Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Чрескожная печеночная Перфузия (PHP) с Мелфалан в качестве средства для лечения неоперабельный Метастазы приуроченных к печени

Published: July 31, 2016 doi: 10.3791/53795
Automatic Translation
1, 2, 3, 4, 2, 3, 5, 6, 1, 1
1Department of Surgery, Leiden University Medical Centre, 2Department of Radiology, Leiden University Medical Centre, 3Department of Anesthesiology, Leiden University Medical Centre, 4Department of Extracorporeal Circulation, Leiden University Medical Centre, 5Department of Medical Oncology, Leiden University Medical Centre, 6Department of Surgery, Erasmus MC Cancer Institute

Summary

В этой рукописи мы опишем чрескожное изолированных печени перфузии с одновременным гемофильтрацией в качестве лечения неоперабельных метастазов в печень. Эта процедура проводится под общим наркозом в angiosuite опытной командой, состоящей из интервенционного радиолога, клинический перфузиолог и анестезиолога.

Abstract

Неоперабельным метастазы в печень колоректального рака можно лечить с помощью системной химиотерапии, с целью ограничить болезнь, увеличивает продолжительность жизни или превратить неоперабельный метастаз в резектабельными из них. У некоторых пациентов, однако, страдают от побочных эффектов или прогрессии при системной терапии. Для пациентов с метастазами увеальной меланомой нет стандартных системных вариантов терапии. Для пациентов без внепеченочных заболевания, изолированных перфузии печени (МГП) может позволить местный контроль заболевания с ограниченными системными побочными эффектами. Ранее это было выполнено во время открытой операции с удовлетворительные результаты, но заболеваемость и смертность, связанные с открытой процедурой, запрещается широкое применение. Таким образом, была разработана чрескожная печеночной перфузии (PHP) с одновременным гемофильтрацией. К тому же снижается заболеваемость и смертность, эта процедура может быть повторена, можно надеяться, приведет к более высокой скорости реакции и улучшение выживаемости (путем локального контроля болезни). Во время PHP, кошкиheters помещаются в правильной печеночной артерии, влить химиотерапевтического агента, так и в нижней полой вены, чтобы аспирата chemosaturated кровь возвращающегося через печеночных вен. Кавальной вены катетер представляет собой двойную баллонный катетер, который запрещает утечки в системный кровоток. Кровь возвращения из печеночной вены отсасывается через катетер фенестраций, а затем перфузию через экстра-телесной системы фильтрации. После фильтрации кровь возвращается пациенту с помощью третьего катетера в правой внутренней яремной вены. Во время PHP высокая доза мелфалана вливается в печень, которая является токсичным и приведет к угрожающих жизни осложнений при системном введении. Из-за значительной нестабильности гемодинамики в результате комбинации НПВ окклюзии вены и гемофильтрации, гемодинамический мониторинг и гемодинамической поддержки имеет первостепенное значение в ходе этой сложной процедуры.

Introduction

Резекция злокачественных опухолей печени является первым выбором лечения для первичных и вторичных злокачественных опухолей печени. Тем не менее, большая часть пациентов не являются кандидатами на операцию из-за длительного заболевания или местонахождение метастазов. Для пациентов с неоперабельными метастазами колоректального рака, системная терапия часто является предпочтительным методом лечения. Печеночные метастазы из увеальной меланомой часто малы и диффузно распространяются по всему печени. Ни одна стандартная системная терапия не доступна для этой группы пациентов. Местная терапия может быть альтернативой системного лечения, в случае метастазы ограничиваются печенью.

Из-за специфической сосудистой анатомии печени, этот орган может быть выделен из большого круга кровообращения. Это позволяет перфузию печени с высокой дозы химиотерапии (МГП, изолированные печеночной перфузии). Кроме того, злокачественные опухоли печени имеют доминирующую или монопольной кровоснабжение от hepatiС артерию, в то время как 70-80% на поставку неопухолевой паренхимы печени происходит из воротной вены. 1, 2 Этот метод был разработан более двадцати лет назад, чтобы лечить пациентов с неоперабельными метастазами из различных первичных происхождения. 3, 4 Особенно, увеальной пациентов с меланомой с метастазами в печени могут быть кандидатами для МГП , так как метастазы часто малы и распространяются по всей печени, и в настоящее время не существует стандартной системной терапии не существует. 5, 6

Принцип МГП временно изолировать печень от системной циркуляции и заливать орган с высокой дозой химиотерапии, что приводит к высокой вероятности контакта лекарственного средства с ограниченными системными побочными эффектами. 7 Эта высокая доза химиотерапии будет токсичным и привести к осложнениям при систематическом введении. Большинство исследований МГП были выполнены с мелфалан, и исследовали лечение печеночной metastasi. s от больных колоректальным раком, а также пациентов с увеальной меланомой метастазов 8,9 Несколько исследований МГП во время открытой хирургии позволяют предположить , что это лечение может быть эффективным: 50-59% частоты ответа опухоли (частичный и полный ответ) для лечения колоректальный рак и скорость реакции на 68% опухолей у пациентов с метастатической увеальной меланомы было зарегистрировано. 8,10,11,12 Несмотря на эти результаты лечения, эта процедура не получила широкого признания, из-за сложности процедуры, продолжительность больницы пребывание и связанной с ним заболеваемости и смертности.

