Summary
Vi beskriver en tenkelig protokoll som lar helsepersonale visualisere, i sanntid, pasienten 's intravascular og ekstravaskulær overvåking av plass volumer og angir samsvar med diurese og væske fjerning parametere for sikker og effektiv behandling av lungeødem.
Abstract
Væskeretensjon er den vanligste risikofaktoren for dødelighet og hjerte-komplikasjoner hos pasienter med volum-overbelastet sykdomstilstander. Omfanget av diurese eller væske fjerning bestemmes ofte av fysisk undersøkelse som er underlagt unøyaktigheter.
Sengen ultralyd (USA) er en bærbar verktøy som gir sanntids diagnostic imaging til pasientens seng. Denne allsidige modalitet gjør det mulig for helsepersonale undersøke pasienter ekstravaskulær overvåking av og intravascular stater. Ekstravaskulær overvåking av volumet, spesielt når det gjelder lungeødem, kan kvantitativt vurderes av oss av fremre brystet. Intravascular volum anslås ved å visualisere dårligere vena cava (IVC) kaliber. Graden av ekstravaskulær overvåking av lunge vann og IVC caliber sammen og gir objektive data som kan veilede klinikerne å bestemme nivået av diurese for å effektivt men trygt behandle lungeødem.
Målet med denne artikkelen er tredelt: 1) for å oppsummere resultatene av tidligere studier av effekten av portable oss å veilede væske ledelse, 2) for å beskrive en foreslått ultralyd protokoll for å guide væske ledelse, og 3) for å belyse teknikker som ta måling av intravascular og ekstravaskulær overvåking av volumer med bærbar oss.
Introduction
Væskeretensjon er den vanligste modifiserbare risikofaktoren for dødelighet og hjerte hendelser i volum overbelastet pasienter1. Væskeretensjon fører til dårlig kontrollert hypertensjon, hjerte dysfunksjon og lungeødem, og har vært forbundet med overflødig dødelighet i befolkningen. Klinisk estimering av pasientens volumstatus ved å kombinere pasientens symptomer, blodtrykk og vekt endringer representerer en klinisk vurdering som er utsatt for upresisjonsverdier2. Denne artikkelen foreslår en protokoll som benytter sengen ultralyd (US) teknikker å veilede effektiv styring av lungeødem. Brystet og mindreverdig vena cava (IVC) U.S. utgjør hjørnesteinen i denne foreslåtte klinisk protokollen for væske fjerning. Både bryst og IVC U.S. har en lang historie i litteraturen for et spekter av søknadene inkluderer håndtering av akutte respirasjonssvikt, end-stage renal disease (ESRD) og sirkulasjons sjokk.
Brystet USA har vist seg å gi objektive data for vurdering av lungeødem i ESRD pasienter og gjenspeiler redusere alvorlighetsgraden av lungeødem dialyse går på3. Tilsvarende blitt USA av de dårligere vena cava (IVC) lenge benyttet for ulike klinisk bruk. IVC USA anbefaler i transthoracic echocardiographic eksamen som rutine og tjener flere hensikter, inkludert for estimering rett atrial Press (RAP) som er et tegn på volumstatus og pre-Load til hjertet4. Flere studier har belyst en sammenheng mellom IVC kaliber og væske responsivity i sjokk stater5,6. Også bemerkelsesverdig i forvaltningen av sjokk stater, bryst ultralyd er brukt til å oppdage utbruddet av nye lungeødem under væske lungeredning i sirkulasjonssystemet sjokk, vanligvis som et sengen amerikanske program kalt væske administrasjon begrenset av Lunge Sonography (FALLS) protokollen7,8. Protokollen foreslått her, kalt Reverse faller protokollen, kombinerer godt dokumentert funksjonene i brystet og IVC ultralyd for sikker og effektiv håndtering av lungeødem.
Bærbar eller sengen, USA er en tenkelig modalitet som gir umiddelbare og pålitelige data som reduserer eksponering for stråling, eliminerer behovet for pasienten transport og reduserer ressursforbruk. Dens tilgjengelighet og viktig fravær av tilhørende bivirkninger, kan sengen U.S. gjentas til å overvåke og skreddersy vanndrivende terapi. Til slutt, sengen USA er enkelt for klinikere å utføre og tolke i sanntid9.
