Summary
يصف لنا بروتوكولا تصوير التي تمكن الطبيب لتصور، في الوقت الحقيقي، المريض داخل الأوعية واكسترافاسكولار مساحة وحدات التخزين، وتعيين معلمات إزالة إدرار البول والسوائل وبالتالي لمعالجة آمنة وفعالة وذمة الرئة.
Abstract
احتباس السوائل هو عامل الخطر الأكثر شيوعاً للوفيات ومضاعفات القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من المرض زائد حجم الدول. وكثيراً ما يتحدد مدى إدرار البول أو إزالة السوائل الفحص البدني الذي يخضع للمغالطات.
السرير بالموجات فوق الصوتية (الولايات المتحدة) هو أداة محمولة أن يجلب التصوير التشخيصي في الوقت الحقيقي إلى السرير للمريض. هذا أسلوب تنوعاً يجعل من الممكن للطبيب للتحقيق في الدول اكسترافاسكولار ومنتثر داخل الأوعية حجم المرضى. يمكن تقييم حجم اكسترافاسكولار، لا سيما في حالة الوذمة الرئوية، نوعا من قبلنا للصدر الأمامي. ويقدر الحجم داخل الأوعية بتصور عيار أدنى الوريد الأجوف (IVC). أخذت معا، توفر درجة المياه الرئة اكسترافاسكولار والعيار IVC البيانات الموضوعية التي يمكن أن توجه الطبيب لتحديد مستوى إدرار البول بحاجة إلى علاج فعال حتى الآن بأمان وذمة الرئة.
والهدف من هذه المادة من ثلاثة عناصر: 1) تلخيص النتائج السابقة الدراسات على فعالية المحمولة لنا لتوجيه إدارة السوائل, 2) لوصف بروتوكول مقترح بالموجات فوق الصوتية للمساعدة في إدارة دليل السائل، و 3) توضيح التقنيات التي عنوان قياس وحدات التخزين داخل الأوعية واكسترافاسكولار باستخدام المحمولة لنا.
Introduction
احتباس السوائل هو عامل خطر للتعديل الأكثر شيوعاً للوفيات والأحداث القلب والأوعية الدموية في حجم زائد1من المرضى. احتباس السوائل ويؤدي إلى سوء التحكم في ارتفاع ضغط الدم والخلل في القلب والرئة وذمة، وارتبطت الزيادة في الوفيات في هذه الفئة من السكان. تقدير السريرية للمريض حالة وحدة التخزين عن طريق الجمع بين أعراض المريض وضغط الدم والوزن التغييرات تمثل تقييم السريري الذي يتم عرضه ل عدم الدقة2. وتقترح هذه المقالة هو بروتوكول يستخدم السرير بالموجات فوق الصوتية (الولايات المتحدة) تقنيات لتوجيه الإدارة الفعالة لذمة رئوية. الصدر ودونية الوريد الأجوف (IVC) الولايات المتحدة تشكل حجر الزاوية في هذا المقترح البروتوكول السريرية لإزالة السوائل. الصدر و IVC الولايات المتحدة لها سجل طويل في الأدب لمجموعة متنوعة تطبيقات بما في ذلك إدارة الفشل التنفسي الحاد، ونهاية مرحلة المرض الكلوي (المسببات)، وصدمة الدورة الدموية.
الصدر الولايات المتحدة أظهرت لتوفير بيانات موضوعية لتقييم وذمة الرئة في المرضى المسببات، ويعبر بدقة عن تناقص شدة ذمة رئوية كما يذهب الغسيل الكلوي على3. وبالمثل، استخدمت الولايات المتحدة أدنى الوريد الأجوف (IVC) منذ فترة طويلة لمختلف التطبيقات السريرية. يوصي كمكون روتينية لفحص مشخصين عبر الصدر IVC الولايات المتحدة ويخدم أغراض عدة، بما في ذلك لتقدير الضغط حق الرجفان (الراب) الذي علامة حالة وحدة التخزين والتحميل المسبق ل القلب4. قد شرحت عدة دراسات وجود ارتباط بين عيار IVC والسوائل ريسبونسيفيتي في صدمة الدول5،6. أيضا الملحوظة في إدارة الدول الصدمة، الموجات فوق الصوتية الصدر قد استخدمت للكشف عن بداية جديدة وذمة الرئة أثناء إنعاش السوائل في حالة صدمة الدورة الدموية، عادة عن طريق تطبيق الولايات المتحدة سرير المشار إليها كمحدودية الإدارة السوائل التي الرئة "الموجات فوق الصوتية" (شلالات) البروتوكول7،8. البروتوكول المقترح هنا، اسمه البروتوكول عكس فولز، يجمع بين ميزات الموثقة توثيقاً جيدا للصدر والموجات فوق الصوتية IVC للإدارة الآمنة والفعالة لذمة رئوية.
