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Medicine

Die perkutane Leberperfusion (PHP) mit Melphalan als Behandlung für inoperablen Metastasen auf die Leber beschränkt

Published: July 31, 2016 doi: 10.3791/53795
Automatic Translation
1, 2, 3, 4, 2, 3, 5, 6, 1, 1
1Department of Surgery, Leiden University Medical Centre, 2Department of Radiology, Leiden University Medical Centre, 3Department of Anesthesiology, Leiden University Medical Centre, 4Department of Extracorporeal Circulation, Leiden University Medical Centre, 5Department of Medical Oncology, Leiden University Medical Centre, 6Department of Surgery, Erasmus MC Cancer Institute

Summary

In diesem Manuskript beschreiben wir die perkutane isoliert Leberperfusion bei gleichzeitiger Chemofiltration als Behandlung für inoperablen Lebermetastasen. Dieses Verfahren wird unter Vollnarkose in der angiosuite von einem erfahrenen Team durchgeführt, bestehend aus einem interventionellen Radiologen, einer klinischen Kardiotechniker und Anästhesisten.

Abstract

Inoperablen Lebermetastasen von Dickdarmkrebs kann mit systemischer Chemotherapie behandelt werden, mit dem Ziel, die Krankheit zu begrenzen, das Überleben zu verlängern oder inoperablen Metastasen in resectable diejenigen drehen. Einige Patienten leiden jedoch an Nebenwirkungen oder Progression unter systemischen Behandlung. Bei Patienten mit metastasierten Uvealmelanom gibt es keine Standard-systemische Therapie-Optionen. Bei Patienten ohne extrahepatische Krankheit, isoliert Leberperfusion (IHP) kann die Kontrolle lokale Erkrankung mit begrenzter systemischen Nebenwirkungen ermöglichen. Bisher wurde dies während der offenen Chirurgie mit befriedigenden Ergebnissen, aber Morbidität und Mortalität auf das offene Verfahren im Zusammenhang, eine weit verbreitete Anwendung verboten. Daher wurde die perkutane Leberperfusion (PHP) bei gleichzeitiger Chemofiltration entwickelt. Neben Verringerung der Morbidität und Mortalität kann diese Prozedur wiederholt werden, hoffentlich auf eine höhere Ansprechrate und einem verbesserten Überleben führt (durch lokale Kontrolle der Krankheit). Während PHP, Katzeheters in der richtigen Leberarterie platziert, das chemotherapeutische Mittel einfließen zu lassen, und in der unteren Hohlvene die chemosaturated Blut durch die Lebervenen Rückkehr zu aspirieren. Die Hohlvene Katheter ist ein Doppelballonkatheter, die Leckage in den Körperkreislauf verbietet. Das Blut aus der Lebervenen Rückkehr wird durch den Katheter fenestrations abgesaugt und dann durch eine extrakorporale Filtrationssystem durchblutet. Nach Filtration wird das Blut des Patienten durch einen dritten Katheter in die rechte innere Jugularvene zurückgegeben. Während PHP eine hohe Dosis von Melphalan in die Leber infundiert, das giftig ist, und würde zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen, wenn sie systemisch verabreicht werden. Aufgrund der erheblichen Instabilität hämodynamischen aus der Kombination von Hohlvene Okklusion resultierenden und Chemofiltration, hämodynamischen Überwachung und hämodynamischen Unterstützung ist von größter Bedeutung bei diesem komplexen Verfahren.

Introduction

Die Resektion von bösartigen Lebertumoren ist die erste Wahl der Behandlung für primären und sekundären Lebermalignomen. Jedoch sind ein großer Teil der Patienten, die nicht Kandidaten für eine Operation aufgrund der ausgedehnten Erkrankung oder Lage der Metastasen. Bei Patienten mit inoperablen Metastasen von kolorektalen Karzinoms, systemische Therapie ist oft die bevorzugte Behandlung. Lebermetastasen von Uvealmelanom sind oft klein und diffus über die Leber ausgebreitet. Kein Standard systemische Therapie ist für diese Gruppe von Patienten zur Verfügung. Lokaltherapie kann eine Alternative zur systemischen Behandlung sein, falls die Metastasen in der Leber beschränkt sind.

Aufgrund der spezifischen Gefäßanatomie der Leber, der dieses Organ kann aus dem systemischen Kreislauf isoliert werden. Dies ermöglicht die Perfusion der Leber mit Hochdosis-Chemotherapie (IHP, isoliert hepatische Perfusion). Außerdem haben Lebermalignomen eine dominante oder exklusive Gefäßversorgung von den hepatic Arterie, während 70-80% der Zufuhr des nicht-tumorösen Leberparenchym ist aus der Pfortader abgeleitet. 1, 2 Diese Technik wurde bereits vor mehr als zwanzig Jahren entwickelt, um Patienten mit inoperablen Metastasen von verschiedenen primären Ursprungs zu behandeln. 3, 4 Insbesondere kann Uvealmelanom Patienten mit Metastasen in der Leber Kandidaten für IHP sein , weil die Metastasen oft klein sind und in der gesamten Leber ausgebreitet, und derzeit kein Standard systemische Therapie zur Verfügung. 5, 6

Das Prinzip der IHP ist , um vorübergehend die Leber aus dem Kreislauf zu isolieren , und das Organ mit einer hohen Dosis der Chemotherapie durchströmen, was zu einer hohen lokalen Wirkstoffexposition mit begrenzter systemische Nebenwirkungen. 7 Diese hohe Dosis der Chemotherapie toxisch sein würde und zu Komplikationen führen bei systemischer Verabreichung. Die Mehrheit der IHP-Studien wurden mit Melphalan durchgeführt und haben die Behandlung von Leber metastasi suchts . von Darmkrebspatienten sowie Patienten mit Uvealmelanom Metastasen 8,9 Mehrere Studien von IHP während der offenen Chirurgie legen nahe , dass diese Behandlung wirksam sein könnte: Die Preise von 50-59% der Tumorantwort (partielle und vollständige Antwort) für die Behandlung von Darmkrebs und eine 68% Tumorantwort Rate für Patienten mit metastasierendem Uvealmelanom berichtet. 8,10,11,12 Trotz dieser Behandlung führt, ist dieses Verfahren nie breite Akzeptanz erlangt, aufgrund der Komplexität des Verfahrens, die Dauer des Krankenhaus bleiben und die damit verbundenen Morbidität und Mortalität.