Чрескожная печеночная перфузия (PHP) предлагает минимально инвазивного альтернативу МГП и была впервые продемонстрирована в модели свиньи в 1993 году с использованием доксорубицина 13 и первым в человеческом испытании проводили Ravikumar и др. в 1994 году 14 из - за отсутствия доказательств эффективности, техника была в значительной степени отказались до начала 2000 -х годов , когда его веса повторную оценку в Национальном институте рака (NCI) в Соединенных Штатах. 15 определение РНР, катетер помещают чрескожная в соответствующий печеночной артерии через бедренную артерию , чтобы влить химиотерапевтического агента. Второй катетер помещается в нижней полой вены через бедренную вену аспирата печени chemosaturated отток (см схему PHP на рисунке 1). Изоляция аспирации катетер помещается в вену НПВ является двойной баллонный катетер, запрещающий утечки в системный кровоток. Отсасывали chemosaturated кровь фильтруется двойным фильтром углем и возвращается пациенту с помощью третьего катетера, помещенного в внутренней яремной вены. Пациента госпитализируют в больницу с продолжительностью пребывания ~ 3 дней. Процедура PHP выполняется в помещении ангиографии под общим наркозом с помощью хорошо подготовленных мультидисциплинарной командой, состоящей из выделенного интервенционный радиолог, анестезиолог и экстракорпоральной perfusioNIST. Хирургический онколог и медицинский онколог также являются членами этой междисциплинарной команды, и особенно сосредоточиться на информирование пациента, отбор пациентов и послеоперационный уход.

Рисунок 1
Рисунок 1. Схематическое изображение схемы PHP. Эта цифра отображает настройку схемы PHP. Это показывает изолированный печеночный цепь перфузии с экстра-телесной обводной линии. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

Эта минимальная инвазивная процедура связана с меньшим количеством оперативной заболеваемости и может повторяться несколько раз (по крайней мере, до 4-х раз). К тому же, это займет примерно от 3 до 4 часов и восстановление пациента быстро. Преимуществом PHP является тот факт, что все размеры метастазов можно лечить, и микро метастазы будучи treated, а также. Кроме того, расположение метастазов, близких к сосудистых структур и желчных протоков, не является противопоказанием для PHP. Первоначальные исследования были проведены с го фильтра поколения 1, с 77% ( в среднем) эффективность на добычу полезных ископаемых фильтр. 16 В последнее время результаты испытания фазы III были опубликованы Hughes и др. Показывает значительное улучшение функции печени выживаемость без прогрессирования в увеальную пациентов с меланомой с метастазами в печени , получавших PHP по сравнению с лучшей альтернативной медицинской помощи. 17

С апреля 2012 года фильтр поколение 2 - й доступен. В доклинических исследованиях фильтр 2 - го поколения извлекает 98% мелфалана. Несколько исследований и серии случаев , расследующие PHP для нескольких показаний были опубликованы, но помимо недавнего издательское фазы III суда, выживание не широко были проанализированы. 16,18,19,20 В настоящем исследовании мы обратили внимание на интервенционной раПроцедура diology, а также управление анестетик и дополнительный телесной циркуляции, который используется во время этой процедуры для того, чтобы облегчить использование этого лечения в других медицинских центрах.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Примечание: После того, как пациент отвечает всем критериям включения и тщательно оценивали с помощью медицинского онколога, хирурга и анестезиолога, пациент был включен в исследование. Все пациенты дали письменное информированное согласие. Оба клинические исследования были одобрены Комитетом по медицинской этике местного Медицинского центра Лейденского университета путем и выполняются в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации.

1. Предварительно процедурный ангиография с интервенционный радиолог

  1. В ходе подготовки к процедуре PHP, выполнить заранее процедурную ангиографию 20 за несколько дней до PHP для картирования артериальной анатомии. Во время этой процедуры выполняют ангиографию верхней брыжеечной артерии (SMA), чревного ствола и печеночных артерий. 21
    1. Во время ангиографии, используйте контрастное вещество с помощью насоса инжектора в общих артерий печеночной артерии и Лобар с использованием 2.4f или 2.7F микрокатетера. (Материалсписок, пункт 7).
    2. Вводят 15 мл неразбавленной контраста (иопромид 300) (Список материалов, пункт 14) со скоростью 5 мл / сек для ангиографии от общей печеночной артерии и 12 мл на 3 мл / сек для Лобар инъекций. 21
    3. Очертить печени сосудистой анатомии и кровоснабжение опухоли путем инъекции контраста , как описано в шаге 1.1.2. 21
    4. Определить риск рефлюкса химиотерапевтического агента к hepatico-кишечном анастомоз (например, гастродуоденальной или правой желудочной артерии). 21 Выявление сосудистых варианты, такие как аномальным правой или левой печеночной артерии. 21
    5. В случае возможного риска рефлюкса, если есть менее ~ 1 см правильной дистальных печеночной артерии к гастродуоденальной артерии (GDA), эмболизировать эту артерию со съемными microcoils или пробки сосудов (список материалов, пункт 15 и 16). Также эмболизировать другие гастро- и / или энтеральной анастомозов, чтобы предотвратить поток chemotheraputic препараты в другие структуры. 21
    6. Эмболизации артериальных ветвей дистальных участка инфузии с кровоснабжения до желудка, поджелудочной железы и кишечника диафрагмы. 21

