Summary
यहाँ हम एक प्रोटोकॉल गहरी Transcranial चुंबकीय उत्तेजना (dTMS) प्रणाली का उपयोग करते हुए मेजर अवसाद विकार के उपचार के लिए कार्यप्रणाली की रूपरेखा प्रस्तुत करते हैं।
Abstract
दोहराव transcranial चुंबकीय उत्तेजना (rTMS) कई मस्तिष्क आधारित विकारों के इलाज के लिए एक उभरते हुए गैर औषधीय दृष्टिकोण है। rTMS मस्तिष्क गैर invasively के क्षेत्रों को प्रोत्साहित करने के लिए विद्युत चुम्बकीय कॉयल का उपयोग करता है। दीप Transcranial चुंबकीय उत्तेजना (dTMS) Brainsway H1-तार प्रणाली के साथ विशेष रूप से प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार (MDD) जो दवा के लिए प्रतिरोधी रहे हैं के साथ रोगियों के उपचार के लिए संकेत दिया rTMS का एक प्रकार है। इस डिवाइस की अनूठी H1-तार डिजाइन न्यूरोनल मार्ग है कि पारंपरिक rTMS कॉयल से पहुंचा उन लोगों की तुलना लक्षित मस्तिष्क क्षेत्रों में गहरी झूठ को प्रोत्साहित करने में सक्षम है। dTMS यह लोग हैं, जो उनके अवसाद के लिए दवा या मनोचिकित्सा परीक्षणों को जवाब नहीं है के लिए एक व्यवहार्य विकल्प उपचार कर रही है, कम जोखिम और अच्छी तरह से सहन किया जा करने के लिए माना जाता है।
यादृच्छिक, दिखावा नियंत्रण अध्ययन दिखा दिया है कि dTMS रोगियों में दिखावा dTMS उपचार की तुलना में अवसादग्रस्तता लक्षणों में काफी अधिक सुधार का उत्पादनप्रमुख अवसाद के साथ कि एंटी दवा के लिए जवाब नहीं दिया है। इस पत्र में, हम एक H1-तार का उपयोग dTMS साथ प्रमुख अवसाद के इलाज के लिए कार्यप्रणाली की समीक्षा करेंगे।
Introduction
प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार (MDD) एक प्रचलित और दुर्बल करने वाली शर्त यह है कि रुग्णता और मृत्यु दर 1,2 के महत्वपूर्ण स्तर के द्वारा चिह्नित किया गया है। एंटी दवा और मनोचिकित्सा MDD के लिए इलाज की पहली पंक्ति माना जाता है; हालांकि MDD के साथ का निदान रोगियों के एक बड़े हिस्से को दवा या चिकित्सा के धारावाहिक परीक्षणों का जवाब नहीं है, और उपचार प्रतिरोधी अवसाद (टीआरडी) 3,4 होने के रूप में वर्गीकृत कर रहे हैं। इलेक्ट्रोकन्वल्सिव थेरेपी (ईसीटी) टीआरडी रोगियों के लिए पारंपरिक हस्तक्षेप है, लेकिन कई टीआरडी रोगियों ईसीटी से गुजरना करने के लिए अनिच्छुक कभी लंबे समय तक संज्ञानात्मक घाटे सहित एक महत्वपूर्ण पक्ष प्रभाव बोझ है, साथ ही हर ईसीटी उपचार की यात्रा के लिए संज्ञाहरण प्रशासन के लिए आवश्यकता के कारण है, जो रोगी के लिए और हर ईसीटी उपचार से परिवहन प्राप्त करने के अतिरिक्त कठिनाई किया जाता है। वैकल्पिक रूप से, टीएमएस गैर-आक्रामक है और संज्ञाहरण की आवश्यकता नहीं है, यह मीटर के लिए ईसीटी के लिए एक मूल्यवान विकल्प बनानेकिसी भी टीआरडी रोगियों।
दोहराव transcranial चुंबकीय उत्तेजना (rTMS) टीआरडी के इलाज के लिए एक उपन्यास वैकल्पिक दृष्टिकोण, साथ ही अन्य मानसिक और मस्तिष्क संबंधी बीमारियों की एक संख्या के रूप में उभरा है। rTMS विद्युत चुंबकीय कॉयल है कि एक मरीज की खोपड़ी के करीब निकटता में चुंबकीय दालों बनाने वाले उपकरणों का इस्तेमाल करता है। चुंबकीय दालों खोपड़ी और खोपड़ी के माध्यम से बेरोक यात्रा करते हैं और न्यूरॉन्स सक्रिय करें। एक उच्च आवृत्ति दर के साथ दिया दलहन (जैसे, 10-20 हर्ट्ज) लगातार वृद्धि हुई फायरिंग दरों के एक राज्य, तंत्रिका उत्तेजना बढ़ाने के लिए और दीर्घकालिक potentiation उत्पादन (एलटीपी), दाल से सक्रिय neuronal सर्किट में लगा रहे हैं; एक कम आवृत्ति के साथ दिया दालों जबकि (जैसे, <5 हर्ट्ज) तंत्रिका उत्तेजना कम करने के लिए, लंबे समय तक अवसाद (लिमिटेड) के उत्पादन या कम फायरिंग दरों 5 लगा रहे हैं। इस प्रकार, चुनिंदा कुछ मस्तिष्क क्षेत्रों को लक्षित करके, rTMS बढ़ाने या उस क्षेत्र में आधारभूत गतिविधि कम कर सकते हैं। एचबाएं dorsolateral प्रीफ्रंटल कॉर्टेक्स (DLPFC), MDD में कम गतिविधि के साथ जुड़े एक क्षेत्र के उद्देश्य से igh आवृत्ति rTMS, सफलतापूर्वक MDD 6 के लक्षणों में सुधार करने के लिए इस्तेमाल किया गया है।