Die perkutane Leberperfusion (PHP) bietet eine minimal invasive Alternative zur IHP und wurde 1993 zum ersten Mal in einem Schweinemodell demonstriert Doxorubicin 13 und die erste in menschlichen Versuch wurde unter Verwendung von Ravikumar ausgeführt et al. 1994 14 Aufgrund der fehlenden Nachweis der Wirksamkeit wurde die Technik weitgehend bis in die frühen 2000er Jahren aufgegeben , als es wwie neu bewertet in der National Cancer Institute (NCI) in den Vereinigten Staaten. 15 Während PHP wird ein Katheter perkutan in die richtige Leberarterie über die Oberschenkelarterie platziert das chemotherapeutische Mittel ziehen lassen. Ein zweiter Katheter wird in die untere Hohlvene über die Oberschenkelvene gelegt , den hepatischen chemosaturated Abfluss (siehe PHP - Schaltung in Bild 1) anzusaugen. Die Isolierung Aspirationskatheter in der Hohlvene platziert ist ein Doppelballonkatheter, das Verbot der Leckage in den Körperkreislauf. Die angesaugte chemosaturated Blut wird durch einen Doppelkohlefilter filtriert, und durch einen dritten Katheter in der V. jugularis interna platziert an den Patienten zurückgegeben. Der Patient wird im Krankenhaus mit einer Aufenthaltsdauer von ~ 3 Tage zugelassen. Die PHP-Prozedur wird in einem Angiographieraum unter Vollnarkose durch einen gut ausgebildeten multidisziplinären Team durchgeführt, bestehend aus einem eigenen interventionellen Radiologen, Anästhesisten und einem extrakorporalen perfusionist. Ein chirurgischer Onkologe und medizinischen Onkologen sind auch Mitglieder des multidisziplinären Teams und vor allem konzentrieren sich auf den Patienten, Patientenauswahl und die postoperative Versorgung zu informieren.

Abbildung 1
Abbildung 1. Schematische Bild der PHP - Schaltung. Diese Abbildung zeigt den Aufbau des PHP - Schaltung. Es zeigt eine isolierte Schaltung Leberperfusion mit extrakorporalen Bypass - Leitung. Bitte hier klicken , um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Diese minimal-invasive Verfahren mit weniger operative Morbidität verbunden und kann mehrmals wiederholt werden (zumindest bis zu 4-mal). Außerdem dauert es nur etwa 3 bis 4 Stunden und die Genesung der Patienten ist schnell. Der Vorteil von PHP ist die Tatsache, dass alle Größen von Metastasen behandelt werden können, und Mikrometastasen werden treated als auch. Auch die Lage der Metastasen, in der Nähe Gefäßstrukturen und der Gallenwege, ist keine Kontraindikation für PHP. Erste Studien wurden mit der 1. Generation Filter durchgeführt, mit einer 77% (Mittelwert) Filterextraktionseffizienz. 16 Vor kurzem hat die Ergebnisse einer Phase - III - Studie wurden von Hughes et al. Publizierten eine signifikante Verbesserung der hepatischen progressionsfreie Überleben in Uvea zeigt Melanom - Patienten mit Leber mit PHP im Vergleich zu beste Alternative Sorgfalt behandelt Metastasen. 17

Seit April 2012 wird eine 2. Generation Filter zur Verfügung. In präklinischen Studien der 2. Generation Filter extrahieren 98% von Melphalan. Mehrere Studien und Fallserien PHP für mehrere Indikationen Untersuchung veröffentlicht worden, aber abgesehen von der jüngsten Studie III - Publishing - Phase hat das Überleben nicht umfassend untersucht worden. 16,18,19,20 In der vorliegenden Untersuchung konzentrieren wir uns auf die interventionelle radiologie Verfahren sowie das Anästhetikum Management und die extrakorporalen Kreislauf, die während dieses Verfahrens verwendet wird, um die Verwendung dieser Behandlung in anderen medizinischen Einrichtungen zu erleichtern.

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Protocol

Hinweis: Nachdem ein Patient alle Einschlusskriterien erfüllten und wurde sorgfältig von einem medizinischen Onkologen, Chirurgen und Anästhesisten ausgewertet wurde ein Patient in die Studie aufgenommen. Alle Patienten bereitgestellt informierte Zustimmung geschrieben. Beide klinischen Studien wurden von der örtlichen medizinischen Ethikkommission der Leiden University Medical Center genehmigt und werden in Übereinstimmung mit den ethischen Standards der Deklaration von Helsinki durchgeführt.

1. vorprozessualer Angiography von interventionellen Radiologen

  1. In Vorbereitung auf die PHP - Verfahren, führen für die arterielle Anatomie - Mapping eine vorprozessualer Angiographie 20 mehrere Tage vor PHP. Während dieser Prozedur Angiographie der A. mesenterica superior (SMA), Zöliakie - Stamm und Leberarterien durchführen. 21
    1. Während der Angiographie Kontrastmittel verwenden, um eine Pumpe-Düse in die gemeinsame Leberarterie und lobar Arterien mit einem 2.4F oder 2.7f Mikro verwenden. (MaterialListe, Punkt 7).
    2. Spritzen 15 ml unverdünntem Kontrast (Iopromid 300) (Materialliste, Punkt 14) mit einer Geschwindigkeit von 5 ml / s für die Angiographie von der gemeinsamen Leberarterie und 12 ml bei 3 ml / s für lobar Injektionen. 21
    3. Umreißen die hepatische vaskulären Anatomie und die vaskuläre Geschwulst Versorgung hingegen Injizieren wie in Schritt 1.1.2 beschrieben. 21
    4. Bestimmen das Risiko der Rückfluss des chemotherapeutischen Mittels zu Hepático-darmlöslichen Anastomose (wie der gastroduodenalen oder rechten Magenarterie). 21 vaskuläre Varianten identifizieren, beispielsweise eine anomale rechte oder linke Arteria hepatica. 21
    5. Im Falle einer möglichen Gefahr von Reflux, wenn es weniger als ~ 1 cm der richtigen Leberarterie distal der gastroduodenalen Arterie (GDA), embolisieren diese Arterie mit abnehmbaren Mikrospulen oder Gefäß Stecker (Materialliste, Artikel 15 und 16). Auch embolisieren andere Magen- und / oder magensaftresistenten Anastomosen Fluss chemothe zu verhindernraputic Arzneimittel auf andere Strukturen. 21
    6. Embolisieren Arterienäste distal von der Infusionsstelle mit Gefäßversorgung des Magens, des Pankreas und Darm der Membran. 21