2. PHP Процедура I: Подготовка и создание перфузионной Circuit

  1. Подготовка по дополнительной телесной перфузиолог (ECP)
    1. Соберите chemosaturation tubingpack, chemofilters и центробежный насос. (Материал Список, пункты 1b и 12) Эти элементы упакованы в коробке , предоставленного производителем.
    2. Промыть полную экстракорпорального контура с CO 2 газа.
    3. Премьер-схема с NaCl 0,9% и гепарин (2000 МЕ / л), включая фильтры.
      1. Промыть экстракорпоральной системы с 6 л гепарином 0,9% NaCl, первоначально с помощью силы тяжести, как Primeline уже присутствует в системе. После того, как угольные фильтры полностью увлажненной, используют центробежную рUMP положить больше давления на фильтрах, чтобы удалить оставшиеся пузырьки газа.
        Примечание: молоточком может быть использован для удаления пузырьков газа с помощью вибрации и резонанса.
        1. Премьер-двойная линия баллонный катетер и обводная линия.
        2. Премьер-левый chemofilter (1 л) и де-пузырь, то первичное правое chemofilter (с 1 л) и де-пузырь.
        3. Гидратов chemofilters (3 л на картридж) после первоначальной заправки системы медленно. Это может занять 10-20 мин на chemofilter.
        4. Премьер-пузырь ловушка (артериальная фильтр).
    4. Проверка и калибровка датчика расхода и давления мониторов, как запрограммировано в меню центробежного насоса программного обеспечения, в соответствии с инструкциями изготовителя.
  2. Подготовка пациента на ангиографии номер по анестезиолога
    1. Настройка необходимого мониторинга для анестезиологического обеспечения:
      1. Поместите группу артериального давления для неинвазивного измерения артериального давления ЭКГэлектроды на груди пациента для мониторинга ЭКГ, а также SaO 2 мониторинга.
    2. Поместите датчик Биспектральный Индекс Scale (BIS) на лбу пациента, чтобы измерить глубину пациента анестезии, в данном случае анестезиолог используется для работы с этим.
    3. Установка вентиляционного оборудования в соответствии с инструкциями изготовителя, в том числе ET-CO 2 через вентиляционную машину и эндотрахеальной трубки. Поместите вентиляционную машину на противоположной стороне пациента, где ИК стоит, в соответствии с инструкциями изготовителя.
    4. Поместите больного на ангиографию номер таблицы и непосредственно покрывают пациента с теплым воздухом одеялом нормотермию означают сохранение.
    5. Поместите периферийную венозного доступа в правой руке вены для введения внутривенных анестетиков и внутривенных жидкостей.
    6. Побудить анестезии (с анестетиками на предпочтения анестезиолога в), выполнить интубации трахеи и начать Intermittent вентиляция с положительным давлением (IPPV).
    7. Поддержание анестезии в BIS = 50, MAP = 65 мм рт.ст., normuria 0,5 мл / кг / час.
    8. Поместите носоглотки температуры тела термометр.
    9. Поместите Поезд четырех (TOF) электродов для нервно-мышечной блокады мониторинга, как описано в инструкции изготовителя (при анестезиологом предпочтения).
    10. Настройка и подготовить систему быстрого управления жидкостью / или жидкости теплее (список материалов, пункт 2) , как описано в инструкции изготовителя.
    11. Включите передовой экран монитора (список материалов, пункт 4) и подключить все кабели.
    12. Вставьте 22 G артериальную линию в левой лучевой артерии для среднего артериального давления (MAP) мониторинга. (Материал Список, пункт 3).
    13. Поместите центральную венозную линию для измерения центрального венозного давления в левой внутренней яремной вены.
    14. Вставьте мочевой катетер мочевого пузыря.
    15. Поддерживать нормотермии бу теплого воздуха одеяла и теплые растворы для внутривенных вливаний.
    16. Монитор CVP и внутриартериального кровяного давления с помощью усовершенствованного монитора (список материалов, пункт 4) в течение всей процедуры.
    17. Определение базового активированного времени свертывания крови (ACT), рисуя образец крови и помещая его в метр ACT.
    18. Кроме того, при индукции администрировать внутривенного цефазолин 1 г, пантопразол 40 мг и 300 мг гидрокортизона.
  3. Подготовка фармацевт
    1. Развести Мелфалан (3,0 мг / кг массы тела (максимальная доза 220 мг) (список материалов, пункт 9)) путем быстрого инъекций 10 мл прилагаемого разбавителя непосредственно во флакон с лиофилизированной порошка с помощью стерильной иглы (20 г или больше диаметр иглы ) и шприц.
    2. Немедленно встряхнуть флакон энергично перемешивают до получения прозрачного раствора. Это обеспечивает 5 мг / мл раствора мелфалана с.
