Abstract
Keratokonus är en bilateral och progressiv hornhinnan ectasia. För att bromsa dess utveckling, har hornhinnan kollagen tvärbindning (CXL) nyligen införts som ett effektivt behandlingsalternativ. I biologiska och kemiska vetenskaper, hänvisar tvärbindning till nya kemiska bindningar som bildats mellan reaktiva molekyler. Följaktligen är syftet med korneal kollagen CXL att syntetiskt öka bildningen av tvärbindningar mellan kollagenfibriller i hornhinnans stroma. Trots att effektiviteten hos den konventionella CXL (C-CXL) Protokollet har redan visats i flera kliniska studier, kan det dra nytta av förbättringar i tiden för förfarandet och avlägsnande av hornhinneepitelet. Således, för att ge en sammanhängande utvärdering av två nya och optimerade CXL protokoll studerade vi keratokonus patienter som hade genomgått en av de tre CXL behandlingar: jontofores (I-CXL), accelererad CXL (A-CXL), och konventionella CXL ( C-CXL). A-CXL är en 6 gånger snabbare CXL förfarande usjunga en tio gånger högre UVA-bestrålning men inklusive en epitel bort. Jontofores är en transepitelialt icke-invasiv teknik, i vilken en liten elektrisk ström appliceras för att förbättra riboflavin penetrering genom hornhinnan. Använda främre segment optisk koherens tomografi (AS oktober) och in vivo konfokalmikroskopi (IVCM), drar vi slutsatsen att om djupet av behandlings penetration, konventionell CXL protokoll förblir standard för behandling av progressiv keratokonus. Accelerated CXL verkar vara en snabb, effektiv och säkert alternativ för behandling av tunna hornhinnor. Användningen av jontofores fortfarande utreds och bör övervägas med större försiktighet.
Introduction
Keratokonus är en bilateral och progressiv hornhinnan ectasia vanligen rapporteras i en i 2000 i den allmänna befolkningen 1 resulterar i modifiering av hornhinnans form och därmed försämrad syn 2. Keratokonus är oftast förekommer i tidig pubertet och utvecklas tills tredje till fjärde decennium av livet när sjukdomen tenderar typiskt att stabilisera, men progression kan variera under en patients liv. Genom att stoppa keratokonus progression syftar tvärbindning vid skjuta upp eller undvika keratoplasti.
Hittills är det enda effektiva och säker behandling av progressiv keratokonus bevisats i kliniska studier konventionell tvärbindning (C-CXL) protokoll hornhinnan kollagen, som syftar till att öka styvhet och därmed stoppa keratokonus progression 3-8. För att minska driftstiden och andra möjliga riskfaktorer för C-CXL, såsom smitt keratit eller stromal haze 9, flera förbättrade protokoll harbeskrivits. Först, i accelererad CXL (A-CXL), krävs ett högre irradians av UVA levereras till hornhinnan under en reducerad tid 10. För det andra för att undvika behovet av epitel debridering har transepitelial tillvägagångssätt använts. Olyckligtvis, de har begränsad framgång i jämförelse med det konventionella protokollet 11. Den senaste transepiteliala metod för hornhinnan riboflavin leverans under CXL är jontofores (I-CXL), men noggrann utvärdering av denna behandling har ännu inte gjorts 12. Jontofores är en icke-invasiv teknik, i vilken en liten elektrisk ström appliceras för att förbättra en joniserad läkemedlets penetrering genom en vävnad. I CXL av jontofores är riboflavin jonis att penetrera hornhinnan genom epitelet.
In vivo konfokalmikroskopi (IVCM) är en metod för avbildning av hornhinnan som kan belysa de cellförändringar onormala hornhinnor vid sjukdomar såsom keratokonus 13. Faktum IVCMhar visat förändringar på alla skikt av hornhinnan i keratokonus med en viss minskning av densiteten hos under basala nerv plexus och stromakeratocyter 13-15. Plus, har IVCM visat sig vara mycket bekvämt för mikroanalys av hornhinnan efter C-CXL 16.