2. PHP Verfahren I: Vorbereitung und Erstellen eines Perfusionskreislaufes

  1. Vorbereitung durch extrakorporale Perfusionist (ECP)
    1. Sammeln Sie die Chemosaturations tubingpack, chemofilters und die Kreiselpumpe. (Materialliste, Artikel 1b und 12) Diese Elemente sind verpackt in der Box vom Hersteller zur Verfügung gestellt.
    2. Spülen Sie die komplette extrakorporalen Kreislauf mit CO 2 -Gas.
    3. Prime die Schaltung mit NaCl 0,9% und Heparin (2000 IU / L), einschließlich der Filter.
      1. Spülen des extrakorporalen System mit 6 L heparinisierter 0,9% NaCl, zunächst mit Hilfe der Schwerkraft als ein Primeline in dem System bereits vorhanden ist. Nachdem die Kohlefilter vollständig hydriert sind, verwenden Sie die zentrifugalen pUMP mehr Druck auf den Filter gelegt, um die verbleibenden Gasblasen zu entfernen.
        Hinweis: Ein Hämmerchen verwendet werden kann, um Gasblasen durch Vibration und Resonanz entfernen.
        1. Prime Doppelballonkatheterleitung und Bypassleitung.
        2. Prime links chemofilter (mit 1 l) und De-Blase, dann grundieren rechts chemofilter (mit 1 l) und De-Blase.
        3. Hydrate chemofilters (3 l pro Kassette) nach dem anfänglichen Priming des Systems langsam. Dies kann 10-20 min pro chemofilter nehmen.
        4. Prime Blasenfalle (arterielle Filter).
    4. Überprüfen und die Durchflusssensor und Druckmessgeräte zu kalibrieren, wie es in der Kreiselpumpe Software-Menü programmiert, nach den Anweisungen des Herstellers.
  2. Patientenvorbereitung auf Angiografie-Raum durch Anaesthesiologist
    1. Stellen Sie die erforderliche Überwachung für Betäubungsmittel-Management bis:
      1. Legen Sie eine Blutdruckband für die nichtinvasive Blutdruckmessung EKGElektroden auf die Brust des Patienten zur EKG - Überwachung sowie SaO 2 Überwachung.
    2. Legen Sie einen Bispectral Index Scale (BIS) Sensor am Patienten Stirn des Patienten Narkosetiefe zu messen, in diesem Fall wird der Anästhesist auf die Zusammenarbeit mit diesem verwendet.
    3. Set up Lüftungsausrüstung nach den Anweisungen des Herstellers, einschließlich ET-CO 2 über die Belüftungsmaschine und Endotrachealtubus. Platzieren Sie die Lüftungsmaschine auf der gegenüberliegenden Seite des Patienten, wo die IR steht, wie vom Hersteller angewiesen.
    4. Der Patient wird auf der Angiographie Raumtisch und decken direkt den Patienten mit einem Warmluftdecke zu Normothermie mantain.
    5. Legen Sie einen peripheren venösen Zugang in einem rechten Arm Vene zur Verabreichung von iv Anästhetika und iv Flüssigkeiten.
    6. Induce Anästhesie (mit Anästhetika bei der Präferenz des Anästhesist), Intubation durchführen und starten intermittent Überdruckbeatmung (IPPV).
    7. Aufrechterhaltung der Anästhesie zu einer BIS = 50, MAP = 65 mmHg, normuria von 0,5 ml / kg / hr.
    8. Legen Sie eine Nasen-Rachen-Körpertemperatur-Thermometer.
    9. Legen Zug von vier (TOF) Elektroden zur Überwachung neuromuskuläre Blockade wie in den Anweisungen des Herstellers beschrieben (an der Anästhesist Präferenz).
    10. Einrichten und bereiten eine schnelle Fluid - Management - System / oder Flüssigkeit wärmer (Materialliste, Punkt 2) , wie in den Anweisungen des Herstellers beschrieben.
    11. Schalten Sie den erweiterten Bildschirm (Materialliste, Punkt 4) und schließen Sie alle Kabel.
    12. Legen Sie eine 22 G arterielle Leitung in die linke Arteria radialis für den mittleren arteriellen Druck (MAP) Überwachung. (Materialliste, Punkt 3).
    13. Legen Sie eine zentrale venöse Leitung für Zentralvenendruckmessung in der linken inneren Halsvene.
    14. Legen Sie eine Harnblasenkatheter.
    15. Pflegen normothermia by warme Luft Decken und warme Infusionen.
    16. Monitor - CVP und intraarterielle Blutdruck unter Verwendung eines komplexen Monitor (Materialliste, Punkt 4) während des gesamten Verfahrens.
    17. Bestimmen Sie eine Basis aktivierte Gerinnungszeit (ACT) durch eine Blutprobe zeichnen und es in der ACT-Meter platzieren.
    18. Zusätzlich wird bei Induktions intravenösen Cefazolin 1 g verabreichen, Pantoprazol 40 mg und 300 mg Hydrocortison.
  3. Vorbereitung durch den Apotheker
    1. Rekonstitution Melphalan (3,0 mg / kg Körpergewicht (Maximaldosis 220 mg) (Materialliste, Punkt 9)) durch schnell 10 ml des mitgelieferten Verdünnungsmittel direkt in das Fläschchen mit gefriergetrocknetes Pulver mit einer sterilen Nadel (20 G oder größeren Nadel Durchmesser Injektion ) und Spritze.
    2. Ab sofort kräftig schütteln, Fläschchen, bis eine klare Lösung erhalten wird. Dies liefert eine 5 mg / ml Lösung von Melphalan.
    3. Sofort, die Dosis zu verdünnen in NaCl 0,9% Injektion verabreicht werden, USP, auf einKonzentration nicht größer als 0,45 mg / ml.