    3. Сразу разбавить дозу следует вводить в NaCl 0,9% раствор для инъекций, USP, кконцентрация не превышает 0,45 мг / мл.
    4. Полное введение в течение 60 мин восстановления.
  4. Подготовка на ангиографии номер по интервенционный радиолог (ИК)
    1. Разложите необходимые инструменты и расходные материалы (стерильные) за столом. (Список материалов, изделий 1а, 3,5,6,7,8,11).
    2. Накройте пациента с стерильными листами.
  5. Размещение оболочках с помощью ИК-
    1. Использование ультразвука для размещения чехлов во внутренние яремные вены (IJV) слева и справа.
    2. Поместите 7.5F тройные люменов внутривенный катетер, 20 см (список материалов, пункт 5) в левом ВЯВ. Эта оболочка используется анестезиологом для измерения ЦВД и инфузии симпатомиметических лекарств.
    3. Поместите 10F венозного возврата катетера (Список материалов, пункт 1a) в правом ВЯВ. Эта оболочка используется для венозного возврата фильтруемой крови после экстракорпоральной chemofiltratioп.
    4. Поместите 5F оболочку в левой общей бедренной артерии (CFA) (список материалов, пункт 6).
      Примечание: Эта оболочка используется для соосно микрокатетером влить химиотерапевтического агента.
    5. Поместите оболочку 18F в правой общей бедренной вены (CFV) (Список материалов, пункт 8) после последовательного расширения с 8-10F и 12-14F расширителей. Используйте расширители для регулировки отверстие для вставки в нужный размер, чтобы в конечном итоге правильно поставить оболочку 18F. Примечание: Эта оболочка используется для введения двойной катетер-баллон (Изоляция Аспирация катетер).
  6. Выделение печеночную вену и создание контура за пределами органа
    1. Администрирование гепарин после того, как все ножны были размещены; при начальной дозе 300 МЕ / кг (список материалов, пункт 11).
    2. Сохранять активированное время свертывания крови (ACT) выше 50 секунд в течение всей процедуры с дополнительными дозами гепарина болюсным по мере необходимости.
    3. станцияRT норадреналина (50 мл 0,2 мг / мл) 0,1-2 мкг / кг / мин и фенилэфрин (50 мл 0,1 мг / мл) 0,1-2 мкг / кг / мин и жидкость введение (500 мл кристаллоидов) для поддержания гемодинамических параметров близких до среднего артериального давления (MAP) 65 мм ртутного столба, и диурез 0,5 мл / кг / час.
    4. Через оболочку 5F в левой общей бедренной артерии, вводится 2.7F микрокатетера (список материалов, пункт 7) коаксиально и поместить его в соответствующих артерий печеночной артерии или Лобар с использованием мониторинга ангиографии.
    5. Через оболочку 18F в правой общей бедренной вены, ввести 16F двойной катетер-баллон (Изоляция Аспирация катетер) и поместите его кончиком в правом предсердии с помощью мониторинга ангиографии.
    6. Сразу после размещения катетеров, приложите их к экстракорпоральной системе с использованием специальных точек подключения; венозная обратная линия к оболочке в ВЯВ и выводных линий к изоляции катетера.
    7. Начало грentrifugal насос, как описано производителем:
      Примечание: Все строки в настоящее время открыты и поток работает над обводной линией.
    8. После внутривенного введения 0,5 л коллоидного раствора (список материалов, пункт 13), раздувают черепную воздушный шар с 50% -ным солевым раствором и 50% Контрастные вещества смеси.
    9. С хвостового воздушного шара еще спущенном, медленно втягивать двойной катетер-баллон до черепной баллон находится на стыке правого предсердия и нижней полой вены (НПВ), чуть выше правой печеночной вены (воздушный шар теперь клиновидный, а показано на рисунке 2).
    10. Накачайте хвостового баллон со смесью 90% -ного солевого раствора и 10% контрастного вещества до тех пор, боковые края надутого воздушного шара не начинают становиться стертых от НПВ.
      Примечание: Воздушные шары надуваются с различными смесями контрастных веществ. Хвостовой баллон надувается, чтобы воспрепятствовать нижней полой вены выше почечных вен, так что печеночного венозного оттока выделяют F ром системное венозное кровообращение. Объем максимальных 38 мл может быть введен в каждый баллон.
    11. Проверьте расположение воздушных шаров и исключить утечку с венографии
      1. Выполните венографию путем введения 20 мл контраста (т.е. иопромид 300) через порт оконных двойной баллонной венозной двойной баллонного катетера с помощью инъекции руки.
    12. Если утечка контраст виден, переставить воздушные шары или дополнительно надуть воздушные шары и повторите венографию , как описано на этапе 2.6.11.1 (рисунок 2).

