar contener la respiración en su casa, mientras se está acostado, inicialmente durante 5 segundos, y se acumulan en intervalos de 5 seg a 20 seg.
2. Sesión de radioterapia Planificación-CT
- Coloque al paciente en el sillón CT en la posición de tratamiento estándar.
- Definir la posición de los tatuajes y los marcadores de lugar CT (cruces) en la línea media del paciente en frrespiración ee, aproximadamente a medio camino a lo largo de los bordes de los campos posibles. Añadir marcadores laterales a cada lado del paciente en respiración libre, en línea con el marcador de la línea media.
- Pida al paciente que practique tomar una respiración profunda y se mantiene, en un principio durante 5 segundos, antes de que se acumule en intervalos de 5 seg a 20 seg. Indique al paciente que respire y exhale dos veces antes de pedirles que contener la respiración durante un máximo de 20 segundos. Esto relaja al paciente, ayuda a prepararse para la apnea y ayuda apnea consistencia.
- Registre la duración máxima para la que el paciente puede mantener cómodamente el aliento.
- Repetir la apnea y marcar la posición de la parte anterior y tatuajes laterales en relación con los láseres en apnea para ayudar a establecer la reproducibilidad. Registre la altura del tatuaje lateral por encima del superior de la mesa durante la apnea antes de proceder con la tomografía computarizada.
- Dar las instrucciones en apnea estándar al paciente e iniciar el escaneo una vez esatisfied el paciente está en apnea.
- Una vez que el TC se ha completado, verifique y registre la altura de los tatuajes laterales en la tomografía computarizada para confirmar que se llevó a cabo una apnea consistente. Si la altura del sofá lateral difiere por más de 3 mm a partir de la altura inicial sofá, volver a medir el anterior y puntos de referencia laterales.
3. Planificación de Radioterapia Tratamiento
NOTA: El proceso de planificación de tratamiento de radioterapia es la misma que para un paciente de mama estándar.
- Aplicar los campos de radioterapia tangenciales según el protocolo local.
- Producir el plan de tratamiento de radioterapia clínica que cumple con los criterios de ICRU.
- Registre el haz distancia antero-fuente-a-piel (SSD), además de registrar los datos de planificación de tratamiento estándar (según el protocolo local). NOTA: El SSD haz anterior se utiliza para comprobar la configuración anterior-posterior de la sala de tratamiento.
4. RadiotConfiguración herapy Tratamiento
- Alinee los tatuajes de libre respiración. Marque la posterior y mediciones inferiores del tatuaje lateral izquierdo y el tatuaje línea media anterior en la piel del paciente (de la información registrada en la sesión de planificación-CT).
- Indique al paciente que inhale y exhale dos veces antes de tomar una respiración profunda y la celebración. La marca de referencia sobre la piel del paciente debe elevarse hasta el nivel del láser. Pida al paciente que repita el procedimiento de aguantar la respiración un par de veces para confirmar la reproducibilidad antes de proceder con la instalación paciente.
- Pida al paciente que realice una respiración sostenida y alinee el tatuaje de línea media a la posición del isocentro superior / inferior y ajustar la distancia de enfoque a superficie (FSD) en la línea media.
- Dentro de la libre respiración, mover la cama lateralmente al isocentro.
- Mida y marque los bordes medial y lateral en campo sin respiración.
- Establezca todos los demás parámetros de la máquina (por ejemplo., Tamaño del campo y gantry, colimador, y los ángulos de sofá) para el primer haz (OAD). Pida al paciente que realice una respiración sostenida y compruebe el borde medial se alinea con la marca hecha en el paso 4.5.
- Marque el borde del campo (como se define en el campo de luz) con una pluma en cada fracción: esto ayuda a la visualización de la apnea del paciente.
- Repita los pasos 4,6 y 4,7 para la viga oblicua posterior, y tratar de usar este rayo primero.
- Si la configuración del paciente está fuera de tolerancia (de acuerdo con los niveles de tolerancia local para un paciente estándar de radioterapia de mama), consulte el algoritmo de resolución de problemas (Figura 2).
