Summary
視覚化する臨床医を可能にするイメージング プロトコルについて述べるリアルタイム、患者の血管内および血管外空間のボリュームとそれに応じて利尿および流体の除去パラメーターを設定肺水腫の安全で効率的な治療のため。
Abstract
体液貯留が死亡と病気のボリューム オーバー ロード状態患者における心血管合併症の最も一般的な危険因子です。利尿や水分除去の程度は、頻繁不正確に応じてある身体検査によって決まります。
ベッドサイド超音波 (米国) は、患者さんのベッドサイドにリアルタイム診断をもたらすポータブル ツールです。この多彩な療法により、患者の血管外と血管内ボリュームの状態を調査する臨床医。肺浮腫の場合は特に、管外のボリュームは、左前胸部の私達によって定量的評価できます。血管内ボリュームを推定するには、下大静脈 (IVC) 口径を可視化.一緒に取られて、肺血管外水分と下大静脈口径程度の利尿効果はまだ安全性肺水腫の治療に必要なレベルを決定する臨床医を導くことができる客観的なデータを提供します。
この記事の目的は三重: 導き、流体管理、2) 3) テクニックを明らかにするガイド流体管理を支援するプロトコルの提案された超音波を記述するためのポータブル性 1) 前回の調査結果を要約するための研究を私たちポータブルを使用して血管内および血管外のボリュームの測定に対応します。
Introduction
体液貯留が死亡の最も一般的な変更可能な危険因子と心血管イベント ボリューム患者1のオーバー ロードされました。体液貯留は、コントロール不良の高血圧症、心機能低下、肺水腫につながる、この人口の超過死亡率に関連付けられています。患者の症状、血圧や体重の変化を組み合わせることによって患者のボリューム状態の臨床評価は、不正確さ2に傾向がある臨床評価を表しています。この記事は、ベッドサイド超音波 (US) 肺水腫の効果的な管理を導くためのテクニックを利用したプロトコルを提案します。胸と下大静脈 (IVC) 米国は、この水分除去のための提案された臨床プロトコルの基礎を形成します。胸と下大静脈米国循環ショック、末期腎臓病 (ESRD)、急性呼吸不全の管理を含むアプリケーションのスペクトルのための文献で長い実績があります。
胸米国腎不全患者における肺浮腫の評価の客観的なデータを提供するために示されているし、透析が3になると、肺浮腫の減少の重症度を正確に反映します。同様に、下大静脈 (IVC) の米国は長い臨床用途に利用されています。米国は下大静脈は経胸壁心エコー検査のルーチン コンポーネントとしてお勧めし、ボリュームのステータスと4心前負荷のマークは、右心房の圧 (RAP) の推定を含むいくつかの目的を提供しています。いくつかの研究は、下大静脈口径とショック状態5,6流体感度の相関を解明しました。またショック状態の管理に注目、胸部超音波に使用されている米国のベッドサイド アプリケーションによって流体管理制限と呼ばれる方法で一般の循環ショックで輸液蘇生中に新しい肺浮腫の発症を検出肺超音波 (滝) プロトコル7,8。胸と下大静脈超音波肺浮腫の安全かつ効果的な管理のためのよくとり上げられる機能を組み合わせた逆滝プロトコルの名前、プロトコルは、ここで提案します。
ポータブル、またはベッドサイド、米国は放射線への暴露を削減され、患者の搬送が不要とリソース使用率を迅速かつ信頼性の高いデータを提供するイメージ投射様相です。その可用性と関連付けられた副作用の本質的な不在のため監視し、利尿剤治療を調整する米国のベッドサイドを繰り返すことができます。最後に、ベッドサイドは米国、簡単に実行し、リアルタイム9で解釈する臨床医。
米国の胸は、様々 な胸膜および実質の病理を表す特定のアーティファクト パターンを検出し広く受け入れられている手法です。例えば、「A ライン」は胸膜表面の水平方向のエコー (明るい) 残響アーティファクト流体の無料通常実質を示します。また、「B ライン」には胸膜線の下面から始まり、画面の端に拡張無エコー垂直成果物呼吸同期的に移動。疑いのあるボリューム オーバー ロードの設定で B ラインの存在は、血管外肺水分量を示します。これらの B ラインは特質上乾燥ライン アイテム パターン3の再出現につながる、ボリューム削除に対応する方法の中に放散します。研究は、これらの米国の調査結果が密接に関連付けられて上昇肺充填圧力10侵襲的方法により評価したことを示します。
米国は、IVC 容器直径と虚脱、ですがインデックスで自発呼吸の中に直径の減少の割合を測定する使用可能性があります。いくつかの研究は、利尿、肺水腫11症例に対する可能性とこのツールの有効性を示す時 IVC 計測と体積変化の関係を示しています。
ここでは、サンプル米国プロトコル、肺、下大静脈を肺浮腫症における水分除去療法を導き統合逆滝プロトコルを提案する.