परम्परागत rTMS उपकरणों के लिए एक आंकड़ा -8 विद्युत चुंबकीय तार स्थिति खोपड़ी के बगल में लक्षित मस्तिष्क क्षेत्र पर सीधे द्वारा विशिष्ट मस्तिष्क क्षेत्रों को लक्षित। यह दृष्टिकोण आम तौर पर सुरक्षित रूप से cortical सतह के नीचे लगभग 2 सेमी की एक अधिक से अधिक गहराई तक एक चुंबकीय क्षेत्र वितरित कर सकते हैं। यह लक्षित मस्तिष्क क्षेत्र की एक सीमित मात्रा के प्रत्यक्ष सक्रियण पैदा करता है। हाल ही में एक उपन्यास का तार डिजाइन, एच-तार के साथ एक उपकरण है, टीआरडी के इलाज के लिए एफडीए द्वारा मंजूरी दे दी थी। एच-तार एक अद्वितीय कुंडल विन्यास, जो सीधे इस तरह के आंकड़ा के-आठ डिजाइन 7,8,9 के रूप में पारंपरिक कॉयल की तुलना में अधिक से अधिक गहराई में मस्तिष्क के ऊतकों को सक्रिय करने के लिए बनाया गया है कार्यरत हैं। नतीजतन, एच-तार का उपयोग उपचार के रूप में जाना जाता है "गहरा" टीएमएस (dTMS) conventio से अलग करने के लिएएनएएल सतह rTMS दृष्टिकोण। हालांकि, गहराई है कि एच-तार पारंपरिक आंकड़ा के-आठ कुंडल के सापेक्ष प्रवेश में अनुसंधान के अलावा, वहाँ विवादास्पद निष्कर्षों किया गया है। ऐसा ही एक Fadini और उनके सहयोगियों द्वारा 2009 में प्रकाशित अध्ययन रिपोर्ट संबंध गहराई 10 प्रवेश करने के साथ दो कॉयल के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर था कि (आगे चर्चा के लिए, कृपया यह भी संदर्भ 11,12 देखें)।
2015 में, Levkovitz और उनके सहयोगियों ने एक डबल अंधा, multicenter, यादृच्छिक, दिखावा नियंत्रित परीक्षण प्रकाशित सुरक्षा और MDD 13 के उपचार के लिए एच 1-तार (बाएं प्रीफ्रंटल कॉर्टेक्स को लक्ष्य बनाया गया है) का उपयोग dTMS की प्रभावकारिता की जांच करने के लिए। MDD के साथ मरीजों को जो एंटी दवा के एक से चार पर्याप्त परीक्षणों में विफल रहा है, या वर्तमान अवसादग्रस्तता प्रकरण में दो एंटी उपचार को सहन करने में विफल रहा था, या तो यादृच्छिक थे: चार सप्ताह से अधिक 20 दैनिक dTMS (एमएफ) उपचार प्राप्त करते हैं, सप्ताह में दो बार Tre के द्वारा पीछाबारह सप्ताह तक चुप atments; या अन्यथा समान उपचार मापदंडों के एक निष्क्रिय दिखावा उपचार प्राप्त करने के लिए। 181 प्रतिभागियों को अंतिम विश्लेषण में शामिल थे।
(; पी = 0.0051 हैमिल्टन डिप्रेशन रेटिंग स्केल स्कोर <10) काफी अधिक सक्रिय dTMS प्राप्त करने के रूप दिखावा dTMS उपचार निष्क्रिय करने के लिए विरोध के रोगियों को अपने अवसाद के एक छूट का अनुभव किया। इस परिणाम का संकेत है कि उस अध्ययन है, जो एक ही है कि हम नीचे का वर्णन है में इस्तेमाल तकनीक, सर्किट अवसाद अंतर्निहित को निशाना बनाने में प्रभावी था। इस पत्र में, हम H1-तार है, जो केवल एक प्रशिक्षित लाइसेंस प्राप्त चिकित्सा पेशेवर द्वारा किया जा करने के लिए प्रयोग dTMS के लिए इलाज की पद्धति की समीक्षा करेगा।
Protocol
यहाँ प्रस्तुत प्रोटोकॉल हमारी संस्था के मानव अनुसंधान आचार समिति के दिशा निर्देशों का पालन करती है।
नोट: ऑपरेटर जो इलाज का प्रबंध किया जाता है हमेशा इयरप्लग पहनना चाहिए।
1. प्रारंभिक यात्रा से पहले तैयारी