- Si hay cámaras suficientes para vigilar el borde del campo, así como la posición del pórtico en relación con el sofá de la sala de control, evaluar la rotación de pórtico antes de salir de la sala de tratamiento con el fin de evitar colisiones.
5. Entrega Radioterapia Tratamiento
- Una vez en la sala de control, amplíe el roo tratamientocámaras m de modo que los bordes de los campos marcados en la piel del paciente se pueden ver en los monitores de la sala de control.
- Una vez listo para comenzar el tratamiento, pida al paciente que realice una retención de la respiración (como se detalla en el apartado 4.2) a través del sistema de intercomunicación. Compruebe el campo de luz se alinea de manera satisfactoria con el borde del campo de marcado y luego comenzar el tratamiento (Figura 3).
- Monitorear apnea del paciente durante la administración del tratamiento. El tratamiento debe ser interrumpido si hay preocupación de que se ha producido un cambio en profundidad en apnea.
6. Tratamiento Radioterapia Verificación
- Lleve a cabo la verificación de imágenes de la posición del paciente (por ejemplo, con las imágenes de portal electrónico (EPI) o TC de haz cónico), siguiendo los protocolos locales para el tipo / frecuencia de los niveles de formación de imágenes y de tolerancia.
- Corregir los errores sistemáticos con movimientos isocentro de acuerdo con los protocolos locales para los pacientes de radioterapia de mama normales. El ajuste de las marcas en el paciente y #8217; s de la piel no debería ser necesario.
Representative Results
En tiempo real imágenes del portal electrónico (PAI) fueron emparejados en línea a reconstruida digitalmente (DRR) las radiografías de 23 pacientes (172 fracciones de tratamiento). Se analizaron los desplazamientos del PAI para el anterior derecha y posterior izquierda vigas oblicuas en la (u, v)-plano (V-dirección paralela al eje craneocaudal y u-dirección perpendicular a este) 21, y los errores de configuración para la técnica de VBH estima. Población a base de EPI gama error sistemático (para cada haz y en cada plano) fue 1.5 a 1.8 mm y el rango de error aleatorio 1.7 hasta 2.5 mm.
Datos tabular dosis-volumen histograma (DVH) se utilizó para derivar el NTD significa (una media ponderada biológicamente de la dosis total al tejido normalizado a fracciones de 2 Gy usando un modelo cuadrático lineal estándar 22, α / β = 3Gy) para el corazón, anterior izquierda arteria coronaria descendente (LAD), ipsilateral, y los pulmones enteros. Además, se estimó la dosis máxima recibida por la LAD (KOP máx). Ndosis de tejido Ormal se muestran en la Tabla 1.
Se registraron los tiempos de sesión de planificación-CT, la instalación de tratamiento, el tratamiento y la entrega total de la sesión de tratamiento, y se muestran en la Tabla 2. Los datos demuestran que la planificación de la TC se puede completar en una sesión de 30 min estándar. Los tiempos de tratamiento incluyen imágenes CBCT, que se realizó para cada tercera fracción. Instalación de tratamiento y tiempo de la sesión en total son, por lo tanto, espera que sean más cortos que informó aquí para centros en los que las imágenes CBCT no es parte del tratamiento estándar. Sin embargo, incluso con las imágenes CBCT, los tratamientos pueden ser completados dentro de una sesión de tratamiento 20 min.
Se pidió a los pacientes y radiólogos para completar cuestionarios validados 23 en su sesión de planificación-CT, así como dos veces durante su tratamiento. Se analizaron Sesenta y cinco cuestionarios de pacientes y 64 cuestionarios radiólogo. Los cuestionarios se resumen como la comodidad del pacientepuntuaciones (PCS) y las puntuaciones de satisfacción radiólogo (RSS) (de 9, la puntuación más alta = más cómodo / satisfactoria). PCS media fue de 8 (rango intercuartil 8-9) y la mediana fue de RSS (rango intercuartil 6-8) 7.