Brystet U.S. er en allment akseptert teknikk som oppdager bestemt gjenstand som representerer ulike pleural og parenchymal patologi. For eksempel "A-linjer" er vannrett hyperechoic (lyse) gjenklang gjenstander av pleural overflaten og de indikerer normal parenchyma som gratis væske. Alternativt, "B-linjer" er hyperechoic vertikal gjenstander som begynner på det underlegne aspektet av pleural linjen og utvide til slutten av skjermbildet flytte synkront med åndedrett. Tilstedeværelsen av B-linjer i innstillingen av mistenkte volum overbelastning angir ekstravaskulær overvåking av lunge vann. Disse B-linjene forsvinne karakteristisk under diurese på en måte som tilsvarer volumet fjerning fører til fremvekst av tørr A-line gjenstand mønster3. Studier indikerer at disse amerikanske funnene er nært forbundet med forhøyet lunge fylling press, som vurdert av invasive metoder10.
U.S. kan også brukes til å måle IVC fartøyet diameter og collapsibility indeksen, som er prosentandelen av diameter reduksjon i spontan pusting. Flere studier har vist en sammenheng mellom IVC målinger og endres under diurese, demonstrere gjennomførbarheten og anvendbarhet av dette verktøyet for pasienter med lungeødem11.
Her foreslår vi en prøve U.S. protokoll, omvendt faller protokollen, som integrerer både lunge og IVC oss å veilede væske fjerning terapi hos pasienter med lungeødem.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. vurdere ekstravaskulær overvåking av batterirommet før diurese: Bryst ultralyd
- Bruk en lav frekvens, faset array sonde.
- Velg innstillingen riktig maskin (magen eller lunge) med skjermen markøren operatør venstre.
- Justere dybden til 8-12 cm.
- Plasser pasienten i supine eller halvt liggende posisjon og utsette fremre brystet. Plassere svingeren i 90° vinkel pasientens fremre brystet med sonde markøren står overfor cephalad.
- Utføre denne protokollen på midclavicular linjen på to steder på hver side av brystet for totalt fire steder: 2nd-3rd eller 3rd-4th interkostalrom plass, og i de 4th-5th eller 5th- 6th interkostalrom.
- Visualisere B-linjer, hvis den finnes.
Merk: B linjer er echogenic gjenstander med en smal opprinnelse på pleural linjen, og de flytter synkront med respiratory bevegelser (figur 1).
- Telle antall B-linjer i hver skanning fly å kvantifisere omfanget av lungeødem.
NOTE Til en B-linjen er normalt. to til tre B-linjene representerer mild lungeødem, mens 4 eller flere B-linjene representerer moderat til alvorlig ødem; en whiteout mønster med ingen A-linjene representerer svært alvorlig lungeødem (figur 2).
2. vurdere Intravascular rommet før diurese: IVC ultralyd
- Bruk en lav frekvens, faset array sonde.
- Velg innstillingen cardiac maskin med skjermen markøren operatør-høyre og justere dybden 12-21 cm for optimal bildeoppløsning.
- Plasser pasienten i supine posisjon og utsette fremre brystet. Plassere svingeren i 90° vinkel til pasientens sub xiphoid regionen med sonde markøren står overfor cephalad.
- Utføre denne protokollen med svingeren ligger akkurat midtlinjen, vippet litt høyre-lateral og cephalad.
- Ved skanning høyre mot venstre, visualisere både IVCEN og aorta.
- Merk at målet er å visualisere cavo-atrial junction, mellomgulvet, lever, hepatic blodåre, og IVC i sin langsgående fly. Aorta er visualisert ved angulating skanning flyet medialt (Figur 3).
- Når IVCEN og cavo-atrial krysset har blitt identifisert, kan du angi ultralyd til M-modus for å måle anterior-posterior diameteren på IVC.
- Bruk styreplaten velge M-modus strålen som tilsvarer en nær ortogonale inndeling 2-4 cm distale cavo-atrial veikrysset like utenfor synlig hepatic venen.
- Velg knappen M-modus en gang, og fryse skjermen etter lesing M-modus er fullført gjennom minst 1 åndedretts syklus.