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Protocol
1. 利尿する前に血管外区画評価: 胸部超音波
- 低周波のフェイズド アレイ プローブを使用します。
- 画面マーカー演算子左 (腹部や肺) 適切なマシンの設定を選択します。
- 8-12 cm に深さを調整します。
- 患者を仰臥位または半横臥位置に配置し、前胸部を公開します。患者の前胸部に 90 ° の角度で頭の方に直面してプローブ マーカーで探触子を配置します。
- 4 つの場所の合計のための胸のそれぞれの側に 2 つの場所で鎖骨中央線上でこのプロトコルを実行: 2nd-3rdや 3rd-4番目の肋間スペース、4th-5番目または 5番目の6番目の肋間スペース。
- 存在する場合は、B ラインを可視化します。
注: B ライン胸膜線上では、元の狭い高エコー アーティファクトで同期的に呼吸の動き (図 1) に移動です。
- 肺浮腫の程度を定量化する各スキャン平面内の B ラインの数をカウントします。
注: 1 B 線までは正常です。2 ~ 3 B ラインを表し B 行の 4 以上が重度の浮腫に中等度を表す軽度の肺水腫A ラインとホワイト アウトのパターンは、非常に重篤な肺浮腫 (図 2) を表します。
2 下大静脈超音波の利尿する前に血管内のコンパートメントを評価:
- 低周波、フェイズド アレイ プローブを使用します。
- 画面マーカーのオペレーター権限を持つ心臓のマシン設定を選択し、最適な画像の解像度の 12-21 cm に深さを調整します。
- 患者を仰臥位にし、前胸部を公開します。プローブ マーカーが頭の方に直面している患者さんの剣サブ領域に 90 ° の角度で探触子を配置します。
- 傾いている正中線のすぐ右側に位置する探触子でこのプロトコルを実行少し右横と頭の方。
- 右から左をスキャンすることによって、下大静脈と大動脈を視覚化します。
- 目的はその縦平面でカーヴォ心房の接合部、横隔膜、肝臓、肝静脈、下大静脈を視覚化することに注意してください。大動脈、スキャン面を内側に angulating によって可視化される (図 3)。
- 下大静脈とカーヴォ心房の接合部を特定したら、超音波を下大静脈の前後径を測定する M モードに設定します。
- タッチ ・ パッドを使用して、近く直交] セクションでは、目に見える肝静脈を指し示すカーヴォ心房の接合部に 2-4 cm に対応する M モードのビームを選択します。
- 2 回目の M モード ボタンを選択し、M モード読書の少なくとも 1 の呼吸サイクル完了後画面がフリーズします。
- すべての測定、内部エッジを内部エッジから容器を測定機キャリパーを使用します。
- 通常の呼吸サイクルの間に、d-max と D 分を測定します。
3. 肺浮腫のグラデーションと下大静脈の直径に基づく流体管理目標を設定します。
- 利尿 (図 2) の必要性を決定するため肺超音波を評価します。
- 利尿 (図 3) に耐えられるように患者さんの能力を決定する下大静脈超音波を評価します。
4. 利尿療法を通して管外および血管コンパートメントを再評価します。
- 利尿剤治療の進捗状況を評価し、流体管理目標をガイド、6 時間ごとに上記としてプロトコルを繰り返します。
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Representative Results
肺超音波は、図 1に示すように a ラインの可視化や B ライン人工物で管外区画中の流体の量を推定します。肺超音波 B 線の量は、図 2に示すように必要な水分の除去量を決定します。混合 a ラインと B ラインのパターン、またはラインの優勢なパターン余分な水分から比較的自由である肺実質を示唆しています。穏やかな利尿血管外肺水分量の完全な解決を必要があります。B 線の支配的なパターンは、存在の過剰な血管外肺水を示唆しています。積極的な水分除去療法への穏健派 B 行の数に基づく利尿のレベルで完全な解決を必要があります存在。
下大静脈の超音波は、図 3に示すよう血管径を測定し、呼吸サイクルの間に崩壊の程度を観察することで血管内のコンパートメント内の流体の量を推定します。最大径 (Dmax) < 1.0 は、妥協の血行動態を予測するかもしれない。それは血管内ボリュームの枯渇と患者に低血圧を引き起こす可能性があり、利尿剤治療の早期中止する可能性があります、この設定でに積極的な利尿を採用していません。また、大規模な (最小径 [Dmin] > 2.1 cm)、ほとんど呼吸変化と非準拠 IVC オーバー ロードされたボリュームの状態を示します。優勢な B 線パターンと組み合わせて、利尿剤治療に積極的なアプローチを開始する必要があります。
肺と下大静脈の超音波の組み合わせは、患者の全体的な体液状態を評価するための客観的なデータを提供します。一緒に取られて、肺と IVC 米国技術適用できます、利尿の必要性を判断し、図 4に示すように患者が水分の除去に耐えることができるかどうかを予測、逆滝プロトコルで提案。
図 1.管外区画: 肺実質の評価。患者仰臥位または半横臥位、フェイズド アレイ プローブのマーカーが頭の方に直面して前方の胸の上に低周波プローブを使用します。画面マーカー、演算子左側 (腹部や肺) 適切なマシンの設定を選択し、調整深さ 8-12 cmこの図の拡大版を表示するにはここをクリックしてください。 。