- मरीज को एक टीएमएस सुरक्षा प्रश्नावली 14 पूरा करना है वह यह सुनिश्चित करने के लिए या वह इलाज के लिए उपयुक्त है।
- रोगी की चिकित्सा के इतिहास की समीक्षा दायर करने के लिए नोटों सहित किसी भी प्रासंगिक जानकारी के बारे में पता करने के लिए।
- रोगी, जहां वे सभी सवालों के वे इलाज के बारे में हो सकता पूछ सकते हैं, और एक सूचित सहमति दस्तावेज पर हस्ताक्षर की प्रक्रिया के लिए तैयारी में के साथ परामर्श किया है।
- टोपी, ठोड़ी का पट्टा, एक लाल और एक काले रंग की टेप को मापने: सामग्री मरीज के व्यक्तिगत टोपी के लिए आवश्यक तैयार करें।
2. आगमन पर रोगी की तैयारी
- रोगी कुर्सी टीएमएस मशीन की गाड़ी, ई के सामने तैनात में बैठते हैरोगी nsuring एक उपयुक्त कोण के लिए कुंडल उनके सिर पर आराम से तैनात करने पर है।
- मरीज को किसी भी आँख चश्मे, बाल क्लिप या पिन, साथ ही किसी भी बालियां हटा दिया है।
- रोगी इयरप्लग दे दो, और सुनिश्चित करें कि वे ठीक से और स्थिरतापूर्वक तैनात हैं।
- पर गाड़ी उत्तेजक धारण करने के लिए 45 डिग्री रिश्तेदार टीएमएस मशीन के हाथ की स्थिति।
3. निजी कैप की नियुक्ति
- रोगी के सिर पर टोपी स्लाइड, बस भौहें ऊपर उनके माथे पर सामने के साथ। टोपी लाल सिले midline रोगी के सिर के midline के साथ होना चाहिए।
- खींचो टोपी के कान उनके सिर के चारों ओर मजबूती से टोपी खींच नीचे शामिल किया गया है और अन्य के लिए एक कान कवर से ठोड़ी का पट्टा देते हैं।
- उनके सिर पर नीचे आराम से टोपी खींचो और खिंचाव वापस परिधीय पट्टियों के ऊपर और उनके सिर के पीछे के पार, टोपी के पीछे पर पट्टियाँ बन्धन।
- Attकाले, पूर्वकाल पीछे, लचीला टोपी के midline के साथ शासक ACH, टोपी लाल शासक के बाईं ओर सीधे तैनात midline के साथ। मरीज की nasion, जो माथे को उनकी नाक की हड्डी का जंक्शन है पर "0" शासक पर बिंदु स्थान है।
- मरीज की Inion (सिर के निचले भाग में पीछे सबसे प्रमुख प्रक्षेपण) जानें, और काले midline शासक पर स्थान रिकॉर्ड है।
- nasion और Inion के बीच की दूरी का 40% की गणना और लाल, पार्श्व औसत दर्जे जगह है, लचीला शासक ताकि काली midline शासक पर इस स्थान के साथ अपनी 25 सेमी निशान लाइनों (दो शासकों अब सीधा कर रहे हैं)।
4. ढूँढना व्यक्ति की मोटर दहलीज (एमटी)
- पूरे मीट्रिक टन प्रक्रिया के लिए, "0" टोपी के midline पर हेलमेट के पार्श्व शासक बिंदु पर अप लाइन।
- काले midline शासक पर 7 सेमी में हेलमेट का तार कवर के सामने अंत की स्थिति।हेलमेट समायोजित हेलमेट की तो पूरे सामने बढ़त के स्तर पर है और टोपी पर midline शासक को सीधा। स्थान, जिस पर हेलमेट का तार कवर रोगी के सिर के बाईं ओर लाल, पार्श्व औसत दर्जे का शासक को पूरा करती रिकॉर्ड।
- हेलमेट दो सेमी लाल पार्श्व औसत दर्जे का शासक साथ मध्यवर्ती के बाईं ओर शिफ्ट तार को कवर किया। सुनिश्चित करें हेलमेट के मोर्चे पर कुंडली कवर अभी भी 7 सेमी पर काली midline शासक को पूरा करती है, और "0" हेलमेट पर निशान टोपी के midline पर तैनात रहता है। यह लगभग ऊपरी बाएँ मोटर प्रांतस्था contralateral हाथ नियंत्रण के साथ जुड़े क्षेत्र पर कुंडली के अधिक से अधिक चुंबकीय उत्पादन की स्थिति होगा।
- उत्तेजक और प्रेस "एकल पल्स (एमईपी)" चालू करें तो 50% करने के लिए "उत्तेजक आउटपुट" की स्थापना की। हरे बटन दबाकर मशीन हाथ।
- दाहिने हाथ उनकी गोद में एक तकिया के ऊपर आराम के साथ रोगी की स्थिति, ताड़ सामना करना पड़ रहा है, ताकि किसी भी उंगली आंदोलन को और अधिक EASI हैLy देखा।
- मोटर प्रांतस्था के स्थान:
- स्थान 4.3 चरण में पाया पर शुरू करते हैं। रोगी के बाईं ओर खड़े हो जाओ। एक हाथ से हेलमेट पर नीचे प्रेस, जबकि दूसरे के साथ मरीज की गर्दन का समर्थन है, और प्रोत्साहन फुट पेडल निराशाजनक द्वारा एक नाड़ी लागू होते हैं।
- 0-5 से मरीज के दाहिने हाथ पर किसी भी अनैच्छिक उंगली आंदोलन दर 0 जा रहा है कोई आंदोलन का पता चला है, और 5 एक बहुत जोरदार अनैच्छिक आंदोलन (तालिका 1) के साथ जा रहा।
- पाँच सेकंड रुको, तो यह फिर से एक ही स्थान पर प्रदर्शन करते हैं। अगर वहाँ 5 एकल दालों के बाद कोई मोटर प्रतिक्रिया है, 5% की वेतन वृद्धि से उत्तेजक उत्पादन वृद्धि हुई है।
- एक ग्रिड पैटर्न में कई और स्थानों पर 4.6 कदम दोहराएँ, पहले midline के साथ सबसे लगातार सक्रिय स्थान पाने, और फिर जब कि midline स्थान पर रह रही है, पार्श्व औसत दर्जे का शासक के साथ एक समय में एक सेंटीमीटर के लिए कदम फिर से सबसे लगातार मिल सक्रिय स्थान। आदमीually इस प्रक्रिया को एक कलम और कागज का उपयोग कर दस्तावेज़ (या डिजिटल एक गोली डिवाइस पर) स्थान सबसे लगातार मजबूत मोटर प्रतिक्रिया है कि खोजने के लिए।
- न्यूनतम मोटर दहलीज:
- स्थान चरण 4.7 में पाया, और तीव्रता 4.6 कदम में पाया प्रयोग, 6 एकल दालों अप करने के लिए प्रशासन और हासिल अनैच्छिक उंगली मोटर प्रतिक्रियाओं की संख्या गिनती।
- जब तक 6 एकल दालों से हासिल मोटर प्रतिक्रियाओं की संख्या कोई कम से कम 2 है उत्तेजना तीव्रता ऊपर या नीचे 1-2% से समायोजित करें और कोई 3 से अधिक इस तीव्रता मरीज की मोटर न्यूरॉन्स को सक्रिय करने के लिए मोटर दहलीज (एमटी) है । मोटर दहलीज न्यूनतम इस प्रक्रिया के द्वारा पाया दस्तावेज़।
5. उपचार
- कुंडल स्थिति हेलमेट के सामने बढ़त ले जाकर छोड़ दिया पार्श्व प्रीफ्रंटल कॉर्टेक्स (पीएफसी) पर अधिक से अधिक चुंबकीय उत्पादन, लक्षित उपचार क्षेत्र, वितरित करने के लिए midline शासक पर नीचे 6 सेमी, या देहात के स्तरtient भौं, जो भी अधिक है (यानी, मरीज की भौं नीचे हेलमेट के सामने की स्थिति नहीं है)।
- उपचार के स्थान पर तार स्थिति के बाद, हेलमेट की पीठ पर पैड पर नीचे खींच, दस्ता और समायोजन डोरियों कस, और हेलमेट की ठोड़ी का पट्टा बन्धन से रोगी के सिर पर हेलमेट का तार कवर सुरक्षित।
- शीतलन प्रणाली को चालू करें और तापमान गेज के लिए प्रतीक्षा इलाज शुरू करने से पहले 14 डिग्री सेल्सियस से नीचे पढ़ने के लिए।
- एकल पल्स मोड पर लौटने के लिए उत्तेजक टचस्क्रीन पर "एकल पल्स" बटन दबाएँ।
- मरीज की स्थापना की मीट्रिक टन, जो कदम 4.8 में निर्धारित किया गया था करने के लिए "उत्तेजक आउटपुट" सेट करें। 100% करने के लिए "% मीट्रिक टन", जो मरीज की स्थापना की मीट्रिक टन की 100% करने के लिए संदर्भित करता है निर्धारित करें।
- 18 हर्ट्ज (प्रति सेकंड 18 दालों) की आवृत्ति; उत्तेजक टचस्क्रीन पर प्रेस "दोहराव मोड" और इलाज के बाद मापदंडों में प्रवेश 2.0 की अवधिसेकंड; 20 सेकंड के समय इंतजार करना; 55 गाड़ियों। दालों की संख्या (36) मूल्यों उत्तेजक आउटपुट और पिछले स्क्रीन पर% मीट्रिक टन के लिए प्रवेश के आधार पर ऑटो-आबाद होगा अवधि और आवृत्ति, और "शक्ति" के आधार पर ऑटो-आबाद होगा। प्रेस "भागो सत्र।"
- हरे बटन दबाकर मशीन हाथ।
- रोगी क्या वे (यानी, 2-सेकंड 36 दालों, 20 सेकंड प्रोत्साहन मुक्त अंतराल के द्वारा अलग की गाड़ियों) का अनुभव होगा, और सत्यापित करें कि वे इलाज शुरू करने के लिए तैयार कर रहे हैं का वर्णन करें।
- जोर से और स्पष्ट रूप से नीचे गणना "3-2-1," मरीज के सामने उंगलियों का प्रयोग इतना है कि वे पहली ट्रेन के लिए तैयार हैं। उलटी गिनती के अंत में पहली ट्रेन प्रशासन के लिए पैनल पर पीले शुरू बटन दबाएँ।