Figura 1. El efecto ahorrador de corazón de VBH. Axial y cortes de TC sagital del mismo paciente en el mismo nivel de la pared torácica en (A y C) y el uso de la técnica de VBH (B y D), la respiración libre. Tenga en cuenta que el corazón (que se señala en amarillo) se ha empujado hacia abajo y lejos de los campos de radioterapia utilizando la técnica de VBH. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| La mediana de la dosis (Gy) | Dosis mínima (Gy) | Dosis máxima (Gy) | ||||
| VBH | FB | VBH | FB | VBH | FB | |
| Corazón NTD significa | 0.6 | 0.8 | 0.4 | 0.4 | 0.9 | 2.1 |
| 2.5 | 6.0 | 1.3 | 1.2 | 10.0 | 22.6 | |
| LAD max | 28.6 | 43.7 | 9.7 | 4.6 | 41.8 | 51.3 |
| Ipsilateral del pulmón NTD significa | 4.1 | - | 2.8 | - | 5.6 | - |
| Pulmones enteros media NTD | 2.0 | - | 1.3 | - | 2.7 | - |
Tabla 1. Se muestran las dosis de tejidos normales de la técnica (VBH). Mediana, mínimo y máximo NTD significa (Gy) para el corazón, LAD, ipsilateral y los pulmones enteros apnea voluntaria, al igual que la mediana, mínimo y máximo max LAD ( Gy). Además, mediana, mínimo y máximo de las dosis para cardíacos estándarsin respirar (FB) a la izquierda de la radioterapia de mama en nuestro centro se muestran para comparación.
| Tiempo (min) | |||
| Evento | Mediana | Mínimo | Máximo |
| Sesión de Planificación-CT | 22 | 14 | 44 |
| Instalación de tratamiento | 9 | 6 | 15 |
| Entrega de Tratamiento | 7 | 5 | 12 |
| Total de la sesión de tratamiento | 18 | 14 | 27 |
Tabla 2. Planificación-CT y tratamiento tiempos de la sesión para la técnica voluntaria apnea. Mediana, mínimo y máximo de la planificación de la CT, la instalación de tratamiento, la administración del tratamiento, y el tiempo de la sesión de tratamiento totales se muestran (min).
Discussion
Los pasos críticos en el protocolo son: 1) la comprobación de apnea coherencia en la planificación de la TC y la instalación de tratamiento; 2) el control de la altura sofá lateral medida en la TC es consistente con que el medido antes de la CT; 3) la alineación de los tatuajes en la respiración libre, pero el establecimiento de FSD en apnea; 4) la garantía de campo de luz se alinea con las fronteras de campo marcados antes de comenzar el tratamiento.
El número de la respiración durante el parto ejerce requerido tratamiento varía de paciente a paciente, y depende principalmente del número de segmentos que es entregado. Puntos de interrupción adecuados durante la aplicación del tratamiento (para permitir que el paciente que se relaje antes de repetir una apnea) deben determinarse de manera individual en función del método de entrega. Sugerimos fuertemente que para la implementación inicial de VBH que se utiliza un equipo consistente. Esto permite a los interesados para ser competentes con mayor rapidez y ayuda a mantener la calidad del tratamiento. Cuando los problemas son encontrarrestada durante la instalación de tratamiento, el paciente puede pedir que modifiquen su-retención de la respiración (más o menos profunda según sea necesario). Si esto no funciona para mejorar la configuración, el paciente debe ser configurado de nuevo. Vector del sofá movimientos deben emplearse como último recurso. Un algoritmo de resolución de problemas se muestra en la Figura 2.
Figura 2. Algoritmo de Resolución de problemas para la instalación voluntaria de tratamiento técnica de apnea. Este algoritmo puede ser utilizado para ayudar a la configuración del tratamiento que los pacientes no están creando dentro de la tolerancia (de acuerdo con los niveles de tolerancia local). A modo de ejemplo, nuestro centro utiliza un nivel de tolerancia de 5 mm. El algoritmo debe ser seguido de arriba a abajo. En la mayoría de los casos, la instalación puede ser interpuesto dentro de la tolerancia pidiendo al paciente a modificar su profundidad en apnea (más o menos profunda comorequerida).
