Abstract
hiliar aislada y la recurrencia del mediastino (GIRH) después de la radioterapia de haz externo (RHE) en pacientes con cáncer de pulmón es común. Estos pacientes no tienen muchas opciones de tratamiento y por lo general se ofrecen quimioterapia paliativa o mejor cuidado de apoyo. ecografía endobronquial (EEB) guiada por la inyección intratumoral de cisplatino (ITC) es un enfoque novedoso para estos pacientes. El procedimiento se realiza bajo sedación consciente. La lesión se encuentra con una broncoscopia utilizando EEB, y una aguja de calibre 22 EEB se hace avanzar a través del canal de trabajo del ámbito de aplicación y bloqueado en su posición. Bajo la guía del ultrasonido, la pared del árbol traqueobronquial y se pincha la aguja se mueve dentro de la lesión a tratar. Después se retira el estilete de la aguja y cisplatino (40 mg / 40 ml) se inyecta en la lesión. De una a dos sitios son tratados por sesión. Los detalles del procedimiento se describen en la sección Protocolo de papel. En nuestro centro, 50 sitios fueron tratados en 36 pacientes(19 varones, 17 mujeres). La edad media de nuestra cohorte fue de 61,9 ± 8,5 años. Se realizó el análisis final en 35 pacientes y 41 sitios. 24/35 (69%) tuvieron una respuesta completa o parcial (respondedores), mientras que 11/35 (31%) tenían enfermedad estable o progresiva (no respondedores). En general, la supervivencia en nuestro grupo fue de 8 meses (IC del 95% de 6-11 meses), con pacientes que respondieron que tienen una supervivencia significativamente mayor que los que no lo hicieron.
Introduction
El cáncer de pulmón es el cáncer más frecuente en todo el mundo, tanto en hombres y mujeres y de las cuentas de 1 de cada 5 de todas las muertes relacionadas con el cáncer. Tiene una tasa de letalidad del 0,87 1, 2. La recurrencia después del tratamiento inicial da cuenta de la mayoría de las muertes en pacientes con cáncer de pulmón. Las opciones terapéuticas para el cáncer de pulmón recurrentes son limitadas. Cáncer de pulmón recurrente también conduce a un deterioro significativo de la calidad de vida y al agotamiento del cuidador significativa y requiere la atención de apoyo adicional, todo lo cual disminuye la probabilidad de aceptación y tolerancia de más intervenciones 3.
Casi el 30% de los pacientes con NSCLC tiene recurrencia locorregional después de la radiación 4. Las opciones de tratamiento para estos pacientes son limitados e incluyen quimioterapia sistémica, que tiene una tasa de respuesta objetiva de sólo el 10% 5, 6.Aunque la radiación en el pecho de repetición es factible, se ha estudiado principalmente con fines paliativos y alivio de los síntomas y no se ha utilizado para la remisión de la enfermedad 3.
En nuestra institución, todos los pacientes con recidiva aislada del mediastino e hiliares (GIRH) accesibles a través de la broncoscopia se trataron con una ecografía endobronquial (EEB) guiada por inyección intratumoral transbronquial de cisplatino (ITC). El tratamiento concomitante con quimioterapia sistémica y / o radioterapia de haz externo (RHE) se le permitió según discreciones los oncólogos que tratan. Este manuscrito destaca la seguridad, la eficacia, la viabilidad y los métodos detallados del protocolo utilizado en nuestra institución.
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Protocol
Se revisaron los datos de todos los pacientes tratados con cisplatino USEB. La junta de revisión institucional de la Universidad de Florida aprobó este estudio (# IRB201400823). Todos los datos se recogen de forma prospectiva y analizados retrospectivamente. Utilice los siguientes criterios de inscripción.
1. Selección de los pacientes
- Seleccionar los pacientes entre las edades de 18 y 80 años que tienen un cáncer confirmada por biopsia de pulmón no microcítico (CPNM) o carcinoma de pulmón de células pequeñas (SCLC) y tienen una recurrencia patológicamente confirmado. Inscribir a los pacientes que han recibido al menos 50 Gy de radiación a la hiliares y estructuras del mediastino durante 6 meses o más. Incluir a los pacientes con recidiva limitada a los hiliares, mediastinales y estructuras peribronquial (ganglios linfáticos, nódulos y masas) accesibles a través de la EBUS y metástasis a distancia.