- Bruk maskinen calipers for alle målinger, måle fartøyet fra interne kanten til interne kant.
- Måle D-max og D-min under en vanlig åndedretts syklus.
3. sett væske Management mål basert på gradering av lungeødem og diameteren på IVC
- Vurdere lunge ultralyd for å fastslå behovet for diurese (figur 2).
- Vurdere IVC ultralyd for å fastslå pasientens evne til å tåle diurese (Figur 3).
4. revurdere ekstravaskulær overvåking av og Intravascular rom gjennom vanndrivende terapi.
- Gjenta protokollen som beskrevet over hver 6 å evaluere fremdriften av vanndrivende terapi og guide væske management mål.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Lunge ultralyd anslår mengden av væske i ekstravaskulær overvåking av rommet visualisere A-line eller B-linjen gjenstander, som vist i figur 1. Antallet av B-linjer på lunge ultralyd bestemmer hvor mye væske fjerning kreves som vist i figur 2. A blandet A-line og B-linjen mønster eller en A-line dominerende mønster foreslår lunge parenchyma som er relativt fri for ekstra væske. Mild diurese kan være nødvendig for komplett løsning ekstravaskulær overvåking av lunge vann. Et dominerende B-linjemønster antyder tilstedeværelse overflødig ekstravaskulær overvåking av lunge vannet. Moderat til aggressiv væske fjerning terapi kan være nødvendige for fullstendig oppløsning med nivå av diurese basert på antall B-linjer finnes.
IVC ultralyd anslår mengden av væske i intravascular rommet ved å måle fartøyet diameter og observere graden av collapsibility under respiratory syklus, som vist i Figur 3. Maksimale diameter (Dmax) < 1.0 kan forutsi hemodynamic kompromiss. Ikke ansette aggressiv diurese i denne innstillingen som den kan indusere hypotensjon hos pasienter med intravascular volum uttømming og kan potensielt forårsake tidlig seponering av vanndrivende terapi. Også en stor (minimumsdiameteren [Dmin] > 2.1 cm), ikke-samsvarende IVC med litt åndedretts variant viser et volum overbelastet tilstand. I kombinasjon med en dominerende B-linjemønster, bør en aggressiv tilnærming til vanndrivende terapi igangsettes.
Kombinasjonen av lunge og IVC ultralyd gir objektive data for å vurdere pasientens samlet væske status. Samlet lunge og IVC U.S. teknikker kan bli brukt som foreslått i revers faller protokollen, fastslår behovet for diurese og forutsi om pasienten tåler væske fjerning, som vist i Figur 4.
Figur 1 . Ekstravaskulær overvåking av rommet: vurdering av lunge parenchyma. Med pasienten i supine eller halvt liggende posisjon, bruker du en faset array, lavfrekvente sonde plassert på brystet for fremre med sonde markør overfor cephalad. Velg innstillingen riktig maskin (magen eller lunge) med skjermen markøren operatør venstre og justere dybden til 8-12 cm. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2 . Gradering av lungeødem: volum målsetting. Antall B-linjer som tilsvarer graden av lungeødem: opptil 1 B-linjen er normalt 2-3 B-linjene representerer mild lungeødem og 4 eller flere B-linjene representerer moderat til alvorlig lungeødem. En whiteout mønster med ingen A-linjer antyder svært alvorlig lungeødem. Graden av lungeødem guide nivået av diurese nødvendig for løsning av overbelastet Volumstatusen.
Figur 3 . Intravascular rommet: vurdering av IVC. Med pasienten i supine eller halvt liggende posisjon, bruker du en faset array, lavfrekvente sonde på fremre brystet, akkurat lateralt midtlinjen med sonde markør overfor cephalad. Velg innstillingen cardiac maskin med skjermen markøren operatør-rett. Justere dybden 12-21 cm for optimal bildeoppløsning.