фигура 2
Рисунок 2. Пер-процедурного ангиографии. Венозный двойной катетер - баллон в нижней полой вены и артерии катетер для вливания в соответствующую печеночной артерии. Ретроградный контраст вводится через венозный катетер. Катушки с предварительно процедурного ангиографии и эмболизации на месте.ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "целевых =" _blank "> Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

  1. Закрытие контура
    1. Настаивать еще 0,5 л коллоидного раствора. Убедитесь в том, что два chemofilters закрыты в данный момент времени, в то время как байпас открыт.
    2. Постарайтесь достичь достаточного потока (Q = 400-500 мл / мин) с безопасным проксимальных давлений (в общем случае <-70 мм рт.ст.) и дальняя (<100 мм рт.ст.) центробежного насоса (список материалов, пункт 12).
    3. Титрование норадреналин 0,1-2 мкг / кг / мин и фенилэфрин 0,1-2 мкг / кг / мин и жидкость введения для поддержания систолического АД 160 мм ртутного столба, и диурез 0,5 мл / кг / ч.
    4. Когда достаточное количество потоков и давления достигаются, откройте фильтры один за другим.
      Примечание: Прохождение крови, хотя фильтры будут hemofiltrate кровь и удалить большую часть химиотерапевтического агента. Гемофильтрация происходит в течение процедуры, применяемыеRe, а также в период "отмывки" непосредственно после периода химиотерапии инфузии. В течение этого периода вымывания, химиотерапевтического агента, который возвращается из ткани печени, является «вымываются» из обращения.
    5. Когда систолическое АД между 140-160 мм рт.ст. было достигнуто, закройте обводную линию.
      Примечание: Анестезиолог должен быть готов столкнуться с падением артериального давления в результате снижения преднагрузки за счет НПВ окклюзии вены, периферической вазодилатации от прохождения крови через удаление chemofilters вазоактивных агентов (например, норадреналина и фенилэфрин) с помощью chemofilters и возможно, сосудорасширяющее эффекты эндогенной продукции NO. Регулировка скорости инфузии норадреналина и фенилэфрин соответственно, сохранив карту 65 мм ртутного столба.
    6. Проверить позиционирование двойного баллонного катетера, выполняя венографию (как описано на стадии 2.6.11.1).
    7. Выполните ангиографию путем введения контраст (иопромид 300) через микрокатетером в печеночной артерии, чтобы исключить артериальную судорогу. Если судорога видно, администрировать 100-200 микрограмм нитроглицерина в печеночную артерию (как также описано в шаге 1.1 и подстадии).

3. PHP Процедура II: Настой Химиотерапия и периода вымывания

  1. Настой Мелфалан
    Примечание: После того, как размещение схемы системы доставки, настой мелфалана в печеночную артерию начинается через микрокатетером.
    1. Когда устанавливается устойчивый расход, никакой утечки не присутствует и кровяное давление пациента стабильно, вводят мелфалана в дозе 3 мг / кг в надлежащую печеночной артерии или последовательно в обоих лобарная артерий.
      1. Не начинайте вливании химиотерапии, пока MAP не превышает 65 мм рт.
    2. Вводить препарат в дозах по 100 мл с применением автоматической инжектор со скоростью 0,4 см / сек, в течение приблизительно 30 мин, Унтил полная доза вводится.
    3. Во время инфузии, через регулярные промежутки времени, выполнять Артериограмма для мониторинга возникновения вазоспазма и положение и проверить инфляцию двойного баллонного катетера с контрастным смыва. (См шаг 2.6.11.1 (венографии) и 1.1 и 2.7.9 (ангиографии) для получения информации о контрастного агента).
    4. В случае вазоспазма, администрировать нитроглицерин (100-200 мкг).
    5. После 30-минутной инфузии химиотерапевтическими средствами, продолжают гемофильтрации в течение еще 30 мин периода вымывания (Примечание на этапе 2.7.5).
    6. Администрирование 10 мг морфина внутривенно для послеоперационного контроля боли.
    7. После периода вымывания медленно сдуваться два воздушных шаров в НПВ вену.
  2. Конец Infusion и удаления катетеров
    1. В конце периода вымывания, опорожнить экстракорпорального контура как можно больше, а затем остановить экстракорпоральной перфузии.
    2. Остановить centrifuгал насос и отсоедините трубки.
    3. Снимите двойной катетер воздушного шара и настой микрокатетера, но оставить ножны доступа на месте до коагуляции не нормируется. Сосудистая закрывающим устройством может быть помещен в общую бедренную артерию для достижения гемостаза.
    4. Держите обратный катетер в правую ВЯВ на месте, пока профиль коагуляции не нормируется.
    5. Не разглашайте 7.5F тройная люменов внутривенный катетер в левом ВЯВ вместо этого может быть использовано на сообщение Анестезия Care Unit (PACU).
  3. Конец анестезиологии и гепаринизацией
    Примечание: Выполните следующие действия, в конце процедуры, когда автоматическое переливание закончена.
    1. Закройте и снимите обходной цепи.
    2. Остановить вливание норадреналина и фенилэфрин сразу после того, как двухбаллонной дефляции. Это возможно за счет возврата достаточной предварительной нагрузки на правых отделов сердца и прекращения гемофильтрацией. Нормализация коагуляции с протамин (1: 1), свежезамороженной плазмы и / или криопреципитата с или без переливания тромбоцитов. Проверьте ACT впоследствии.
    3. После стабилизации гемодинамики и прекращения норадреналина и фенилэфрин вливания, прекратить обезболивающий препарат по техническому обслуживанию.
    4. После того, как пациент вернулся к спонтанному вентиляции и сознания, экстубации трахеи пациента.
    5. Перевод пациента в PACU в течение 24 ч мониторинга жизненно важных функций (артериальное давление и показатели свертывания крови).
    6. Удалить сосудистую оболочку , как только количество тромбоцитов> 50 х 10 9 / л, АЧТВ <1.5 х нормальный, и МНО <1.5. Применение ручного сжатия для достижения гемостаза и применять давящую повязку на оба паха.
  4. ведение послеоперационного периода
    1. Мониторинг пациентов на паку в течение первых 24 часов после процедуры.
    2. Проверьте гемостаза сайт катетера insertiна и импульса монитора, артериального давления, температуры, вентиляции, баланс жидкости и показатели боли, а также коагуляции.
    3. Перевод пациента в послеоперационном отделении в течение 1-2 дней.
    4. Выделения больного в послеоперационный день 2 из 3, после окончательной гематологии и химии анализ крови. Проверьте гепатотоксичности и создать основу для последующих мер по токсичности - протромбинового времени (PT) в течение 2 сек верхнего предела нормы, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в пределах нормального диапазона, тромбоциты> 75000 / мм 3 без переливания тромбоцитов или> 100000 / мм 3 с переливанием, гемоглобин> 10 г / дл (> 6,2 ммоль / л) и аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (АСТ / АЛТ) возвращается в пределах 10% от базовых уровней.
    5. Администрируйте колониестимулирующий поддержку фактора роста (pegfilgastrim, 0,6 мл одноразового шприца) при выписке или в течение 48 часов после обработки PHP.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Знание о PHP основана на I фазе малого и испытаний II и серии случаев и недавний больше фазы III суда; обзор опубликованных результатов приведена в таблице 1. В одном документе обсуждается процедура анестезиологии, гемодинамические и метаболические аспекты лечения. Тем не менее, не было зарегистрировано никаких данных выживаемости. 22 Три больших испытаний , которые были сообщены, включали метастатического заболевания печени от различных первичных опухолей и результаты поэтому их трудно интерпретировать. 16,22 Первая рукопись была опубликована в 1994 году и 5-ФУ и доксорубицина используется. 20,23 Опубликованные общие показатели реагирования варьируются от 30 до 90% и ограниченные данные о данных по выживаемости сообщаются. Недавний фаза III испытание, сравнивая PHP с лучшей альтернативного ухода (BAC) для пациентов с метастазами в печени с увеальной меланомой, сообщает улучшенную печеночная выживаемость без прогрессирования 7 месяцев по сравнению с 1,6 месяцевгруппа , которая получила BAC (р <0,0001). 17 В PHP группе 36% пациентов имели частичный ответ и еще 52% имели стабильное заболевание. Не наблюдалось существенной разницы в медиана общей выживаемости (10 месяцев), вероятно , потому , что пациенты в группе БАК может кроссовер к лечению PHP. 17