Hornhinnans demarkationslinje beskrivs som en hyperreflective linje ses i främre segmentet optisk koherens tomografi (AS oktober) en månad efter C-CXL på ett djup av 300 | im 17,18. IVCM efter C-CXL ger information om hornhinnan strukturella förändringar, bland annat avsaknad av hornhinnan keratocyter till ett djup av 300 um. Djupet hos denna acellulära zon, såväl som djupet av avgränsningslinjen inom hornhinnestroma avslöjas på AS oktober, tycks vara förknippad med det effektiva djupet av CXL behandling 19, och mätning av hornhinnans demarkationslinjen djup i AS oktober en månad efter CXL har föreslagits som en effektiv kliniskmetod för utvärdering av CXL effektivitet 18.
I föreliggande studie undersöker vi effektiviteten hos tre olika protokoll av korneal kollagentvärbindning (konventionella, förkortade och jontofores) med användning mätning av hornhinnans stromala avgränsning av AS oktober och konfokalmikroskopi. Vi använde dessutom IVCM att kvantitativt analysera hornhinnan mikro förändringar efter de tre behandlingarna.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dessa protokoll följer riktlinjerna i vår institutions mänskliga forskningsetisk kommitté.
1. Konventionell Corneal Collagen CXL (C-CXL)
1. Framställning av Patient
- 5 dagar före operationen, satte 1% pilokarpin droppar två gånger om dagen i det behandlade ögat.
- I operationssalen, under aseptiska förhållanden, ligger patienten på hans / hennes rygg.
- Administrera aktuella anestesi såsom oxibuprokain 0,4%.
- Rengör ögat och huden runt ögonen med jod antiseptisk två gånger.
- Använd ett lock spekulum att hålla ögonen öppna.
2. Epithelial Borttagande
- Markera centrala 9.0 mm av hornhinnan med en cirkel hornhinnan markör.
- Ta bort de centrala 7,0 till 9,0 mm hornhinneepitelet av mekanisk rengöring med hjälp av en trubbig spatel.
3. Riboflavin ansökningen
- Applicera 0,1% riboflavin med 20% dextran på th e hornhinna varje minut under 20 minuter.
4. UVA-strålning
- Bestråla hornhinnan med en 370 nm våglängd UVA-ljus vid en irradians av 3 mW / cm 2 (5,4 J / cm 2 yta dos) och vid en 5 cm arbetsavstånd för 30 minuter.
Figur 1:. UVA-strålning i C-CXL Hornhinnan bestrålas med en 370 nm våglängd UVA-ljus vid en irradians på 3 mW / cm2 (5,4 J / cm2 yta dos) och vid en 5 cm arbetsavstånd i 30 minuter. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
- Under bestrålningen applicera droppar av riboflavin till hornhinnan var 5 min.
- Under bestrålningen till lokal anestesi (oxibuprokain 0,4%) om det behövs.
- Sätt antibiotika droppar (tobramycin 0,3%) och artificiella tårar (hyaluronate droppar 0,18%) i det opererade ögat.
- Placera en mjuk bandage kontaktlins i slutet av operationen tills återpitelisering är klar. Återepitelisering tar vanligtvis 3 dagar.
- Ordinera analgetika såsom paracetamol (500 mg) plus kodein (30 mg), 6 pills per dag.
- Efter hornhinnan återepitelisation, initiera lokalbehandling med steroider (aktuell dexametason 1 mg / ml) och fortsätt 3-4 veckor. Plus, använd artificiella tårar 4 gånger om dagen i en månad.
2. Accelerated Corneal Collagen CXL (A-CXL)
1. Framställning av Patient
- 5 dagar före operationen, satte 1% pilokarpin droppar två gånger om dagen i det behandlade ögat.
- I operationssalen, under aseptiska förhållanden, ligger patienten på hans / hennes rygg.
- Administrera aktuella anestesi såsom oxibuprokain 0,4%.