المحمولة، أو السرير، أن الولايات المتحدة هي طريقة تصوير التي توفر بيانات موثوق بها والفوري الذي يقلل من التعرض للإشعاع، ويلغي الحاجة لنقل المرضى، ويقلل من استخدام الموارد. نظراً لتوافرها وغياب الآثار الضارة المرتبطة الأساسية، يمكن أن تتكرر السرير الولايات المتحدة لرصد وتكييف العلاج مدر للبول. وأخيراً، السرير الولايات المتحدة من السهل بالنسبة للأطباء لإجراء وتفسير في الوقت الحقيقي9.
الصدر الولايات المتحدة هو أسلوب المقبولة على نطاق واسع الذي يكشف عن أنماط محددة من القطع الأثرية التي تمثل مختلف الأمراض الجنبي ومتني. على سبيل المثال، "A-خطوط" التحف صدى (مشرق) هايبريتشويك الأفقي للسطح الجنبي وأنها تشير إلى حمة طبيعية خالية من السوائل. وبدلاً من ذلك، هي "ب-خطوط" هايبريتشويك التحف الرأسية التي تبدأ في الجانب السفلي من السطر الجنبي وتمتد إلى نهاية الشاشة، تتحرك في شكل متزامن مع التنفس. وجود خطوط ب في الإعداد للاشتباه في حجم التحميل الزائد يشير إلى مياه الرئة اكسترافاسكولار. ب-خطوط هذه تتبدد مميز خلال إدرار البول على نحو يتوافق مع إزالة وحدة التخزين مما يؤدي إلى ظهور نمط قطعة أثرية ألف خط الجافة3. وتشير الدراسات إلى أن هذه النتائج التي توصلت إليها الولايات المتحدة ترتبط ارتباطاً وثيقا بالضغوط المرتفعة ملء الرئتين، حسب تقييم أساليب الغازية10.
كما يمكن استخدام الولايات المتحدة لقياس IVC سفينة القطر وكولابسيبيليتي الفهرس، والذي هو النسبة المئوية لتخفيض القطر أثناء التنفس العفوي. أظهرت العديد من الدراسات وجود ارتباط بين القياسات IVC والتغييرات في الحجم خلال إدرار البول، مما يدل على جدوى وانطباق هذه الأداة للمرضى الذين يعانون من وذمة الرئة11.
هنا، فإننا نقترح وضع بروتوكول عينة الولايات المتحدة، عكس-يندرج البروتوكول، الذي يدمج كل من الرئة و IVC لنا لتوجيه العلاج إزالة السوائل في المرضى الذين يعانون من وذمة الرئة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1-تقييم حجرة اكسترافاسكولار قبل إدرار البول: الصدر بالموجات فوق الصوتية
- استخدام تحقيق التدريجي صفيف تردد منخفض،.
- حدد إعداد الجهاز المناسب (البطن أو الرئة) مع علامة الشاشة اليسرى المشغل.
- ضبط عمق 8-12 سم.
- وضع المريض في موقف ضعيف أو شبه راقد وفضح الصدر الأمامي. ضع محول بزاوية 90 درجة للصدر الأمامي للمريض مع علامة التحقيق التي تواجه سيفالاد.
- تنفيذ هذا البروتوكول في الخط الكتفي في موقعين على كل جانب من الصدر لما مجموعة أربعة مواقع: في 2nd-3rd أو المساحة ربيةال 3rd-4، وفي 4ث-5ث أوال-5 6th ربية الفضائية.
- تصور ب-الخطوط، إذا كانت موجودة.
ملاحظة: خطوط ب التحف اتشوجينيك مع مصدر ضيق على خط الجنبي، وأنها تتحرك في شكل متزامن مع الحركات التنفسية (الشكل 1).
- حساب عدد الأسطر ب في كل طائرة مسح تقدير مدى ذمة رئوية.