- रोगी के चेहरे और हाथ-पैर का निरीक्षण करें, तो पहले नाड़ी के बाद पूछते हैं कि यह कैसे महसूस किया। रोगी हल्के असुविधा या हल्के चेहरे संकुचन से अधिक कुछ भी अनुभव करता है, तो इलाज दबाने से रोका जा सकता हैपैनल पर लाल बटन, और स्थान बेचैनी और संकुचन समाप्त करने के लिए (किसी भी दिशा में 2 सेमी तक) समायोजित किया जा सकता है।
- पर मरीज की मीट्रिक टन प्रतिक्रिया मूल्य के लिए 100% बिजली रिश्तेदार प्रशासन द्वारा प्रथम उपचार सत्र शुरू (कदम 4.8 में पाया जाता है)। दूसरी उपचार के सत्र में 110% करने के लिए रोगी को, और तीसरे सत्र में पूर्ण उपचार 120% titrate। सत्ता में कोई वृद्धि महत्वपूर्ण परेशानी पैदा करता है, तो पिछले सत्ता स्थापित करने के लिए लौट सकते हैं और रोगी आगे सत्ता फिर से बढ़ाने के लिए प्रयास करने से पहले कम बिजली में सनसनी के लिए acclimate करने के लिए अनुमति देते हैं।
- उपचार सत्र के दौरान, चेहरे संकुचन, अंग आंदोलन, या हेलमेट के अनजाने repositioning के किसी भी लक्षण के लिए रोगी की निगरानी जारी है।
- एक बार इलाज पूरा हो गया है: कुंडल हटाने, मरीज के व्यक्तिगत टोपी को हटा दें, और उन्हें उपचार कुर्सी से बाहर की सहायता के लिए यदि आवश्यक हो।
Representative Results
dTMS नैदानिक अवसाद के लिए स्थापित की प्रभावकारिता कि एंटी दवा परीक्षण करने के लिए जवाब नहीं दिया है के साथ एक महत्वपूर्ण गैर-औषधीय उपचार के साधन का प्रतिनिधित्व करता है, और यह भी कई अन्य neuropsychiatric विकारों के इलाज के लिए वादा दिखाता है। तकनीकी अग्रिमों है कि मस्तिष्क में परेशान सर्किट को निशाना क्षेत्र में सुधार के लिए अनुमति देने के लिए एक महत्वपूर्ण साधन है जिसके द्वारा dTMS चिकित्सा एक इलाज के रूप में प्रगति होगी प्रतिनिधित्व करते हैं। H1-तार एक उपन्यास डिजाइन है कि लक्षित मस्तिष्क क्षेत्रों है कि गहराई से सुरक्षित रूप से पारंपरिक टीएमएस कॉयल से सक्रिय तुलना में गहरी झूठ में ऊतक सक्रिय करने के लिए विकसित किया गया था।
प्रभावकारिता और dTMS की सुरक्षा के लिए सीधे एक सिर से सिर अध्ययन में पारंपरिक टीएमएस कॉयल की तुलना में नहीं किया गया है; हालांकि, तुलनीय अनुसंधान दो प्रणालियों के बीच प्रदर्शन किया गया है। अनुसंधान प्रभावकारिता का प्रतिनिधि है कि एक निर्णायक multicenter अध्ययन में प्रदर्शनपहले पारंपरिक rTMS डिवाइस (जो आंकड़ा के-आठ का तार का उपयोग करता है) की जो एक ही एंटी 15 में विफल रहा है विषयों के लिए चला गया था; जबकि निर्णायक dTMS के लिए प्रदर्शन अध्ययन प्रभावकारिता का प्रदर्शन के लिए 1-4 के साथ रोगियों की दवा परीक्षणों के 13 में विफल रहा है।
लक्ष्य उपचार उत्तेजना शक्ति से ऊपर (स्थापित हाथ मीट्रिक टन से 120%) में वर्णित में एच 1-तार एक बिजली के क्षेत्र वितरण है कि एक पारंपरिक सतह आंकड़ा के-आठ तार की तुलना में लक्षित मस्तिष्क क्षेत्र में गहरा प्रवेश पैदा करता है। चित्रा 1 में बिजली के क्षेत्र वितरण नक्शे एक प्रेत मस्तिष्क मॉडल का उपयोग और प्रेत सिर में विभिन्न बिंदुओं पर बिजली क्षेत्र की ताकत को मापने के लिए बनाया गया था। इस प्रेत सिर करने के लिए एक इलाज के सापेक्ष स्थिति में रखा कॉयल का उपयोग किया गया था, और हाथ मीट्रिक टन से 120% की उपचार तीव्रता पर। बिजली के क्षेत्र तंत्रिका सक्रियण के स्तर से ऊपर 1.5 सेमी बढ़ाचित्रा-8 तार के लिए मस्तिष्क की सतह और H1-तार 15 के लिए मस्तिष्क की सतह के नीचे 4.5 सेमी नीचे।