- Rengör eye och huden runt ögonen med jod antiseptisk två gånger.
- Använd ett lock spekulum att hålla ögonen öppna.
2. Epithelial Borttagande
- Markera centrala 9.0 mm av hornhinnan med en cirkel hornhinnan markör
- Ta bort de centrala 7,0 till 9,0 mm hornhinneepitelet av mekanisk rengöring med hjälp av en trubbig spatel.
3. Riboflavin ansökningen
- Applicera 0,1% riboflavin utan Dextran på hornhinnan varje 2 min under 10 min.
4. UVA-strålning
- Bestråla hornhinnan med en 370 nm våglängd UVA-ljus vid en irradians av 30 mW / cm 2 (5,4 J / cm 2 yta dos) och vid en 5 cm arbetsavstånd för 3 minuter.
- Under bestrålningen, till lokal anestesi (oxybuproca & # 239; ne 0,4%) om det behövs.
5. Slutet av kirurgi
- Placera antibiotika droppar (tobramycin 0,3%) och artificiella tårar (hyaluronat droppar 0 0,18%) i det opererade ögat.
- Placera en mjuk bandage kontaktlins i slutet av operationen tills återpitelisering är klar. Återepitelisering tar vanligtvis 3 dagar.
- Ordinera analgetika såsom paracetamol (500 mg) plus kodein (30 mg), 6 pills per dag.
- Efter hornhinnan återepitelisation, initiera lokalbehandling med steroider (aktuell dexametason 1 mg / ml) och fortsätt 3-4 veckor. Plus, använd artificiella tårar 4 gånger om dagen i en månad.
3. Jontofores (I-CXL)
1. Framställning av Patient
- 5 dagar före operationen, satte 1% pilokarpin droppar två gånger om dagen i det behandlade ögat.
- I operationssalen, under aseptiska förhållanden, ligger patienten på hans / hennes rygg.
- Administrera aktuella anestesi såsom oxibuprokain 0,4%.
- Rengör ögat och huden runt ögonen med jod antiseptisk två gånger.
- Använd ett lock spekulum att hålla ögonen öppna.
- Applicera den klibbiga passiva elektroden i pannan under operationsområdet.
- Applicera den aktiva elektroden, en sugring, till det öppna ögat. Centrera sugringen på periferin av hornhinnan innan du släpper sugning.
Figur 2. jontoforesanordning. Den passiva elektroden appliceras på pannan under operationsområdet och den aktiva elektroden, en sugring, appliceras på öppet öga. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
3. Riboflavin ansökningen
- Fyll sugringen med hypoosmolar 0,1% riboflavin utan dextran.
jpg "/>
Figur 3. Riboflavin ansökan i I-CXL. Sugringen är fylld med hypoosmolar 0,1% riboflavin utan dextran. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
- Starta elektrisk ström på 0,2 mA och gradvis öka till 1,0 mA för en total jontofores tid på 5 minuter (Figur 4).
Figur 4. Jontofores anordning för riboflavin penetrering. Den elektriska strömmen är initialt 0,2 mA och gradvis ökas till 1,0 mA. Total jontofores är 5 minuter. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
ep "> 4. UVA Bestrålning- Bestråla hornhinnan med en 370 nm våglängd UVA-ljus vid en irradians av 10 mW / cm 2 (5,4 J / cm 2 yta dos) och vid en 5 cm arbetsavstånd för nio minuter.
- Under bestrålningen, till lokal anestesi (oxybuproca & # 239; ne 0,4%) om det behövs.
5. Slutet av kirurgi
- Placera antibiotika droppar (tobramycin 0,3%) och artificiella tårar (hyaluronate droppar 0,18%) i det opererade ögat.
- Ordinera analgetika såsom paracetamol (500 mg) plus kodein (30 mg), 6 pills per dag.