図 2.肺浮腫のグラデーション: ボリューム目標を設定します。肺浮腫の程度に対応する B ラインの数: 1 B 線までは通常、2-3 B 行軽度の肺水腫を表し B 行の 4 以上中等度から重度の肺水腫。A ラインとホワイト アウトのパターンは、非常に重篤な肺水腫を示唆しています。肺浮腫の程度は、オーバー ロードされたボリュームの状態の解決のため必要な利尿のレベルをご案内いたします。
図 3.血管内のコンパートメント: 下大静脈の評価します。患者仰臥位または半横臥位、フェイズド アレイ、胸痛、ちょうどプローブ マーカー見開き頭側の正中線の外側に配置する低周波プローブを使用します。画面マーカーのオペレーター権限を持つ、心臓のマシンの設定を選択します。最適な画像の解像度の 12-21 cm に深さを調整します。
図 4.プロトコルの概要: 胸と体液管理を導くため下大静脈超音波を利用します。
| 必要に応じて利尿のレベル | 24 時間あたり純否定的な流体バランス |
| 穏やかです | 0.5 〜 1.0 リットル |
| 中程度 | 1.0-5.0 リットル |
| 積極的です | 3.0 5.0 リットルより大きい |
| * 滝プロトコル肺と逆方向 = を介して下大静脈超音波によって決定されます。 | |
表 1。定義されている利尿剤治療の目標
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Discussion
多くの研究は、ベッドサイド米国であるショック ・呼吸困難5など様々 な病気の状態の管理をガイドとして使用することができます信頼性の高い診断ツールを示しています。優れた感度と特異性肺浮腫の評価であり、B ラインの血管外肺水分量との相関研究米国それ肺肺血管外水2,もささやかな変化を検知できます示されている10. 同様に、研究は下大静脈径、米国法による測定では血管内ボリューム損失12,13の信頼性の高い指標が示されています。それは血管内ボリュームの状態を表し、下大静脈径は患者が積極的な利尿を耐えることができるかどうかを判断します。胸と下大静脈の利尿性肺水腫を解決するために必要なレベルを決定する米国の技術を使用ことができます一緒に撮影、利尿に耐えるように患者の能力を評価し、水分除去療法の進行状況を監視します。
逆滝のプロトコルの使用率により、6 時間間隔でプロトコルの繰り返しは、治療の客観的測定を提供しながら、患者さんの血管内および血管外ボリュームのステータスの初期評価を実行する臨床医進行し、必要に応じて利尿剤治療の増強が可能します。6 時間間隔が利尿剤治療の最大の効果に到達して血管内および血管外ボリュームの平衡に十分な時間を提供するために必要なことに注意してくださいすることが重要です。下大静脈口径は小さく、折りたたみ可能な肺米国に B ラインが維持される場合、コンパートメントはさらに平衡患者の流体まで利尿剤治療を延期する必要があります。臨床医は、血管外水分量を減らすために血管内ボリュームを破壊を避けるために慎重である必要があります。そう失敗は低血圧と心拍出量、重大な結果を持っているとの減少につながる可能性があります。これらの測定は、患者の臨床像と同様の遊びで、血清電解質や血清アルブミン値などの他の病気プロセスに洞察力を提供する実験室の測定で考慮されなければなりません。
IVC 米国は、大規模で準拠していない容器を判明した場合ただし、水分除去に積極的なアプローチ必要があります。利尿剤治療へのアプローチは、既存血行動態や利尿認識の甘さや慢性、または既存の慢性腎臓病などの合併症は、利尿薬の効果を変えるかもしれないので患者の個々 の要因に大きく依存。フロセミド療法の標準化 (IV 10 〜 40 mg/h または薬効) 開始し、その後滴定されたに基づいて胸と下大静脈は我が身かもしれない尿量との組み合わせで。ボリューム オーバー ロードの各度の利尿剤治療の全体的な目標は、表 1の14で定義されます。さらなる研究は、このプロトコルによって患者に与えられる利点の範囲を決定し、利尿剤治療の正確な目標を決定するに示されます。
超音波は、患者のボリュームのステータスを監視し、その後肺実質と下大静脈口径のリアルタイム評価が可能で、水分除去療法を補強の非侵襲的な信頼性の高い方法を提供します。この治療法をガイドするために使用、現在臨床的にベースの方法が正確です。液管理ガイド滝プロトコルに見られるように肺浮腫の管理のためのより正確なガイドとして提案されているのではなく、それは流体の除去のためのガイドという逆-滝のプロトコル。肺および標準的なプラクティスに逆滝プロトコルの説明下大静脈超音波技術の実装は、オーバー ロードされたボリュームに対する安全かつ有益な利尿のレベルを達成します。
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Disclosures
著者が明らかに何もありません。
Acknowledgments
著者博士ポール Zamudio、この原稿への彼の貢献のため腎臓と重要なケアの専門家を確認したいです。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
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