ملاحظة: حتى الخط ب واحد أمر طبيعي؛ ب اثنين إلى ثلاثة خطوط تمثل معتدل وذمة الرئة، بينما تمثل الخطوط ب 4 أو أكثر معتدلة على ذمة شديدة؛ يمثل نمطاً هيتيووت مع لا خطوط بذمة رئوية شديدة جداً (الشكل 2).
2-تقييم المقصورة داخل الأوعية قبل إدرار البول: IVC بالموجات فوق الصوتية
- استخدام التردد المنخفض، والتحقيق التدريجي الصفيف.
- حدد الإعداد آلة القلب مع الشاشة علامة المشغل اليمين وضبط العمق إلى 12-21 سم بالنسبة لدقة الصورة المثلى.
- ضع المريض في وضع ضعيف وفضح الصدر الأمامي. ضع محول بزاوية 90 درجة للمنطقة الفرعية إكسيفويد المريض مع علامة التحقيق التي تواجه سيفالاد.
- تنفيذ هذا البروتوكول مع محول الموجود فقط الحق في خط الوسط، يميل قليلاً حق الجانبية وسيفالاد.
- عن طريق فحص اليمين إلى اليسار، تصور IVC والشريان الاورطي.
- علما بأن الهدف تصور مفرق كافو الرجفان، والحجاب الحاجز، والكبد والوريد الكبدي، و IVC في طائرتها الطولية. الشريان الاورطي هو متصور من أنجولاتينج الطائرة تفحص ميديالى (الشكل 3).
- مرة واحدة وقد حددت في IVC وتقاطع كافو الرجفان، تعيين الموجات فوق الصوتية إلى وضع M لقياس القطر الأمامي الخلفي من IVC.
- باستخدام لوحة اللمس، حدد شعاع M-وضع يتوافق مع مقطع قرب متعامد، 2-4 سم القاصي إلى مفترق كافو أذينية خارج الوريد الكبدي مرئية فقط.
- حدد الزر M-وضع لمرة ثانية، وتجميد الشاشة بعد اكتمال القراءة M-وضع من خلال دورة الجهاز التنفسي 1 على الأقل.
- استخدام الفرجار آلة لكافة القياسات، قياس السفينة من الحافة الداخلية إلى الحافة الداخلية.
- قياس د-ماكس ود-مين خلال دورة الالتهاب الرئوي عادي.
3-تحديد أهداف إدارة السوائل استناداً إلى تدرج ذمة رئوية وقطرها IVC
- تقييم الرئة بالموجات فوق الصوتية تحديد مدى الحاجة لإدرار البول (الشكل 2).
- تقييم IVC الموجات فوق الصوتية لتحديد قدرة المريض على تحمل إدرار البول (الشكل 3).
4-إعادة تقييم المقصورات اكسترافاسكولار ومنتثر داخل الأوعية في جميع أنحاء العلاج مدر للبول.
- كرر البروتوكول على النحو المبين أعلاه كل 6 ساعات لتقييم التقدم المحرز في العلاج مدر للبول وتوجيه أهداف إدارة السوائل.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
الرئة بالموجات فوق الصوتية تقديرات كمية السائل في حجرة اكسترافاسكولار حسب تصور ألف خط أو خط ب التحف، كما هو مبين في الشكل 1. كمية ب-خطوط في الرئة بالموجات فوق الصوتية يساعد على تحديد كمية السوائل الإزالة المطلوبة كما هو مبين في الشكل 2. مختلطة بألف خط ونمط الخط ب، أو نمط السائد ألف خط تقترح حمة الرئة خال نسبيا من السوائل الإضافية. إدرار البول معتدل قد يكون ضروريا لحل كامل للمياه اكسترافاسكولار الرئة. ب-خط نمط السائد يوحي بالمياه الزائدة من الرئة اكسترافاسكولار وجود. معتدلة إلى العلاج بإزالة السوائل العدوانية قد تكون ضرورية لحل كامل مع مستوى إدرار البول استناداً إلى عدد الأسطر ب هذا.