- Efter operation, initiera lokalbehandling med steroider (aktuell dexametason 1 mg / ml) och fortsätt 3-4 veckor. Plus, använd artificiella tårar 4 gånger om dagen i en månad.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Hornhinnans demarkationslinjen var synlig i AS oktober i 92% av fallen på ett medeldjup på 301,6 pm (SD 73,6)
Figur 5. avgränsning efter C-CXL. Högupplöst hornhinnans främre segmentet optisk koherens tomografi skanning (AS oktober) visualisera hornhinnans stromala demarkationslinjen på ett medeldjup på 358 m (vit pil), en månad efter konventionell hornhinnans kollagentvär bindning (C-CXL). Skala bar 250 um. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
1 månad efter C-CXL, medan efter A-CXL det sågs i 85,5% av fallen på ett medeldjup på 183,1 pm (SD 39,6).
belastning / 53119 / 53119fig6.jpg "/>
Figur 6. avgränsning efter A-CXL. Högupplöst hornhinnans främre segmentet optisk koherens tomografi skanning (AS oktober) visualisera hornhinnans stromala demarkationslinjen på ett medeldjup på 176 m (vit pil), en månad efter accelererad hornhinnans kollagentvär bindning (A-CXL). Skala bar:. 250 pm Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Slutligen, efter att jag-CXL, hornhinnans demarkationslinjen sågs endast i 46,5% av fallen på ett medeldjup på 214 m (SD 37,5). Skillnaderna i hornhinnan demarkationslinjen djup efter antingen C-CXL, A-CXL eller I-CXL var statistiskt signifikant (p <0,001 och p = 0,01). Demarkationslinjen var närvarande betydligt oftare efter C-CXL och A-CXL än när jag-CXL (p = 0,005).
Figur 7. avgränsning efter att jag-CXL. Högupplöst hornhinnans främre segmentet optisk koherens tomografi skanning (AS oktober) visualisera hornhinnans stromala demarkationslinjen på ett medeldjup på 238,5 pm (vit pil), en månad efter jontofores (I-CXL ). Skala bar:. 250 pm Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Inga intra eller postoperativa komplikationer upptäcktes i patient uppföljningar inom 6 månader efter applicering av någon av de tre protokoll, inklusive inga signifikanta skillnader i endotel cellräkning. Dessutom högsta K-värdet (Kmax) förblev stabil under vart och ett av protokollen efter 6 månaders uppföljning.
Tabell 1. Effekt och säkerhet av varje protokoll i CXL. Utvecklingen av högsta K-värde (dioptry, D) och endothelial tätheten följande konventionella (C-CXL), accelererade (A-CXL), och jontofores (I-CXL) tvärbindning.
För vart och ett av protokollen, i 1-3 månader postoperativa perioden, var främre stromal ödem med extracellulära luckor och fragmente keratocyte kärnor observeras med IVCM. Vid 6 månader var återplantering av den främre stroma med keratocyte kärnor sett och var större när jag-CXL än efter de två andra protokoll. Avgränsningen mellan tvärbunden och icke-tvärbunden hornhinnestroma sågs som en region där keratocyter blev långsträckt och omgiven av stora hyper reflekterande stromala band.
Figur 8 .: Mikrohornhinnan förändringar efter CCXL In vivo konfokalmikroskopi skanningar (IVCM) av hornhinnestroma erhålls en månad efter konventionell kollagentvärbindning (C-CXL). Främre stromal ödem med hyper-reflekterande cytoplasma (vita pilar) och extracellulära luckor (asterisker) observeras. Skala bar: 50 pm.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
CXL använder UVA-strålning och riboflavin är standardbehandling för att stoppa utvecklingen av keratokonus. Riboflavin är en fotosensibiliserare som inducerar kemiska kovalenta obligationer (tvärbindningar) vid bestrålning med UVA 3. I hornhinnan, skapar detta fenomen tvärbindningar mellan kollagenfibriller som ökar hornhinnans styvhet. Även om detta fenomen är väl beskriven, hittills har det inte funnits något direkt bevis för intrakorneal tvärbindningar. Ändå har flera studier rapporterat en stabilisering av Kmax efter ingreppet vilket visar effekten av C-CXL 3-8. Frågan om denna effekt beror på tvärbindningar eller andra mikro förändringar i hornhinnestroman förblir obesvarad.