    4. Vollständige Verwaltung innerhalb von 60 min nach der Zubereitung.
  4. Vorbereitung auf Angiografie-Raum durch interventionelle Radiologe (IR)
    1. Legen Sie die notwendigen Werkzeuge und Zubehör (steril) an einem Tisch. (Materialliste, Artikel 1a, 3,5,6,7,8,11).
    2. Decken Sie den Patienten mit sterilen Tüchern.
  5. Die Platzierung der Hüllrohre durch IR
    1. Verwenden Sie Ultraschall-Führung für die Platzierung von Scheiden in die inneren Jugularvenen (IJV) links und rechts.
    2. Legen Sie ein 7.5F dreilumiger intravenösen Katheter, 20 cm (Materialliste, Punkt 5) in der linken VJI. Diese Hülle wird durch die Anästhesisten für CVP-Messung und Infusion von Sympathomimetika eingesetzt.
    3. Legen Sie ein 10F venösen Rückkatheter (Materialliste, Punkt 1a) in der rechten VJI. Diese Hülle ist für den venösen Rückfluss des gefilterten Blut nach der extrakorporalen chemofiltratio verwendetn.
    4. Legen Sie eine 5F Mantel in die linke Arteria femoralis communis (CFA) (Materialliste, Punkt 6).
      Hinweis: Diese Hülle für die koaxial angeordnet Mikro verwendet wird, um die chemotherapeutische Mittel ziehen lassen.
    5. Legen Sie eine 18F Mantel in die rechte Vena femoralis communis (CFV) (Materialliste, Punkt 8) nach serielle Dilatation mit 8-10F und 12-14F Dilatatoren. Verwenden Sie die Dilatatoren die Einführungsöffnung auf die richtige Größe zu justieren, um schließlich richtig die 18F Hülle platzieren. Hinweis: Diese Hülle verwendet wird, um die Doppel-Ballon-Katheter (Isolation Aspirationskatheter) einzuführen.
  6. Die Isolierung der Lebervene und Erstellen einer Schaltung außerhalb des Körpers
    1. Heparin verabreichen, nachdem alle Ummantelungen platziert wurden; bei einer anfänglichen Dosis von 300 IE / kg (Materialliste, Punkt 11).
    2. Pflegen die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) über 50 sec während des gesamten Verfahrens mit zusätzlichen Heparin Bolusdosen wie erforderlich.
    3. Start Noradrenalin (50 ml 0,2 mg / ml) von 0,1 bis 2 g / kg / min und Phenylephrin (50 ml 0,1 mg / ml) von 0,1 bis 2 g / kg / min und Flüssigkeitszufuhr (500 ml Kristalloide) hämodynamischen Parameter zu pflegen enge auf einen mittleren arteriellen Druck (MAP) von 65 mmHg und Urinmenge von 0,5 ml / kg / hr.
    4. Durch die 5F Hülle in der linken Arteria femoralis communis, führen die 2.7f Mikro (Materialliste, Punkt 7) koaxial und legen Sie sie in den richtigen Leberarterie oder lobar Arterien Angiographie Überwachung verwenden.
    5. Durch die 18F Hülle in der rechten Vena femoralis communis, führen die 16F Doppelballonkatheter (Isolation Aspirationskatheter) und legen Sie es mit der Spitze im rechten Vorhof Angiographie Überwachung verwenden.
    6. Direkt nach der Platzierung der Katheter, diese mit dem extrakorporalen System befestigen die speziellen Anschlusspunkten; der venöse Rücklaufleitung an der Hülle in der VJI und den Abflussleitungen zur Isolierung Katheters.
    7. Starten Sie die centrifugal Pumpe, wie vom Hersteller beschrieben:
      Hinweis: Alle Linien sind jetzt offen und Strom fließt über Bypass-Leitung.
    8. Nach intravenöser Infusion von 0,5 l Kolloidlösung (Materialliste, Punkt 13), blasen die Schädel Ballon mit einer 50% igen Kochsalzlösung und 50% Kontrastmittel - Gemisch.
    9. Mit der kaudalen Ballon noch entleert, langsam den Doppelballonkatheter zurückzuziehen, bis der Schädel-Ballon an der Verbindungsstelle des rechten Atriums und der unteren Vena cava (IVC), direkt über dem rechten Lebervene (ist der Ballon nun keilförmig, wie dargestellt in Figur 2).
    10. Pumpen Sie den Schwanz Ballon mit einer Mischung aus 90% Salzlösung und 10% Kontrastmittel bis Seitenkanten des aufgeblasenen Ballons durch die IVC weggewischt zu werden beginnen.
      Hinweis: Die Ballons mit verschiedenen Mischungen von Kontrastmittel aufgeblasen. Die Schwanz Ballon aufgeblasen, um die Vena cava inferior über den Nierenvenen zu behindern, so dass hepatische venöse Abfluss f isoliert ist rom systemischen venösen Kreislauf. Ein Volumen von maximal 38 ml können in jedem Ballon injiziert werden.
    11. Überprüfen Sie die Positionierung der Ballons und ausschließen Leckage mit venography
      1. Führen Sie venography durch Injektion von 20 ml Kontrast (dh Iopromid 300) durch den Fensterbau - Port des Doppel - Ballon - venösen Doppel - Ballon - Katheter mit einer Hand Injektion verwendet wird .
    12. Wenn dagegen Leckage zu sehen ist, die Position des Ballons oder weiter die Ballons aufzublasen und den venography wiederholen , wie in Schritt 2.6.11.1 (siehe Abbildung 2) beschrieben.