الموجات فوق الصوتية IVC تقديرات كمية السائل في المقصورة داخل الأوعية بقياس قطر السفينة ومراقبة درجة كولابسيبيليتي أثناء الدورة التنفسية، كما هو موضح في الشكل 3. أقصى يبلغ قطرها (Dmax) < يمكن التنبؤ 1.0 التوفيق الفسيولوجية. لا تستخدم إدرار البول العدوانية في هذا الإعداد كما أنها قد تؤدي إلى انخفاض ضغط الدم في المرضى الذين يعانون من نفاد الحجم داخل الأوعية وقد يسبب التوقف المبكر للعلاج مدر للبول. وبدلاً من ذلك، كبير (الحد الأدنى للقطر [Dmin] > 2.1 سم)، IVC غير المتوافقة مع اختلاف بسيط في الجهاز التنفسي يشير إلى حالة وحدة تخزين محملة فوق طاقتها. في تركيبة مع نمط خط ب الغالبة، ينبغي الشروع في نهج عدواني للعلاج مدر للبول.
ويوفر الجمع بين الرئة والموجات فوق الصوتية IVC بيانات موضوعية لتقييم حالة المريض السوائل عموما. أخذت معا، يمكن تطبيق الرئة وتقنيات IVC الولايات المتحدة، كما هو مقترح في البروتوكول عكس فولز، تحديد مدى الحاجة لإدرار البول، والتنبؤ بما إذا كان المريض يمكن أن يتسامح مع إزالة السوائل، كما هو مبين في الشكل 4.
الشكل 1 . المقصورة اكسترافاسكولار: تقييم للحمة الرئة. مع أن المريض في موقف ضعيف أو شبه راقد، استخدام صفيف التدريجي، مسبار التردد المنخفض يوضع على الصدر الأمامي مع علامة التحقيق التي تواجه سيفالاد. حدد الإعداد المناسب آلة (البطن أو الرئة) مع علامة الشاشة اليسرى المشغل، وضبط العمق إلى 8-12 سم. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
الشكل 2 . تدرج ذمة رئوية: تحديد حجم الأهداف. يتوافق مع عدد الأسطر ب درجة ذمة رئوية: طبيعي يصل إلى الخط ب 1، 2-3 ب-خطوط تمثل معتدل وذمة الرئة، وخطوط ب 4 أو أكثر تمثل معتدلة إلى شديدة وذمة الرئة. وتقترح نمطاً هيتيووت مع لا خطوط بذمة رئوية حادة جداً. وستوجه درجة ذمة رئوية مستوى إدرار البول اللازمة لقرار الدولة وحدة تخزين محملة فوق طاقتها.
الشكل 3 . حجرة داخل الأوعية: تقييم IVC. مع المريض في موقف ضعيف أو شبه راقد، استخدام صفيف التدريجي، مسبار التردد المنخفض يوضع على الصدر الأمامي، مجرد حق الأفقي لخط الوسط مع المسبار التي تواجه علامة سيفالاد. حدد إعداد جهاز القلب، مع الشاشة علامة المشغل اليمين. ضبط العمق إلى 12-21 سم بالنسبة لدقة الصورة المثلى.
الشكل 4 . موجزة من البروتوكول: الاستفادة من الصدر والموجات فوق الصوتية IVC لتوجيه إدارة السوائل.
| مستوى إدرار البول المطلوبة | صافي "الرصيد السلبي السوائل" 24 ساعة |
| خفيف | 0.5-1.0 ليتر |
| متوسطة | 1.0-5.0 لتر |
| العدوانية | العظمى من 3.0-5.0 لتر |
| * حسبما يتبين من الرئة والموجات فوق الصوتية IVC عبر = عكس بروتوكول شلالات | |
الجدول 1. أهداف العلاج مدر للبول بتعريف
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
أظهرت العديد من الدراسات أن السرير الأمريكي هو أداة تشخيص الموثوق بها التي يمكن استخدامها لتوجيه إدارة مختلف الحالات المرضية مثل صدمة وضيق التنفس5. الارتباط ب-خطوط مع مياه الرئة اكسترافاسكولار جيدا حساسية وخصوصية في تقييم لذمة رئوية، وقد أظهرت الدراسات أن الرئة الأمريكية موثوق يمكن الكشف عن الاختلافات متواضعة حتى في الرئة اكسترافاسكولار المياه2، 10. وبالمثل، أظهرت الدراسات أن قطر IVC، مقيسة بالتقنيات الأميركية، مؤشرا موثوقاً لحجم داخل الأوعية خسارة12،13. كما أنه يمثل حالة وحدة التخزين داخل الأوعية، قطرها IVC يحدد ما إذا كان مريض يمكن أن تصمد أمام عدوانية إدرار البول. أخذت معا، IVC الولايات المتحدة تقنيات يمكن استخدامها لتحديد مستوى إدرار البول بحاجة إلى حل وذمة الرئة والصدر، تقييم قدرة المريض على تحمل إدرار البول، ورصد التقدم المحرز في إزالة السوائل العلاج.