En av de indirekta kliniska resultaten av CXL effektivitet är hornhinnans demarkationslinjen detekteras med AS oktober och IVCM en månad efter CXL. Nyligen Kymionis et al. visade att hyperreflectance evautvärderats med användning av AS oktober motsvarar övergångsområdet mellan det acellulära och den cellulära zonen sett på konfokalmikroskopi 20. Sålunda måste hornhinnans demarkationslinjen ses på AS oktober motsvara en zon av aktiverade keratocyter och fibroblastes enligt ett acellulärt stroma och över en normal en. Icke desto mindre, Yam och intresseföretag 21 misslyckats med att visa ett samband mellan CXL demarkationslinjen djup med byte av synskärpa och maximal K-värde 6 månader efter C-CXL. Frågan om huruvida en större mängd CXL kan resultera i en större förbättring av synskärpan och större minskning av keratometri förblir föremål för studier med längre postoperativ uppföljning. Dessutom, vad gäller den genomsnittliga främre stromal keratocyte densitet räkna med IVCM ades en signifikant minskning observerades under de första 6 månaderna, med normalisering på 12 månader med C-CXL och A-CXL och vid 6 månader med I-CXL 22-24 . Följaktligen varierande mikro kornealändringar visas beroende på vilken typ av kollagen tvärbindning protokoll som används. Detta resultat och det faktum att hornhinnans demarkationslinjen verkade betydligt djupare efter C-CXL än efter A-CXL eller I-CXL ger oss möjlighet att diskutera indikationen och effektiviteten av dessa tre protokoll.
Den konventionella protokollet har redan visat sin effektivitet och säkerhet med en maximal uppföljning av 6 år 3-8. C-CXL föreskrivs korneal pachymetri av minst 400 | im för att skydda endotelceller 25. Dess stora nackdelar är relaterade till tidslängden (1 timme) och behovet av att avlägsna epitelet. I själva verket leder detta till patienten obehag och smärta och kan orsaka flera komplikationer såsom smitt keratit och stromal dis 9. Ändå, för nu, detta protokoll fortfarande rekommenderas att behandla progressiv keratokonus, särskilt när utvecklingen är aggressiv.
Med tanke på att en av de stora nackdelarna med C-CXL var the hela förfarandet, påskyndat protokollet ursprungligen syftar till att minska driftstiden genom att leverera en högre irradians på hornhinnan 26. Emellertid kan minska blötläggningstiden till 10 min begränsa intra-stromal penetrering av riboflavin i hornhinnan, vilket leder till den observerade ytliga hornhinnan demarkationslinjen. Även om det inte har rapporterats och trots det faktum att samma antal fotoner röra fibriller, är det möjligt att den 10 gånger högre irradians i A-CXL förlänger risken för endoteliala skador 27, 28. I detta sammanhang är det viktigt att påpeka att frånvaron av dextran i riboflavin används för A-CXL kan förklara avsaknaden av endotelskada trots högre irradians. Faktum är Dextran känt för att ha en osmotisk effekt som leder till korneal förtunning under förfarandet och sålunda till potentiella endotelskada 29. Följaktligen verkar accelererad CXL vara en säker CXL modalitet. Plus, A-CXL protokoll sEems sig vara effektiva; faktiskt det högsta K-värde låg kvar på 6 månader uppföljning. Men som för C-CXL, är dess stor begränsning av desepithelialization leder till smärta och potentiella komplikationer såsom dis och hornhinnan infektion 9. Touboul et al. Genomförde en kvalitativ studie med hjälp av konfokalmikroskopi av patienterna som behandlades med A-CXL 23. Det är när jämfört med C-CXL den förstyvande effekten av UVA-riboflavin verkade vara mest framträdande i den främre 150-200 fim av hornhinnan med större keratocyte apoptos och ökad stromal reflektivitet. Detta fynd tyder på att patienter med tunna hornhinnor (minimal tjocklek 350-400 um) kan dra nytta av den snabbare CXL. Vid denna tidpunkt, är en hypo-osmolär riboflavin som leder till svullnad av tunna hornhinnor före C-CXL använts sedan detta protokoll kräver fortfarande hornhinnan pachymetri av minst 400 pm för att förhindra endotelskada 25. Icke desto mindre, accelererad CXL kan föredrarentially användas i framtiden som ett snabbare och mindre genomträngande behandling för att stabilisera keratokonus för tunnare hornhinnor. Men långtidsstudier som behövs för att slutgiltigt korrelera djup demarkationslinjen med effekten på hornhinnan biomekanik.