समय यह जब एक मरीज का अनुभव उनके लक्षणों में एक महत्वपूर्ण नैदानिक सुधार रोगियों भर में बदलता करने के लिए दैनिक dTMS उपचार शुरू से ही लेता है; कुछ लोगों के इलाज के लिए एक प्रारंभिक प्रतिक्रिया, दैनिक उपचार के बाद लगभग तीन से चार सप्ताह छोड़ने अवसाद दर्ज़ा पैमाने स्कोर के साथ दिखाने के लिए शुरू करते हैं। यह कहा जा रहा है, यह अवसादग्रस्तता लक्षणों के सच्चे पूर्ण छूट के लिए आम बात है दैनिक उपचार के बारे में पाँच हफ्तों के बाद जब तक नहीं होती है। इस कारण से, dTMS उपचार का एक विशिष्ट पाठ्यक्रम घटना अवधि है, जो अधिकतम और उपचार के लिए प्रतिक्रिया prolongs शुरू करने से पहले दैनिक उपचार के छह सप्ताह के शामिल है।
यहाँ प्रस्तुत हाल ही में दो रोगियों जो ऊपर dTMS प्रोटोकॉल का उपयोग कर इलाज किया गया से डेटा, और दोनों अनुभवी पुन हैउनकी गंभीर उपचार प्रतिरोधी प्रमुख अवसाद के मिशन के लिए, के रूप में बेक डिप्रेशन इन्वेंटरी द्वितीय (बीडीआई-द्वितीय) द्वारा मापा जाता है। बीडीआई-द्वितीय को पूर्ण छूट 10 या कम के स्कोर माना जाता है, और अधिकतम स्कोर एक बीडीआई-द्वितीय पर प्राप्त कर सकते हैं 63. है क्योंकि विभिन्न रोगियों अलग समय बिंदुओं पर इलाज का जवाब है, यह करने के लिए महत्वपूर्ण है पूरे 30 दैनिक सत्रों के माध्यम से उपचार जारी है, कुछ लोगों को अंत के पास जब तक जवाब नहीं है के रूप में; उपचार के जल्दी बंद एक मरीज जो हो सकता है अभी भी, एक सकारात्मक प्रतिक्रिया मिली है, तो इलाज का पूरा कोर्स दी लिए अप्रभावी के रूप में dTMS बंद लिख सकते हैं। इस कारण इस मरीज की आबादी पहले से ही होने का असफल कई उपचार के तौर तरीकों की कोशिश की, होने का वर्गीकरण करने के लिए अग्रणी करने के लिए विशेष रूप से हानिकारक है "उपचार प्रतिरोधी।"
रोगी डी प्रथम उपचार के पांचवें सप्ताह है, जो एक ful में धकेल दिया गया था दौरान अवसादग्रस्तता लक्षणों में कमी का अनुभव एल और इलाज है, जो एक महीने के बाद इलाज के लिए अनुवर्ती (चित्रा 2) के माध्यम से निरंतर के छठे सप्ताह के दौरान निरंतर छूट। रोगी प्रथम उपचार के दूसरे सप्ताह के अंत के दौरान लक्षणों में कमी देखी गई है, लेकिन सप्ताह के अंत तक 4 लक्षणों की एक पूर्ण और निरंतर छूट तक पहुँच नहीं था - (जो तीन महीने के बाद इलाज के लिए अनुवर्ती के माध्यम से निरंतर चित्रा 3)। यह रोगियों उनके लक्षणों में एक प्रारंभिक डुबकी अनुभव करने के लिए, हो सकता है जो (एस, चित्रा 3 में चित्रित की तरह) आशावाद, या यहां तक कि placebo प्रभाव में वृद्धि के कारण के लिए आम है, आम तौर पर, इस आशय नष्ट करना होगा, उनके अवसादग्रस्तता लक्षणों में वृद्धि (या उनके आधारभूत लक्षण के लिए एक वापसी), और रोगी के अवसादग्रस्तता लक्षणों का सच निरंतर छूट के लिए अग्रणी उपचार के पाठ्यक्रम में आगे पर पेश करेंगे।
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चित्रा 1: चित्रा-8 और H1-कुंडली के बिजली के क्षेत्र वितरण H1-तार के लिए और आंकड़ा -8 तार के लिए रंगीन क्षेत्र के नक्शे, 10 राज्याभिषेक स्लाइस 1 सेमी के अलावा भर में प्रत्येक पिक्सेल में बिजली के क्षेत्र में पूर्ण परिमाण का संकेत है।। लाल पिक्सल न्यूरोनल सक्रियण, जो 100 वी / मी के लिए स्थापित किया गया था के लिए सीमा से ऊपर क्षेत्र परिमाण का संकेत मिलता है। क्षेत्र के नक्शे उत्तेजक बिजली उत्पादन के स्तर का हाथ मोटर दहलीज के 120% प्राप्त करने की आवश्यकता के लिए समायोजित कर रहे हैं। यह आंकड़ा रोसेनबर्ग, Shoenfeld, Zangen, Kotler, और Dannon, 2010 13 से है। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 2: रोगी डी: उपचार के उस पार बीडीआई-द्वितीय स्कोर इस प्रोटोकॉल के साथ dTMS उपचार के लिए रोगी डी एस प्रतिक्रिया मैं।