Сообщения о пери-процедурного события (во время процедуры до 72 часов после процедуры) включали тромбоцитопения (74%) и анемия (60%), часто обращаются с переливанием. Также наблюдались процедуры, связанные с гипотензии и печеночной артерии спазмы, которые могут быть обработаны с вазопрессорами и нитроглицерина соответственно. Четыре со смертельным исходом (4%) показатели смертности были зарегистрированы; два подавления костного мозга , связанный-нейтропения и стрептококками. - один из - за прогрессирующей печеночной недостаточности и один из перфорации желудка 17

Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы загрузить этот файл. Публикации с клиническими результатами сообщенных для пациентов с метастазами , приуроченных к печени , обработанных PHP. ЧОО = общая скорость реакции; CR = полный ответ; PR = частичный ответ; SD = болезнь стабильной. HPFS = печеночная выживаемость без прогрессирования; па = нет в наличии.

Первоначальные исследования , где выполненные с го фильтра поколения 1, с эффективностью экстракции (средний) фильтра на 77%. 16 Набор фильтров и соответствующие протоколы были скорректированы в ответ на происходящие осложнений. Исследования с использованием первого фильтра поколения также сообщают о 3 и 4 степени коагулопатии, возможно , связано с потреблением факторов свертывания крови с помощью фильтров. 17,22 Основываясь на этих выводах, фильтр поколения 2 - й был девитых, который доступен с апреля 2012 года В доклинических исследованиях эффективность фильтра составляла 98%. Химиотерапевтическое средство выбора для процедуры РНР мелфалан, потому что он ранее уже показали свою эффективность при лечении различных видов метастазов в печень, не будучи гепатотоксичный, даже при введении в дозах миелоаблативной. 7,22 Мелфалан алкилирующим агентом горчица азота группы. Это добавляет алкильную группу с ДНК, препятствующие нормальному митоз в быстро делящихся клеток, повреждая первоначальную структуру. 24 Добавление других химиотерапевтических агентов , таких как 5-фторурацил (5-ФУ) и лейковорина 25, оксалиплатин 26 или TNF 11 не улучшает частоту ответа и увеличение гепатотоксичности наблюдалось в большинстве исследований. 27

Для исследования эффективности и безопасности этой процедуры с фильтром 2 - го поколения у пациентов с unresectable метастазы в печени увеальной меланомы или рака толстой кишки, две фазы испытаний II были начаты в Leiden University Medical Center и Erasmus MC института рака (NTR4112 соответственно NTR4050). Первичная конечная точка является скорость отклика в соответствии с критериями RECIST 1.1 на КТ / МРТ-сканирования. Вторичные конечные точки являются безопасность, токсичность согласно CTCAE 4.0, (в целом) и выживаемости (печеночная) выживаемость без прогрессирования и продолжительность ответа. До сих пор, 27 пациентов прошли лечение, и не было никаких связанных с PHP смертности.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

У больных с неоперабельными метастазами в печени можно лечить с помощью системной терапии. Однако, для пациентов с метастатической увеальной меланомой, стандартная системная терапия не доступна и иммунотерапия или таргетной терапии до сих пор не удалось показать улучшение выживаемости. Изолированные печеночной перфузии было показано, что эффективным средством для лечения пациентов с неоперабельной увеальной меланомой метастазов , приуроченных к печени. 9,28 Для метастазов колоректального рака более терапевтические системные параметры доступны, но некоторые пациенты прогресс в рамках этих схем или не переносят это лечение из-за токсичности. В 2009 году Ван Iersel и его коллеги сообщили о медиана общей выживаемости 25,0 месяцев для пациентов с одной процедуры по сравнению с 21,7 МГП месяцев после лечения с помощью системной терапии. Хотя не имеет существенного значения, он показывает тенденцию к выгоде от одной процедуры МГП в сравнении циклов КАИР-1 системной химиотерапии. 29