Jontofores CXL är en transepiteliala protokoll nyligen utvecklats för att undvika epitelial debridering 12, 30. Tillämpning av en elektrisk strömkrafter hypo-osmolar riboflavin att penetrera hornhinnestroma. Vinciguerra och medarbetare undersökte 20 ögon som genomgick jontofores CXL i en prospektiv studie. De visade att Kmax var stabil 1 år efter ingreppet. Dock demarkationslinjen var inte tydligt mätbara med AS oktober under uppföljningen 31. På liknande sätt i vår studie, hornhinnans demarkationslinjen bedömas med AS oktober knappast ses vid ett medeldjup på 214 | j, m på mindre än hälften av patienterna (46,5%). Plus, visade konfokalmikroskopi mycket mindre keratocyte apoptosis och ökad stromal reflektivitet efter att jag-CXL än efter de två andra protokoll. Faktiskt, med användning av konfokal mikroskopi och en modifierad riboflavin (Ricrolin TE), Caporossi et al., sökte annat protokoll av transepitelial tvärbindning. När det gäller jontofores tycker de att apoptos av stromakeratocyter var ytlig (medeldjup på 140 nm) och ojämnt ses i främre stroman 11. Plus, bekräftade de att detta Epi-ON protokoll resulterade i keratokonus utveckling efter 24 månaders uppföljning, lägga till ett varningens dess tillämpning i pediatriska patienter som ofta drabbas av mer aggressiva former av sjukdomen 32. I själva verket, som för andra transepitelial protokoll, jontofores verkar inte för att säkerställa en förbättring av topografiska index i pediatriska patienter 33. Denna frånvaro av effekt kan förklaras genom begränsad riboflavin och UVA penetration med epitelet in situ 11,34-36. I själva verket är epitel en physical barriär för både riboflavin och UVA penetration, vilket begränsar djupet av apoptos och därmed hornhinnan biomekaniska effekter 11. Dessutom riboflavin samtidigt fungerar som en fotosensibiliserare och en UV-blockerare under UV-exponering 28. Följaktligen är det tänkbart att, som för andra transepitelial protokoll, otillräcklig riboflavin penetration under jontoforesen kommer inte bara att begränsa effekten av förfarandet, men också öka risken för endotel cellskador. Icke desto mindre har ingen endotel cellförlust noteras som ännu efter jontofores. Slutligen, i vår studie, liknande Vinciguerra et al., 31, den högsta K-värde föreföll stabil 6 månader efter I-CXL. Det återstår dock att se från längre uppföljningar om detta nya förfarande förblir tillförlitliga. Såsom med andra Epi-ON-protokoll, är försiktighet krävs när man använder jontofores. Icke desto mindre är entusiasmen för transepitelial CXL förståeligt, med tanke på minskning av potentiellCXL komplikationer. Med Epi-OFF CXL, komplikationer förekommer hos cirka 1% av fallen i huvudsak orsakas av tillfällig dis 9. Tyvärr, denna haze ibland lämnar hornhinnan ärr. Därför anser vi att för närvarande, bör jontofores CXL användas med försiktighet på pediatriska patienter och vi skulle mestadels föreslå detta protokoll för att patienter med tunna hornhinnor och långsamt framåt keratokonus.