Figur 2
Abbildung 2. Per-Verfahrens angiogram. Venöse Doppelballonkatheter in die untere Hohlvene und arteriellen Infusionskatheter in der richtigen Leberarterie. Retrograden Kontrast wird über den Venenkatheter injiziert. Spulen aus der vorprozessualen Angiographie und Embolisation vorhanden sind.ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "target =" _ blank "> Bitte hier klicken, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

  1. Schließen des Stromkreises
    1. eine weitere 0,5 l Kolloidlösung ziehen lassen. Stellen Sie sicher, dass die beiden chemofilters in diesem Moment in der Zeit geschlossen sind, während der Bypass geöffnet ist.
    2. Versuchen Sie , eine ausreichende Strömung zu erreichen (Q = 400-500 ml / min) mit einer proximalen sicheren Druck (im allgemeinen <-70 mmHg) und distale (<100 mmHg) der Kreiselpumpe (Materialliste, Punkt 12).
    3. Titrieren Noradrenalin 0,1-2 & mgr; g / kg / min und Phenylephrin 0,1-2 & mgr; g / kg / min und Flüssigkeitszufuhr ein systolischer BP von 160 mmHg zu halten und Urinmenge von 0,5 ml / kg / hr.
    4. Wenn ausreichend Ströme und Drücke erreicht werden, öffnen Sie das ein Filter nach dem anderen.
      Hinweis: Passage von Blut, obwohl die Filter das Blut wird Haemofiltrat und die Mehrheit des chemotherapeutischen Mittels zu entfernen. Hämofiltration tritt in der gesamten proceduRe sowie in der "Washout" Zeit direkt nach der Chemotherapie-Infusion. Während dieser Auswaschungsperiode, chemotherapeutische Mittel, die aus dem Lebergewebe zurückkehrt, wird "ausgewaschen" aus dem Kreislauf.
    5. Wenn ein systolischer BP zwischen 140-160 mmHg erreicht ist, schließen Sie die Bypass-Leitung.
      Hinweis: Der Anästhesist sollte aufgrund Hohlvene Okklusion in Vorspannung aus der Reduktion hergestellt werden , was einen Rückgang der Blutdruck zu begegnen, periphere Vasodilatation aus der Passage des Blutes durch die chemofilters Entfernung von vasoaktiven Substanzen (zB Noradrenalin und Phenylephrin) durch die chemofilters und möglicherweise die gefäßerweiternde Wirkung von endogenen NO-Produktion. Passen Infusionsraten von Noradrenalin und Phenylephrin dementsprechend ein MAP von 65 mmHg gehalten wurde.
    6. Überprüfen Positionierung des Doppelballon-Katheters durch einen Venographie Durchführen (wie in Schritt 2.6.11.1).
    7. Führen Sie eine angiogram von Kontras Injektiont (Iopromid 300) durch den Mikro in die Leberarterie arteriellen Krampf auszuschließen. Wenn Spasmus gesehen wird, verabreichen 100-200 Mikrogramm des Nitroglycerins in die Leberarterie (wie auch in Schritt 1.1 und Unterschritte beschrieben).

3. PHP Verfahren II: Die Infusion von Chemotherapie und Auswaschungsperiode

  1. Die Infusion von Melphalan
    Anmerkung: Nachdem die Platzierung der Zuführungssystem Schaltung Infusion von Melphalan in die Leberarterie wird durch den Mikrokatheter gestartet.
    1. Wenn eine stetige Flussrate festgestellt wird, ist kein Leck vorhanden und der Blutdruck des Patienten ist stabil, Melphalan in einer Dosis von 3 mg / kg in die richtige Leberarterie oder nacheinander in beide lobar Arterien zu injizieren.
      1. Nicht Chemotherapie Infusion beginnen, bevor die MAP ist über 65 mmHg.
    2. Injizieren des Arzneimittels in Dosen von 100 ml ein Autoinjektor mit einer Rate von 0,4 cc / sec unter Verwendung von etwa 30 min, until die komplette Dosis injiziert.
    3. Während der Infusion in regelmäßigen Abständen, führen Sie eine Arteriogramm das Auftreten von Vasospasmus und die Position zu überwachen und zu kontrollieren Aufblasen des Doppelballonkatheter mit Kontrastspülung. (Siehe Schritt 2.6.11.1 (Phlebographie) und 1.1 und 2.7.9 (Angiographie) für Informationen über die Kontrastmittel).
    4. Bei Vasospasmus, verabreichen Nitroglycerin (100-200 ug).
    5. Nach dem 30 Minuten von Chemotherapeutika Infusion, weiterhin Hämofiltration für weitere 30 min Auswaschungsperiode (siehe Hinweis in Schritt 2.7.5).
    6. Verabreichen von 10 mg iv Morphin zur postoperativen Schmerzkontrolle.
    7. Nach dem Auswaschungsperiode abzulassen langsam die beiden Ballons in der Hohlvene.
  2. Ende der Infusion und die Entfernung der Catheters
    1. Am Ende der Auswaschphase, leeren Sie den extrakorporalen Kreislauf so weit wie möglich und dann die extrakorporale Perfusion stoppen.
    2. Stoppen Sie den centrifugal Pumpe und die Schläuche trennen.
    3. Entfernen Sie die Doppel-Ballon-Katheter und die Infusion Mikrokatheter, aber die Zugriffsscheiden an Ort und Stelle belassen, bis die Koagulation normiert. Ein Gefäßverschlussvorrichtung kann in der Arteria femoralis communis platziert werden Hämostase zu erreichen.
    4. Halten Sie die Rück Katheter im rechten VJI in Kraft, bis die Koagulation Profil normiert.
    5. Halten Sie das 7.5F dreilumiger intravenösen Katheter in der linken VJI anstelle hierfür kann bei der Post Anaesthesia Care Unit (AWR) verwendet werden.
  3. End of Anaesthesia und Heparinisierung
    Hinweis: Die folgenden Schritte werden am Ende des Verfahrens, wenn die Auto-Transfusions beendet ist.
    1. Schließen und den Bypass-Kreislauf zu entfernen.
    2. Stoppen Sie die Infusion von Noradrenalin und Phenylephrin unmittelbar nach dem Doppel-Ballon-Deflation. Dies ist möglich aufgrund der Rückkehr von ausreichender Vorspannung auf das rechte Herz und die Beendigung der Chemofiltration. Normalisieren Koagulation mit Protamin (1: 1), gefrorenes Frischplasma und / oder Kryopräzipitat mit oder ohne Transfusion von Thrombozyten. Überprüfen Sie ACT danach.
    3. Nach hämodynamische Stabilisierung und Beendigung von Noradrenalin und Phenylephrin Infusion, beenden das Anästhetikum Wartung Medikamente.
    4. Nachdem der Patient auf Spontanatmung und Bewusstsein zurückgekehrt ist, die Luftröhre des Patienten extubieren.
    5. Bringen Sie den Patienten in die Aufwachraum für 24 Stunden zur Überwachung der Vitalfunktionen (Blutdruck und Gerinnungsparameter).
    6. Entfernen Sie die Gefäßscheide einmal die Thrombozytenzahl> 50 x 10 9 / L, APTT <1,5 x normal, und die INR <1,5. Wenden Sie manuelle Kompression Hämostase zu erzielen und ein Druckverband über beide Buhnen anzuwenden.
  4. Nachsorge
    1. Überwachen Patienten im Aufwachraum für die ersten 24 Stunden nach dem Eingriff.
    2. Überprüfen Sie die Hämostase Website des Katheters insertiauf und Monitor Puls, Blutdruck, Temperatur, Belüftung, Flüssigkeitshaushalt und Schmerz-Scores sowie Koagulation.
    3. Bringen Sie den Patienten in der postoperativen Station für 1-2 Tage.
    4. Entladen Sie den Patienten am ersten postoperativen Tag 2 von 3, nach einer abschließenden Hämatologie und Chemie-Bluttest. Überprüfen Sie für Hepatotoxizität und schaffen eine Basis für die Follow-up über die Toxizität - Prothrombin - Zeit (PT) innerhalb von 2 Sekunden der Obergrenze des Normalbereichs , aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) im normalen Bereich, Thrombozyten> 75.000 / mm 3 ohne Thrombozytentrans oder> 100.000 / mm 3 mit transfusions, Hämoglobin> 10 g / dl (> 6,2 mmol / l) und Aspartat - Aminotransferase und Alanin - Aminotransferase (AST / ALT) zurückgegeben innerhalb von 10% des Ausgangsniveaus.
    5. Verwalte-Kolonie-stimulierenden Wachstumsfaktor-Unterstützung (pegfilgastrim, 0,6 ml Einwegspritze) bei der Entladung oder innerhalb von 48 Stunden nach der PHP-Behandlung.