т "> МГП является сложным хирургическим вмешательством, и из-за сложности, длительности пребывания в стационаре и связанных с ними заболеваемость и смертность не получила широкого признания. Из-за многообещающих результатов, была разработана менее инвазивным чрескожная система. Из-за гемодинамическими pertubations во время процедуры и постабортных гематологической токсичности, отбор пациентов имеет большое значение. У пациентов со статусом ВОЗ 0 и 1, отсутствия или ограниченного кардиопульмональных факторов риска и могут быть выбраны для лечения PHP. в связи с высокой дозы химиотерапии сохранились функции печени, существует риск того, печеночной недостаточности и , следовательно , не более 60% от объема печени следует заменить опухоли. Другим важным аспектом процедуры PHP является анестетиком управление пациента и особенно контроль артериального давления. 30 Во время процедуры преходящая гипотензия происходит из - за к снижению преднагрузки за счет НПВ окклюзии вены и периферической вазодилатации от прохождения крови через вч chemofilters (гемофильтрации) и удаление вазоактивных агентов (например, норадреналина и фенилэфрин) с помощью chemofilters. Ravikumar и др. Впервые описал чрескожное печеночной изоляции вены и вливание химиотерапии и последующее кратковременное гипотонию после баллонной инфляции в 79% процедур , так и важность предвидеть этого явления. 14 Второй период гипотонии происходит после того, как поток направляется через уголь активированный фильтры. 17,23 Этот гипотония непродолжительны и хорошо реагирует на введение жидкостей и Sympatico-имитаторов.

Несмотря на то, наблюдалась скорость извлечения фильтра 77% (1 поколение фильтров), по-прежнему небольшой системный утечка мелфалана происходит, что приводит к миелосупрессии. Об этом сообщается в большинстве случаев в литературе, носит временный характер и хорошо управляемым с фактором роста GCSF и / или продуктов крови, в основном на амбулаторномоснова. 16,17,19 Надир цитопении , как правило , достигается через 10-14 дней после PHP. Таким образом, регулярные анализы крови в течение первых двух недель после PHP являются обязательными. Фильтр 2 - го поколения , который в настоящее время используется, мы надеемся , снижает токсичность повышенной экстракции фильтра.

Во время процедуры, командная работа и четкая коммуникация имеет первостепенное значение. Процедуру лучше всего осуществляется специальной командой с хорошо обученными членами. Во время процедур PHP в нашей больнице, интервенционный радиолог выступает в качестве лидера команды.

Текущий статус PHP при лечении злокачественных новообразований печени еще не решен, но недавно опубликованной фазы III исследование показало улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания. Будущие исследования также должны доказать, может ли PHP быть интегрирована в стратегии лечения для других типов злокачественных новообразований. Короткий пребывания в стационаре после процедуры, что свидетельствует о переносимостиэта процедура, и устраняемые осложнения поддерживает текущие исследования РНР в лечении рака ограничена печенью.

Таким образом, РНР является хорошо переносимым местной терапии для пациентов с неоперабельными метастазами в печень. Выживание и продолжительность реакции исследуются в различных испытаниях.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System  Delcath Systems Inc., New York, New York, USA 602001 and 602002 Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) Delcath Systems Inc., New York, New York, USA Item no. 1a
10F Venous Return Catheter Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges Delcath Systems Inc., New York, New York, USA Item no. 1b
Circuit components Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system Smiths Medical Item no. 2
22 G arterial line  Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland Item no. 3
Vigileo, Monitor Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm  Vygon, Valkenswaard, Nederland Item no. 5
5F sheath  Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter  Terumo, Tokyo, Japan MC-PP27131 Item no. 7
18F sheath  Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System Item no. 9
Melphalan Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland Item no. 10
Heparin LEO, 5,000 IE/ml LEO Pharma AB, Denmark Item no. 11
Centrifugal pump Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA Item no. 14
Detachable coil, Interlock Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4 St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA Item no. 16