Figur 4 . Sammendrag av protokollen: brystet og IVC ultralyd å veilede væske ledelse.
| Nivået av diurese nødvendig | Netto negativ væske Saldo per 24 timer |
| Mild | 0,5-1,0 liter |
| Moderat | 1.0-5,0 liter |
| Aggressiv | Stor enn 3.0-5,0 liter |
| * Som bestemmes av lunge og IVC ultralyd via det omvendte = FALLS-protokollen | |
Tabell 1. Mål av vanndrivende terapi definert
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Mange studier har vist at sengen USA er en pålitelig diagnoseverktøy som kan brukes til å veilede forvaltningen av ulike sykdom stater som sjokk og dyspné5. Korrelasjon av B-linjer med ekstravaskulær overvåking av lunge vann har god sensitivitet og spesifisitet i vurdere for lungeødem, og studier har vist at lunge U.S. kan oppdage selv beskjeden variasjoner i ekstravaskulær overvåking av lunge vann2, 10., studier har vist at IVC diameter, målt av amerikanske teknikker, er en pålitelig indikator for intravascular volum tap12,13. Som den representerer intravascular volumstatus, bestemmer IVC diameter om en pasient kan tåle aggressiv diurese. Tatt sammen, brystet og IVC amerikanske teknikker kan brukes til å bestemme nivået av diurese må løse lungeødem, vurdere pasientens evne til å tåle diurese og overvåke fremdriften av væske fjerning terapi.
Utnyttelse av Reverse-FALLS protocol lar helsepersonale utføre en første evaluering av pasientens intravascular og ekstravaskulær overvåking av status, mens repetisjon av protokollen med seks timers mellomrom gir en objektiv måling av behandling fremgang og gir mulighet for augmentation av vanndrivende terapi etter behov. Det er viktig å merke seg at 6 timers intervaller er nødvendig å tillate vanndrivende terapi for å nå den maksimale effekten og å gi tilstrekkelig tid for balanse av intravascular og ekstravaskulær overvåking av volumer. Hvis IVC kaliber er liten og sammenleggbare men B-linjer vedvarer på lunge U.S., kan det være nødvendig å forsinke vanndrivende terapi til pasientens væsken rom equilibrate ytterligere. Klinikere må være forsiktig å unngå tappe intravascular volum i et forsøk på å redusere ekstravaskulær overvåking av væske. Gjør det kan føre til hypotensjon og en nedgang i cardiac utgang, som kan ha alvorlige konsekvenser. Disse målingene må også vurderes med pasientens kliniske bildet, samt laboratorium målinger som gir innsikt i andre sykdommer prosesser på spill som serum electrolytes eller serum albumin nivåer.
Hvis IVC U.S. avslører en stor og ikke-samsvarende fartøy, men kan da en aggressiv tilnærming til flytende fjerning være nødvendig. Tilnærming til vanndrivende terapi er i stor grad avhengig av enkelte pasient faktorer, som tidligere hemodynamics og samtidige som vanndrivende naivitet eller kronisitet eller tidligere kronisk nyresykdom kan endre virkningene av vanndrivende medisiner. Standardisert terapi med furosemid (IV 10-40 mg/t eller boluser) kan være startet og senere titrerte basert på brystet og IVC oss i kombinasjon med urin produksjon. De overordnede målene for vanndrivende terapi for hver grad av volum overbelastning defineres i tabell 114. Videre studier er angitt å fastslå omfanget av nytte formidles på pasienter av denne protokollen, og å finne nøyaktige mål for vanndrivende terapi.
Ultralyd gir en ikke-invasiv, pålitelig metode for overvåking pasientens volumstatus og deretter forsterke deres væske fjerning terapi ved at for sanntids evaluering av lunge parenchyma og IVC kaliber. Gjeldende klinisk-baserte metoder brukes til å lede denne behandlingen er upresise. Omvendt faller protokollen, navngitt fordi det er en guide for fjerning av væske i stedet for en guide for væske administrasjon sett i FALLS protokollen, foreslås som en mer presis guide for håndtering av lungeødem. Implementering av lunge og IVC ultralyd teknikkene i revers faller protokollen i standard praksis vil oppnå et nivå av sikker og nyttig diurese for volum overbelastet pasienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Forfatterne ønsker å erkjenne Dr. Paul Zamudio, spesialist i Nephrology og Critical Care, for hans bidrag til dette manuskriptet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
- Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
- Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
- Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
- Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
- Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
- Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1 (2014).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
- Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
- Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
- Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
- Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
- Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
- Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).