Slutgiltigt, om penetration, förblir den konventionella CXL protokollet standardutrustning för behandling av progressiv keratokonus. Accelerated CXL verkar vara en snabb, effektiv och säkert alternativ för att behandla särskilt tunna hornhinnor. Jontofores är förknippad med mindre skador på främre keratocyter och en mindre synlig avgränsning av och bör därför betraktas med större försiktighet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Riboflavin Product number | |||
| C-CXL | Sooft SPA, Montegiorgio, Italy | Ricrolin 468465-6 | |
| A-CXL | Avedro Inc, Waltham, Massachusetts | VibeX 520-01863-006 | |
| I-CXL | Sooft SPA, Montegiorgio, Italy | Ricrolin+ 975481-6 | Passive electrode: PROTENS ELITE 4848LE/ Active electrode: IONTOFOR CXL |
| UVA Machine | |||
| X-Vega | UVA: 3 mW/cm2 30 min | ||
| KXL System | UVA: 30 mW/cm2 10 min | ||
| X-Vega | UVA: 10 mW/cm2 9 min |
References
- Rabinowitz, Y. S. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 42 (4), 297-319 (1998).
- Tuori, A. J., et al. The immunohistochemical composition of corneal basement membrane in keratoconus. Curr Eye Res. 16 (8), 792-801 (1997).
- Wollensak, G., Spoerl, E., Seiler, T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen cross-linking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 135 (5), 620-627 (2003).
- Raiskup-Wolf, F., Hoyer, A., Spoerl, E., Pillunat, L. E. Collagen cross-linking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 34 (5), 796-801 (2008).
- Vinciguerra, P., et al. topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking. Ophthalmology. 116 (3), 369-378 (2009).
- Caporossi, A., Mazzotta, C., Baiocchi, S., Caporossi, T. Long-term results of riboflavin ultraviolet-A corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the Siena eye cross study. Am J Ophthalmol. 149 (4), 585-593 (2010).
- Greenstein, S. A., Fry, K. L., Hersh, P. S. Corneal topography indices after corneal collagen cross-linking for keratoconus and corneal ectasia: one-year results. J Cataract Refract Surg. 37 (7), 1282-1290 (2011).
- Ghanem, R. C., Santhiago, M. R., Berti, T., Netto, M. V., Ghanem, V. C. Topographic corneal wavefront, and refractive outcomes 2 years after collagen cross-linking for progressive keratoconus. Cornea. 33 (1), 43-48 (2014).
- Koller, T., Mrochen, M., Seiler, T. Complication and failure rates after corneal cross-linking. J Cataract Refract Surg. 35 (8), 1358-1362 (2009).
- Rocha, K. M., Ramos-Esteban, J. C., Qian, Y., Herekar, S., Krueger, R. R. Comparative study of riboflavin-UVA cross-linking and “flash-linking” using surface wave elastometry. J Refract Surg. 24 (7), 748-751 (2008).
- Caporossi, A., et al. Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: 24-month clinical results. J Cataract Refract Surg. 39 (8), 1157-1163 (2013).
- Bikbova, G., Bikbov, M. Transepithelial corneal collagen cross-linking by iontophoresis of riboflavin. Acta Ophthalmol. 92 (1), 30-34 (2014).
- Efron, N., Hollingsworth, J. G. New perspectives on keratoconus as revealed by corneal confocal microscopy. Clin Exp Optom. 91 (1), 34-55 (2008).
- Patel, D. V., McGhee, C. N. Mapping the corneal sub-basal nerve plexus in keratoconus by in vivo laser scanning confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 47 (4), 1348-1351 (2006).
- Ku, J. Y., Niederer, R. L., Patel, D. V., Sherwin, T., McGhee, C. N. Laser scanning in vivo confocal analysis of keratocyte density in keratoconus. Ophthalmology. 115 (5), 845-850 (2008).
- Mazzotta, C., et al. Corneal healing after riboflavin ultraviolet-A collagen cross-linking determined by confocal laser scanning microscopy in vivo: early and late modifications. Am J Ophthalmol. 146 (4), 527-533 (2008).