- Presentar todos estos pacientes a un comité de tumores oncología torácica multidisciplinaria y obtener consenso sobre continuar con la decisplatino tratumoral debido a la falta de otras opciones terapéuticas localizadas. La decisión de proceder con el CCI USEB debe ser una recomendación conjunta del comité de tumores oncología torácica institucional.
2. ultrasonografía endobronquial (EEB) guiada por inyección de cisplatino
- Use un USEB con sonda convexa, que tiene una visualización en tiempo real incorporado en la sonda de ultrasonido en un broncoscopio flexible y permite de hilar, mediastinal, y las estructuras peribronquial para el ITC.
- Asegúrese de que los pacientes se abstengan de alimentos y líquidos por vía oral durante al menos 6 horas antes del procedimiento.
- Crear una solución de cisplatino acuosa a una concentración de 1 mg / ml con una dosis máxima de 40 mg por sesión, en base a la literatura publicada previamente-9, 10. Disuelva el polvo cisplatino liofilizada en solución de NaCl al 0,9% justo antes del uso.
- Dar 10 mg de dexametasona y 8 mg de ondansetrón por vía intravenosa en el inicioción del procedimiento para prevenir las náuseas.
- Realizar el procedimiento con sedación consciente usando el midazolam y fentanilo por vía intravenosa (IV). El uso de anestesia tópica en forma de 5 ml de 4% de nebulización lidocaína antes del procedimiento.
- Comience con una inyección IV de 2 mg de midazolam y 50 g de fentanilo. Vuelva a evaluar al paciente cada 1-2 min y dar una 1 mg adicional midazolam y el bolo 25 mg de fentanilo para lograr y mantener sedación consciente (a conciencia mínimamente deprimido de tal manera que el paciente es capaz de mantener de forma continua y de forma independiente una vía aérea, retener los reflejos protectores, y seguir respondiendo a las órdenes verbales y estimulación física). No superar las dosis máximas permisibles de fentanilo y midazolam, 200 mg y 10 mg, respectivamente.
- Utilice la monitorización estándar, incluyendo un electrocardiograma continuo de 3 derivaciones control de la frecuencia cardíaca, oximetría de pulso continuo, y las mediciones de la frecuencia respiratoria. Proporcionar anest localeshesia y O suplementario 2 según sea necesario.
- Avanzar en el ámbito de aplicación a través de las cuerdas vocales en las vías respiratorias. Identificar y localizar la lesión a tratar.
- Encienda el procesador de EEB y de inflar el globo en la punta del alcance de 1-2 ml de solución salina normal. Flexionar el alcance a través de la pared de las vías respiratorias y localizar la lesión. La localización de la lesión dependerá de los resultados de CT / PET, pero algunos de los sitios más frecuentes son la zona subcarinal, el derecho y las áreas paratraqueal izquierda y la derecha y la izquierda zonas hiliares.
- Desplegar un 22 G EEB aguja que está alojado en una funda a través del canal de trabajo del alcance y bloquearlo en su posición.
NOTA: Aunque no hay coordenadas quirúrgicas precisas para el sitio de la inyección, algunos de los sitios tratados comúnmente incluyen el subcarinal (medial en la unión de los bronquios principales izquierdo y derecho), el paratraqueal derecha (lateralmente en el bronquio principal derecho, justo por encima de la derecha del orificio del lóbulo superior), el paratraqueal izquierda(En la unión de la tráquea distal y el principal izquierdo entre el arco de la aorta y la arteria pulmonar izquierda), el hiliar derecha (lateralmente en el bronquio intermedio proximal, por debajo de la derecha apertura lóbulo superior), y el hiliar izquierda (en la unión del lóbulo superior izquierdo y la parte baja de los bronquios del lóbulo izquierdo). - Bajo la guía del ultrasonido en tiempo real, la punción de la pared traqueobronquial y colocar la aguja en la lesión a tratar. Retire el estilete dentro de la aguja e inyectar cisplatino en la lesión 10 ml (1 mg / ml de cisplatino) a la vez. Retraer la aguja dentro de la hoja.
- Tratar a cada lesión con cuatro pinchazos por sesión en diferentes ubicaciones para facilitar la inyección del medicamento en todas partes. Inyectar 10 mg de cisplatino por punción.
- El tratamiento de una o dos lesiones por sesión. Si más de una lesión es tratada por sesión, inyectar cada sitio con 20 mg de cisplatino, con la dosis total por sesión no superior a 40 mg.
- Retire la aguja de la elaboraciócanal ng del ámbito de aplicación.