Población errores de configuración tratamiento sistemáticos y aleatorios son menores que las observadas en los tangencial radioterapia respiración libre campo de pecho 24, y consistente con otros datos publicados sobre las técnicas de sollozo 25,26. VBH reduce las dosis de tejidos normales por la mediana de 25 a 58% en comparación con la radioterapia de mama sin respiración normal en nuestro centro (tabla 1). Dosis cardíacos con VBH son más bajas que las observadas en otros trabajos publicados sobre las técnicas de sollozo 11,16,17,26,27, aunque los métodos de los datos de dosis de grabación varían entre estos estudios.
Como se describe en la introducción, todas las técnicas de apnea, utilizan un sustituto para medir la reproducibilidad inter e intrafraction. La técnica VBH utiliza la alineación del campo de luz con bordes de los campos marcados para comprobar la consistencia antes de iniciar el tratamiento y durante la administración del tratamiento. Aunque todavía no se informó oficialmente, hemos encontrado intrafracción reproducibilidad (medido utilizando múltiples intrafraction EPI) a ser extremadamente buena, con poco, si alguno, movimiento intrafraction. Esto es consistente con el trabajo publicado previamente 26. Dada la reproducibilidad intrafraction consistente observado, los sistemas de radioterapia en el que los campos de luz no se mantienen durante la aplicación del tratamiento no tiene por qué ser un obstáculo para la implementación de VBH. En la habitación láseres se pueden usar como una alternativa a los campos de luz para comprobar que la apnea se mantiene durante la administración del tratamiento. Además, el punto de referencia a partir del cual se controla apnea reproducibilidad puede ser adaptado; por ejemplo, los centros que utilizan una técnica de campo asimétrica pueden desear utilizar el borde del campo tangencial superior.
VBH ofrece ventajas significativas sobre otras técnicas de preservación de corazón, algunos de los cuales ya han sido aludidas. Minimiza el trade-off entre el objetivo y el compromiso OAR menudo requiere cuando se utilizan MLC, reduce el i-dosis bajarradiation del corazón y es mucho menos intensivo en recursos de IMRT, y es más reproducible que la irradiación propensos mientras se benefician las mujeres de todos los tamaños de mama. Con respecto a otras técnicas de sollozo, VBH da reproducibilidad comparable y el corazón-ahorradores, mientras que es menos costoso de implementar ya que no requiere equipo especializado. El bajo costo de la técnica significa que hay una oportunidad real para que pueda beneficiar a otros sistemas de salud, especialmente aquellos con recursos limitados.
Hay trabajos ya publicados que demuestran la viabilidad de presentar la irradiación ganglionar, además de toda la irradiación de la pared del pecho / pecho utilizando los marcadores de infrarrojos de reflexión de 17 y 14 sistemas basados en la espirometría. Nuestro centro está llevando a cabo más trabajo para confirmar la viabilidad del uso de VBH para la irradiación ganglionar en pacientes con cáncer de mama. IMRT Inverse planificada es probable que sea de beneficio en pacientes seleccionados, especialmente cuando delivEring un impulso integrado simultánea, y la viabilidad de la utilización de VBH en estos pacientes necesita ser evaluado. Finalmente, las técnicas de sollozo pueden ser beneficiosos en el tratamiento de otros tumores, incluyendo cáncer de pulmón 28, hígado 29, 30 y gástricos cáncer. Es necesario seguir trabajando para evaluar la idoneidad de la utilización de la técnica de VBH para el tratamiento de sitios que no sean de mama.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Brilliance CT big bore oncology | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| MT350 breastboard | Med-Tec | MT-350-N | Other makes/models compatible with VBH technique |
| Dorado virtual simulation laser system | LAP Laser | Dorado CT-1-3-Wall | Other makes/models compatible with VBH technique |
| Pinnacle3 radiation therapy planning system v9.2 | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Synergy linear accelerator | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Intuity XVI Release 4.5.1 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Iview Electronic Portal Imaging Release 3.4 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Apollo room lasers | LAP Laser | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Active breathing coordinator (ABC) | Elekta | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique | |
| Real-time position management (RPM) system | Varian | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique |
References
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