विभिन्न उपचार / समय बिंदुओं पर मापा जाता है, वाई अक्ष पर प्रतिनिधित्व बीडीआई-द्वितीय स्कोर, और उपचार संख्या / समय बिंदु के साथ बीडीआई-द्वितीय स्कोर द्वारा दिखाए गए एक्स अक्ष पर दिखाया गया है। रोगी डी उपचार दिवस (28-35) के पांचवें सप्ताह के दौरान इलाज के लिए एक मामूली प्रतिक्रिया दिखाने के लिए शुरू किया, लेकिन जब तक तेज़ स्कोर ड्रॉप करने के लिए 27 उपचार 22 से देखा छूट स्तरों के मुद्दे पर सुधार नहीं किया दिवस (35-42) है, जो उपचार के छठे सप्ताह के दौरान किया गया। एक्स अक्ष 1 दिवस के उपचार दैनिक प्रशासित रहे हैं पर पहले टीएमएस उपचार की दीक्षा के बाद के दिनों की संख्या को इंगित करता है (सोमवार से शुक्रवार), इस प्रकार एक्स अक्ष पर नहीं, हर दिन रोगी को टीएमएस के प्रशासन के साथ जुड़ा हुआ है। कृपया यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 3: रोगी एस: बी.डी.उपचार के उस पार मैं द्वितीय स्कोर। इस प्रोटोकॉल के विभिन्न उपचार / समय बिंदुओं पर मापा जाता है, वाई अक्ष पर प्रतिनिधित्व बीडीआई-द्वितीय स्कोर, और उपचार संख्या / समय बिंदु है साथ बीडीआई-द्वितीय के स्कोर से दिखाया गया है साथ dTMS इलाज के लिए रोगी की प्रतिक्रिया एक्स-अक्ष पर दिखाया गया है। रोगी उपचार के लिए एक मजबूत प्रारंभिक प्रतिक्रिया है, जो उस समय को बनाए रखने नहीं किया था, लेकिन कम से उपचार के बारे में 18. एक्स अक्ष दिन 1 पर पहले टीएमएस उपचार की दीक्षा के बाद के दिनों की संख्या को इंगित करता है वापस नीचे छूट में छोड़ दिया दिखाया। उपचार दैनिक, एक्स-धुरी पर इस तरह हर दिन नहीं प्रशासित रहे हैं (सोमवार से शुक्रवार) रोगी को टीएमएस के प्रशासन के साथ जुड़ा हुआ है। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
Discussion
इस प्रोटोकॉल MDD के उपचार के लिए dTMS H1-कुंडली के उपयोग के लिए कार्यप्रणाली को शामिल किया। इस प्रोटोकॉल कदम के लिए और एक प्रारंभिक उपचार के दौरे के दौरान लिए अग्रणी बताते हैं, जिसमें मरीज की मोटर दहलीज पहले निर्धारित किया जाता है, और फिर इलाज किया जाता है। एक ठेठ उपचार सत्र के लिए मानकों को भी पेश कर रहे हैं। यह मोटर दहलीज दृढ़ संकल्प और बाद में उपचार सत्रों ख्याल है कि इस प्रोटोकॉल के सभी चरणों को सही ढंग से पालन किया जा रहा है लेने के लिए के पाठ्यक्रम में महत्वपूर्ण है, और रोगी सुनिश्चित करने के लिए कि इष्टतम उपचार योजना का पालन किया जा रहा है उनकी टीएमएस मनोचिकित्सक के साथ मिलनसार है। उपचार के दौरान आम तौर पर दैनिक उपचार दर्शक, सोमवार से शुक्रवार, कुछ ही हफ्तों की एक घटना अवधि के द्वारा पीछा के छह सप्ताह के लिए है। इस उपचार योजना टीएमएस मनोचिकित्सक का सबसे अच्छा नैदानिक निर्णय पर आधारित रोगियों भर में बदलता है, और कैसे अलग-अलग इलाज है, जो Meas हो सकता करने के लिए जवाब पर निर्भर हैमान्य अवसाद रेटिंग तराजू का उपयोग का आश्वासन दिया।
रोगी से मौखिक प्रतिक्रिया प्राप्त महत्वपूर्ण है, जब योजना बना और उनके इलाज के पाठ्यक्रम को संशोधित करने, लेकिन इस तरह के बीडीआई-द्वितीय, मोंटगोमरी Asberg रेटिंग स्केल, रोगी स्वास्थ्य प्रश्नावली 9, या हैमिल्टन डिप्रेशन रेटिंग स्केल के रूप में अवसादग्रस्तता लक्षण, के लिए रेटिंग तराजू, आम तौर पर के रूप में उपयोग किया जाता है अधिक उद्देश्य के उपायों के इलाज के लिए मरीज की प्रतिक्रिया पर नजर रखने के लिए। इन तराजू प्रत्येक अपने स्वयं ताकत है, और मूल्यांकन कि विशेष रूप से रोगी के अवसादग्रस्तता लक्षणों का सबसे प्रभावी तरीका के लिए रोगियों भर में भिन्न हो सकते हैं।