- Succionar cualquier fármaco adicional de las vías aéreas distales y retirar el broncoscopio.
- Permitir que los pacientes se recuperen según el protocolo hospitalario y descargarlas en el mismo día.
- Se repite la inyección cisplatino (pasos 2.7 a 2.13) una vez a la semana durante un total de 4 semanas (en los días 1, 8, 15, y 22).
NOTA: Una vez tratada, una lesión en particular nunca debe ser considerado para el retratamiento con el CCI en encuentros posteriores.
3. Post-inyección
- Evaluar la respuesta de una tomografía torácica de control computarizada (TC) o una tomografía por emisión de positrones (PET / TC) 8-12 semanas después de la última sesión de tratamiento. Definir la recurrencia local como la recurrencia en el sitio de tratamiento y la recurrencia regional como la recurrencia en el mediastino, hilo, o fosa supraclavicular.
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Representative Results
La respuesta se midió por imágenes de seguimiento de 8-12 semanas después de la terapia. La respuesta fue clasificada como la remisión completa (CR), remisión parcial (PR), enfermedad estable (SD), enfermedad progresiva (PD), o es incapaz de evaluar la respuesta sobre la base de criterios RECIST 1.1 8. Los pacientes con CR y PR fueron considerados respondedores, y los otros fueron clasificados como no respondedores. Los resultados secundarios incluyeron respuesta basada en la histología del tumor, el tamaño de la recurrencia, y la terapia sistémica concurrente. También se analizaron los efectos secundarios y la viabilidad del protocolo.
Las curvas de Kaplan-Meier fueron utilizados para estimar las probabilidades de supervivencia. La supervivencia y la SSP para los respondedores frente a no respondedores se comparó mediante la prueba de log-rank. Las asociaciones entre las tasas de respuesta y otros factores se examinaron mediante la prueba exacta de Fisher.
Figura 1 muestra una distribución detallada de los pacientes, sitios, y las respuestas específicas del sitio. El análisis final incluyó a 35 pacientes y 41 sitios. El 69% de los pacientes fueron clasificados como respondedores (24/35), y el 31% eran no respondedores (11/35). La Tabla 1 muestra los resultados del tratamiento a base de diversos análisis de subgrupo. La mediana de supervivencia para el grupo fue de 8 meses (IC del 95% de 6-11 meses): 10 meses para los respondedores (IC del 95% de 8-13 meses) y 6 meses para los no respondedores (IC del 95% de 3-10 meses ); esta diferencia fue estadísticamente significativa, con un valor de p de 0,029 (Figura 2). La Figura 3 muestra la diferencia en la SLP entre los respondedores y no respondedores.
Figura 1: Número de pacientes analizados y sus resultados. Un diagrama de flujo detallado del número de pacientes y sITES tratados inicialmente y el número de pacientes y los sitios presentados aquí para el análisis final. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia global en los meses Amongst respondedores y no respondedores. Estas curvas muestran que los pacientes que respondieron al tratamiento presentaron una supervivencia global estadísticamente significativa en comparación con los no respondedores. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Curvas de Kaplan-Meier para la libre de progresión Survival en Meses Amongst respondedores y no respondedores. Los pacientes que respondieron al tratamiento tuvieron una mejoría estadísticamente significativas en la supervivencia libre de progresión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| respondedores | no respondedores | valor de p | ||
| 1 | Histología | 0.84 | ||
| - | Adenoca | 13 (72%) | 5 (28%) | |
| - | escamosas | 7 (58%) | 5 (42%) | |
| - | células pequeñas | 3 (75%) | 1 (25%) | |
| - | células grandes | 1 (100%) | 0 | |
| 2 | Concurrente Rx sistémico | 1 | ||
| - | Chemo | 5 (63%) | 3 (37%) | |
| - | Radiación | 2 (100%) | 0 | |
| - | Ninguna | 17 (68%) | 8 (32%) | |
| 3 | Tamaño de la lesión | 0,066 | ||
| - | <1cm = | 8 (89%) | 1 (11%) | |
| - | 1.1-2 cm | 10 (83%) | 2 (17%) | |
| - | 2.1-3 cm | 3 (43%) | 4 (57%) | |
| - | > 3 cm | 3 (43%) | 4 (57%) | |
| Tabla 1: Respuesta aCCI con cisplatino basado en la histología, la terapia sistémica concurrente y tamaño | ||||
Tabla 1: Sub-grupo de análisis de respuesta a cisplatino basa en algunos Selección de las variables. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la respuesta del paciente en base a la histología del tumor, el tamaño o la terapia sistémica concurrente.