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Representative Results

Das Wissen über PHP basiert auf kleinen Phase I und II Studien und Fallserien und einer aktuellen größeren Phase-III-Studie; eine Übersicht der veröffentlichten Ergebnisse ist in Tabelle 1 aufgeführt . Ein Beitrag diskutiert die Anästhesiologie Verfahren, hämodynamischen und metabolischen Aspekte der Behandlung gezeigt. Es wurden jedoch keine Überlebensdaten gemeldet. 22 Drei größere Studien , die berichtet wurden, enthalten lebermetastase aus verschiedenen Primärtumoren und die Ergebnisse sind daher schwer zu interpretieren. 16,22 Das erste Manuskript wurde 1994 veröffentlicht und 5-FU und Doxorubicin waren verwendet. 20,23 Veröffentlicht Gesamtreaktionsraten variieren zwischen 30 und 90% und begrenzte Daten über das Überleben Daten gemeldet werden. Eine aktuelle Studie der Phase III, PHP beste Alternative Care (BAK) bei Patienten mit Lebermetastasen von Uvealmelanom zu vergleichen, berichtet verbesserte Leberprogressionsfreie Überleben von 7 Monaten im Vergleich zu 1,6 Monatendie Gruppe , die BAC (p <0,0001) erhalten haben . 17 In der PHP - Gruppe 36% der Patienten hatten eine partielle Remission und weitere 52% hatten eine stabile Erkrankung. Kein signifikanter Unterschied in der medianen Gesamtüberlebenszeit wurde (10 Monate) beobachtet, wahrscheinlich , weil die Patienten in der BAC - Gruppe mit der PHP - Behandlung Crossover könnte. 17

Berichtet peri-prozedurale Ereignisse (während des Verfahrens bis zu 72 Stunden nach dem Eingriff) enthalten Thrombozytopenie (74%) und Anämie (60%), die oft mit transfusions behandelt. Auch Verfahren im Zusammenhang mit Blutdruckabfall und Leberarterie Krämpfe beobachtet, die mit Vasopressoren und Nitroglyzerin bzw. behandelt werden konnten. Vier Todesfälle (4% Mortalitätsraten) gemeldet wurden; zwei Knochenmark Unterdrückung assoziiert-Neutropenie und Streptokokken - Sepsis -. man wegen der progressiven Leberversagen und einer aus Magenperforation 17

Bitte hier klicken , um diese Datei herunterzuladen. Publikationen mit für Patienten berichtet , die klinischen Ergebnisse mit PHP behandelt auf die Leber beschränkt Metastasen. ORR = Gesamt-Ansprechrate; CR = komplette Remission; PR = partielle Remission; SD = stabile Erkrankung. HPF = hepatischen progressionsfreies Überleben; na = nicht verfügbar.

Erste Studien , bei denen mit der 1. Generation Filter durchgeführt, mit einer 77% (Mittelwert) Filterextraktionseffizienz. 16 Der Filtersatz und die dazugehörigen Protokolle wurden als Reaktion auf auftretende Komplikationen eingestellt. Studien , die die erste Generation Filter auch 3 und 4 coagulopathy berichten Note mit, möglicherweise Verbrauch von Gerinnungsfaktoren durch die Filter zusammen. 17,22 Basierend auf diesen Ergebnissen, eine 2. Generation Filter wurde deckelt, die seit April 2012. In präklinischen Studien die Filterwirksamkeit betrug 98% zur Verfügung steht. Das chemotherapeutische Mittel der Wahl für die PHP Verfahren Melphalan, weil es bisher wirksam bei der Behandlung von verschiedenen Arten von Lebermetastasen erwiesen hat, ohne hepatotoxische zu sein, selbst wenn in myeloablative Dosierungen verabreicht. 7,22 Melphalan ist ein Alkylierungsmittel die Stickstoffsenfgruppe. Es fügt eine Alkylgruppe mit DNA, sich teilende Zellen in schnell normalen Mitose interferierenden durch die ursprüngliche Struktur zu beschädigen. 24 anderen chemotherapeutischen Mitteln, wie 5-Fluorouracil (5-FU) und Leucovorin 25, Oxaliplatin 26 oder TNF 11 Hinzufügen von nicht verbessert Ansprechrate und eine Erhöhung der Hepatotoxizität wurde in den meisten Studien beobachtet. 27

Um die Wirksamkeit und Sicherheit dieses Verfahrens mit der 2. Generation Filter bei Patienten mit unres untersuchenectable Lebermetastasen von Uvealmelanom oder Darmkrebs, zwei Phase-II-Studien haben an der Leiden University Medical Center und Erasmus MC Cancer Institute (NTR4112 bzw. NTR4050) eingeleitet worden. Der primäre Endpunkt ist die Ansprechrate nach RECIST 1.1 Kriterien für CT / MRT-Scans. Sekundäre Endpunkte sind die Sicherheit, Toxizität nach CTCAE 4,0, (gesamt) das Überleben und die (Leber) progressionsfreie Überleben und die Dauer der Reaktion. Bisher 27 Patienten behandelt wurden, und es gab keine PHP Mortalität gewesen.