एक मोटर दहलीज recalibration है, जो फिर से शामिल है का आकलन करने के लिए एक विश्वसनीय तीव्रता उंगली चिकोटी (प्रोटोकॉल कदम 4.8) का उत्पादन करने के लिए आवश्यक है, नियमित रूप से किया जाना चाहिए - ताकि यह सुनिश्चित करें कि रोगी के उपचार किया जा रहा है में उपचार के दौरान पूरे - आदर्श रूप में एक बार प्रति सप्ताह इष्टतम तीव्रता में दिलाई।
एक मोटर दहलीज recalibration के बाद, यदि मोटर सीमा में वृद्धि हुई है, तब रोगी अपने नए उपचार खुराक के लिए रैंप के लिए (स्थापित मोटर दहलीज के 120% है) की आवश्यकता हो सकती है - इस टीएमएस मनोचिकित्सक का सबसे अच्छा नैदानिक निर्णय पर है, और उपचार सत्रों है कि मरीज की प्रक्रिया से गुजरते की कुल संख्या को प्रभावित कर सकता है। नियोजन जब दैनिक उपचार खत्म होती है और घटना की अवधि शुरू करने के लिए, टीएमएस मनोचिकित्सक खाते में लक्षणों में उनके सुधार, साथ ही ऊपर सूचीबद्ध उद्देश्य के उपायों पर उनकी रेटिंग के मरीज की व्यक्तिपरक खाते में रखना चाहिए। अवसाद दर्ज़ा तराजू से प्रत्येक क्या अवसादग्रस्तता प्रकरण की छूट माना जाता है के लिए कट ऑफ अंक स्वीकार कर लिया है, और अगर एक मरीज पूर्ण छूट पर पहुँच गया है वे तो आम तौर पर उपचार की घटना चरण में प्रवेश करेंगे। इस उपचार पद्धति टीएमएस इलाज है, जो प्रभावकारिता होना दिखाया गया है के लिए देखभाल के वर्तमान से स्थापित मानक का एक प्रतिबिंब हैऊपर 7, 8, 13 पर चर्चा की लोगों सहित कई परीक्षणों में किया है।
इस उपचार पद्धति गंभीर, इलाज के लिए प्रतिरोधी, प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार के उपचार के लिए अपने एकमात्र संकेत द्वारा सीमित है। H1-कुंडल इस इलाज के लिए इस्तेमाल विशेष रूप से MDD के साथ जुड़े मस्तिष्क के क्षेत्र को लक्षित करने के लिए बनाया गया है, ताकि H1-तार का उपयोग इस तरह के जुनूनी बाध्यकारी विकार (ओसीडी) या पोस्ट-ट्रॉमेटिक स्ट्रेस डिसऑर्डर के रूप में अन्य निदान, इलाज के लिए (पीटीएसडी) , वर्तमान में एक व्यवहार्य विकल्प नहीं है। हालांकि, अन्य कॉयल विकसित किया गया है इन विकारों के साथ जुड़े मस्तिष्क के क्षेत्रों को लक्षित करने के लिए तैयार कर रहे हैं कि, और अनुसंधान वर्तमान में इस तरह ओसीडी और पीटीएसडी के रूप में अन्य निदान के उपचार के लिए dTMS की प्रभावकारिता की जांच करने के लिए चल रहा है, के विभिन्न मॉडलों का उपयोग कर एच कुंडल। और अधिक शोध आगे MDD और अन्य विकारों के उपचार के लिए dTMS की प्रभावकारिता के बारे में आने के लिए जारी है, यह चिकित्सकों के किसी भी संशोधन के बराबर में रखने के लिए के लिए महत्वपूर्ण होगाआदेश में स्थापित उपचार पद्धति को सुनिश्चित करने के लिए है कि रोगियों को सर्वोत्तम संभव उपचार उन्हें उपलब्ध प्राप्त कर रहे हैं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| TMS Neurostimulator | Magstim | N/A | Magstim Rapid or Magstim Rapid2 |
| TMS H-coil | Brainsway | N/A | |
| TMS Cooling System | Brainsway | N/A | |
| TMS positioning System | Brainsway | N/A | |
| Mobile Medical Cart | Brainsway | N/A | The mobile medical cart contains the cooling system, the controller and the stimulator, |
| Personal cap and associated fixings | Brainsway | N/A | and enables mobility of the system inside the treatment area. |
| Ear plugs | Any | N/A | Rating of at least 30 dB noise reduction |
| Pillow | Any | N/A | Used for positioning arm when determining the motor threshold |
| dTMS instruction manual | Brainsway | N/A |
References
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