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Discussion
Nuestro manuscrito se centra en la gestión de las recurrencias mediastínicas e hiliares aislados de cáncer de pulmón para los pacientes en los que más radiación no es una opción. La incidencia de la GIRH es de aproximadamente 9% 11. Diferentes opciones de tratamiento han sido juzgados en estos pacientes, incluyendo la quimioterapia paliativa, más radioterapia de haz externo, o cuidados de apoyo y vigilancia. En nuestra institución, tratamos a estos pacientes con cisplatino intratumoral guiada por broncoscopia.
Ha habido un creciente interés en la quimioterapia y la inmunoterapia intratumoral en los últimos años. Una de las ventajas potenciales de la inyección de los agentes quimioterapéuticos en la masa tumoral es que una concentración significativamente más alta (6-10 veces) de la medicación se puede lograr de la masa tumoral 12. El cisplatino se utiliza comúnmente para el tratamiento de cáncer de pulmón como parte de la quimioterapia de combinación sistémicaxref "> 13, 14, y también se ha utilizado dentro de la lesión de la cabeza, el cuello y los cánceres malignos de hígado 15, 16. Además, se ha utilizado por vía endoscópica para la paliación de los cánceres de esófago obstructivas 17 y se inyectan en tumores gástricos 18. Sobre la base de evidencia y la experiencia disponible, se optó por utilizar el cisplatino como agente quimioterapéutico de elección para la broncoscopia ITC.
El paso crítico en este protocolo implica la selección adecuada de los pacientes. Todos los pacientes deben demostrar la recurrencia en el terreno de una enfermedad anterior, debe presentar enfermedad aislada en el pecho, y debe ser discutido en un comité de tumores multidisciplinar para confirmar sus opciones terapéuticas limitadas. Desde una perspectiva de procedimiento, la capacidad de identificar el sitio de la enfermedad recurrente en USEB y para avanzar la aguja de forma fiable en el no enfermade es importante. El cisplatino se debe inyectar en el tumor en alícuotas de 10 ml. Hay que hacer un intento de inyectar 40 mg en cuatro pasos separados en diferentes áreas en el nodo. Después de inyectar el medicamento, el exceso de cisplatino debe ser succionado por las vías aéreas distales. Debido a la preocupación por el desarrollo de la fístula broncopleural, no se recomienda la radioterapia concurrente a la misma página. Hasta 2 sitios pueden ser tratados en la misma sesión. Si más de un sitio se trata, cada sitio debe ser inyectado con 20 mg de cisplatino.
En los pacientes en estadio III o IV NSCLC etapa tratados previamente con quimioterapia que son tratados con quimioterapia de segunda línea, el tiempo de supervivencia media es de 4-10 meses 19, 20. Sin embargo, ningún estudio hasta la fecha han mirado en la supervivencia entre los pacientes con hiliar aislada y recurrencia mediastínica del cáncer de pulmón después de la radioterapia de dosis completa. La mediana de supervivencia global de 8 meses in nuestra cohorte es comparable con el número citado en la literatura existente y sugiere un beneficio de supervivencia en comparación con sólo el mejor tratamiento de soporte. Además, la inyección de cisplatino localizado se tolera mucho mejor y tiene menos efectos secundarios en comparación con la quimioterapia sistémica.
Existen varias limitaciones en nuestro estudio, incluyendo el diseño retrospectivo. Aunque tenemos un protocolo muy bien estructurado, su rendimiento fuera de nuestra institución no se ha estudiado. El suero y el tumor de la concentración del fármaco no fueron analizados, y algunos pacientes estaban recibiendo terapia sistémica, lo que podría haber confundido los resultados. Sin embargo, creemos que la respuesta observada en nuestra cohorte se puede atribuir a la inyección de cisplatino localizada 7, 12.
inyección intratumoral USEB de cisplatino es factible, bien tolerado, y potencialmente seguro y eficaz en pacientes con isolathiliar ed y la recurrencia mediastínica del cáncer de pulmón para los que no se dispone de opciones terapéuticas localizadas. Multicéntrico ensayos aleatorios deben llevarse a cabo para validar nuestros resultados.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bronchoscope | |||
| 22 Guage olympus EBUS needle | |||
| 40 g of cisplatin in 40 mL of normal saline |
References
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