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Discussion

Patienten mit inoperablen Lebermetastasen können mit systemischen Therapie behandelt werden. Doch für Patienten mit metastasiertem Uvealmelanom, keine Standard-systemische Therapie zur Verfügung steht und die Immuntherapie oder gezielte Therapie noch nicht gelungen, einem verbesserten Überleben zu zeigen. Isolierte Leberperfusion wurde für Patienten mit inoperablen Uvealmelanom Metastasen in der Leber beschränkt eine wirksame Behandlung erwiesen. 9,28 für Darmkrebs Metastasen mehr therapeutische systemische Optionen zur Verfügung stehen, aber einige Patienten Fortschritte unter diesen Regimen oder nicht tolerieren diese Behandlung wegen der Toxizität. Im Jahr 2009 berichtete Van Iersel und Kollegen eine mediane Überlebenszeit von 25,0 Monaten mit einem IHP Verfahren im Vergleich zu 21,7 Monate nach der Behandlung mit systemischen Therapie behandelten Patienten. Obwohl nicht signifikant, zeigt es einen Trend zu profitieren von einem IHP Verfahren im Vergleich zu den KAIRO-1 Zyklen der systemischen Chemotherapie. 29

t "> IHP ist eine komplexe chirurgische Intervention und wegen der Komplexität, die Dauer des Krankenhausaufenthaltes und der damit verbundenen Morbidität und Mortalität nie breite Akzeptanz gewonnen. Aufgrund der vielversprechenden Ergebnisse, eine weniger invasive perkutane System wurde entwickelt. Durch hämodynamischen pertubations während des Verfahrens und postprozeduralen hämatologische Toxizität, Patientenauswahl ist von großer Bedeutung. die Patienten mit WHO-Status 0 und 1, keine oder geringe Herz-Lungen-Risikofaktoren und erhalten Leberfunktionen können für PHP Behandlung ausgewählt werden. Aufgrund der hohen Dosis Chemotherapie, besteht das Risiko, Leberversagen von und daher nicht mehr als 60% des Lebervolumens sollte durch Tumor ersetzt werden. Ein weiterer wichtiger Aspekt des PHP - Verfahren ist das Anästhetikum Behandlung des Patienten und vor allem die Kontrolle des Blutdrucks. 30 Während des Verfahrens vorübergehende Hypotonie tritt aufgrund in Vorspannung auf die Reduktion aufgrund Hohlvene Okklusion und periphere Vasodilatation von Durchgang von Blut through die chemofilters (Hämofiltration) und Entfernung von vasoaktiven Mitteln (beispielsweise Noradrenalin und Phenylephrin) durch die chemofilters. Ravikumar et al. Beschriebene erste perkutane Lebervenenisolierung und Infusion von Chemotherapie und die daraus folgende transiente Hypotension nach einer Ballon - Inflation in 79% der Verfahren und die Bedeutung dieses Ereignis zu antizipieren. 14 eine zweite Periode von Hypotension erfolgt , nachdem der Fluss durch die umgeleitet wird , Holzkohle-Filter aktiviert. 17,23 Dieser Unterdruck von kurzer Dauer ist und reagiert gut auf die Verabreichung von Flüssigkeiten und sympatico-Mimetika.

Obwohl ein Filter Extraktionsrate von 77% (Generation 1-Filter) hat, noch kleine systemische Leckage von Melphalan beobachtet auftritt, zu Myelosuppression führen. Dies hat in den meisten Fällen in der Literatur berichtet worden ist, ist der transiente Natur und gut handhabbare mit GCSF Wachstumsfaktor und / oder Blutprodukten, meist auf ambulanterBasis. 16,17,19 Der Nadir von Zytopenie ist in der Regel 10-14 Tage nach PHP erreicht. Deshalb sind regelmäßige Bluttests in den ersten zwei Wochen nach der PHP obligatorisch. Die 2. Generation Filter, der gerade verwendet wird, reduziert hoffentlich Toxizität durch eine erhöhte Filterextraktion.

Während des Verfahrens, Teamarbeit und eine klare Kommunikation ist von größter Bedeutung. Das Verfahren wird am besten von einem engagierten Team durchgeführt mit gut ausgebildeten Mitgliedern. Während der PHP-Prozeduren in unserem Krankenhaus, wirkt der interventionelle Radiologe als Teamleiter.

Der aktuelle Status der PHP in Lebermalignomen Behandlung ist noch nicht geregelt, sondern in einer kürzlich veröffentlichten Phase-III-Studie zeigte eine verbesserte progressionsfreie Überleben. Zukünftige Studien müssen auch beweisen, ob PHP kann auch für andere Arten von bösartigen Tumoren in Behandlungsstrategie integriert werden. Die kurzen Krankenhausaufenthalt nach dem Eingriff, was auf die Verträglichkeit vonDieses Verfahren und die handhabbare Komplikationen unterstützt laufenden Forschung von PHP in der Behandlung von Krebs auf die Leber beschränkt.

Zusammengefasst ist PHP eine gut verträgliche lokale Therapie für Patienten mit inoperablen Lebermetastasen. Das Überleben und die Dauer der Reaktion sind in verschiedenen Studien untersucht.

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Materials

Name Company Catalog Number Comments
Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System  Delcath Systems Inc., New York, New York, USA 602001 and 602002 Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) Delcath Systems Inc., New York, New York, USA Item no. 1a
10F Venous Return Catheter Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges Delcath Systems Inc., New York, New York, USA Item no. 1b
Circuit components Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system Smiths Medical Item no. 2
22 G arterial line  Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland Item no. 3
Vigileo, Monitor Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm  Vygon, Valkenswaard, Nederland Item no. 5
5F sheath  Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter  Terumo, Tokyo, Japan MC-PP27131 Item no. 7
18F sheath  Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System Item no. 9
Melphalan Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland Item no. 10
Heparin LEO, 5,000 IE/ml LEO Pharma AB, Denmark Item no. 11
Centrifugal pump Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA Item no. 14
Detachable coil, Interlock Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4 St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA Item no. 16