يسمح استخدام بروتوكول شلالات عكس الطبيب القيام بتقييم أولى لحالة وحدة التخزين داخل الأوعية واكسترافاسكولار المريض، بينما يوفر تكرار للبروتوكول في فترات ست ساعات قياس موضوعي للعلاج التقدم ويسمح لزيادة العلاج مدر للبول حسب الحاجة. من المهم أن نلاحظ أن مدار 6 الفواصل الزمنية اللازمة للسماح بالعلاج مدر للبول للتوصل إلى أثرها الأقصى وتوفير الوقت الكافي للموازنة من وحدات التخزين داخل الأوعية واكسترافاسكولار. إذا كان العيار IVC الصغيرة والقابلة للطي ولكن ب-خطوط مستمرة في الرئة الأمريكية، فإنه قد يكون من الضروري على تأخير العلاج مدر للبول حتى السوائل للمريض المقصورات حجته كذلك. الأطباء يجب أن تكون حذراً لتجنب استنفاد الحجم داخل الأوعية في محاولة للحد من السوائل اكسترافاسكولار. عدم القيام بذلك قد يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم وانخفاض في القلب الإخراج، الذي يمكن أن تكون له عواقب وخيمة. ويجب أيضا النظر في هذه القياسات مع الصورة السريرية للمريض، فضلا عن القياسات المختبرية التي توفر نظرة ثاقبة العمليات الأمراض الأخرى في اللعب، مثل مستويات ألبومين المصل أو الشوارد المصل.
إذا كان يكشف IVC الولايات المتحدة سفينة كبيرة وغير المتوافقة، مع ذلك، ثم نهج عدواني لإزالة السوائل قد يكون ضروريا. النهج المتبع في العلاج مدر للبول يعتمد إلى حد كبير على عوامل فردية المريض، الهليوكبتر الموجودة مسبقاً وكانوا مثل سذاجة مدر للبول أو الأزمان، أو "أمراض الكلي المزمنة" الموجودة مسبقاً قد يغير آثار الأدوية مدر للبول. توحيد العلاج مع الفوروسيميد (الرابع 10-40 ملغ/ساعة أو بلعات) قد يكون الصدر على أساس مبادرة ومعاير لاحقاً و IVC لنا في تركيبة مع إخراج البول. وتتحدد الأهداف الشاملة للعلاج مدر للبول لكل درجة من الحجم الزائد في الجدول 114. يتم الإشارة إلى إجراء مزيد من الدراسات تحديد مدى فائدة تقدمها هذا البروتوكول لدى المرضى، وتحديد أهداف محددة للعلاج مدر للبول.
الموجات فوق الصوتية يوفر طريقة غير الغازية، ويمكن الاعتماد عليها لرصد حالة المريض وحدة التخزين، وبعد ذلك زيادة على العلاج بإزالة السوائل عن طريق السماح للتقييم في الوقت الحقيقي في حمة الرئة والعيار IVC. الأساليب المستندة إلى سريرياً الحالية المستخدمة لتوجيه هذا العلاج غير دقيقة. عكس-يندرج البروتوكول، المسمى لأنها دليل لإزالة السوائل بدلاً من دليل لإدارة السوائل كما رأينا في البروتوكول فولز، يقترح كدليل أكثر دقة للإدارة لذمة رئوية. تنفيذ الرئة وتقنيات الموجات فوق الصوتية IVC الموصوفة في البروتوكول عكس السقوط في الممارسات الموحدة سوف يحقق مستوى من إدرار البول آمنة ومفيدة لمرضى وحدة تخزين محملة فوق طاقتها.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
الكتاب ليس لها علاقة بالكشف عن.
Acknowledgments
المؤلفون أن نشيد الدكتور بول ساموديو، اختصاصي في أمراض الكلي والعناية المركزة، لإسهاماته في هذه المخطوطة.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
- Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
- Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
- Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
- Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
- Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
- Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1 (2014).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
- Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
- Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
- Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
- Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
- Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
- Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).