- Seiler, T., Hafezi, F. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line. Cornea. 25 (9), 1057-1059 (2006).
- Doors, M., et al. Use of anterior segment optical coherence tomography to study corneal changes after collagen cross-linking. Am J Ophthalmol. 148 (6), 844-851 (2009).
- Mazzotta, C., et al. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans. Cornea. 26 (4), 390-397 (2007).
- Kymionis, G. D., et al. Correlation of the corneal collagen cross-linking demarcation line using confocal microscopy and anterior segment optical coherence tomography in keratoconic patients. Am J Ophthalmol. 157 (1), 110-115 (2014).
- Yam, J. C., Chan, C. W., Cheng, A. C. Corneal collagen cross-linking demarcation line depth assessed by Visante OCT After CXL for keratoconus and corneal ectasia. J Refract Surg. 28 (7), 475-481 (2012).
- Jordan, C., Patel, D. V., Abeysekera, N., McGhee, C. .N. . In vivo confocal microscopy analyses of corneal microstructural changes in a prospective study of collagen cross-linking in keratoconus. Ophthalmology. 121 (2), 469-474 (2014).
- Touboul, D., et al. Corneal confocal microscopy following conventional, transepithelial, and accelerated corneal collagen cross-linking procedures for keratoconus. J Refract Surg. 28 (11), 769-776 (2012).
- Bouheraoua, N., et al. Optical coherence tomography and confocal microscopy following three different protocols of corneal collagen-crosslinking in keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 55 (11), 7601-7609 (2014).
- Hafezi, F., Mrochen, M., Iseli, H. P., Seiler, T. Collagen crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas. J Cataract Refract Surg. 35 (4), 621-624 (2009).
- Cınar, Y., et al. Comparison of accelerated and conventional corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Cutan Ocul Toxicol. 33 (3), 218-222 (2013).
- Cingü, A. K., et al. Transient corneal endothelial changes following accelerated collagen cross-linking for the treatment of progressive keratoconus. Cutan Ocul Toxicol. 33 (2), 127-131 (2013).
- Spoerl, E., Mrochen, M., Sliney, D., Trokel, S., Seiler, T. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea. 26 (4), 385-389 (2007).
- Gokhale, N. S. Corneal endothelial damage after collagen cross-linking treatment. Cornea. 30 (12), 1495-1498 (2011).
- Rootman, D. S., et al. Pharmacokinetics and safety of transcorneal iontophoresis of tobramycin in the rabbit. Invest Ophthalmol Vis Sci. 29 (9), 1397-1401 (1998).
- Vinciguerra, P., et al. Transepithelial iontophoresis corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus: initial clinical outcomes. J Refract Surg. 30 (11), 746-753 (2014).
- Caporossi, A., et al. Riboflavin-UVA-induced corneal collagen cross-linking in pediatric patients. Cornea. 31 (3), 227-231 (2012).
- Buzzonetti, L., Petrocelli, G., Valente, P., Larossi, G., Ardia, R., Petroni, S. Iontophoretic transepithelial corneal cross-linking to halt keratoconus in pediatric cases: 15-month follow-up. Cornea. 34 (5), 512-515 (2015).
- Baiocchi, S., Mazzotta, C., Cerretani, D., Caporossi, T., Caporossi, A. Corneal crosslinking: riboflavin concentration in corneal stroma exposed with and without epithelium. J Cataract Refract Surg. 35 (5), 893-899 (2009).
- Wollensak, G., Iomdina, E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement. J Cataract Refract Surg. 35 (3), 540-546 (2009).
- Soeters, N., Wisse, R. P., Godefrooij, D. A., Imhof, S. M., Tahzib, N. G. Transepithelial versus epithelium-off corneal cross-linking for the treatment of progressive keratoconus: a randomized controlled trial. Am J Ophthalmol. 159 (5), 821-828 (2015).