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References

  1. Jovanovic, P., et al. Ocular melanoma: an overview of the current status. Int J Clin Exp Pathol. 6 (7), 1230-1244 (2013).
  2. Taylor, I., Bennett, R., Sherriff, S. The blood supply of colorectal liver metastases. Br J Cancer. 38 (6), 749-756 (1978).
  3. van de Velde, C. J., et al. A successful technique of in vivo isolated liver perfusion in pigs. J Surg Res. 41 (6), 593-599 (1986).
  4. Vahrmeijer, A. L., Der Eb, M. M. V. an, Van Dierendonck, J. H., Kuppen, P. J., Van De Velde, C. J. Delivery of anticancer drugs via isolated hepatic perfusion: a promising strategy in the treatment of irresectable liver metastases? Semin Surg Oncol. 14 (3), 262-268 (1998).
  5. Vahrmeijer, A. L., van de Velde, C. J., Hartgrink, H. H., Tollenaar, R. A. Treatment of melanoma metastases confined to the liver and future perspectives. Dig Surg. 25 (6), 467-472 (2008).
  6. Ben-Shabat, I., et al. Isolated hepatic perfusion as a treatment for liver metastases of uveal melanoma. J Vis Exp. (95), e52490 (2015).
  7. Vahrmeijer, A. L., et al. Increased local cytostatic drug exposure by isolated hepatic perfusion: a phase I clinical and pharmacologic evaluation of treatment with high dose melphalan in patients with colorectal cancer confined to the liver. Br J Cancer. 82 (9), 1539-1546 (2000).
  8. Rothbarth, J., et al. Isolated hepatic perfusion with high-dose melphalan for the treatment of colorectal metastasis confined to the liver. Br J Surg. 90 (11), 1391-1397 (2003).
  9. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with 200 mg melphalan for advanced noncolorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 15 (7), 1891-1898 (2008).
  10. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic melphalan perfusion of colorectal liver metastases: outcome and prognostic factors in 154 patients. Ann Oncol. 19 (6), 1127-1134 (2008).
  11. Alexander, H. R., et al. A phase I-II study of isolated hepatic perfusion using melphalan with or without tumor necrosis factor for patients with ocular melanoma metastatic to liver. Clin Cancer Res. 6 (8), 3062-3070 (2000).
  12. Olofsson, R., et al. Isolated hepatic perfusion for ocular melanoma metastasis: registry data suggests a survival benefit. Ann Surg Oncol. 21 (2), 466-472 (2014).
  13. Curley, S. A., et al. Increased doxorubicin levels in hepatic tumors with reduced systemic drug exposure achieved with complete hepatic venous isolation and extracorporeal chemofiltration. Cancer Chemother Pharmacol. 33 (3), 251-257 (1993).
  14. Ravikumar, T. S., et al. Percutaneous hepatic vein isolation and high-dose hepatic arterial infusion chemotherapy for unresectable liver tumors. J Clin Oncol. 12 (12), 2723-2736 (1994).
  15. Lillemoe, H. A., Alexander, H. R. Jr Current Status of Percutaneous Hepatic Perfusion as Regional Treatment for Patients with Unresectable Hepatic Metastases: A Review. Am Oncology and Hematology Rev. (15-23), (2014).
  16. Pingpank, J. F., et al. Phase I study of hepatic arterial melphalan infusion and hepatic venous hemofiltration using percutaneously placed catheters in patients with unresectable hepatic malignancies. J Clin Oncol. 23 (15), 3465-3474 (2005).
  17. Fitzpatrick, M., et al. Use of partial venovenous cardiopulmonary bypass in percutaneous hepatic perfusion for patients with diffuse, isolated liver metastases: a case series. J Cardiothorac Vasc Anesth. 28 (3), 647-651 (2014).
  18. Forster, M. R., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable metastatic melanoma or sarcoma to the liver: a single institution experience. J Surg Oncol. 109 (5), 434-439 (2014).
  19. Deneve, J. L., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusion for unresectable isolated hepatic metastases from sarcoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 35 (6), 1480-1487 (2012).
  20. Kandarpa, K., Machan, L. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. , 4th edn, Lippincott Williams & Wilkins. 269-270 (2011).
  21. Hofmann, H., et al. Unresectable isolated hepatic metastases from solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a case report of chemosaturation with high-dose melphalan. Pancreatology. 14 (6), 546-549 (2014).
  22. Miao, N., et al. Percutaneous hepatic perfusion in patients with metastatic liver cancer: anesthetic, hemodynamic, and metabolic considerations. Ann Surg Oncol. 15 (3), 815-823 (2008).
  23. Vogl, T. J., et al. Chemosaturation with percutaneous hepatic perfusions of melphalan for hepatic metastases: experience from two European centers. Rofo. 186 (10), 937-944 (2014).
  24. Pingpank, J. F., et al. A phase III random assignment trial comparing percutaneous hepatic perfusion with melphalan (PHP-mel) to standard of care for patients with hepatic metastases from metastatic ocular or cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 28, 18s (2010).
  25. Rothbarth, J., Vahrmeijer, A. L., Mulder, G. J. Modulation of cytostatic efficacy of melphalan by glutathione: mechanisms and efficacy. Chem Biol Interact. 140 (2), 93-107 (2002).
  26. Bartlett, D. L., Libutti, S. K., Figg, W. D., Fraker, D. L., Alexander, H. R. Isolated hepatic perfusion for unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Surgery. 129 (2), 176-187 (2001).
  27. van Iersel, L. B., et al. Isolated hepatic perfusion with oxaliplatin combined with 100 mg melphalan in patients with metastases confined to the liver: A phase I study. Eur J Surg Oncol. , (2014).
  28. Rothbarth, J., Tollenaar, R. A., van de Velde, C. J. Recent trends and future perspectives in isolated hepatic perfusion in the treatment of liver tumors. Expert Rev Anticancer Ther. 6 (4), 553-565 (2006).
  29. van Etten, B., de Wilt, J. H., Brunstein, F., Eggermont, A. M., Verhoef, C. Isolated hypoxic hepatic perfusion with melphalan in patients with irresectable ocular melanoma metastases. Eur J Surg Oncol. 35 (5), 539-545 (2009).
  30. van Iersel, L. B., et al. Management of isolated nonresectable liver metastases in colorectal cancer patients: a case-control study of isolated hepatic perfusion with melphalan versus systemic chemotherapy. Ann Oncol. 21 (8), 1662-1667 (2010).

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Medizin Ausgabe 113 perkutane Leberperfusion Lebermetastasen Melphalan Kolorektalkrebs Uvealmelanom Chemotherapie Radiologie Intervention Biologie Krebs
Die perkutane Leberperfusion (PHP) mit Melphalan als Behandlung für inoperablen Metastasen auf die Leber beschränkt
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de Leede, E. M., Burgmans, M. C.,… More

de Leede, E. M., Burgmans, M. C., Martini, C. H., Tijl, F. G. J., van Erkel, A. R., Vuyk, J., Kapiteijn, E., Verhoef, C., van de Velde, C. J. H., Vahrmeijer, A. L. Percutaneous Hepatic Perfusion (PHP) with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver. J. Vis. Exp. (113), e53795, doi:10.3791/53795 (2016).

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