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Jovanovic, P., et al. Ocular melanoma: an overview of the current status. Int J Clin Exp Pathol. 6 (7), 1230-1244 (2013).
  2. Taylor, I., Bennett, R., Sherriff, S. The blood supply of colorectal liver metastases. Br J Cancer. 38 (6), 749-756 (1978).
  3. van de Velde, C. J., et al. A successful technique of in vivo isolated liver perfusion in pigs. J Surg Res. 41 (6), 593-599 (1986).
  4. Vahrmeijer, A. L., Der Eb, M. M. V. an, Van Dierendonck, J. H., Kuppen, P. J., Van De Velde, C. J. Delivery of anticancer drugs via isolated hepatic perfusion: a promising strategy in the treatment of irresectable liver metastases? Semin Surg Oncol. 14 (3), 262-268 (1998).
  5. Vahrmeijer, A. L., van de Velde, C. J., Hartgrink, H. H., Tollenaar, R. A. Treatment of melanoma metastases confined to the liver and future perspectives. Dig Surg. 25 (6), 467-472 (2008).
  6. Ben-Shabat, I., et al. Isolated hepatic perfusion as a treatment for liver metastases of uveal melanoma. J Vis Exp. (95), e52490 (2015).
  7. Vahrmeijer, A. L., et al. Increased local cytostatic drug exposure by isolated hepatic perfusion: a phase I clinical and pharmacologic evaluation of treatment with high dose melphalan in patients with colorectal cancer confined to the liver. Br J Cancer. 82 (9), 1539-1546 (2000).
  8. Rothbarth, J., et al. Isolated hepatic perfusion with high-dose melphalan for the treatment of colorectal metastasis confined to the liver. Br J Surg. 90 (11), 1391-1397 (2003).
  9. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 15 (7), 1891-1898 (2008).
  10. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic melphalan perfusion of colorectal liver metastases: outcome and prognostic factors in 154 patients. Ann Oncol. 19 (6), 1127-1134 (2008).
  11. Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clin Cancer Res. 6 (8), 3062-3070 (2000).
  12. Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Ann Surg Oncol. 21 (2), 466-472 (2014).
  13. Curley, S. A., et al. Increased doxorubicin levels in hepatic tumors with reduced systemic drug exposure achieved with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration. Cancer Chemother Pharmacol. 33 (3), 251-257 (1993).
  14. Ravikumar, T. S., et al. Percutaneous hepatic vein isolation and high-dose hepatic arterial infusion chemotherapy for unresectable liver tumors. J Clin Oncol. 12 (12), 2723-2736 (1994).
  15. Lillemoe, H. A., Alexander, H. R. Jr Current Status of Percutaneous Hepatic Perfusion as Regional Treatment for Patients with Unresectable Hepatic Metastases: A Review. Am Oncology and Hematology Rev. (15-23), (2014).
  16. Pingpank, J. F., et al. Phase I study of hepatic arterial melphalan infusion and hepatic venous hemofiltration using percutaneously placed catheters in patients with unresectable hepatic malignancies. J Clin Oncol. 23 (15), 3465-3474 (2005).
  17. Fitzpatrick, M., et al. Use of partial venovenous cardiopulmonary bypass in percutaneous hepatic perfusion for patients with diffuse, isolated liver metastases: a case series. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (3), 647-651 (2014).
  18. Forster, M. R., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable metastatic melanoma or sarcoma to the liver: a single institution experience. J Surg Oncol. 109 (5), 434-439 (2014).
  19. Deneve, J. L., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable isolated hepatic metastases from sarcoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 35 (6), 1480-1487 (2012).
  20. Kandarpa, K., Machan, L. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. , 4th edn, Lippincott Williams & Wilkins. 269-270 (2011).
  21. Hofmann, H., et al. Unresectable isolated hepatic metastases from solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a case report of chemosaturation with high-dose melphalan. Pancreatology. 14 (6), 546-549 (2014).
  22. Miao, N., et al. Percutaneous hepatic perfusion in patients with metastatic liver cancer: anesthetic, hemodynamic, and metabolic considerations. Ann Surg Oncol. 15 (3), 815-823 (2008).
  23. Vogl, T. J., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusions of melphalan for hepatic metastases: experience from two European centers. Rofo. 186 (10), 937-944 (2014).
  24. Pingpank, J. F., et al. A phase III random assignment trial comparing percutaneous hepatic perfusion with melphalan (PHP-mel) to standard of care for patients with hepatic metastases from metastatic ocular or cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 28, 18s (2010).
  25. Rothbarth, J., Vahrmeijer, A. L., Mulder, G. J. Modulation of cytostatic efficacy of melphalan by glutathione: mechanisms and efficacy. Chem Biol Interact. 140 (2), 93-107 (2002).
  26. Bartlett, D. L., Libutti, S. K., Figg, W. D., Fraker, D. L., Alexander, H. R. Isolated hepatic perfusion for unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Surgery. 129 (2), 176-187 (2001).
  27. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with oxaliplatin combined with 100 mg melphalan in patients with metastases confined to the liver: A phase I study. Eur J Surg Oncol. , (2014).
  28. Rothbarth, J., Tollenaar, R. A., van de Velde, C. J. Recent trends and future perspectives in isolated hepatic perfusion in the treatment of liver tumors. Expert Rev Anticancer Ther. 6 (4), 553-565 (2006).
  29. van Etten, B., de Wilt, J. H., Brunstein, F., Eggermont, A. M., Verhoef, C. Isolated hypoxic hepatic perfusion with melphalan in patients with irresectable ocular melanoma metastases. Eur J Surg Oncol. 35 (5), 539-545 (2009).
  30. van Iersel, L. B., et al. Management of isolated nonresectable liver metastases in colorectal cancer patients: a case-control study of isolated hepatic perfusion with melphalan versus systemic chemotherapy. Ann Oncol. 21 (8), 1662-1667 (2010).

Tags

Медицина выпуск 113 Перкутанная печеночной перфузии метастазы в печень мелфалан колоректальный рак увеальной меланомы химиотерапия вмешательство радиологии биологии рака
Чрескожная печеночная Перфузия (PHP) с Мелфалан в качестве средства для лечения неоперабельный Метастазы приуроченных к печени
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

de Leede, E. M., Burgmans, M. C.,… More

de Leede, E. M., Burgmans, M. C., Martini, C. H., Tijl, F. G. J., van Erkel, A. R., Vuyk, J., Kapiteijn, E., Verhoef, C., van de Velde, C. J. H., Vahrmeijer, A. L. Percutaneous Hepatic Perfusion (PHP) with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver. J. Vis. Exp. (113), e53795, doi:10.3791/53795 (2016).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter